Часть I. Концептуальные положения.


. . .

3. Уровни развития организации личности.

Эта глава будет сфокусирована на проблемах созревания, способных оказать влияние на организацию характера человека, а именно: на том аспекте личностной структуры, который вслед за Фрейдом обычно называют фиксацией. Я исследую последствия возможной фиксации на трех уровнях психологического развития. Сейчас же позвольте мне сформулировать основную диагностическую предпосылку данной работы: сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений - уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, "нормальный"); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее).

Мой близкий друг, человек далекий от психотерапии, никак не мог для себя уяснить, зачем люди тратят время, выслушивая проблемы других людей, и пытался понять, для чего я пишу эту книгу. "Мне кажется, - говорил он, - все очень просто. Существует всего лишь две категории людей: первые - психи, вторые - не-психи". Я отвечала, что в психоаналитической теории, которая предполагает, что все мы до некоторой степени иррациональны, необходимо ответить на два основных вопроса: (1) "Насколько психи?" и (2) "В чем конкретно психи?" В главе 2 я кратко указывала, что, хотя большинство аналитических диагностов сейчас рассматривает этапы развития ребенка с меньшим акцентом на драйвы, отличаясь этим от Фрейда, психоаналитики никогда всерьез не подвергали сомнению три его положения: (1) существующие психологические проблемы являются отражением своих младенческих предшественников; (2) взаимодействия в ранние годы создают шаблон более позднего восприятия жизненного опыта, и мы бессознательно понимаем его в соответствии с категориями, которые были важны в детстве; (3) идентификация уровня развития личности - это кардинально важная часть нашего понимания характера человека.

Интересно, что, несмотря на все ревизии, в психоаналитической теории развития продолжают оставаться все те же три фазы инфантильной11 психологической организации: (1) первый год и половина второго года жизни (оральная фаза по Фрейду); (2) промежуток от полутора-двух лет до трех лет жизни (анальная фаза по Фрейду); (3) время между 3-4 и, примерно, 6-ю годами жизни (эдипова фаза по Фрейду). Приблизительность этих стадий отражает индивидуальные различия детей; последовательность всегда одна и та же, даже если ребенок опережает или отстает в развитии.


11 Читатель должен иметь в виду, что установилась психоаналитическая привычка употреблять слово "инфантильный" для обозначения всего дошкольного периода детского развития эмоций, мышления, поведения и восприятия.


Многие теоретики обсуждали задачи, решаемые на этих фазах либо с уклоном в сторону драйвов и защит, либо в сторону развития Эго, либо в сторону образов собственного "Я" и других аспектов, свойственных этим фазам. Некоторые - Даниэль Стерн (Daniel Stern, 1985) - подвергали существующие теории развития серьезной критике, опираясь на современные данные о развитии детей. Тем не менее, клиническая уместность некоторых концепций психологических стадий, по всей видимости, гарантирует их выживание. Гертруда и Робин Бланк (G. & R. Blanck, 1974, 1979, 1986) проявили особенную виртуозность при переводе концепций развития в создаваемые терапевтические приложения. Недавние попытки Филис и Роберта Тайсонов синтезировать психоаналитические теории развития (Phyllis Tyson & Robert Tyson, 1990) отличаются легкостью восприятия. В рамках данного вводного курса я буду в основном проводить синтез идей Эрика Эриксона и Маргарет Малер, которые исследовали созревание способностей детского Эго и параллельное ему развитие у ребенка переживания объектов и собственного "Я".

К своему удовлетворению, я не обнаружила (и я нахожусь здесь в хорошей компании, посмотрите, например, исследование Маслинга [Masling, 1986]), чтобы люди с некоторыми "оральными" качествами были подвержены более сильной психопатологии, чем те, кого аналитики рассматривали как анальных или эдиповых. Хотя названия, данные Фрейдом этим трем первым фазам развития в соответствии с присущими им драйвами, содержат в себе много интуитивно притягательного и коррелирующего в некоторой степени с типами личности (депрессивные люди любого уровня психического здоровья склонны к оральным проявлениям; компульсивные люди общеизвестно анальны по своей направленности, независимо от того, представляет их компульсивность для них проблему или нет). Я уже упоминала о неудачных попытках Карла Абрахама связать степень психопатологии с типом "драйв-организации". После Абрахамa никому не удалось проделать это с достаточной убедительностью.

И все же, действительно существуют солидные клинические и эмпирические данные (L.Silverman, Lachmann & Milich, 1982), свидетельствующие в пользу наличия связи между уровнем развития Эго и различением "Я - другие", с одной стороны, и здоровьем или патологией организации личности, с другой. До некоторой степени эта корреляция происходит из способа введения определений и потому тавтологична; то есть, оценить уровни развития Эго и объектных отношений как примитивные значит назвать пациента "больным", в то время как рассмотрение кого-либо как обсессивного или шизоидного не обязательно свидетельствует о патологии. Но такой способ определения психологического здоровья или нарушения, основанный на категориях Эго-психологии, теории объектных отношений и сэлф-психологии, имеет глубокие клинические последствия для всех типов характера. Далее следует короткий экскурс в историю психоаналитических попыток провести различие между людьми, базируясь на степени, или "глубине", их затруднений, а не на типе личности.

Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера.

В XIX веке до появления описательной психиатрии распознавали несколько форм душевных заболеваний, с некоторой частотой встречавшихся у людей в "цивилизованном мире". Возможно, большинство наблюдателей проводили различие между здоровьем и нездоровьем примерно так же, как мой приятель - между "психами" и "непсихами". Здоровые люди более или менее соглашались друг с другом по поводу того, что составляет реальность; нездоровые уклонялись от этого соглашения.

Считалось, что мужчины и женщины с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями меньшей интенсивности, чем та, которую мы сейчас рассматривали бы как психотическую, имеют психологические трудности, не сильно отличающиеся от полного здоровья. Люди с галлюцинациями, иллюзиями и нарушениями мышления считались больными. Личности, которых мы сегодня назвали бы асоциальными, считались "морально безумными" (Prichcard, 1835), но остающимися в ментальном контакте с реальностью. Эта довольно грубая классификация выжила в категориях нашей судебной медицины, уделяющей особое внимание тому обстоятельству, мог ли человек, которого обвиняют в преступлении, оценить реальность в момент совершения преступления.

Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы.

Эмиль Крепелин (1856-1926) обычно считается отцом современной диагностической классификации, где он попытался тщательно исследовать тех, кто страдал от эмоциональных расстройств и нарушений мышления, с целью выявления общих синдромов и общих характеристик. Кроме того, он разработал теории их этиологии, выделяя эгзогенные (излечимые) и эндогенные (неизлечимые) рассторойства (Kraepelin, 1913). Интересно, что он относил маниакально-депрессивный психоз к первой категории, а шизофрению, - тогда известную как "dementia praecox" ("раннее слабоумие") и считавшуюся органическим повреждением мозга, - к последней. "Лунатиков" стали трактовать как больных, страдающих от одного из нескольких возможных описанных недугов.

Фрейд перенял многие термины Крепелина, описывающие ментальные и эмоциональные заболевания, но пошел дальше простого описания и установления простейших закономерностей - к более умозрительным теоретическим формулировкам. Наряду с другими достоинствами теория развития Фрейда использовала сложные эпигенетические объяснения, в отличие от простых внутренних или внешних вариантов причинности Крепелина. И все же, Фрейд стремился рассматривать психопатологию в рамках имевшихся тогда категорий. Так, если человек страдал обсессиями (например, пациент Фрейда "Человек-Волк" [Freud, 1918; Gardiner, 1971]), он описывал его как пациента, страдающего обсессивно-компульсивным неврозом. К концу своей деятельности Фрейд стал различать состояние обсессии у человека, в остальном необсессивного, и обсессию как часть обсессивно-компульсивного характера. Но лишь более поздние аналитики (Eissler, 1953; Honer, 1990) провели различия, которые являются темой этой главы, различия между: (1) обсессивным человеком, который страдает бредом и использует мысленные повторы во избежание полной психологической декомпенсации; (2) человеком, чья обсессия есть часть общей пограничной структуры личности ("Человек-Волка"); (3) обсессивной личностью с нормально-невротической организацией личности.

До появления в середине XX века категории "пограничный" терапевты, находившиеся под влиянием психоанализа, следовали за Фрейдом, проводя различия только между невротическими и психотическими уровнями патологии. Первый характеризовался полным пониманием реальности, второй - потерей контакта с ней. Невротическая женщина где-то внутри себя сознавала, что проблема заключена в ее собственной голове; психотик полагал, что это с миром не все в порядке. Когда Фрейд выдвинул свою структурную модель психики, данное различие приняло форму комментария к личностной психологической инфраструктуре: невротики считались страдающими от того, что их Эго-защиты были чересчур механическими и негибкими и отрезали их от энергии Ид, которая могла быть творчески использована; психотиков же рассматривали как больных, страдающих от того, что защиты были чересчур слабы, оставляя их беспомощно затопленными примитивными силами Ид.

Различение невротического и психотического имело важные клинические приложения. Некоторые из них до сих пор преподаются в наиболее простых формах в некоторых медицинских учреждениях. Сущностью клинического применения такой нозологии, когда оно подкреплено фрейдовской структурной моделью психики, стала терапия с невротиком, направленная на смягчение его защит и на получение доступа к Ид, чтобы его энергия могла быть высвобождена для более конструктивной деятельности. Напротив, терапия с психотическим пациентом должна была быть нацелена на упрочнение защит, чтобы справляться с примитивными прорывами, а также на развитие способности более легкого переживания реальных стрессовых обстоятельств, на улучшение тестирования реальности и оттеснение бурлящего Ид обратно в бессознательное. Все было так, как если бы невротик стал подобен горшку в печи со слишком плотно закрытой крышкой, и задача терапевта состояла бы в том, чтобы дать пару выйти, в то время как "психотический горшок" выкипал, и терапевту необходимо было закрыть крышку покрепче и уменьшить огонь.

Многие учащиеся стали свидетелями того, как супервизор рекомендовал атаковать защиты, если пациент был более здоров, и поддерживать их в ситуациях с шизофрениками и другими психотиками. С появлением антипсихотических лекарств эта формулировка послужила широкому распространению тенденции не только к медикаментозному лечению, - зачастую компенсаторному ответу на психотические уровни беспокойства, - но и к формированию убеждения, что медикаментозное лечение может быть решением проблемы и его необходимо проводить в течение всей жизни. Никто не захочет осуществлять с потенциально психотическим пациентом терапию, которая может оказаться "нерадикальной": это расшатало бы хрупкие защиты пациента и отбросило бы его снова на предыдущую стадию. В общем, такое осмысление степени патологии небесполезно; оно указало пути развития различных подходов к различным типам проблем. Но подобный подход далек от осмысленного и идеального для клинических нюансов. Любая теория переупрощает, но противопоставление невротик-психотик, даже вместе с элегантными структурными подкреплениями Фрейда и их терапевтическими применениями, предлагает только начало полезного диагноза. Эта модель носит чересчур общий характер, чтобы позволить чуткому практику вывести из нее какую-либо специфическую идею относительно того, какой тип человеческих взаимоотношений окажется терапевтическим для того или иного человеческого типа.

Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз.

Постепенно в психоаналитическом сообществе в дополнение к различию между неврозами и психозами стало появляться различение степени нарушения адаптации внутри невротических категорий, а не просто типов психопатологии. Первым клинически важным событием этого плана стало проведение различия между "симптоматическим неврозом" и "неврозом характера" (W.Reich, 1933). Исходя из своего профессионального опыта, терапевты пришли к заключению, что было бы полезно различать пациентов с локальными неврозами и людей с характером, определяющимся невротическими паттернами. (Это различие по-прежнему находит отражение в DSM, где состояния, названные "нарушениями" [disorder], зачастую являются тем, что аналитики традиционно называли неврозами, а состояния, охарактеризованные как "расстройства личности" [personality disorder], напоминают старую аналитическую концепцию невротического характера).

Для оценки того факта, имеют ли они дело с симптоматическим неврозом или же с проблемой характера, терапевтов учили в ходе интервью с пациентом, имевшим жалобы невротического уровня, узнавать:

1. Имеем ли мы дело с очевидным новообразованием проблемы, или же она существовала в той или иной степени все время, сколько помнит пациент?

2. Имело ли место резкое возрастание тревоги у пациента, относящееся к невротическим симптомам, или же наблюдалось постепенное ухудшение его общего состояния?

3. Пациент сам выразил желание обратиться за лечением, или же другие (родственники, друзья, юридическая инстанция и т.п.) направили его?

4. Являются ли симптомы пациента чуждыми Эго (пациент рассматривает их как проблематичные и иррациональные), или же они Эго-синтонны (рассматриваются пациентом как единственно возможные реакции на текущие условия жизни)?

5. Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем ("наблюдающее Эго" в аналитическом жаргоне) развитию альянса с терапевтом в борьбе против проблематичных симптомов, или же пациент рассматривает интервьюера как потенциально враждебного или магического спасителя?

Первая альтернатива в каждой из вышеупомянутых возможностей, предположительно, может являться свидетельством симптоматических проблем, вторая - проблем характера (Nunberg, 1955). Ценность этого различения заключена в выводах для практики и прогноза. Если клиент страдает от невротического симптома, то можно предположить, что нечто в его текущей жизни активизировало бессознательный инфантильный конфликт и пациент использует для его решения неподходящие методы, которые могли быть наилучшими из тех, что имелись в детстве, но теперь создают проблем больше, чем решают.

Задачей в таком случае становится определение конфликта, помощь пациенту в переживании связанных с ним эмоций, разработка новых решений для работы с ним. Прогноз был бы благоприятным, и лечение необязательно предполагало бы долгие годы работы (Menninger, 1963). В процессе терапии следовало бы ожидать также создания атмосферы взаимности, когда могут появиться сильные переносные (и контрпереносные) реакции, хотя обычно они проявляются в контексте более сильной степени реалистичного сотрудничества.

Если трудности пациента более удачно концептуализируются как трудности, выражающие проблемы характера или личности, то терапевтическая задача окажется более сложной, настоятельной, ее решение займет больше времени, а прогноз будет более сдержанным. Конечно, это лишь общее соображение, что установка на личностные изменения очевидно порождает больше трудностей, чем просто оказание помощи в избавлении от неадаптивных реакций на конкретную стрессовую ситуацию. Однако аналитическая теория намного опередила общепринятые взгляды на то, чем работа с базовым характером человека отличается от работы с симптомом, не укорененным в личности.

Во-первых, то, чего хочет пациент (немедленного освобождения от страдания) и то, что терапевт считает необходимым для окончательного выздоровления пациента и повышения его сопротивляемости будущим трудностям (переструктурирования личности), воспринимается пациентом как цель. В условиях, когда цели пациента и концепция аналитика относительно реального достижения целей различаются, для исхода терапевтических отношений становится критически важной образовательная роль аналитика. В задачу терапевта входит прежде всего сообщение пациенту своего видения проблемы. На психоаналитическом жаргоне это называется "сделать Эго-дистонным то, что было Эго-синтонным".

Однажды ко мне пришел 30-летний бухгалтер -для "достижения большей сбалансированости" в своей жизни. Воспитанный так, чтобы быть надеждой своей семьи, облеченный миссией компенсирования провалившихся амбиций отца, он был одержим работой до безумия. Молодой человек испугался, что теряет драгоценные годы общения со своими подрастающими детьми, заниматься с которыми он мог позволить себе, только прекратив безжалостно подталкивать себя на работе. Он хотел, чтобы я разработала с ним "программу", согласно которой можно было бы тратить некоторое количество времени в день на упражнения, некоторое количество - на игру со своими детьми, еще некоторое время - на занятия своим хобби, и так далее. Предполагаемая программа отводила определенное количество времени для общественной работы, телевизора, готовки, работы по дому и занятий любовью с женой.

На встречу, последовавшую за нашим первоначальным интервью, он принес образец расписания, где все было детализировано. Он полагал, что если бы я помогла ему провести эту программу в жизнь, его проблемы были бы решены. Моя первая задача состояла в том, чтобы показать: его решение явилось частью проблемы, он подошел к терапии с такой же одержимостью, как будто это была другая работа. Я сказала ему, что он очень хорошо умеет делать что-либо, но, очевидно, не имеет опыта просто быть. Он понял эту идею интеллектуально, но не имел никакого эмоционально яркого воспоминания о более непринужденной жизни, и относился ко мне со смесью надежды и скептицизма. Хотя простой рассказ своей истории на короткое время и облегчил его депрессию, я считала, что ему нужно принять тот факт, что во избежание подобных проблем в будущем, ему необходимо осознать и переосмыслить основные предпосылки своей жизни.

Во-вторых, работая с пациентом, чей характер в основе своей является невротическим, не следует считать само собой разумеющимся быстрое появление "рабочего альянса" (Greenson,1963). Вместо этого следует создать условия, при которых он может развиться. Концепция рабочего или терапевтического альянса относится к сотрудничеству в работе между терапевтом и клиентом, уровень которого сохраняется несмотря на сильные и часто негативные эмоции, нередко проявляющиеся в ходе лечения. Хотя ее статус как статус метапсихологического конструкта подвергался сомнениям (Rawn, 1991), концепция рабочего альянса имеет реальное значение для большинства психоаналитических клиницистов и очень полезна для оценки того, что происходит между ними и их разнообразными клиентами.

Пациенты с симптоматическим неврозом становятся на сторону терапевта против создающей проблему части самих себя; для определения перспективы совместной работы не требуется много времени. В противоположность им, люди, постигающие совершенно новый взгляд на свою личность и чьи проблемы являются в большой степени частью их целостности, будут скорее чувствовать себя одинокими и атакуемыми терапевтом. Недоверие неизбежно, и его следует терпеливо выносить обеими сторонами до тех пор, пока терапевт не завоюет доверие клиента. У некоторых пациентов этот процесс занимает больше года. Очевидно, что терапия будет совершенно иной в случае, когда сотрудничество только создается, чем в тех ситуациях, когда оно уже существует.

В-третьих, можно ожидать, что процесс терапии, если мы имеем дело с проблемой характера, а не симптома, будет менее возбуждающим, приятно радующим и драматическим. Каковы бы ни были фантазии терапевта и пациента по поводу необыкновенных захватывающих подавленных воспоминаний и бессознательных конфликтов, они должны будут удовлетвориться намного более прозаичным процессом - трудным распутыванием всех нитей эмоционального узла, а также медленным вырабатыванием иных путей мышления и обращения с чувствами.

В развитии нарушений личности, в противоположность проявлениям невротических реакций на определенные стрессы, выделяются длительно существующие паттерны определения, научения и повторного подкрепления. При травматической этиологии скорее всего имеет место повторное травмирование, а не единичный эпизод неассимилированной, неоплаканной травмы, как нас пытались убедить в ранних Голливудских фильмах, изображавших психоаналитическую терапию12. Следовательно, можно ожидать, что обеим сторонам придется иметь дело с приступами скуки, нетерпеливости, раздражения и деморализованности - и пациенту, выражая их без страха критики, и терапевту, используя их для увеличения эмпатии пациенту, решающему такую трудную и долговременную задачу.


12 Психоанализ был недолгой, но очень прибыльной темой для кинематографической индустрии. Достаточно вспомнить, например, классический триллер Хичкока "Очарованный" ("Spellbound").


Это различение невротических симптомов и невротической личности все еще имеет значительное применение. "Психотерапия невротического характера" Дэвида Шапиро (David Shapiro, 1989) - хороший пример современного и последовательного изложения концепции патологии характера и того, что можно ожидать при ее последовательном лечении. Автор продолжает давнюю психоаналитическую традицию, начавшуюся с Райха и продолженную Феничелом и другими, рассматривая характер в контексте Эго-психологии и используя ее концепции применительно к людям со зрелыми, но негибкими защитами, помогая им расслабиться и развить более творческие и эффективные способы реакций на требования жизни.

В течение долгого времени категории симптоматического невроза, невроза характера и психоза являлись основными конструкциями, при помощи которых диагносты понимали различия между людьми по степени тяжести нарушений. Невроз был наименее тяжелым состоянием, нарушение личности - более серьезным, а психотическое нарушение - самым мрачным. Данные формулировки сохраняли старое различие между "здоровыми" и "больными", при этом категория "здоровых" включала в себя две возможности: невротические реакции и невротически структурированную личность. Однако с течением времени для сообщества специалистов по душевному здоровью стало очевидно, что такая общая схема является неполной и вводит в заблуждение.

Одним из недостатков такой классификации стало заложенное в ней предположение, что все проблемы характера, по определению, более патологичны, чем неврозы. Подобное допущение все еще разделяется, например, в DSM, где критерии диагноза большинства синдромов в разделе "Нарушения личности" включают в себя значительные функциональные нарушения. Опытные терапевты подтвердят, что некоторые связанные со стрессами реакции невротического уровня намного более разрушительны, с точки зрения способности личности функционировать, чем, скажем, некоторые нарушения личности истерического или обсессивного характера.

Сложность этого вопроса увеличивается еще и тем, что существует другое измерение проблемы: некоторые нарушения характера выглядят слишком серьезными и примитивными, чтобы их можно было бы со всеми основаниями назвать "невротическими". В такой линейной системе классификации, состоящей из трех частей, не существует способа проведения различий между нарушениями характера, которые относительно мало выводят человека из строя, и теми, что вызывают действительно мрачные последствия. Проблема может быть характерологической, но принадлежать к любому уровню сложности.

Граница между доброкачественными "чертами" личности и мягкими "нарушениями" достаточно размыта; на другой стороне континуума некоторые нарушения характера в течение долгого времени понимались как содержащие такие существенные деформации Эго, что они оказывались ближе к психозам, чем к неврозам. Например, социопатию, как и то, что сегодня расценили бы как наиболее серьезную степень нарциссической патологии, иногда считали вариантами человеческой индивидуальности. Но до совсем недавнего времени существовала тенденция рассматривать эти явления как особые случаи ненормальности, находящиеся за пределами того, что поддается терапевтическому вмешательству и не помещающиеся в континуум от невротического характера до психотического нарушения.

Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология.

Даже в конце XIX века некоторые психиатры замечали, что у них имеются пациенты, которые, по-видимому, заселили "пограничную землю" между здоровьем и болезнью (Rosse, 1890). В середине XX века стали появляться идеи о личностной организации, предполагающие существование промежуточной зоны между неврозами и психозами. Так, Хелен Дойч (Helene Deutsch, 1942) предложила концепцию "как будто личности" для подгруппы людей, которых мы сейчас рассматривали бы как тяжело нарциссических. Хох и Полатин (Hoch и Polatin, 1949) ввели в рассмотрение категорию "псевдоневротической шизофрении".

В середине 1950-х годов все сообщество специалистов в области душевного здоровья последовало за этими новаторами, неудовлетворенными ограничениями модели невроз-психоз. Многие аналитики начали жаловаться на клиентов, которые, казалось, имели нарушения характера, но в очень странной, хаотической форме. Поскольку они редко или никогда не сообщали о галлюцинациях или бреде, их нельзя было считать психотическими, но, в то же время, у них не было и стабильности и предсказуемости, свойственной пациентам невротического уровня; они казались несчастными на более глубоком и менее понятном уровне, чем невротики. В ходе психоаналитического лечения эти пациенты иногда становились временно психотическими, но за дверями приемной наблюдалась странная "стабильность" их нестабильности. Другими словами, они были слишком нормальными, чтобы считаться сумасшедшими, и слишком ненормальными, чтобы считаться здоровыми.

Терапевты стали предлагать новые диагностические определения, которые схватывали бы свойства людей, живущих на границе между невротическими и психотическими нарушениями характера. В 1953 году Найт (Knight) опубликовал эссе о "пограничных состояниях". В том же десятилетии Т.Ф. Майн (T.F. Main, 1957) описывал подобные патологии просто как "нездоровье". Фрош (Frosch, 1964) предложил для подобных клинических случаев диагностическую категорию "психотического характера".

В 1968 году Рой Гринкер и его коллеги (Grinker, Werble, & Drye, 1968) провели плодотворное исследование, которое дало эмпирическое обоснование существования "пограничного синдрома" в диапазоне степени тяжести, граничащей с неврозами, с одной стороны, и с психозами, с другой. Гандерсон и Зингер (Gunderson и Singer, 1975) разработали программы исследований, которые продолжили эмпирическую проверку этой концепции, и, в конце концов, благодаря исследованиям и клиническим изысканиям, а также разъяснительной деятельности Кернберга, Мастерсона, Стоуна, концепция пограничного уровня организации личности получила широкое признание в психоаналитическом сообществе.

Хотя сегодня все еще можно услышать ошибочное использование термина "пограничный" по отношению к тому, кто имеет сильный риск психотического срыва, и хотя он покрывает такой широкий диапазон симптомов, что может быть неправильно использован как мусорная корзина для классификации всех "трудных" пациентов, которых почему-то не хочется тщательно диагностировать, этот термин сейчас широко принят как обозначение типа личностной структуры, более тяжелого в своих последствиях, чем невроз, но все же не подверженного продолжительным психотическим декомпенсациям. В 1980 году термин стал достаточно легитимным, чтобы появиться в третьем издании DSM (DSM-III; Американская психиатрическая ассоциация, 1980) как тип нарушения личности13.


13 Для аналитических терапевтов это было значительной вехой, поскольку признание общей категории пограничной организации личности подтвердило концепцию, для анализа центральную по своему значению. Так, этот диагноз был приведен в разделе "Нарушения личности" DSM-III, а также в последующих изданиях, однако читатель никак не сможет узнать, что этот термин представляет уровень, а не тип патологии. Можно быть пограничной истерической, пограничной обсесив-но-компульсивной, пограничной нарциссической личностью и так далее. Можно иметь нарциссическую организацию на невротическом, пограничном или психотическом уровнях. Использование термина "пограничный" наряду с таким обозначением типа личности, как истерическая, обсессивно-компульсивная и нарцисси-ческая, как будто он им параллелен, приводит к смешению "яблок и апельсинов", или, более точно, он смешивает конкретное определение "яблоко" с более общим понятием "фрукт". (Среди аналитических теоретиков также существует некоторое разногласие в том, должен ли этот термин обозначать уровень или тип структуры личности; Кернберг и другие утверждают первое, а Гандерсон (Gunderson) - второе; я следовала здесь Кернбергу на основании того, что его модель имеет большее влияние на клиническую практику.)


Развитие психоаналитической теории объектных отношений придало теоретический смысл большому количеству клинических наблюдений, и ко второй половине XX века большинство аналитически ориентированных практиков, старавшихся помочь клиентам, которых мы сейчас понимаем как пограничных, стали черпать вдохновение и подтверждение из работ членов Американской межличностной группы (American interpersonal groupe) и Британского движения по объектным отношениям (British object relations movement), которые исследовали ключевые фигуры детства и их интернализованных представителей. Эти теоретики особенно подчеркивали понимание опыта взаимоотношений, привязанности и сепарации пациента: озабочен ли человек симбиотической проблематикой, темой сепарации-индивидуации или сильно индивидуированными мотивами соревнования и личностного определения? Переработка Эриксоном (1950) трех инфантильных стадий Фрейда в терминах межличностных задач ребенка, а не просто овладения драйвами, также повлияла на терапевтов середины века: пациентов стало можно описывать как фиксированных на проблеме первичной зависимости (доверие или недоверие), вторичных вопросах сепарации-индивидуации (автономия или стыд и сомнения) или на более углубленных уровнях идентификации (инициатива или вина). Эти концепции стадий психологического развития придали смысл различиям, которые были замечены между психотическими, пограничными и пациентами невротического уровня. Люди психотического статуса казались фиксированными на слитом, досепарационном уровне, на котором они не могли различить, что находится внутри них, а что - вне. Люди в пограничном состоянии предстали как фиксированные на диадической борьбе между тотальным подчинением, которое, как они боялись, уничтожит их идентичность, и тотальной изоляцией, которая была для них идентична травмирующей покинутости. И, наконец, пациенты с невротическими трудностями были поняты как личности, прошедшие сепарацию и индивидуацию, но втянутые в конфликты, например, между вещами, которых желали и которых боялись - их прототипом стала эдипова драма. Такой образ мышления позволил осмыслить многочисленные озадачивающие и деморализующие клинические проблемы и объяснял, почему одна женщина с фобиями, казалось, была привязана к "здоровью" тонкой нитью, другая была странно стабильна в своей фобической нестабильности, а третья, несмотря на наличие фобии, в целом являла образец душевного здоровья.

По поводу этиологии пограничной психопатологии в обширной литературе, посвященной этой теме, как внутри психоаналитической традиции, так и вне ее обнаруживается приводящее в замешательство расхождение воззрений профессионалов. Некоторые исследователи (M. Stone, 1977) подчеркивали конституциональную и неврологическую предрасположенность. Другие (Masterson, 1972, 1976; G. Adler, 1985) видели фокус проблемы в нарушениях развития, особенно на стадии сепарации-индивидуации, описанной Малер (Mahler, 1971). Третьи (Kernberg, 1975) сделали предположение об отклонении от нормы в отношениях родители-ребенок на ранней стадии детского развития. Некоторые (Mandelbaum, 1977; Rinsley, 1982) указывали на плохое определение границ между членами дисфункциональных семейных систем. Кое-кто (McWilliams,1979; Westen, 1993) развивал социологические соображения. Недавно появились существенные свидетельства, что травма, особенно инцест, играет намного большую роль в развитии пограничной динамики, чем считалось ранее (Wolf & Alpert, 1991).

Какова бы ни была этиология пограничной организации личности, а она, возможно, чрезвычайно сложна и отличается у каждого человека, практики различных направлений достигли удивительно прочного согласия относительно клинических проявлений проблем в пограничном диапазоне. Когда интервьюер натренирован в том, какую информацию - субъективную и объективную - он должен выявлять и добывать, диагноз структуры характера пограничного уровня может быть подтвержден или опровергнут довольно просто (см. "Структурное интервью" Кернберга, 1984).

Сейчас динамически ориентированные терапевты стремятся дать общую оценку тому обстоятельству, является ли структура личности пациента по сути невротической, пограничной или психотической, так рано, как только это возможно в процессе терапии. Как только первичное различение сделано, предметом терапевтического внимания практика может стать выяснение, к какому типу относится данная невротическая, пограничная или психотическая личность. Существует приблизительное согласие относительно того, что следующая формула (несмотря на большое переупрощение) является клинически полезной: людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации-индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах. Причины, по которым была выработана данная формула и почему она имеет клиническое значение, будут освещены в следующем разделе и в следующей главе.

Специфические измерения спектра "невротик - пограничный - психотик".

В следующих разделах я проведу различие между невротическим, пограничным и психотическим уровнями организации характера в нескольких аспектах (предпочитаемые защиты, уровень интеграции идентичности, адекватность тестирования реальности, способность наблюдать свою патологию, природа основных конфликтов и особенности переноса и контрпереноса), определяя, как эти абстракции проявляют себя в особенностях поведения и общения в контексте первоначального интервью или в ходе лечения. В главе 4 я исследую некоторые выводы, вытекающие из этих различий, для проведения терапии и ожиданий клинициста и клиента.

Характеристики структуры личности невротического уровня

Ирония современного психоаналитического языка заключается в том, что термин "невротик" сейчас закреплен за людьми настолько эмоционально здоровыми, что они считаются редкими и необычайно благодарными пациентами. Во времена Фрейда этот термин применялся к большинству не органических, не шизофренических, не психопатических и не маниакально-депрессивных пациентов - к большой группе людей с эмоциональными нарушениями, кроме психозов. Многие люди, которых Фрейд описывал в качестве личностей, имеющих невроз или его симптомы, обладали пограничной организацией, а у некоторых были периоды психотической декомпенсации (понимание истерии включало в себя галлюцинаторные переживания, пересекавшие границы реальности). Чем больше мы узнавали о глубине определенных проблем и об их крепком сплетении с матрицей характера личности, тем чаще мы сегодня употребляем термин "невротик" для обозначения очень высокого уровня способности к функционированию - несмотря на некоторые эмоциональные страдания.

Люди, личность которых сейчас была бы описана психоаналитическими наблюдателями как организованная на невротическом уровне, опираются в основном на более зрелые защиты, или защиты второго порядка. При этом они используют также и примитивные защиты, которые, однако, не столь заметны на фоне их общего функционирования и проявляются, как правило, лишь во время необычайного стресса. Хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его. В частности, в психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов, такими, как отрицание, расщепление, проективная идентификация и другие архаические механизмы.

Майерсон (Myerson, 1991) описал, как эмпатичные родители позволяют ребенку в раннем возрасте испытывать сильные чувства и состояния примитивного аффекта без задержки на инфантильных способах обращения с ними. Когда ребенок вырастает, эти могущественные и зачастую мучительные психические состояния отставляются в сторону и забываются - вместо того, чтобы постоянно переживаться вновь, а затем отсекаться, расщепляться или проецироваться. Они могут вновь всплыть в ходе длительной и интенсивной терапии, когда аналитик и анализируемый совместно, в безопасных условиях, вызывающих "невроз переноса", вскрывают, постепенно углубляясь, слои вытесненного. Но все же примитивные аффекты и архаические способы обращения с ними не характерны для личностей невротического диапазона. И даже в ходе глубокого психоаналитического лечения клиент невротического уровня сохраняет некоторые более рациональные, объективные способности среди любых аффективных штормов и связанных с ними напряжений.

Кроме того, личности с более здоровой структурой характера обладают интегрированным чувством идентичности (Erikson, 1968). Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного "Я" во времени. Когда их просят описать себя, они не испытывают затруднений и отвечают неодносложно. Они способны в общих чертах очертить свой темперамент, ценности, вкусы, привычки, убеждения, достоинства и недостатки вместе с ощущением своей долговременной стабильности. Когда их просят описать других важных людей - их родители или любимых - их характеристики обычно бывают многогранными и показывают понимание сложного, но согласованного ряда свойств, составляющих чью-либо личность.

Люди невротического уровня обычно находятся в надежном контакте с тем, что большинство людей называет "реальностью". Они не только не знакомы с галлюцинациями или маниакальными интерпретациями опыта (за исключением влияния органики, химии или посттравматических ретроспекций), но они также поражают интервьюера или терапевта сравнительно небольшой потребностью в неправильном, с целью ассимиляции, понимании вещей. Пациент и терапевт субъективно живут в одном и том же мире. Обычно терапевт не чувствует никакого эмоционального давления, заставляющего его ради удовлетворенного взгляда на жизнь смотреть на нее через искажающие линзы. Некоторая часть того, что привело невротического пациента к необходимости обратиться за помощью, рассматривается им самим как странное. Другими словами, многое в психопатологии для людей с невротической организацией является Эго-дистонным или становится таковым в процессе работы.

Люди невротического диапазона в ходе терапии рано демонстрируют способность к тому, что Стерба (Sterba, 1934) назвал "терапевтическим расщеплением" между наблюдающей и ощущающей частями собственного "Я". Даже когда их трудности в некоторой степени Эго-синтонны, люди невротического уровня, по-видимому, не требуют от терапевта явного подтверждения правильности своего невротического способа восприятия. Например, параноидная личность, организованная невротически, будет проявлять желание рассмотреть возможность того обстоятельства, что подозрения исходят из некоторой его собственной внутренней предрасположенности подчеркивать враждебность намерений других людей. Напротив, параноидные пациенты пограничного и психотического уровней оказывают сильное давление на терапевта с целью признания собственного убеждения, что их трудности имеют внешний характер. Например, по их мнению, терапевт должен признать, что другие способны управлять ими. Более того, без такого подтверждения эти пациенты будут проявлять беспокойство по поводу того, что не чувствуют себя с терапевтом в безопасности14.


14 Важное различие между психотическим и пограничным пациентом в этой плоскости будет исследовано ниже. Коротко говоря, пограничные клиенты обнаруживают более сильный конфликт между примитивными и основанными на реальности способами понимания событий.


Аналогично, компульсивные люди невротического диапазона жалуются, что их повторяющиеся ритуалы - сумасшествие, но они чувствуют тревогу, если пренебрегают им. Компульсивные пограничные и психотические люди искренне полагают, что в какой-то мере защищают себя, компульсивно действуя определенным образом, и очень часто разрабатывают для этого продуманные рационализации. В первом случае пациент поймет предположение терапевта относительно того, что компульсивное поведение в некотором реалистическом смысле не является необходимым, однако во втором случае пациент может сильно расстраиваться из-за того, что терапевт, преуменьшающий важность соблюдения подобных ритуалов, дефективен в обыденном или моральном смысле.

Для примера: невротическая женщина с компульсивным наведением домашнего порядка будет стесняться признавать, что она так часто стирает простыни, в то время как пограничная или психотическая пациентка считает, что любой, кто стирает белье менее часто, неопрятен. Иногда должны пройти годы лечения, прежде чем пограничный или психотический человек только упомянет о компульсивности, фобии или навязчивости - ведь в них нет ничего необычного, с точки зрения пациента. Я работала с одной пограничной клиенткой более 10-ти лет, прежде чем она случайно упомянула о хорошо разработанном, отнимающем много времени, утреннем ритуале "чистки своих пазух (sinuses)", который она считала частью обычной хорошей гигиены.

Другая пограничная женщина, которая никогда не упоминала булимию среди множества еще более удручающих симптомов, после 5 лет терапии обронила замечание: "Кстати говоря, я заметила, что у меня больше нет рвоты". Ранее она и не думала рассматривать обусловленность этой части своего поведенческого репертуара.

Другой важный аспект дифференциального диагноза между невротичными и менее здоровыми людьми - природа их трудностей. Истории пациентов, их поведение в ситуации интервьюирования, как замечено ранее, свидетельствуют об их более или менее успешном прохождении первых двух стадий (по Эриксону) - базового доверия и базовой автономии - и показывают, что они сделали несколько шагов по направлению к третьей стадии: обретению чувства идентичности и инициативности. Пациенты ищут терапии не из-за проблем, связанных с безопасностью или с идеями воздействия, но из-за того, что вовлечены в конфликты между своими желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собственных рук. К данной группе применимо следующее замечание Фрейда: истинной целью терапии является устранение препятствий к любви и работе, свойственных этой группе. Некоторые пациенты невротического уровня, кроме того, также хотят развить свою способность к одиночеству и к игре.

Переживания в присутствии человека, находящегося на более здоровом крае континуума патологии характера, являются благоприятными. Ответом на наличие у пациента здорового наблюдающего Эго стало ощущение терапевтом прочного рабочего альянса. Нередко с момента самой первой встречи с невротическим клиентом терапевт чувствует, что находится с пациентом по одну сторону баррикады, их общим врагом является проблематичная часть пациента. Социолог Эдгар З. Фрайденберг (Edgar Z. Friedenberg, 1959) сравнивал этот альянс с работой двух молодых людей, ремонтирующих машину: Один из них - эксперт, а другой - заинтересованный ученик. Кроме того, каким бы ни был знак переноса терапевта, положительным или отрицательным, он не будет чрезмерным. Клиент невротического уровня не вызывает у слушателя ни желания убить, ни компульсивного стремления к спасению.

Характеристики структуры личности психотического уровня

На психотическом краю спектра люди, конечно, намного более внутренне опустошены и дезорганизованы. Интервьюирование глубоко взволнованного пациента может варьировать от участия в приятном, ничего не дающем разговоре до возможности стать жертвой атаки, имеющей своей целью убийство. До появления антипсихотических лекарств в 1950-х годах немногие терапевты обладали естественным интуитивным талантом и эмоциональной выдержкой, чтобы оказывать значительное терапевтическое влияние на людей, пребывающих в психотическом состоянии. Одним из больших достижений психоаналитической традиции стало наведение некоторого порядка в очевидном внутреннем хаосе пациентов, которых с легкостью отбрасывали как безнадежных и непостижимых сумасшедших, и, соответственно, предложение средств понимания и оказания помощи серьезным психическим больным.

Тех пациентов, которые, без сомнения, находятся в состоянии психоза, диагностировать нетрудно: они демонстрируют галлюцинации, бред, идеи отношения и алогичное мышление. Однако вокруг много людей, которые характерологически находятся на психотическом уровне организации, но их внутренняя сумятица не заметна на поверхности, если они не подвержены сильному стрессу. Знание о том, что ты имеешь дело с "компенсированным" шизофреником или в данный момент не склонным к самоубийству депрессивным пациентом, который, тем не менее, подвержен периодическому бредовому стремлению к смерти, может означать различие между предотвращением и провоцированием чьей-либо гибели. В этом разделе я попытаюсь представить и объяснить читателю схему некоторых характерных черт людей с настолько хрупкой психологией, что они оказываются склонными к хроническим психологическим срывам или серьезным ментальным и эмоциональным ухудшениям15.


15 Мой твердый вывод, основанный на многолетнем наблюдении чрезвычайно сложных случаев с длинными названиями, состоит в том, что посвященные терапевты проводят большую профилактическую работу с такими людьми. Мы прерываем психотические срывы, предотвращая суициды и убийства, а также поддерживаем людей вне госпиталя. К сожалению, это решающее действие психотерапии абсолютно никак не документируется, так как никто никогда не сможет доказать, что именно терапевт предотвратил катастрофу. Критики аналитической терапии обычно стремятся доказать: если некто говорит, что предотвратил психотический срыв, то в действительности его пациент не был психотиком.


Во-первых, важно понимать защиты, используемые психотическими личностями. Эти процессы будут описаны далее. В целях дальнейшего обсуждения я их просто перечислю: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Эти защиты довербальны и дорациональны; они защищают психотическую личность от архаического страха, настолько всепоглощающего, что даже пугающие искажения, созданные самими защитами, кажутся меньшим злом.

Во-вторых, люди, личность которых организована на психотическом уровне, имеют серьезные трудности с идентификацией - настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании, еще больше, чем в том, что их жизнь удовлетворительна. Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие. Эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. Вопросы "Откуда я знаю, кто я такой?" или даже "Откуда я знаю, что я существую?" не являются необычными для людей с психотической организацией. Ими они задаются с полной серьезностью. Они также не могут полагаться на опыт других как на опыт, обладающий собственной непрерывностью. Когда их просят описать самих себя или каких-либо других важных для них людей, их описания обычно бывают невразумительными, поверхностными, конкретными или очевидно искажающими.

Часто почти неуловимо ощущается, что пациент с психотической личностью не укоренен в реальности. Хотя большинство людей имеет остатки магических представлений (Бог решил послать дождь, потому что я забыл зонт), пристальное исследование покажет, что подобные воззрения для психотических личностей не являются чуждыми Эго. Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлений о "реальности" или совершенно запутаны в них. Хотя эти люди могут сверхъестественным образом быть восприимчивыми к стимулам, лежащим в основе ситуаций, они часто не знают, как интерпретировать их значение и наделяют их очень индивидуализированным смыслом.

Например, весьма параноидная пациентка, с которой я работала в течение долгого времени и состояние рассудка которой часто оказывалось под угрозой, сверхъестественным образом чувствовала мое эмоциональное состояние. Но затем она привязывала его к собственным восприятиям, которые имела относительно своих положительных и отрицательных качеств, например: "Вы выглядите раздраженной. Должно быть, думаете, что я плохая мать". Или: "Вы выглядите так, как будто вам все надоело. Наверное, я обидела вас на прошлой неделе, когда ушла на 5 минут раньше". Ей потребовалось много лет, чтобы трансформировать убеждение "Злые люди собираются убить меня, потому что они ненавидят мой стиль жизни" в "Я чувствую себя виноватой благодаря некоторым особенностям моей жизни".

У людей со склонностями к психотическим срывам существует заметная неспособность отстраняться от своих психологических проблем и относиться к ним бесстрастно. Возможно, в когнитивном плане этот дефицит может быть связан с подробно описанными трудностями с абстракцией, которые испытывают люди с диагнозом шизофрения (Kasanin, 1944). Даже те пациенты психопатического уровня, которые достаточно овладели жаргоном для того, что бы делать вид, что они способны к самонаблюдению ("Я знаю, что имею склонность к чрезмерной реакции" или "Я не всегда ориентируюсь во времени, пространстве и личности"), покажут внимательному наблюдателю, что, пытаясь уменьшить беспокойство, они податливо повторяют то, что слышали о себе. Одна моя пациентка имела большой опыт лечения в психиатрических госпиталях, где ее спрашивали, что означает пословица "Лучше синица в руке, чем журавль в небе"16. Она спросила своего знакомого, что это значит, и запомнила ответ (пациентка с гордостью предоставила мне это объяснение, когда я прокомментировала странную механистичность ее ответа).


16 Проверять способность клиентов к абстракции, давая им интерпретировать пословицы, - это традиционное и полезное средство выявления психотического процесса. Люди, по сути психотические, но не имеющие галлюцинаций или бреда, будут проявлять при исследовании абстрактного мышления нарушения мышления, когнитивное расстройство, свойственное психозам.


Ранние психоаналитические формулировки, касающиеся трудностей, с которыми сталкиваются психотические люди при прогнозировании последствий своих ошибочных представлений о реальности, подчеркивали энергетический аспект дилеммы, говоря о том, что они тратят чересчур много энергии на борьбу с экзистенциальным ужасом и для оценки реальности не остается сил. Модели Эго-психологии подчеркивали отсутствие у психотических личностей внутреннего различения Ид, Эго и супер-Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго. Исследователи психозов, вдохновленные теориями объектных отношений, межличностной и сэлф-психологии, ссылаются на смешение границ между внутренним и внешним опытом, а также на дефицит базового доверия, который делает вхождение в мир неопределенности, где пребывает интервьюер, субъективно слишком опасным для психотика. Возможно, полное объяснение отсутствия у психотиков "наблюдающего Эго" включает в себя все эти элементы, а также некоторые конституциональные, биохимические, ситуационные и травматические аспекты. Тем, кто хочет помочь этим людям, нужно понимать, что у потенциальных или явных психотиков очень близко к поверхности находятся смертельный страх и ужасный хаос.

Природа основного конфликта потенциально склонных к психозам людей в буквальном смысле экзистенциальная: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Их сны полны холодящих душу образов смерти и разрушения. "Быть или не быть" - их повторяющаяся тема. Лэйнг (Laing, 1965) ярко описал этих пациентов как страдающих "онтологической уязвимостью". Изучение под влиянием психоанализа семей шизофреников в 1950-х и 1960-х годах последовательно показало паттерны эмоциональных коммуникаций, в которых психотический ребенок получал скрытые послания, подразумевающие, что он является не отдельной личностью, а продолжением кого-то другого (Singer & Wynne, 1965a, 1965b; Mischler & Waxler 1968; Bateson, Jackson, Haley, & Weakland, 1969; Lidz, 1973). Хотя открытие основных транквилизаторов и отвлекло внимание от сугубо психологических исследований процессов, связанных с психозом, никто еще не предоставлял доказательств, которые опровергли бы наблюдение, что психотические личности глубоко сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности, или, быть может, совсем не знакомы с чувством существования.

Как ни странно, но с пациентами, чья структура принадлежит психотическому уровню, контрперенос терапевта зачастую вполне положителен. Природа этого хорошего чувства отлична от того, что характеризует контртрансферентные реакции с клиентами невротического уровня. Обычно по отношению к психотикам субъективно ощущается большее могущество, родительский протекционизм и глубокая душевная эмпатия, чем к невротикам. Выражение "любимый шизофреник" было популярно как выражение сочувствия, которое клиницисты очень часто проявляют по отношению к своим наиболее серьезно больным пациентам. (Разительно контрастной группой здесь является, и в дальнейшем это будет обсуждаться, популяция пограничных пациентов.) Психотические пациенты настолько отчаянно нуждаются в основных человеческих отношениях и в получении надежды, что кто-либо сможет облегчить их несчастье, что они будут благодарны и отзывчивы к каждому терапевту, который сделает нечто большее, чем станет просто классифицировать и лечить их. Благодарность психотиков трогательна.

Люди с психотическими тенденциями особенно любят искренность терапевта. Вылечившаяся от шизофрении женщина однажды объяснила мне, что могла бы забыть даже серьезные недостатки своего терапевта, если бы считала их "честными ошибками". Психотические пациенты также ценят просветительные усилия терапевта, направленные на нормализацию или преобразование их предубеждений. Подобная предрасположенность, вместе со склонностью к примитивному слиянию и идеализации, может заставить терапевта ощутить свою силу и благосклонность к пациенту.

Обратной стороной мучительной зависимости пациента от терапевта является психологическая ответственность. Фактически процесс контрпереноса у психотиков удивительно похож на нормальные чувства, испытываемые матерью по отношению к ребенку в возрасте до полутора лет: дети восхитительны в своей привязанности и пугают своими потребностями. Они еще не оппозиционны и не раздражены, но напрягают все ваши ресурсы до предела. "Я бы не стал работать с шизофреником, - сказал мне однажды супервизор, - если бы не был готов быть съеденным заживо".

Эта "потребительская" черта их психологии - одна из причин того, почему многие терапевты предпочитают не работать с шизофрениками и другими психотически организованными людьми. Кроме того, как убедительно аргументировал Карон (Karon, 1992), доступ психотических личностей к глубоко волнующим реальностям, которые остальные предпочли бы игнорировать, зачастую слишком велик для нас. (Другими причинами их относительной непопулярности в качестве пациентов, несмотря на их привлекательные качества, являются: отсутствие у терапевтов адекватной подготовки в психотерапии психотиков; экономические давления, которые питают рационализации, касающиеся ограниченности подходов или "управления" вместо терапии; а также личная склонность не работать с относительно умеренными целями по сравнению с теми, которые могли быть достигнуты с личностями невротического уровня.) Но работа с психотическими клиентами может оказаться эффективной и приносить удовлетворение, если придерживаться реалистичных взглядов на природу психологических трудностей.

Характеристики пограничной (borderline) структуры личности

Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то, когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком, тот станет еще более беспокойным.

Для иллюстрации давайте рассмотрим защиту примитивного обесценивания, поскольку обесценивание знакомо любому терапевту, и эту подсознательную стратегию легко понять без обсуждения, которое будет представлено в следующей главе. Интерпретация такой защиты может выглядеть следующим образом: "Вы, определенно, любите лелеять все мои недостатки. Возможно, это защищает вас от необходимости допустить, что вы нуждаетесь в моей помощи. Возможно, если бы вы никогда не принижали меня, то чувствовали бы себя "приниженно" или стыдились. Поэтому вы пытаетесь избежать этого чувства". Пограничный пациент может высмеять подобную интерпретацию, недоброжелательно допустить ее или принять молчаливо, но, в любом случае, он подаст некоторые знаки, свидетельствующие об уменьшении беспокойства. Психотик же реагирует увеличением беспокойства, поскольку для человека, испытывающего экзистенциальный страх, обесценивание силы терапевта, возможно, является единственным психологическим способом, посредством которого он достигает чувства защищенности от уничтожения.

Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного "Я", вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры в их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным, оживляющим описанием узнаваемых человеческих существ. Типичный ответ: "Моя мать? Мне кажется, она просто обычная мать". Они часто дают глобальные и минималистские описания, например: "Алкоголик. И все." В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности.

Кроме того, пограничные клиенты, имея дело со своими ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите. Одна из моих пациенток пришла в полную ярость от вопросника, который был предложен ей в ходе стандартной приемной процедуры в клинике. Он содержал раздел незаконченных предложений, где клиента просили заполнить пустые места: "Я человек такого типа, который ...........". "Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?" - злилась она. Спустя несколько лет и бесчисленное количество сессий она размышляла: "Сейчас я смогла бы заполнить эту форму. Интересно, почему это настолько вывело меня из себя?"

Отношение пограничных пациентов к своей собственной идентичности отличается от отношения психотиков, несмотря на их подобие в отсутствии интеграции идентичности, в двух аспектах. Во-первых, ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в такой степени, как у шизофреников. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Во-вторых, для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами) проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной проблеме.

Несмотря на только что упомянутые различия между пограничными и психотическими людьми, следует сказать, что обе эти группы, в отличие от невротиков, в большой мере полагаются на примитивные защиты и страдают от базового нарушения в ощущении собственного "Я". Область опыта, в которой эти две группы различаются радикально, - это тестирование реальности. Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень "понимания болезни" пациентом - для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками.

Этот вопрос несколько иначе уже обсуждался в предыдущих разделах, где люди невротического уровня были противопоставлены людям, находящимся на психотическом краю спектра. Кернберг (Kernberg, 1975) предложил заменить этот критерий "адекватностью ощущения реальности", поскольку пограничный клиент может неустанно отрицать психопатологию и, тем не менее, демонстрировать уровень понимания всего того, что является реальным или общепринятым. Это обстоятельство и отличает его от психотика.

Для установления дифференциального диагноза между пограничным и психотическим уровнями организации Кернберг советует при исследовании оценки человеком признанной реальности следующее: можно выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счет и спрашивая пациента, осознает ли он, что другие люди тоже могут найти эту черту странной (например: "Я заметил, что вы имеете татуировку на щеке, которая гласит: "Смерть!" Понимаете ли вы, что мне или кому-то другому это может показаться странным?"). Пограничный человек признает, что это действительно необычно и посторонние могут не понять значения татуировки. Психотик, скорее всего, испугается и смешается, поскольку ощущение того, что его не понимают, глубоко его беспокоит. Различия в реакциях, которые Кернберг и его соавторы (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, & Appelbaum, 1989) описали на основе клинического опыта и эмпирического исследования, имеют смысл в контексте психоаналитических предположений о симбиотической природе психоза, а также проблем сепарации-индивидуализации людей с пограничной патологией.

Как было замечено выше, способность пограничной личности наблюдать свою патологию - по крайней мере, аспекты, впечатляющие внешнего наблюдателя, - сильно ограничена. Люди с пограничной организацией характера приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеждению пациента, связаны со "стрессом". Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели иного типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности и так далее. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики.

При нерегрессивных состояниях, поскольку ощущение реальности пациентов в полном порядке, и они часто могут представить себя таким образом, что вызывают эмпатию терапевта, они не выглядят особенно "больными". Иногда только после проведения терапии в течение некоторого времени терапевт начинает понимать, что данный пациент имеет внутреннюю пограничную структуру. Обычно первым знаком является следующее: интервенции, которые, как считает терапевт, были бы полезными, встречаются как атаки. Иными словами, терапевт пытается найти доступ к наблюдающему Эго, а пациент его не имеет. Он знает только, что некоторые аспекты его собственного "Я" подвергаются критике. Терапевт продолжает попытки создать подобие рабочего альянса, возможного с пациентами невротического уровня, и снова терпит неудачу.

В конце концов, независимо от диагностической проницательности клинициста, терапевт понимает, что первой задачей терапии будет простое усмирение штормов, которые продолжают бушевать в этом человеке. Он попытается вести себя таким образом, чтобы пациент воспринимал его как человека, отличного от влияний, создавших и поддерживающих личность - такую проблематичную и отвергающую помощь. Только после того, как терапия приведет к некоторым существенным структурным изменениям, - что, по моему опыту, потребует приблизительно два года, - пациент изменится достаточно, чтобы понимать: терапевт пытался работать с ним на уровне характера. Тем временем, многие симптомы эмоционального стресса могут исчезать, но работа, как правило, будет беспорядочной и фрустрирующей для обеих сторон.

Мастерсон (Masterson, 1976) живо описал (другие исследователи опубликовали аналогичные наблюдения с иной точкой зрения), что пограничные клиенты кажутся попавшими в дилемму-ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и терапевтические взаимоотношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с разговорами о самоубийстве, демонстрируя "просьбу о помощи - отвергающее помощь поведение".

Мастерсон рассматривает пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации (Mahler, 1972b), когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери ("Я могу сделать это сам!") и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях. Мастерсон полагает: в своей жизни пограничные пациенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препятствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности. Являются ли эти представления об этиологии правильными или нет, но его наблюдения о попадании пограничной личности в ловушку сепарации и индивидуации помогают понять изменчивые, требовательные и часто приводящие в замешательство качества пограничных пациентов. В главе 4 я буду обсуждать следствия, вытекающие из этого затрудненного процесса сепарации-индивидуации.

Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься либо как полностью плохой, либо как полностью хороший. Если благожелательный, но клинически наивный терапевт пытается интерпретировать переносы так, как их следовало бы интерпретировать с невротической личностью ("Возможно, то, что вы чувствуете ко мне, является тем, что вы чувствовали по отношению к отцу"), он обнаружит, что никакого облегчения или просто согласится с тем, что терапевт действительно ведет себя подобно раннему объекту. Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность, пребывая в одном психическом состоянии, воспримет терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже) - как слабого и достойного презрения.

Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Даже когда они не отрицательны (например, если терапевт чувствует глубокую симпатию к отчаявшемуся ребенку в пограничной личности и имеет фантазии относительно спасения и освобождения пациента), они могут вывести из душевного равновесия и потребуют немало сил. Многие аналитики, работающие в условиях стационара (G. Adler, 1973; Kernberg, 1981), заметили, что работники психиатрических учреждений либо имеют тенденцию выказывать чрезмерное сочувствие к пограничным пациентам (рассматривая их как несчастных, слабых созданий, требующих любви для роста), либо относятся к ним чрезмерно карательно (считая их требовательными, склонными к манипуляциям, которые необходимо ограничивать). Служащие стационарных заведений во время обсуждения планов лечения пограничных клиентов часто оказываются поделенными на два лагеря (Gunderson, 1984). Частные практики, проводящие лечение не в стационаре, могут внутренне колебаться между двумя позициями, отражая каждую сторону конфликта клиента в различные моменты времени. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, если не получает ее.

Заключение.

Эта глава дает беглый обзор усилий, необходимых для проведения различий между уровнями зрелости организации характера. Отталкиваясь от деления Крепелина на здоровых и больных, через психоаналитические концепции симптомов или невроза характера до современной системы нозологии, выделяющей структуру невротического уровня, пограничную структуру и структуру психотического уровня, терапевты пытались объяснить различные реакции отдельных клиентов на попытки помочь им. Я стремилась доказать, что оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация-индивидуация, эдиповый), способности к объектным отношениям (монадические, диаидные, триаидные) и чувства собственного "Я" (затопленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики.

Дополнительная литература.

В сфере общей психоаналитической теории развития будет полезен недавний труд Тайсонов (Tysons, 1990). Для того, чтобы проследить связь теории развития и диагноза, можно посмотреть две книги Бланков (G. Blanck & R. Blanck, 1979, 1986), имеющие два раздела на данную тему. Немного более трудным источником, но стимулирующим понимание психопатологии с точки зрения теории развития, является книга Джиоваччини "Нарушение в развитии" (Giovacchini, "Developmental Diaorders", 1986).

Для подробного изучения различий между невротическими симптомами и невротическим характером я рекомендую главу "Нарушения характера" ("Character Disoders") в классическом труде Феничела (Fenichel, 1945). Менее пугающим и очень легко читающимся введением в аналитические идеи, касающиеся психопатологии, является вводный текст Немия (Nemiah, 1973). Джозеф (Joseph, 1992) и Актар (Akhtar, 1992) недавно опубликовали интегрирующие книги, которые на более глубоком уровне излагают некоторые затронутые здесь характерологические вопросы.

За последние десятилетия New York University Press опубликовал превосходное собрание статей по неврозам (Lax, 1989), психозам (Buckley, 1988) и пограничным состояниям (M. Stone, 1986). Для обзора феноменологического подхода к психозу "Расщепленное Я" Лэйнга (Laing, "The Divided Self", 1965) все еще не имеет себе равных. Книга "Психотическое ядро" Эйгена (Eigen, "The Psychotic Core", 1986) трудна, но вознаграждает за потраченные усилия. Литература по пограничным состояниям носит настолько многосторонний характер и настолько многочисленна, что в ней нетрудно потеряться, но сжатый обзор Мейсснера (Meissner, 1984) и собрание содержательных статей Хартколлиса (Hartcollis, 1977) будут хорошим началом в этой области.