1. Медико-биологический вектор реабилитации
Принципы и стандарты лечения комбатантов с боевой психической травмой
Цели лечения включают:
• Помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия.
• Снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью.
• Заставить вновь работать разрушенные установки.
Многие авторы (van der Kolk и др.) применяют для составления концепции лечения трёх фазную модель:
Фаза I обеспечение безопасности, стабильности, редукции симптомов и терапревтического альянса.
Фаза II взаимодействие с травматическим агентом (воспоминания, десенсибилизация и т. п.).
Фаза III перестройка схемы личности и интеграция травмы в список значимых жизненных событий, т. е. рассмотрение травмы в перспективе и движение в направлении развития позитивных изменений в жизни.
Стандарты лечения «острой реакции на стресс» F43.0
Для лечения острой реакции на стресс применяются анксиолитики (бензодиазепиновые транквилизаторы парантерально), снотворные средства при нарушении сна, антидепрессанты с седативным действием. При тенденции к затяжному течению и углублению депрессивных расстройств назначают высокоактивные три– и тетрациклические антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, мапротилин), нормотимики (карбамазепин), нейролептики (тиоридазин, алимемазин, хлорпротиксен).
Психотерапия:
• Релаксационные методы;
• Когнитивно-бихевиоральная психотерапия;
• Семейная и групповая психотерапия.
Стандарты лечения «ПТСР» F43.1
Лечение ПТСР чаще амбулаторное. При выраженных расстройствах адаптации, суицидальных мыслях, агрессивном или деструктивном поведении, осложнении злоупотреблением алкоголем и наркотическими средствами лечение стационарное.
ПТСР труднокурабельное расстройство. Позитивные симптомы, например, ночные страхи легче лечить, чем негативные, например, «социальное избегание». Для фармакотерапии применяются высокие дозы антидепрессантов (трициклические, ингибиторы МАО, СИОЗС), карбамазепин, вальпроат натрия и препараты лития. Из СИОЗС используют сертралин, пароксетин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин. Для купирования тревоги или бессонницы кратковременно применяются бензодиазепиновые анксиолитики и снотворные средства. При резистентности к лечению назначают нейролептики. При снижении активности и проявлениях апатии из антидепрессантов предпочтительнее пирлиндол, пипофезин, моклобемид; при выраженности или частых эпизодах тревоги тианептин, миансерин, тразодон. Лечение длительное 6 12 мес, но не менее 8 недель.
Психотерапия:
• Релаксационные методы;
• Когнитивно-бихевиоральная психотерапия;
• Семейное конгсультирование;
• Социальная поддержка в виде семейной и групповой психотерапии.
Стандарты лечения расстройства приспособительных реакций (адаптации) F43.2
Лечение преимущественно амбулаторное или полустационарное. При выраженных нарушениях поведения возможна госпитализация.
Для лечения расстройства адаптации применяют анксиолитики (диазепам, феназепам, альпразалам, клоназепам в виде коротких по 1–3 нед. курсов, или прерывистыми курсами во избежании развития зависимости) и снотворные средства. При депрессивной реакции применяют антидепрессанты тианептин, пирлиндол, пипофезин, СИОЗС. При смешанной тревожной и депрессивной реакции к антидепрессантам присоединяют бета-адреноблокаторы (пропранолол), анксиолитики, реже нейролептики (тиоридазин, алимемазин, сульпирид), нормотимики крбамазепин. При выраженной депрессии с тенденцией к хронификации болезненного состояния назначают трициклические антидепрессанты.
Психотерапия:
• Когнитивная психотерапия;
• Поведенческая психотерапия.
• Релаксационные методы (аутогенная тренировка).
Стандарты лечения диссоциативных (конверсионных) расстройств. F44.
До начала лечения необходимо проведения консультаций терапевта или других специалистов, соответствующих лабораторных инструментальных обследований, исключающих соматическую и неврологическую природу заболеваний.
Применяют анксиолитики (кратковременный курс, в том числе парентеральный, для купирования острых проявлений заболевания: предпочтительнее диазепам), нейролептики (тиоридазин, алимемазин, перициазин, сульпирид, хлорпротиксен; при грубых поведенческих расстройствах и нарушениях сознания хлорпромазин или левомепрамазин парантерально однократно или в виде короткого курса), антидепрессанты (трициклические в комбинации с анксиолитиками или нейролептиками типа тиоридазина, алимемазина, ингибиторы МАО в комбинации с анксиолитиками, СИОЗС в комбинации с анксиолитиками). Диссоциативные состояния, которые сохраняются в течение 1–2 лет до обращения к психиатру, часто резистентны к лечению
Психотерапия:
• Психодинамическая;
• Когнитивно поведенческая;
• Суггестивная.
Длительность лечения составляет от 3 недель до 6 месяцев.
При оказании психиатрической помощи военнослужащим с боевой психической травмой следует учитывать сочетание различных видов боевой травмы. Для эффективной медицинской помощи комбатантов используется модель консультирования и взаимодействия различных специалистов медиков, психологов и социальных работников. Психическое здоровье комбатантов влияет на успешность проведения всех лечебных и реабилитационных мероприятий.
Медико-биологический вектор реабилитации непременно включает в себя элементы «психиатрии консультирования и взаимодействия», поскольку комбатанты, как правило, имеют сочетанную соматическую и психическую патологию с консультированием этих пациентов с БПТ врачом-психиатром амбулаторно или на базе хирургических и терапевтических отделений госпиталя.
Практические действия консультанта психиатра
1) Изучение документов комбатанта с учётом психологических и социальных аспектов.
2) Постановка диагноза с учётом данных анамнеза, симптомов, основного заболевания, результатов обследования.
3) Проведения дифференциальной диагностики.
4) Рекомендации к терапии план назначения психофармакотерапии с учётом соматического состояния, и психопатологических симптомов мишеней. Использование техник психотерапии.
5) Планирование стратегии долгосрочной психотерапии и реабилитации комбатанта.
6) Первичный консилиум о необходимости дополнительного обследования с использовнание лабораторных, инструментальных и психологических методик, установление предварительного диагноза и согласование плана лечения и реабилитации.
7) Установление окончательного диагноза, точная документация и оценка военно-врачебная экспертиза, заключительный консилиум с рекомендациями после выписки.