Авторская программа кризисной терапии

Определенный опыт кризисной психотерапии накоплен за рубежом. Однако использование его затруднено из-за отсутствия четких клинических критериев, наличие которых выгодно отличает отечественную суицидологию. В то же время эти критерии использовались лишь для диагностики суицидоопасных состояний, а исследований по разработке дифференцированной программы психотерапии лиц, переживающих суицидоопасный кризис, к сожалению, в нашей стране не проводилось.

В доступной зарубежной литературе отсутствуют систематизированные исследования методов, направленных на расширение адаптационных возможностей суицидентов и тем самым — на профилактику рецидивов суицидального поведения в будущем. Лишь незначительное число работ посвящено разработке таких форм психотерапии суицидентов, как семейная и групповая. Об эффективности терапии судят обычно по степени дезактуализации суицидальных переживаний, не приводя данных о нозологической принадлежности пациентов, не исследуя терапевтической динамики состояний и не приводя данных катамнестических исследований.

Работа в Кризисном стационаре Федерального научно-методического суицидологического центра дала нам возможность изучить широкий спектр суицидоопасных проявлений на разных этапах их развития и при различной степени суицидального риска. Типологический анализ изученного материала позволил нам разработать принципиально новую программу дифференцированной кризисной психотерапии, направленную на купирование суицидоопасных состояний и их профилактику в будущем.

Наиболее важными типообразующими факторами для нас являются следующие: отсутствие или наличие клинических проявлений, характер последних, сфера фокусирования психологических расстройств (эмоциональная, когнитивная, поведенческая), а также суицидологические критерии (длительность пре- и постсуицида, степень суицидального риска, тенденция к рецидивированию суицидального поведения).

Отличительными особенностями разработанной нами программы дифференцированной кризисной терапии являются следующие:

1. Неотложный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей немедленного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию и, во-вторых, с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах — руководстве его поведением.

2. Нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса.

3. Поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают рост личности и выносливость индивида к будущим кризисам.

Выделенным отличиям соответствуют три метода кризисной терапии:

1) кризисная поддержка,

2) кризисное вмешательство и

3) повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации.

Программа кризисной терапии применяется дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний и типа реакции. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при обращении пациента за помощью, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые методы кризисной терапии осуществляются поэтапно: кризисная поддержка — кризисное вмешательство — повышение уровня адаптации. Пациентам с высоким суицидальным риском показана необходимая кризисная поддержка, фаза выхода из острого кризиса служит показанием для кризисного вмешательства. Посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, нуждаются в тренинге навыков адаптации.

Оценка суицидального риска проводится с помощью прямых вопросов о наличии и выраженности суицидальных тенденций. Для уточнения природы кризиса по возможности привлекается объективная информация. Принимается во внимание наличие предыдущих кризисов, их связь с травмирующими ситуациями, возрастными кризисами или хронической недостаточностью навыков адаптации, отличие текущего кризиса от прошлых. Нозологической оценке придается скорее прогностическое значение, на выработку терапевтического плана она оказывает второстепенное влияние.

С помощью разработанной нами шкалы суицидальный риск оценивается путем сложения баллов. Низким считается суицидальный риск до 10 баллов, средним — от 10 до 15, высоким — более 15 баллов.

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Факторы Баллы
А. Постоянные факторы риска:  
1. Женщина 15-30 лет 1
2. Мужчина 20-35 лет 1
3. Отягощенная наследственность 1
4. Дисфункциональная первичная семья 1
5. Неправильный тип воспитания 1
6. Одна суицидная попытка более года назад 3
7. Повторные суицидные попытки в анамнезе 4
8. Суицидная попытка в текущем году 5
Оценка постоянных факторов риска  
Б. Переменные факторы риска:  
9. Фрустрация доминирующей потребности 1
10. Сочетание сфер конфликта 1
11. Неразрешенность кризиса 1
12. Длительность суицидальных тенденций 1-2 мес. 1
13. Непереносимость фрустрации 1
14. Импульсивность 1
15. Ригидность аффекта 1
16. Категоричность мышления 1
17. Симбиотические тенденции 1
18. Однобокость системы ценностей 1
Оценка переменных факторов риска  
В. Антисуицидальные факторы:  
19. Гедонистические тенденции _ л
20. Творческие планы -1
21. Надежда на улучшение ситуации -1
22.Забота о близких -1
23. Чувство долга -1
24. Боязнь осуждения суицида _ J
25. Страх боли, ущерба для здоровья _ ^
26. Эмоциональная привязанность к значимому другому -1
27. Наличие источников поддержки -1
28. Конструктивная лечебная установка -1
Оценка антисуицидальных факторов  
Оценка риска суицидной попытки  

В структуре суицидоопасных реакций мы выделяем три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Как правило, у кризисных пациентов наблюдается повышенная аффективная напряженность; они переживают эмоциональную изоляцию, обиду, тоску, тревогу, чувство безысходности и отчаяния. В ряде случаев отмечаются апатия, ощущение бессилия, стремление к покою и уединению. Наибольшая выраженность данного компонента наблюдается в рамках реакции оппозиции, при истерической и фобической невротической реакции, а также при аффективной и истерической психопатической реакции, психогенной депрессии и дистимии. Пациентам данной группы показана в первую очередь кризисная поддержка.

Когнитивный компонент кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени или возможностей. Ведущую роль описанные факторы играют у пациентов с пессимистическими реакциями и невротическими ипохондрическими реакциями, им необходимо кризисное вмешательство.

Поведенческий компонент, кроме различных форм суицидального поведения, может включать высокую активность по разрешению кризисной ситуации, бегство в алкоголизацию и наркотизацию, агрессию и правонарушения, а также пассивность и бездеятельность. На первый план подобные явления выходят у пациентов с реакцией демобилизации, астено-невротической реакцией и психопатической астено-апатической реакцией. Этим пациентам нужен тренинг навыков адаптации.

Принимается во внимание, что, в отличие от принятия помощи практического характера, кризисное вмешательство требует от кризисного индивида:

а) достаточно высокого уровня критичности и рефлексии, обеспечивающего ему возможность исследовать совместно с психотерапевтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;

б) достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости — и к улучшению адаптации и

в) сохранности личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.

Наконец, учитывается уровень терапевтической установки:

1) конструктивный — с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта;

2) симптоматический — с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;

3) манипулятивный — с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод;

4) демобилизующий — с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.

Эффективность применения программы кризисной психотерапии в значительной степени зависит от учета следующих аспектов: типа и структуры суицидоопасного состояния; личностного радикала; позиции индивида и значимых других лиц из его ближайшего окружения; характера антисуицидальных факторов. В связи с этим кризисная психотерапия должна быть комплексной и включать в себя методы антисуицидальной индивидуальной, семейной и групповой психотерапии.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Пусть же врач пропишет больному как лекарство именно напряжение рассудка. Кто страдает от нехватки себя, может быть исцелен, только если ему пропишут его же самого.

Фридрих Новалис

Кризисная поддержка является основным подходом кризисной терапии на ее 1 этапе. Терапевтическими мишенями данного этапа служат: а) чувство тоски, непреодолимости конфликтной ситуации; б) чувство тревоги, неопределенности, ожидания беды; в) чувство обиды, враждебности к обидчику; г) чувство бессилия, беспомощности. Кризисная поддержка включает ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Необходимо создать у пациента уверенность, что психотерапевт компетентен в вопросах терапии вообще, разобрался в особенностях индивидуального кризиса пациента в частности и готов применить адекватные виды помощи. В результате психотерапевт воспринимается как понимающий, чуткий и заслуживающий доверия, благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его самопринятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания. В некоторых случаях применяется прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием, что приводит к уменьшению тревоги и способствует кризисной ориентации терапии. Наличие и выраженность суицидальных тенденций определяется с помощью прямых:, вопросов, что облегчается готовностью кризисных пациентов обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидальных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, а также возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки. Таким образом достигается повышение самоуважения пациента и уверенности его в своих возможностях по разрешению кризиса. Проявления личностной несостоятельности пациента в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируются и тем более не критикуются, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируется, но не интерпретируется также психологическое сопротивление пациента лечению.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, договоренность о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидальные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также посредничество психотерапевта в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.

Кризисный пациент чувствует себя так, будто он находится в состоянии цейтнота; он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому необходимо вначале максимально полно исследовать сложившуюся ситуацию. При этом следует «вывести за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы. Планирование работы с кризисной ситуацией осуществляется в соответствии с уровнем терапевтической установки, без опережения готовности пациента к внутренним изменениям.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии — этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидальный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисной терапии на ее 2 этапе и имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента. Кризисное вмешательство нацелено в первую очередь на следующие терапевтические мишени:

а) представление о целесообразности суицида;

б) независимость в принятии решений;

в) бескомпромиссность;

г) наивная доверчивость.

При этом решаются следующие задачи.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, как правило, включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству может быть использована конфронтация позиций (не личностей!) психотерапевта и пациента. Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, имеет важное значение, поскольку данные установки являются одной из основных причин суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию. Как правило, подобные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для пациента осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары.

Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки — представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидальных факторов. Необходимо отметить, что попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей для пациента с ценностью его жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. У пациентов с акцентуацией характера, приводящего в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, необходимой оказывается выработка мотивации к перестройке коммуникационной сферы.

Психология bookap

Кризисное вмешательство в этой ситуации направлено на анализ практических проблем, возникающих в результате утраты высокозначимых отношений, и поиск способов их решения. Повышается значимость взаимоотношений с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидации страха расставания, связанного в представлении кризисного индивида с одиночеством. Выявляется роль неуверенности в своей привлекательности и формируется терапевтическая установка на тренинг необходимых навыков.

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Психотерапевт поощряет успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивает ему условия для проведения независимого от психотерапевта курса действий. Одновременно внимание пациента обращается на недостаточную подготовку в достижении последующих целей. Таким образом подготавливается переход к третьему этапу кризисной терапии — этапу повышения докризисного уровня адаптации.