11. Лечение больных психозами.


...

Герберт.

Когда я начал работать в государственном госпитале в Род Айленде, меня поставили на мужское отделение, в котором находился пациент по имени Герберт. Он провел там почти три года. До поступления Герберт весил 120 килограммов. Он был чернорабочим и проводил все свое время либо за работой, либо играя в карты. Его жизнь состояла из двух этих занятий: работы и игры в карты.

У него началась депрессия, причем очень серьезная. Он стал терять вес, и после госпитализации еще примерно четыре месяца он весил сорок килограммов. Его усиленно кормили через трубку, но безрезультатно.

Конечно, Герберт, от которого устали другие доктора, достался мне, вместе с его искусственным питанием. Я был молодым новичком, и поэтому мне перепала самая черновая работа. Первое, что я сделал, это сократил искусственное питание до той дозы, которую считал достаточной для пациента, весившего сорок килограммов.

Когда я кормил Герберта через трубку, он сказал: "Вы что, такой же псих, как и все эти врачи? Вы тоже собираетесь проделать со мной ту же штуку, как и другие, притворяясь, что занимаетесь искусственным кормлением? Я знаю, что вы принесли мне искусственное питание, я его вижу. Но вы все фокусники и делаете так, что оно каким-то образом исчезает, как под руками иллюзиониста! Меня так ни разу и не накормили! Вы просто засовываете мне трубку через нос и говорите, что кормите, хотя это и вранье, потому что у меня нет желудка".

Я слушал Герберта. Депрессия придала его жизни очень горький и жгучий привкус. Когда он сказал мне, что у него нет желудка, я ответил ему: "Я думаю, что у вас есть желудок". Он сказал: «Да вы такой же псих, как и они! И зачем только держат ненормальных врачей в сумасшедшем доме? Может, действительно, дурдом -это самое место для сбрендивших докторов».

Тогда всю неделю я стал говорить Герберту при каждом кормлении: «Утром в следующий понедельник ты должен доказать мне, что у тебя есть желудок».

Он сказал: «Вы безнадежны, доктор. Вы еще больший псих, чем те, кто здесь лежит. Вы думаете, я докажу вам, что у меня есть желудок, которого на самом деле нет».

В понедельник утром я вставил Герберту трубку, чтобы подать искусственное питание – сливки, сырые яйца, немного соды с добавлением уксуса и подсолнечного масла. Дело в том, что когда человека кормят через трубку, то приходится пропускать воздушный столб, проталкивающий пищу, на всю длину трубки. Поэтому пищу стараются подавать непрерывно, чтобы не прогонять в интервалах между порциями лишний воздушный столб.

Подавая искусственное питание, я пропустил много воздуха ему в желудок. Вынув трубку, я стоял и ждал. У Герберта появилась отрыжка, и он сказал: «Протухшая рыба»,

"Ты говоришь это, Герберт, – сказал я, – ты знаешь, что у тебя отрыжка, ты знаешь, что это была протухшая рыба. Отрыжка может быть только в том случае, если у тебя есть желудок. Вот ты своей отрыжкой и доказал мне, что он у тебя есть". И Герберт продолжал отрыгивать!

«Думаешь, чисто сработано, не так ли?» – сказал он мне.

Я согласился.

Тогда Герберт начал спать стоя. Я не знал, что человек может спать стоя, но, понаблюдав за Гербертом, мне пришлось в этом убедиться. Санитары боялись укладывать Герберта в постель, потому что он начинал драться и драться отчаянно. Его оставили в покое. Я подходил к палате в час, в два и в три ночи и видел, как Герберт стоя спит крепким сном.

И тогда я стал говорить ему каждый день в течение целой неделим «Герберт, ты скоро докажешь мне, что можешь спать лежа».

«Безнадежно, доктор, -отвечал он, – вы мните о себе больше, чем вы есть».

Затем, еще одну неделю я каждый день спрашивал его, приходилось ли ему когда-нибудь принимать ванну и душ. Герберта очень обижал этот вопрос. Конечно, он принимал ванну, и душ, разумеется, он тоже принимал. Любой человек в здравом уме принимает ванну. «У вас, видимо, что-то не в порядке с головой, если вы этого не знаете?» «Я просто решил спросить». «И вы будете спрашивать каждый день?» – сказал он.

Я ответил: «Я вынужден это делать, потому что ты думаешь, что не можешь спать лежа, а тебе предстоит доказать, что ты все-таки можешь». «Пустой номер», сказал Герберт. И вот, на, следующей неделе я повел Герберта в комнату гидротерапии. Я уложил его в ванну с подвесным днищем. Это специальная ванна, сделанная по форме человеческого тела, у которой над дном натянут кусок брезента. Человека смазывают вазелином, укладывают на этот своеобразный гамак и ванну закрывают крышкой, так что снаружи остается только голова. В ней начинает циркулировать вода, имеющая температуру тела. И что тогда происходит? Тогда человек может спать, и ничего больше.

На следующее утро я разбудил Герберта и сказал: «Я же говорил тебе, что ты мне докажешь, что можешь спать лежа».

«Ну, ты ловкач», сказал он. «Зато ты можешь теперь спать в постели», ответил я. С тех пор Герберт спал в кровати.

Когда его вес увеличился до пятидесяти пяти килограммов, я сказал: "Герберт, мне надоело кормить тебя через трубку. На следующей неделе ты будешь выпивать то, что я должен вводить тебе искусственно".

«Я не умею глотать, я не знаю, как это делается», – сказал Герберт. «Уверяю тебя, в следующий понедельник ты будешь первым у дверей столовой. Ты будешь барабанить в двери и орать на официантов, чтобы они тебе открыли, потому что тебе захочется выпить стаканчик молока и стаканчик воды. Я поставлю оба стакана на стол, и ты по-настоящему захочешь до них добраться», – сказал я.

Герберт хмыкнул «Ты совсем неизлечим! Это слишком плохо, когда такой молодой человек, как ты, находится в сумасшедшем доме вместе с больными. Такой молодой. И такой псих».

Целую неделю изо дня в день я говорил ему, что он будет ломиться в двери столовой и требовать стакан молока и стакан воды. И Герберт всерьез решил, что я свихнулся.

В воскресенье вечером Герберт лег спать. Я сказал санитару связать его по рукам и ногам, так чтобы он не мог выбраться из кровати. Я искусственно ввел ему вечернее питание через трубку, добавив в него изрядное количество таблеток соли.

Ночью Герберт захотел пить и захотел очень сильно. Когда его утром развязали, он побежал к питьевому фонтанчику, но вода была отключена. Он помчался в туалет, чтобы попить хотя бы из бачка, но и там вода была отключена. Он рванулся к столовой и забарабанил в дверь, крича поварам: «Откройте двери! Дайте мне эту воду! Дайте мне это молоко!» Он их выпил.

Когда я вошел в палату, Герберт сказал: «Небось, доволен!»

«Я это уже слышал, – ответил я, – тогда я с тобой соглашался, соглашусь и теперь».

Герберт стал пить молоко и суп, но продолжал упорно настаивать на том, что не может глотать твердую пищу. Когда он стал весить пятьдесят восемь килограммов, я сказал ему: «Герберт, на следующей неделе ты будешь есть твердую пищу».

«Ты гораздо безумнее, чем я мог подумать. Я не могу глотать твердую пищу», сказал Герберт. «На следующей неделе сможешь», ответил я. Так как же я заставил его глотать твердую пищу? А вот как.

Я знал, что Герберт был когда-то маленьким ребенком. Я знал, что и я был им когда-то. Все мы, люди, были когда-то маленькими детьми, и у нас у всех одна человеческая природа. Ее-то я и решил призвать себе на помощь. Как бы вы стали заставлять Герберта глотать твердую пищу?

Я усадил Герберта за стол и поставил перед ним полную тарелку с едой. Справа от него сидел больной, у которого уже был распад личности. И слева от него сидел больной, у которого тоже был распад личности. Их отличало то, что они никогда не ели из своих тарелок. Они всегда ели из чужих тарелок. А Герберт знал, что тарелка, стоящая перед ним, это его тарелка. Но единственное, что он мог сделать, чтобы утвердить свои права на нее, это съесть ее содержимое! Он вовсе не собирался допускать, чтобы эти два чертовых полудурка слопали его порцию! Уж такова человеческая природа.

После того, как он съел в первый раз твердую пищу, я спросил его, понравился ли ему обед. Он ответил: "Не понравился, но мне пришлось его съесть. Это была моя порция".

«Герберт, я же говорил тебе, что ты можешь глотать твердую пищу».

«И ты думаешь, что ловко сработал», сказал он. «Герберт, ты уже начинаешь повторяться. Дважды я уже согласился с тобой. Соглашусь и на этот раз», сказал я ему.

Он пошел, чертыхаясь в мой адрес. Когда он весил шестьдесят килограммов, я сказал ему: «Герберт, ты ешь твердую пищу и набираешь вес».

"Я ем только потому, что вынужден это делать. Если я не буду есть, то меня опять посадят между этими двумя полудурками". «Совершенно верно», сказал я. «У меня нет аппетита. Мне не нравится то, что мне приходится есть. Но я вынужден глотать пищу, чтобы эти два идиота не стащили все».

"Что же, Герберт, – сказал я ему, – тебе предстоит узнать, что у тебя есть аппетит и что ты на самом деле испытываешь чувство голода. Сейчас январь и в Род Айленда стоит холодная погода. Я дам тебе теплую одежду и отправлю на больничную ферму без второго завтрака. Там стоит дуб с очень толстым стволом, метра три в диаметре. Я хочу, чтобы ты срубил его и наколол дров. Вот за работой ты и нагуляешь аппетит".

«Не пойдет такое дело», сказал Герберт. «Даже если и так, – сказал я, – но ты проведешь на ферме весь день без второго завтрака и, вернувшись, почувствуешь, что проголодался». «Фантазер», ответил Герберт. Отослав Герберта на ферму, я пошел к шеф-повару и сказал: «Миссис Уолш, вы весите сто двадцать килограмм. Я понимаю, что вы любите поесть. У меня к вам будет просьба. Мне нужно, чтобы вы пропустили первый и второй завтрак. Я хочу, чтобы вы проголодались. А к обеду приготовьте, пожалуйста, вдвое больше ваших любимых блюд, чем вы можете съесть. Вы можете предвкушать, как вы отведете душу за столом, поедая ваши самые любимые блюда. И, пожалуйста, ни в коем случае не скупитесь. Приготовьте в два раза больше, чем вы вообще можете съесть. Я покажу вам, какой именно стол надо будет накрыть».

Герберт вернулся с фермы. Я усадил его за столик в углу, который был накрыт на двоих. С одной стороны сидела миссис Уолш. С другой сидел Герберт и переводил взгляд то на нее, то на сервировку стола. Миссис Уолш принесла еду в больших кастрюлях и с жадностью принялась есть.

Герберт смотрел, как она ест, и голод просыпался в нем все сильнее и сильнее. Наконец, он сказал: «Позвольте и мне тоже поесть». «Конечно», сказала она.

И Герберт ел, потому что действительно был голоден. Мои дочери, когда мы всей семьей садимся обедать, обязательно выходят и дают собакам косточки. Они всегда говорят: «Когда я вижу, как собака грызет кость, у меня самой текут слюнки. Мне даже самой хочется ее погрызть».

Бедный Герберт. У него так и текли слюнки при виде уплетавшей за обе щеки миссис Уолш.

Уже придя в палату, Герберт сказал мне: "А ты действительно молодец".

«Наконец-то ты это понял, – сказал я ему. – А теперь, Герберт, я хочу сделать для тебя еще кое-что. Раньше ты играл в карты. В больнице ты лежишь уже почти год, но за это время ты так ни разу и не сыграл. Никто не мог тебя уговорить поиграть в карты. А вот сегодня вечером ты будешь играть в карты».

«И не надейся, – ответил он, – сегодня ты по настоящему спятил».

"А вот для тебя, Герберт, надежда есть, и сегодня вечером ты будешь играть в карты", -сказал я ему. «Ну, это будет денек!» – сказал Герберт. Вечером два дюжих санитара подвели его к карточному столу, за которым сидели четыре игрока. Это были пациенты с выраженной умственной отсталостью. Одновременно они играли в разные игры – один играл в покер, другой играл в бридж, третий вообще неизвестно во что. Они раздавали карты и каждый по очереди делал ход. Один мог сказать: «Я беру эту карту, у меня полная масть». Другой мог сказать: бью это козырем". Следующий мог заявить: «Запишите мне тридцать очков». Так они играли с утра до вечера.

И вот, Герберту пришлось стоять между двумя санитарами и наблюдать за игрой. Наконец, он сказал: "Уведите меня от этих идиотов. Я сыграю с вами в покер, если вы уведете меня отсюда. Я не могу смотреть, как они издеваются над картами".

Через некоторое время в тот же вечер я зашел в палату и застал Герберта за игрой в карты. «Снова ты выиграл», сказал он мне. "Это ты победил, Герберт", ответил я. Через несколько месяцев его выписали. Он набрал вес, если не ошибаюсь, девяносто килограммов, и каждый день ходит на работу. Все, что я с ним делал, было корректировкой симптомов. Я ставил его в такое положение, в котором он сам корректировал свои симптомы.

Эриксон использовал специфическое окружение психиатрической больницы для конструирования ситуаций, повышающих мотивацию своих пациентов. Этого можно было достичь двумя способами. Либо заставив пациента застрять в ситуации, часто повторяя его же собственные слова, либо подыскав более сложные психологические приемы, как это было в случае с Гербертом. Эриксон на деле доказал ему, что он мыслит неверно. Он вызвал у него отрыжку и тем самым доказал, что желудок все-таки есть. Уложив Герберта в ванну для гидротерапии, Эриксон доказал ему, что он может спать лежа, а не стоя. Вызвав жажду и заставив просить пить, он доказал ему, что он может глотать. Посадив его между двумя умственно отсталыми патентами, он доказал ему, что есть твердую пищу он тоже может, поскольку не захочет, чтобы ее утащили прямо из его тарелки. А наличие у него аппетита Герберту доказала миссис Уолш, с жадностью поглощавшая пищу у него перед глазами. Наконец, Эриксон вызвал у Герберта желание играть в карты, заставив смотреть на «игру» умственно отсталых игроков до тех пор, пока он не пообещал: «Я сыграю с вами в покер, если вы уведете меня отсюда. Я не могу смотреть, как они издеваются над картами». Таким образом, он заставил его осознать, что он, Герберт, на самом деле хочет, чтобы игра в карты шла по правилам. Иными словами, Герберт понял, что у него есть желание играть и играть правильно.

Эриксон достаточно ясно резюмирует все вышесказанное: «Все, что я с ним делал, было корректировкой симптомов». Фактически, корректируя один симптом за другим, Эриксон вызывал у него такие поведенческие реакции, стереотипы и образ мыслей, которые, укрепляясь, шаг за шагом вели Герберта к пониманию того, что у него есть не только аппетит к еде, но и вкус к жизни. А начав играть в карты, он не мог не осознать, что испытывает тягу к людям и желание с ними взаимодействовать.

Как Эриксону удавалось заставить людей реагировать нужным образом? В случае с Гербертом очевидно, что он воспользовался знанием обычных человеческих реакций – чувством соревнования и желанием подражать (в частности, вызывая аппетит зрелищем жадно евшей миссис Уолш). Он использовал и «когнитивный» подход, например, когда заставил Герберта признать, что у него есть желудок – непрекращавшаяся отрыжка просто исключала какой-либо другой вывод.

Конечно, Герберт находился в психиатрической больнице, и у Эриксона была возможность почти полностью контролировать его поведение. Однако несмотря на это, Эриксон демонстрирует эффективное использование психологического приема. Психологический прием, как и физический, предполагает, что пациента ставят в такое положение, из которого имеется только один выход: в желаемом направлении. В данном случае, Герберт каждый раз реагировал так, как и предполагалось. Получалось так, как если бы Эриксон бросал игральные кости и каждый раз безошибочно называл число очков, которое выпадет. Конечно, это не могло не поразить пациента и не уверить его в способности врача помочь ему.

В случае с Гербертом Эриксон одновременно работал только с одним симптомом. Он начинает терапию с достаточно внешней сферы и идет от периферии к центру. Добившись изменений в периферических проявлениях, он переходит к работе с симптомами, имеющими отношение к центральному ядру личности. И каждая новая победа обусловлена достигнутым ранее успехом.