Отдел VI. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц.
Глава 22. Другие поводы для экспертизы живых лиц.
Состояние здоровья устанавливается в связи с гражданским или уголовным процессом. Экспертиза назначается, например, для определения способности свидетельствуемого к физическому труду или к работе по определенной специальности, для выяснения возможности допроса следователем или вызова, доставления в суд свидетеля, потерпевшего, обвиняемого, для установления возможности отбывания подсудимым назначенного наказания и в других случаях.
Перед проведением экспертизы представитель органов дознания, следователь или суд должны собрать и представить судебно-медицинскому эксперту для изучения всю медицинскую документацию тех лечебных учреждений, где свидетельствуемый ранее лечился. Экспертиза производится комиссионно с включением в состав комиссии помимо судебно-медицинского эксперта необходимых врачей других специальностей.
Экспертиза трудоспособности. Утрата трудоспособности бывает временной и постоянной (стойкой). Временную утрату устанавливают врачи лечебных учреждений с выдачей листка нетрудоспособности, постоянную — врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) органов социального обеспечения, определяющие в соответствии с Положением о ВТЭК три группы инвалидности. В I группу входят лица, нуждающиеся в постоянном, постороннем уходе или помощи, при наличии у них постоянной или длительной потери трудоспособности, либо те, которые не могут быть приспособлены к отдельным видам труда в особых индивидуальных условиях.
II группу составляют лица, не нуждающиеся в постороннем уходе или помощи, у которых наступила постоянная или длительная нетрудоспособность, либо выполняющие отдельные виды труда в специальных условиях.
К III группе относятся лица, непригодные к труду по своей профессии в обычных условиях, но имеющие возможность работать со снижением квалификации в новой профессии или в прежней при значительно измененных условиях работы.
Помимо групп инвалидности, в ряде случаев требуется установить, наступила ли стойкая утрата трудоспособности и какая именно.
Экспертиза определения степени стойкой утраты трудоспособности производится в гражданских делах в связи с исками о возмещении ущерба, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья.
Постановлением от 9 октября 1961 г. № 921 Совета Министров СССР определение степени стойкой утраты трудоспособности рабочими и служащими, получившими увечье либо иное повреждение здоровья, связанное с их работой, возложено на врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК).
Во всех остальных случаях (бытовая, уличная травма, не связанная с производством, и др.) степень стойкой утраты трудоспособности определяют судебно-меди-цинские экспертные комиссии с участием врачей других специальностей.
Комиссии должны устанавливать степень утраты как общей, так и профессиональной трудоспособности. Под общей трудоспособностью понимается способность к неквалифицированному труду, а под профессиональной — способность к труду по своей профессии. Стойкую утрату трудоспособности определяют в процентах, что связано с необходимостью установления судами размера возмещения ущерба, в зависимости от утраты трудоспособности, выраженной в какой-то точно обозначенной величине.
При определении процента утраты общей трудоспособности руководствуются Инструкцией Министерства финансов СССР от 18 мая 1960 г. № 153 "О порядке врачебного освидетельствования страхователей", с внесенными в нее 26 апреля 1965 г. изменениями. При определении процента стойкой утраты профессиональной трудоспособности исходят из возможности свидетельствуемого выполнять в той или иной степени свою профессиональную работу или работу, равную ей по квалификации, руководствуясь при этом той же Инструкцией с внесением необходимых коррективов. Утрату трудоспособности устанавливают на определенный срок, по истечении которого производят новую экспертизу, пока не установят окончательно степень стойкой утраты трудоспособности.
Экспертиза определения степени стойкой утраты трудоспособности может назначаться и при бракоразводных процессах в случае потери трудоспособности в связи с половой жизнью.
Определение возраста медицинскими учреждениями производится как по поводу восстановления органами загса утраченных записей о рождении, так и по предложению судебно-следственных органов в случае отсутствия документов о возрасте обвиняемого, подозреваемого, потерпевшего.
Установление возраста, связанное с утратой актовых записей, производится специально выделенными врачами медицинских учреждений по направлению органов загса в соответствии с постановлением ВЦИК и СНК РСФСР от 24 сентября 1928 г. и имеющимися по этому вопросу постановлениями Советов Министров союзных республик.
Необходимость в определении возраста по предложению органов дознания, следствия и суда возникает как по гражданским, так и по уголовным делам Определение возраста в уголовном процессе зачастую необходимо для решения вопроса о привлечении свидетельствуемого к уголовной ответственности.
Возраст определяется по совокупности возрастных признаков с использованием возможно большего их количества. Названные признаки зависят от многочисленных и не всегда выявляемых факторов, индивидуальных особенностей и внешних влияний, не имеют четкого разграничения. Поэтому возраст определяется лишь с большим или меньшим приближением: у детей — с точностью до одного двух лет, в юношеском возрасте — до двух-трех лет, у взрослых-до пяти лет и у людей старше 50 лет с приближением до 10 лет. При определении возраста учитываются и результаты опроса свидетельствуемого.
К возрастным признакам относятся: рост (длина тела), окружность груди; длина верхней и нижней конечности (плеча, предплечья, бедра, голени)- размеры головы (окружность, продольный, поперечный и вертикальный диаметры); количество и состояние зубов (молочные, постоянные, зубы мудрости, степень стертости)-состояние растительности на лице, в подмышечных впадинах, на лобке (пушок, редкие, густые волосы поседение их, выпадение); состояние кожных покровов (окраска, консистенция, морщины, пигментация сосков половых органов); у девочек — развитие молочных желез появление менструации и размеры таза; у мальчиков — изменение голоса; степень формирования и возрастные изменения костного скелета, выявляемые рентгенологическим исследованием,
Последний метод исследования возрастных особенностей костной системы в настоящее время приобрел ведущее значение. Это объясняется объективностью его и большей достоверностью получаемых данных, служащих основой для выводов эксперта о конкретном возрасте свидетельствуемого.
Установлено, что более точно определить возрастные признаки по скелету возможно до окончания периода полового созревания, а применительно к процессам дифференцирования костной ткани — до завершения синостозирования (слияния) отдельных костных элементов в единое целое, что происходит, как правило, к 23 — 25 годам.
Рентгенологический метод исследования позволяет в известной мере определять возраст и в более поздние сроки, когда по процессам старения костной ткани можно, хотя и с меньшей долей вероятности, высказаться о том или ином возрастном периоде.
Более постоянными признаками отличаются также зубы, которые появляются у ребенка со второго полугодия жизни. К двум годам вырастает 20 зубов. Замена молочных зубов постоянными начинается на шестом — восьмом году жизни и к 14 — 15 годам появляется обычно 28 постоянных зубов. Зубы мудрости прорезываются между 18 и 25 годами. Постепенно начинается стирание поверхностного слоя (эмали) с бугорков и жевательной поверхности коренных зубов, а с 40 лет — внутреннего слоя (дентина).
Остальные признаки менее постоянны, но имеют все же некоторые закономерности. Так, с 20 лет появляются носогубные и лобные морщины, в возрасте 25 — 30 лет — морщины на нижних веках и у наружных углов глаз, около 30 — 35 лет — предкозелковые (спереди от ушной раковины). Морщины на мочках и на шее появляются около 50 лет. В возрасте свыше 50 — 60 лет уменьшается эластичность кожи на кистях рук, появляется пигментация и морщинистость.
Антропометрические данные свидетельствуемых сопоставляют со средними показателями, установленными для отдельных возрастных групп. Учитывают и иные возрастные признаки, ибо в настоящее время экспертизу возраста следует рассматривать как комплексную, когда степень достоверности выводов зависит от совокупности примененных современных методик.
Притворные и искусственные болезни. Иногда люди склонны преувеличивать отдельные симптомы имеющейся болезни или воспроизводят симптомы несуществующего заболевания. Имеют место и такие случаи, когда болезнь или проявление расстройства здоровья вызывают искусственно, причиняя себе те или иные повреждения или применяя другие способы.
Такие болезни называются притворными, искусственными. К ним прибегают с целью освободиться от воинской службы, от принудительных работ, скрыть то или иное происшествие и т. д.
Притворные болезни могут выражаться в виде аггравации и симуляции.
Аггравация - преувеличение жалоб и симптомов болезни. Заболевание имеется в действительности, но оно протекает не так, как представляет его свидетельствуемый.
Симуляция - обман, притворство, когда никакой болезни нет и свидетельствуемый предъявляет жалобы на несуществующие явления и симптомы.
Могут симулироваться различные болезни. Из внутренних наиболее часто воспроизводят сердечные и желудочно-кишечные заболевания.
Распознавание симуляции представляет значительные трудности, оно должно основываться на всестороннем клиническом наблюдении в стационаре с лабораторными исследованиями. Необходимо установить за обследуемым незаметное для него тщательное наблюдение, все его жалобы и проявления заболевания подвергать анализу. Большей частью симулируются отдельные симптомы болезни, так как воспроизвести заболевание полностью, не имея специальных медицинских познаний, трудно. "Болезнь" протекает необычно, без улучшения, больной постоянно и настойчиво жалуется на боли, что способствует выявлению симуляции.
Экспертизу симуляции производят комиссионно с участием врачей-специалистов. Для выявления симулянтов недопустимо применять наркоз, гипноз.
Перед экспертами можно ставить, например, такие вопросы: имеется ли заболевание и какое; воспроизведены ли искусственно или соответствуют имеющемуся заболеванию жалобы свидетельствуемого и выявленные у него проявления болезни; не аггравирует ли свидетельствуемый имеющееся заболевание; если болезнь симулируется, то каким способом.
Диссимуляция. В практике наблюдаются случаи, когда человек болен либо находится в состоянии выздоровления, но преуменьшает, скрывает имеющиеся заболевание или состояние и его признаки. Чтобы избежать ответственности, могут быть скрыты, например, венерическое заболевание, бывшие роды. Иногда болезнь скрывают при поступлении на работу, в учебное заведение, при призыве на военную службу и в других случаях.
Искусственные болезни, членовредительство. Одни авторы объединяют искусственные болезни и членовредительство под общим названием, другие рассматривают их по отдельности, понимая под членовредительством причинение механических повреждений, а под искусственными болезнями — болезни, вызываемые химическими, тепловыми, бактериологическими и другими средствами. В том и другом случаях имеет место самоповреждение, хотя оно причиняется нередко с помощью других лиц.
Членовредительство может быть произведено огнестрельным оружием, острым и тупым орудиями и предметами. При этом характерным является причинение повреждений, не опасных для жизни.
Огнестрельным оружием повреждения наносят, стреляя чаще всего в верхнюю конечность, преимущественно в области кисти. Ранения предплечья, нижних конечностей и других частей тела редки. Диагностика основывается на локализации повреждения, направлении раневого канала, форме входного и выходного отверстий, их особенностях, на наличии пороховых отложений. Следует учитывать, что членовредитель может применять при выстреле различные прокладки. Иногда членовредительство осуществляют с помощью взрывчатого снаряда.
Острыми орудиями служат топоры, саперные лопатки, которыми отрубают один или чаще несколько пальцев, в основном на левой кисти (рис. 32). Удар наносят обычно на твердой подкладке со стороны тыльной поверхности в поперечном или несколько косом направлении по отношению к длиннику руки. На отделенных частях пальцев или культях часто обнаруживаются надрубы, насечки. Свидетельствуемый ссылается на несчастный случай во время работы, а в боевой обстановке — на ранение осколком снаряда. Сопоставление рассказа с имеющимися объективными данными позволяет распознать этот вид членовредительства.
Повреждения тупыми предметами вызывают подкладыванием пальцев или всей кисти либо стопы под колеса рельсового транспорта и тяжелые предметы. К такому способу прибегают исключительно редко, выдавая его за несчастный случай. Характер самого повреждения затрудняет отличие несчастного случая от членовредительства, поэтому особое значение приобретает целенаправленный опрос свидетельствуемого и выяснение обстановки происшествия.
Во всех случаях важно участие врача — специалиста в области судебной медицины в осмотре места происшествия и проведение следственного эксперимента с целью воспроизводства обстановки и условий происшествия. Но следует помнить, что ст. 183 УПК допускает производство следственного эксперимента только в том случае, "если при этом не унижается достоинство и честь участвующих в нем лиц и окружающих и не создается опасности для их здоровья".
Экспертизе подлежат вещественные доказательства: отделенные части конечностей, предметы одежды (в зависимости от расположения повреждения), оружие и предметы, послужившие средством для членовредительства, подкладки, прокладки и др.
В заключении эксперт должен указать, какое повреждение имеется; каким предметом, способом и когда причинено; могло ли оно возникнуть при тех обстоятельствах, на которые ссылается свидетельствуемый.
Химические, тепловые, бактериальные и другие средства вызывают образование различных язв, ожогов, нагноений, отморожений и прочих поражений кожи и подкожной клетчатки, а также других заболеваний. С этой целью применяют бензин, керосин, скипидар, едкую щелочь, кислоту, мыло, поваренную соль, едкие соки растений (лютика, молочая и др.), слюну, мочу, кал, гной, горячие предметы и т. д. Перечисленные средства вводят подкожно, внутримышечно и применяют снаружи, нередко с предварительным раздражением кожи. Иногда отмораживают пальцы ног, рук.
К искусственным хирургическим заболеваниям относятся грыжи и выпадения прямой кишки. Распознавание их возможно в свежих случаях по следам кровоизлияний и ссадин в области мягких тканей.
