ЭТИОЛОГИЯ
Пусковыми механизмами (предикторами) расстройства являются следующие психосоциальные факторы: утрата родителей в возрасте до 15 лет в результате смерти или развода, неадекватный родительский стиль воспитания (безразличие, непоследовательность, чрезмерная строгость), неадекватное отношение к деньгам в семье (фетишизация денег или отсутствие планирования бюджета), ситуативная доступность азартных игр для подростка. Для больных мужского пола характерен эмансипационный конфликт с родителями в подростковом возрасте, в даль-неищем — неприятие авторитарных фигур.
Высокая коморбидность (т.е. сочетание у одного человека нескольких расстройств (в том числе и психических) одновременно) с аффективными расстройствами, а также то, что больные в состоянии абстиненции сохраняют субдепрессивный фон, позволяет предположить, что азартная игра может выступать своего рода антидепрессантом, смягчая дисфорические проявления. Обращается внимание на сходство стереотипов течения расстройства и личностных черт с наблюдаемыми при алкоголизме, однако природа этого сходства неясна.
Как и при других расстройствах влечений, существенную роль в качестве пускового механизма (предиктора) может играть резидуалъно-органическое поражение ЦНС, что нередко обусловливает сочетание различных нарушений влечений у одного больного.
Психодинамическая концепция расстройства исходит из того, что за нелогичной постоянной уверенностью больного в выигрыше скрываются инфантильные фантазии всемогущества, ожидания неограниченного удовлетворения своих желаний. Постоянное возвращение к игре означает протест, бессознательно агрессивное отношение к реальной действительности, не желающей подчиняться этим фантазиям. При этом проигрыш не возвращает к реальности, а наоборот, бессознательно воспринимается как неправомерный отказ в удовлетворении желания и обоснованный повод для протеста, т.е., очередной ставки. При наличии глубинной неуверенности в себе и зависимых черт личности существенную роль в поддержании патологического влечения может играть неосознаваемое снятие с себя ответственности с возложением ее на фортуну.
КЛИНИКА
Характерной чертой является постоянный оптимизм относительно ожидаемого выигрыша и невозможность извлечь уроки из цепи прошлых проигрышей. Остановиться при проигрыше всегда еще труднее, чем при выигрыше. Мотивация к азартному поведению, помимо собственно денег, которые время от времени могут выигрываться, поведенчески всегда подкрепляется субэйфорическим ощущением, испытываемым между ставкой и исходом игры. Очень важно, что деньги играют здесь подчиненную роль — компульсивный игрок будет продолжать игру вне зависимости от размеров и длительности проигрыша.
Вовлеченность в азартные игры повышается в периоды социального стресса, возникающие вследствие этого проблемы замыкают порочный круг, углубляя погруженность в азарт. Снижается значимость таких важных физиологических стимулов, как сон, пища и секс. Сознавая пато-логичность своего поведения, больные стараются скрыть от окружающих интенсивность своей вовлеченности в игру. От обычного социального занятия как хобби патологическое влечение отличается иным качественным оттенком эйфории, испытываемой во время игры, повышением толерантности, т.е., стремлением повышать ставки и риск, симптомами отмены — дискомфортом, раздражительностью в ситуациях невозможности игры. Проигрыш, как и невозможность продолжения финансирования игры, становятся непереносимыми.
Типичными проявлениями социальной дезадаптации являются: финансовая несостоятельность, долги, правонарушения, мотивированные необходимостью достать деньги для игры или расплатиться с долгами, конфликты с супружеским партнером, снижение профессиональной продуктивности. Наиболее тяжелыми последствиями являются увязание в криминальной среде и суицидное поведение.
Характерен внешний рисунок поведения:
- больные выглядят самоуверенными,
- независимыми,
- энергичными,
- несколько грубоватыми и широко тратят деньги, в особенности в периоды стресса, при наличии очевидных тревожно-депрессивных проявлений.
- Они не пытаются как-то организовать бюджет, копить, экономить деньги, предпочитая вначале занимать их, а затем доставать незаконным образом.
-
- Среди незаконных средств добывания денег преобладают ненасильственные (аферы, хищения).
Начало расстройства приходится на подростковый возраст у мужчин и вторую половину жизни у женщин.
1. В начальной стадии типичен относительно крупный выигрыш, формирующий последующую зависимость от влечения.
2. Затем начинается вторая стадия, когда постепенно весь уклад жизни структурируется вокруг игры с прогрессирующим снижением как социального приспособления, так и психологических навыков в игре (появление нерасчетливых ходов, неоправданного риска). Последнее является главной причиной дезадаптации, поскольку, в отличие от общепринятого мнения, патологические игроки в принципе обладают весьма высоким техническим мастерством в игре.
3. В течение 10-15 лет может наступить третья стадия — полной декомпенсации — сопровождающаяся полной финансовой несостоятельностью и криминальным поведением.
Резкое прекращение игры, например, при госпитализации, может вызвать выраженные органные, тревожно-депрессивные синдромы Больные редко сами обращаются к психиатру, в этом обычно проявляют инициативу окружающие.
