Глава 11

Психотерапия ПТСР методом рилив-терапии

Слово «relive» является английским глаголом и буквально означает «вновь переживать», «возрождаться». Глагол «relive» («рилив»), наряду со значениями «снова вернуться к жизни», «возродиться», имеет такие значения, как «оживить в памяти», «вновь пережить». Мы применяем и используем термин «relive» («рилив») в качестве комплексного обозначения психологических аспектов позитивного восстановления внутриличностных психических компонентов и социально-психологических личностных структур человека в процессе психологического консультирования.

Глубинные чувства и мотивы, смысл жизни, страх смерти, неудовлетворённость жизнью, семейными отношениями, родительско-детскими отношениями, браком, мучающая ревность, предательство, чувство вины и/или стыда, неразделённая любовь, потеря родных, утрата близких… Такие проблемы требуют длительной проработки. Когда уже невозможно «убегать» и/или «прятаться» от своих внутриличностных проблем, – только тогда, как правило, человек готов обратиться к консультанту в сфере психического здоровья.

Максимальная цель психологического консультирования – помочь человеку быть синтонным (самоидентичным, максимально соответствующим самому себе как личности), помочь человеку обрести душевный покой и гармонию с самим собой, с окружающими его людьми и с окружающим миром, то есть, фактически, – обрести счастье.

Социальные проблемы, душевная боль, разнообразные страхи и тревоги – существенно мешают карьерному росту, создают трудности в общении с людьми, провоцируют сложности в семье и, даже, проблемы со здоровьем.

Многие люди думают, что все психологические проблемы, особенно те проблемы, которые уже осознаны ими как их проблемы, со временем сами собой разрешатся, а не усугубятся. К великому сожалению, это не так. Здесь, время, «работает» не на разрешение, на углубление проблем.

Основа психологического консультирования – это базовые методы и приёмы психологической работы с клиентами, и основополагающие психотерапевтические технологии, на которых строится вся профессиональная практическая деятельность психолога-консультанта. В современном быстро меняющемся окружающем мире и социуме нужны действенные психотерапевтические средства, такие как «рилив-терапия».

Рилив-терапия как психотерапевтический подход

В настоящее время накоплено большое количество эмпирических данных, позволяющих сформулировать новое представление о процессе психотерапевтической работы. Особенности подхода рилив-терапии состоят в том, что мы, прежде всего, рассматриваем не поведение, когниции, эмоции и/или переживания клиента, а сами события как таковые, как раз и ставшие источником соответствующих состояний и/или переживаний. Изменяя отношение человека к произошедшим событиям, мы, согласно аналитическим позициям классической психотерапии, безусловно изменяем его картину мира и его актуальное состояние.

В рамках метода рилив-терапии психотерапевт предстаёт не экспертом или консультантом всей жизни клиента, а всего лишь направляет его произвольное внимание на определённые события и/или области его жизнедеятельности и удерживает это целенаправленное внимание, не позволяя в психотерапевтической сессии переходить на другие темы. Цель терапии – собрать максимальное количество фактической информации о значимой проблеме в жизни клиента. Нас интересует, прежде всего, память человека о произошедшем значимом событии: его восприятия, мысли, эмоции, двигательная активность, побуждения в тот момент времени, зафиксированные в его памяти.

В таком понимании вопроса, психотерапевт следует не за желаниями клиента, а за симптоматикой клиента, и в ходе психотерапевтического общения с клиентом производит усиление выявленного симптома (Фрейд З.) Через усиление симптома мы обнаруживаем события, вызвавшие его возникновение. Психотерапевт направляет осознанное внимание клиента на симптом и на однородные события (аналогичные факты переживаний клиента и его взаимодействий с другими людьми), в которых данный симптом присутствует (присутствовал). Симптом формируется после возникновения определённого количества однородных событий и в силу их жизнедеятельностного опредмечивания. Логично предположить, что по завершении психотерапевтического рассмотрения и проработки некоторого количества этих событий (особенно – наиболее ранних в жизненном пути человека событий), данный симптом будет устранён. Такое ведение психоконсультативной сессии называется «направляющим слушанием».

Все психотехнические приёмы рилив-терапии направлены на совместный с клиентом поиск и доведение до высокой степени осознания клиентом всех его мыслей, ассоциаций, эмоций, переживаний, телесных ощущений, двигательных реакций, – всего того, что запечатлено в субъективном опыте человека в связи с конкретным событием его жизни. Психотерапевт для клиента фактически является проводником по прошлому клиента. Клиент, под руководством гида-психотерапевта, определённым образом группирует события своей жизни, самостоятельно переоценивает их, принимает свои собственные новые решения относительно своих жизненных фактов. Это, на современном этапе, в точности соответствует идее З. Фрейда о том, что для решения проблемы достаточно довести внутриличностный конфликт до его осознания человеком.

Согласно представлениям психоанализа и транзактного анализа о том, что все проблемы человека, его жизненный сценарий, формируются в раннем детстве, можно сделать следующие утверждения. Во-первых, все события, происходящие во взрослой жизни человека, имеют чёткую обусловленность более ранними событиями, событиями детства. Во-вторых, проблема или травма возникают не в момент, когда они осознаются человеком, мешают его жизни, адаптации, функционированию, а гораздо раньше. Для формирования нежелательного симптома, например, нарушения в поведении, должно произойти определённое количество травмирующих ситуаций, которые и толкают человека на принятие определенных решений, фиксируют симптом.

Суммировав все приведённые выше соображения и проверив их на практике, мы получаем универсальную психотерапевтическую технику – рилив-терапию, которая способна решать широкий круг проблем.

В зависимости от этапа психотерапевтической работы с клиентом и от типа проблемы, рилив-терапия будет иметь некоторые дополнения и модификации, но суть психотерапии в данном подходе остаётся неизменной. В начале психотерапевтического процесса сессии имеют невысокую структурированность. Основными психотерапевтическими задачами являются: уточнение запроса, сбор субъективной информации о запросе (восприятия клиента), улучшение эмоционального состояния клиента и подготовка к этапу целенаправленной работы с запросом. По мере того как клиент выговорится под влиянием психотерапевта (направляющее слушание), мы получим определённый набор проблемных сфер его жизни, нуждающихся в более интенсивной проработке. Вопросы и воздействия психотерапевта постепенно становятся всё более узкими по смыслу, а ведение сессии становится всё более содержательно чётким и последовательным. Каждая значимая для клиента тема доводится до психологического перерешения.

Психотерапия посттравматического стрессового расстройства независимо от конкретно избранного метода лечения характеризуется рядом особенностей.

Прежде всего, следует отметить тенденции формирования ПТСР в современном мире в связи с разнообразными ДТП, разбойными и другими нападениями.

Далее следует подчеркнуть тенденции интенсивного формирования флэшбэков (периодических переживаний травмы) в проявлениях ПТСР в практике психотерапии.

Помимо этого, большинство клиентов, переживающих ПТСР, выражают сильное недоверие к окружающим людям и к психотерапевту. Пострадавшие чувствуют себя не в состоянии вновь доверится кому-либо, боясь ещё раз быть травмированными. Всё это особенно проявляется у тех пострадавших, которые были травмированы близкими им людьми. При этом недоверие может выражаться и в весьма скептическом отношении травмированных людей к лечению. Чувство отчуждения от людей, сильно выраженное у клиентов, не могущих пережить травму и её последствия, часто выходит на первый план в психотерапии ПТСР. Помимо прочего, это очень затрудняет раппорт (психотерапевтический контакт) психолога-консультанта с клиентом. К тому же, пострадавшие такого рода с большим трудом способны поверить в прогресс психотерапии и, тем более, в своё излечение, а малейшее недопонимание со стороны психолога-консультанта укрепляет их чувство отчуждения.

Согласно исследованиям, в настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию (причины и условия) и механизмы возникновения и развития ПТСР.

Известная исследователь ПТСР Н.В. Тарабрина утверждает, что к психологическим моделям ПТСР относятся психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели, которые были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Н.В. Тарабрина полагает, что другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражён в когнитивных психотерапевтических моделях. Лечение ПТСР – процесс длительный и может продолжаться несколько лет. В этом процесс можно выделить психотерапевтический, психофармакологический и реабилитационный аспекты. При этом, психотерапия ПТСР должна быть направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, на аффективную (эмоциональную) переоценку травматического опыта, на восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире.

В предлагаемой модели работы с ПТСР в рамках рилив-терапии, задействованы две стратегии:

• отреагируется эмоциональный негативный опыт через целенаправленное возвращение к травматическому опыту;,

• производится осмысление и переработка травматического опыта.

• Принципиально новое в модели: психотерапевтическое использование феномена «сценарий» при работе с ПТСР.

С позиции транзактного анализа, жизнь человека – это сценарий, формирующийся в раннем детстве под воздействием родительских указаний и обстоятельств жизни в детстве и отрочестве, реализующийся в течение всей жизни. Таким образом, ПТСР, разворачивающееся во взрослой жизни, должно было начать формироваться в раннем детстве, и, следовательно, нам необходимо найти, как именно это происходило.

Согласно классическим представлениям, логично предположить, что сходная со «взрослой» травмой по смыслу и значению детская травма, либо травмирующее наблюдение драматического события (так называемая вторичная травматизация в детском возрасте), могут сформировать «необходимую» почву для формирования ПТСР в дальнейшем. Эта психотерапевтическая гипотеза нашла своё полное экспериментальное подтверждение на практике рилив-терапии. В подавляющем большинстве случаев, ключом для терапии ПТСР во взрослом возрасте, – является работа с детской травмой, имеющей такого же рода отрицательную значимость и подобной по ситуативному контексту.

Предлагаемая модель работы с ПТСР является краткосрочной терапией. Так же следует отметить, что данная психотерапевтическая модель является универсальной в отношении типа травмирующей ситуации.

«Модель работы с ПТСР в рилив-терапии»

Обязательными условиями использования предлагаемой модели работы с ПТСР в рилив-терапии являются психотерапевтическая доступность травматического опыта и факт принятия человеком произошедшей травмы или экстремальной ситуации и их последствий.

Под доступностью травматического опыта следует понимать такое состояние клиента, когда упоминание о травме или экстремальной ситуации, или поверхностный разговор о них вызывают внешне заметные эмоциональные реакции. Чем сильнее переживания, тем легче и быстрее будет проходить терапия. В противном случае мы вместо терапии получим еще бо?льшую фиксацию в травме и усиление симптоматики ПТСР. Нормативно, работа с ПТСР должна продолжаться не более одной сессии. Такая сессия обычно длится от 2 до 4 часов. Так же потребуются 2–3 сессии для обработки (переработки) последствий ПТСР (вторичной травматизации).

В случае, если после прорабатываемой травмы прошло два года и более, травматический опыт может оказаться недоступным частично или практически полностью. Человек либо эмоционально слабо реагирует на событие, либо не может вспомнить его вообще. Так же это явление может быть следствием того, что травма слишком сильная, а специфика восприятия человека и психологические защитные механизмы не позволяют с ней контактировать. В этом случае требуется предварительная общая психотерапия, избегающая самой травмы и её последствий в течение 20–50 часов консультирования (в зависимости от тяжести травмы).

Факт принятия человеком произошедшей травмы или экстремальной ситуации и их последствий крайне важен. Если человек не принял произошедшую потерю или утрату, то это говорит нам о том, что он находится на первой стадии горевания (шок и тотальное эмоциональное отрицание) или на второй стадии горевания (злость и ощущение несправедливости). В данном случае любое соприкосновение с травмой влечёт так называемую вторичную травматизацию, и недопустимо.

Если же человек принял потерю или утрату (третья стадия горевания – печаль и сожаление) и выказывает желание преодолеть последствия потери или утраты (четвёртая стадия горевания – восстановление), то мы можем эффективно использовать предлагаемую в рилив-терапии модель.

«Техника для индивидуальной работы с ПТСР в рилив-терапии»

Прежде начала работы предупреждаем клиента о том, что психотерапевтическая сессия будет завершена только по решению психолога, и о том, что перерывы в сессии не предусмотрены.

Просим клиента рассказать о произошедшем событии так, как он его запомнил, рассказать о себе, о своих переживаниях, и рассказать обо всём, что он хотел бы вспомнить в связи с этим. В зависимости от имевшей место травмирующей ситуации, просим клиента рассказать о людях, пострадавших тогда, во время тех событий, или рассказать о значимом для него умершем человеке.

В случаях, когда клиент лично не присутствовал во время трагического события, просим его вспомнить то, как он узнал о произошедшем, вспомнить тот, самый первый момент получения им этой информации, и рассказать о том самом первом моменте. Если человек был фигурантом психотравмирующей ситуации, мы просим его вспомнить то, что он заметил, то, на что он обратил особое внимание. Во всех случаях мы просим клиента сосредоточиться во всех деталях на том, что он почувствовал.

Просим клиента рассказать о произошедшем событии, – как последовательно разворачивались события от начала и до конца. При этом контролируем степень вовлечённости клиента в переживание травмы. Очень важно не допустить слишком сильных эмоций. Для этого необходимо дать ему в руки бумагу, чашку с водой, кусок пластилина, чтобы он мог его мять, и т. д., периодически отвлекать его внимание, предлагать попить чай и пр. Просим человека не углубляться в фактологические подробности и говорить только о том, что вспоминается само. Если события в памяти клиента путаются, и он точно не помнит, что и как происходило, то просим его рассказывать так, как он может вспомнить, не пытаясь установить истину сразу.

Спрашиваем клиента «Что произошло?», уточняя, что нас интересует, что для него произошло в тот момент, когда была травма, и сейчас, когда он о ней говорил. Спрашиваем, какие эмоции он испытывал, какие были (и остаются) ощущения в теле, двигательные побуждения, какие были мысли и ассоциации, а также звуковые и зрительные восприятия. Этим мы направляем внимание на травму и получаем дополнительные эмоции.

Повторяем пункты 2–4 несколько раз. Это позволяет снимать эмоции за несколько проработок, а не за один раз, чтобы не перегрузить психику клиента. Сообщаем клиенту, что событие могло начаться для него раньше. Для нас важны самые первые переживания, так как без них мы не сможем проработать всё событие. Кроме того, помним сами, что аффект находится в начале травмы, а в конце – только оценочные эмоции. Аффект же более важен для устранения последствий произошедшего, чем последующие эмоции.

Возможны три психотерапевтических исхода.

• Произошедшее событие стало простым воспоминанием, которое больше не травматично для человека. При этом нет никаких застарелых следов восприятия события в каналах восприятия.

• От события остались отдельные части, отдельные визуальные образы или ощущения в теле. Ощущения в теле просим усилить, насколько это возможно. Спрашиваем о том, какие возникают мысли, ассоциации при этом. Просим найти более ранний подобный случай в жизни, когда были такие же ощущения. Все это проводим до тех пор, пока все ощущения в теле не исчезнут. Примерно так же дорабатываем с визуальными образами. Просим удерживать образ, смотреть на него, рассматривать, и постепенно начнут осознаваться ранее вытесненные переживания или события. Если клиент говорит о чувстве вины перед умершим близким человеком, то просим рассказать, что он сделал или не сделал для умершего. Если он сильно скорбит, говорит о том, что ушедший слишком ему дорог, просим рассказать обо всём том хорошем, что его связывало с ушедшим.

• Событие стало «блёклым», сильные эмоции отсутствуют, но оно продолжает оставаться «живым». Это свидетельствует о том, что данная травма не случайна, и мы имеем дело со сценарным событием. Просим найти более ранний подобный случай.

• Когда событие становится просто памятью о том, что это было так, как было (факт как таковой, без эмоциональной «подпитки»), и больше не травмирует клиента, просим его найти решения, принятые им во время этого события (так называемые ранние решения по Эрику Берну). Даём клиенту подсказку, что символизируют такие решения короткие императивные фразы, в настоящем времени, о себе, о людях, о жизни. Приводим несколько примеров: «Я одинок», «Люди безжалостны», «Меня никто не любит»… Если клиент произносит фразу, например, в прошедшем времени, просим его переформулировать её в настоящем. В большинстве случаев, клиент находит такие свои решения и осознаёт их!

• В этот момент можно сделать перерыв в сессии или завершить её на сегодня. Обычно на описанную выше первую часть психотерапии травмы может понадобиться от полутора до трёх с половиной часов.

• Следующая часть психотерапии ПТСР, согласно рилив-терапии, обычно непродолжительна по времени, порядка получаса (сорока пяти минут), но не менее важна. Необходимо проработать вторичную травматизацию. Она возникала в те моменты времени, когда человек рассказывал о своём горе другим людям, или когда кто-то говорил об этом его горе, а он слышал и горевал. Берём все эти разрозненные последующие события и прорабатываем по пунктам.

• В какой-то момент времени человек осознал всё, что для него произошло в момент утраты, потери. Это может случиться и через десятки лет после события. Спрашиваем его: «Когда впервые Вы осознали произошедшее?» Если есть здесь травма, то прорабатываем по пунктам.

• Помним, что событие может быть «двойное». То есть, надо работать дополнительно и со страхом.

• После завершения работы с травмой, клиент, согласно воззрениям рилив-терапии, должен полностью освободиться от всех последствий травмы. Он чувствует эмоциональную лёгкость, подъём (освобождается от эмоционального комплекса, связанного с психологически экстремальным событием). В противном случае, по представлениям рилив-терапии, были некачественно выполнены какие-то пункты работы. Иногда недоработка случается в связи с особенностями памяти клиента и/или тем, что начало событий находится далеко в прошлом (например, в первый год жизни) и воспоминания объективно затруднены. Тогда с клиентом необходимо провести определённую общую терапевтическую работу (от 20 до 40 часов) и, при необходимости, снова вернуться к травме и завершить работу с ней.

Практическая значимость рилив-терапии

Таким образом, в рассмотренном эмпирическом контексте практически важно детально анализировать теоретические и методологические основы психологического консультирования, подробно описывать его способы, тщательно прорабатывать технологию консультативного взаимодействия психолога и клиента, раскрывать психологические механизмы и приёмы коррекционного и развивающего воздействия на клиента.

Рилив-терапия как психотехнология предназначена для всех профессионально ориентированных людей, познающих психологическое консультирование как вид профессиональной деятельности.

Наряду с этим, практически значимо то, что рилив-терапия как техника психологического консультирования может быть продуктивно реализована средствами и методами арттерапии.

При этом, при всей методической доступности рилив-терапии как психологической техники работы с клиентами, применение рилив-тарапии на практике показало её высокую положительную эффективность, в том числе в глубокой психотерапевтической работе с посттравматическими стрессовыми расстройствами, что экспериментально доказано в процессе профессиональной деятельности Евгения. Анатольевича Полякова, – автора этого подхода.

Основами личности являются три составляющие, имеющие у каждого человека разные степени выраженности:

1) страх или отсутствие страха перед окружающим миром,

Психология bookap

2) доверие или недоверие к окружающим людям,

3) уверенность или неуверенность в себе.