Глава 4. Обследование детей.
Методика семейного приема.
Больные неврозами дети направляются детскими невропатологами и психиатрами на прием, как правило, при безуспешности медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Во время предварительной записи больных на прием сообщается о желательности посещения врача обоими родителями. Это создает необходимый настрой на оказание совместной помощи и способствует повышению эффективности лечения. Характеристика со стороны воспитателя или учителя не запрашивается, поскольку она не всегда является объективной, и к тому же привлекается излишнее внимание к ребенку. При необходимости можно просмотреть дневник и тетради.
Врач ведет прием без халата, в кабинете, украшенном детскими рисунками и поделками. В начале беседы приглашаются оба родителя; ребенок в это время играет или смотрит книги в вестибюле. После свободного изложения родителями жалоб и проблем, связанных с детьми, истории заболевания, им дается вопросник типа стандартизованного интервью, в котором последовательно перечисляются особенности поведения и развития детей. Из вопросника вслух зачитывается только то, что непосредственно касается ребенка, его воспитания и проблем отношений в семье. Врач задает уточняющие вопросы. В итоге, получается довольно полное освещение волнующих родителей семейных проблем с акцентом на невротическом регистре патологии у детей. Затем беседа проводится наедине с больным. У детей дошкольного возраста ей предшествует самостоятельная или совместная с врачом игра, облегчающая последующий контакт при разговоре. Затрагиваются разнообразные стороны отношений в семье, отношений со сверстниками, интересы и предпочтения, раскрываются характер восприятия болезненного состояния, степень утомляемости, выраженность беспокойства и страхов, направленность оценок. Неврологическое обследование носит общий, прицельный характер; соматическое обследование ограничивается внешним осмотром и измерением АД у подростков. Возникающие вопросы разрешаются в последующей диагностической беседе с каждым из родителей в отдельности, что даст им возможность оттенить и ряд своих личных проблем. В заключительной беседе с обоими родителями подводится итог встречи, намечается диагноз, анализируются в тактичной форме основные источники болезненного состояния детей и намечаются пути их преодоления с подчеркиванием необходимости участия в этом всех взрослых членов семьи.
Продолжительность семейного приема составляет от 45 мин до 1 ч. Затраченное время позволяет продуктивно решить многие наболевшие проблемы в семье, особенно, если учесть безрезультатность предыдущих попыток оказания лечебной помощи детям.
При серьезных проблемах в семейных отношениях, прежде всего в области воспитания, предположении о невротическом заболевании у одного из родителей, семья, с ее согласия, снова приглашается на прием. Пока с одним из родителей проводится стандартизованное интервью с целью выявления невротического состояния (шкала невротизации — см. приложение), другой отвечает на вопросник Айзенка и анкету "Семейные отношения". Результаты обследования сообщаются сразу, но без категоричности в суждениях, скорее, как основание для раздумий, перестройки некоторых отношений. С детьми проводятся диагностическое рисование и игра, определение внушаемости, уровня притязаний и т. д. В совместном с обоими родителями обсуждении полученных данных вырабатывается общая точка зрения на характер решения проблем воспитания и помощи детям, что уже само по себе значительно уменьшает напряженность в межличностных отношениях в семье.
На последующих приемах детей сопровождает один из родителей. Решение об этом принимается в семье самостоятельно. В большинстве случаев дети приходят с матерью, что оправдано при психотерапии страхов. Матери больше, чем отцы, подвержены беспокойству, и страхи детей — во многом отклик на ранее испытанные или переживаемые в настоящем страхи у матери. Последние проходят, если мать присутствует при обсуждении рисунков детей на тему страхов и активно участвует в их игровом отреагировании.
В дальнейшем желательно, чтобы родители поочередно приводили детей на прием. Это повышает их чувство ответственности и заинтересованность в результатах лечения. Уменьшается и конфликтная напряженность в семье, если она была раньше, поскольку всех объединяет цель помочь выздоровлению детей. Таким образом разрешается и конфликт родителей в вопросах воспитания. Каждый из них может изложить свои проблемы на приеме и получить квалифицированный ответ. Последний является в ряде случаев итогом совместного разбора только что проигранной проблемной ситуации с участием врача, больного и родителя. Аналогичный принцип используется во время посещения врача другим родителем. Если оба родителя по собственной инициативе приходят на прием, то это существенно повышает эффект психотерапии неврозов у детей. Многое здесь зависит от тактики врача, его умения вести дискуссию, объединять точки зрения, действовать творчески и инициативно.
Несмотря на достаточно большое количество занятий у некоторых детей, которые проходят курсы групповой психотерапии и гипнотерапии, среднее число посещений сравнительно невелико и составляет 4 (дошкольники) и 5 (школьники) на одного больного. Почти в половине случаев семейная консультация дает достаточно исчерпывающие ответы в отношении невротического состояния детей и отпадает необходимость в повторном посещении врача. Катамнестические исследования показывают, что большинство родителей в этом случае сумели перестроить свои отношения, изменить характер воспитания и вместе с выполнением врачебных назначений добиться заметного улучшения состояния у детей. Выздоровлению больных препятствуют личностные изменения у родителей, невротическое заболевание одного из них и трудноразрешимый семейный конфликт. Тогда требуется продолжительный курс психотерапии с более активным привлечением родителей, оказанием им врачебной и психологической помощи, радикальной перестройкой семейных отношений, прежде всего отношений с детьми.
Обследование детей с неврозами отличается рядом особенностей. Нередко, на первый взгляд, они не производят впечатления больных и сами обычно не рассказывают о беспокоящих их ощущениях и переживаниях. Если с подростками можно начать беседу сразу, то с младшими школьниками лучше всего после совместной игры в кегли, что разряжает напряжение от ожидания приема и способствует лучшему контакту. Дошкольникам предоставляется возможность самостоятельной игры. Мальчиков обычно привлекают машинки, роботы, танки; девочек — куклы и мягкие игрушки. У мальчиков и девочек заметный интерес проявляется к разборному теремку, внутри которого и рядом расположены фигурки животных, в том числе медведя, волка, лисы, лягушки и зайца. При затруднениях в начале игры врач принимает в ней активное участие, предлагая разнообразные сюжеты. Во время игры он может получить ответы на интересующие его вопросы, выбирая подходящие паузы и задавая вопросы как бы между прочим, ненавязчиво, ненастойчиво, учитывая возрастные особенности детей, заторможенность и астению. Вопросы последовательно касаются общения в детском саду и школе, семье, источников напряжения и недовольства, беспокойства и страхов, а также интересов и предпочтений. Без особого привлечения внимания выясняется отношение к нервным, в том числе невротическим, проявлениям. В младшем дошкольном возрасте 2/3 детей не осознают невротические симптомы, в старшем дошкольном — это число сокращается до 1/2. В школьном возрасте 2/3 детей воспринимают невроз как болезненное состояние, препятствующее нормальному самочувствию. Осознание наименее выражено при истерическом неврозе, наиболее часто оно встречается при неврозе страха и обсессивном неврозе, отражая большую степень фиксации на своем болезненном состоянии. Некоторые из данных беседы с детьми, вроде страхов и отношений в семье, приводятся в других разделах книги. Здесь же обратим внимание на использование в целях диагностики игры в кегли, других результатов интервью, изобразительного творчества, а также вопросников и определения внушаемости.
