5. Дилеммы и противоречия традиционной психиатрии.

Несогласованность в теории и терапевтических мерах.

Конфликтующие теории и альтернативные интерпретации данных встречаются в большинстве научных дисциплин. Даже в так называемых точных науках есть своя доля противоречий, что видно на примере различной интерпретации математического аппарата квантовой теории. Однако лишь в немногих научных областях разобщенность будет настолько же большой, а массив общепризнанных научных фактов настолько ограниченным, как в психиатрии и психологии Здесь мы имеем широкий спектр конкурирующих теорий личности, которые предполагают несколько взаимоисключающих объяснений того, как функционирует психика, как и почему развивается психопатология и что составляет истинно научный подход к терапии.

Степень несогласованности по поводу наиболее фундаментальных положений настолько велика, что нисколько не удивительны суждения, которые отказывают психологии и психиатрии в статусе науки. Психиатры и психологи с безупречным академическим образованием, великолепным пониманием и большим талантом в научном наблюдении часто формируют и защищают концепции, абсолютно несовместимые теоретически, и предлагают прямо противоположные практические меры.

Так, есть школы психопатологии с чисто органическими интересами. Они считают ньютоно-картезианскую модель Вселенной точным описанием реальности и убеждены, что нормальный структурно и функционально организм должен правильно воспринимать окружающий материальный мир и функционировать в соответствии с ним. Согласно этой точке зрения, любое отклонение от идеала должно иметь причину в анатомической, физиологической или биохимической ненормальности центральной нервной системы или другой части тела.

Ученые этой школы заняты упорными поисками наследственных факторов, клеточной патологии, гормонального дисбаланса, биохимических отклонений и других физиологических причин. Они не считают объяснение эмоционального расстройства подлинно научным, если оно не имеет смысловой связи с особыми материальными причинами или не вытекает из них. Крайних взглядов придерживается немецкая органическая школа с ее лозунгом "для всякой ненормальной мысли существует ненормальная клетка мозга" и утверждением, что такую прямую зависимость можно найти среди различных аспектов психопатологии и анатомии мозга.

Другой крайний пример - бихевиоризм, сторонники которого любят провозглашать, что их подход к психологии единственно научен. Они рассматривают организм как сложную биологическую машину, функционирование которой (включая высшие ментальные функции) может быть объяснено сложной рефлекторной деятельностью, основанной на принципе стимула-реакции. В соответствии со своим названием, бихевиоризм сосредоточивается на исследовании поведения, а его крайние направления отказываются принимать во внимание интроспективные данные любого рода и даже само представление о сознании.

Хотя этот подход явно заслуживает свое место в психологии при определенного рода лабораторных экспериментах, он конечно же не может серьезно претендовать на главную позицию в систематическом объяснении человеческой психики. Попытка сформулировать психологическую теорию без упоминания о сознании - Довольно странная затея в то время, когда многие физики убеждены, что сознание будет явным образом включено в будущие теории материи. И если органические школы ищут медицинские причины ментальных ненормальностей, бихевиоризм склонен видеть их причины в наборе ошибочных привычек, которые могут быть прослежены в прошлое до условий, их вызвавших.

Средний диапазон в спектре теорий, объясняющих психопатологию, занимает глубинная психология. Кроме фундаментального концептуального конфликта с органическими и бихевиористскими школами ее отдельные течения находятся в серьезном несогласии между собой. Некоторые теоретические посылки этих течений уже обсуждались, когда шла речь об отступниках психоаналитического движения. Во многих случаях противоречия внутри группы глубинной психологии фундаментальны и весьма серьезны.

На другом конце спектра мы находим подходы, не приемлющие ни органическую, ни бихевиористскую, ни психологическую интерпретацию психопатологии. По сути дела, они вообще отказываются о ней говорить. Так, в феноменологии Dasein-анализа почти все состояния, с которыми имеет дело психиатрия, рассматриваются как философские проблемы, поскольку отражают только вариации человеческого существования, различные формы бытия в мире.

В наши дни многие психиатры отказываются следовать описанным выше узким и прямолинейным подходам и говорят вместо этого о множественной этиологии. Они видят в эмоциональных расстройствах конечный результат сложного, многомерного взаимодействия факторов, одни из которых могут быть биологической природы, а другие - психологической, социологической или философской. Психоделические исследования отчетливо подтверждают такое понимание психиатрических проблем. Хотя психоделические состояния вызываются хорошо известными химическими стимуляторами, это совсем не означает, что изучение биохимических и фармакологических взаимодействий, происходящих в человеческом теле после их введения, может дать полное и исчерпывающее объяснение всего спектра психоделических явлений. Препарат следует рассматривать только как триггер (пусковой механизм), как катализатор психологического состояния, которое высвобождает некоторый присущий психике потенциал. Психологическую, философскую и духовную размерности опыта нельзя свести к изучению анатомии, физиологии, биохимии или поведения; их нужно исследовать средствами, соответствующими самим явлениям.

Ситуация в психиатрической терапии так же неудовлетворительна, как и в теории психопатологии. Это не удивительно, ввиду их тесной связанности. Так, ориентированные на органику психиатры часто выступают за крайние биологические меры, причем не только для лечения тяжелых заболеваний, шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, но и при неврозах и психосоматических заболеваниях. До начала 50-х годов почти всякое биологическое лечение в психиатрии было радикальным - кардиазоловый шок. электрошоковая терапия, инсулиновый шок и лоботомия55.


55 Лоботомия - психохирургическая процедура, которая в наиболее жесткой форме разрывает связи между лобными долями и остальной частью головного мозга. Эта методика, за которую португальский хирург Игас Мониц получил в 1949 году Нобелевскую премию, первоначально широко применялась при шизофрении и тяжелых формах невроза навязчивости. Позднее ее заменили более тонким микрохирургическим вмешательством. Значимость иррациональных мотивов в психиатрии видна в том факте, что некоторые психиатры, которые без колебаний рекомендовали эту операцию своим пациентам, позднее противились использованию ЛСД на том основании, что это может вызвать повреждение головного мозга, которое невозможно будет определить существующими методами.


Даже современная психофармакология, которой только и удалось заменить собой эти ужасные методы, не свободна от проблем, пусть гораздо более тонких. Все уже поняли, что в психиатрии лекарства не решают проблему, а лишь контролируют симптомы. Во многих случаях за периодом активного лечения следует неопределенный период, в течение которого пациент обязан принимать поддерживающие дозы лекарства. Многие из сильных транквилизаторов применяются довольно шаблонно и как правило в течение длительного времени. Это может приводить к необратимым побочным неврологическим повреждениям или даже к настоящей лекарственной зависимости.

Психологические школы предпочитают психотерапию - и не только для лечения неврозов, но и для многих психотических состояний. Как уже указывалось, не существует общих диагностических критериев (за исключением заболеваний, имеющих установленную органическую причину - энцефалита, опухолей, атеросклероза), которые могли бы четко определить, нужна ли в конкретном случае органическая терапия или же психотерапия Кроме того, существуют значительные расхождения относительно правил сочетания биологической терапии и психотерапии. Хотя фармакологическое лечение может иногда стать необходимым в психотерапии психотиков, и в целом совместимо с ее поддерживающими, легкими формами, многие терапевты считают, что оно не сочетается с систематическим глубинно-психологическим подходом. В то время как открытая стратегия имеет целью добраться до корней проблемы и использует симптомы для этого, симптоматическая терапия лишь маскирует их и затемняет тем самым проблему.

Ситуация еще более усложнилась с ростом популярности новых эмпирических подходов. Они не только используют симптомы как отправную точку терапии и самоисследования, но видят в них выражение самоизлечивающих усилий организма и пытаются найти мощные методы, их акцентирующие. И пока одна часть представителей психиатрии сосредоточивает свои усилия на развитии все более совершенных методов контроля за симптомами, другая часть столь же напряженно ищет более эффективные методы их экстериоризации. И если многие из психиатров уже поняли, что симптоматическое лечение является компромиссом, когда неизвестно или неосуществимо более эффективное лечение, то некоторые по-прежнему настаивают на том, что отказ от транквилизаторов представляет серьезное упущение.

Ввиду такой разобщенности во взглядах на психиатрическую терапию, - за исключением заболеваний, которые, строго говоря относятся к неврологии или к некоторым другим областям медицины (вроде общего пареза, опухоли головного мозга или атеросклероза), можно задуматься о новых терапевтических концепциях и стратегиях, не идущих вразрез с принципами, которые для всех психиатров абсолютны и обязательны.