Является ли ослабление репрезентации внутренних представлений первичным, основным, нарушением?

Некоторые авторы соглашаются, что невыполнение аутистами тестов ложных ожиданий отражает неспособность к репрезентации внутренних представлений, но оспаривают идею о том, что это является первичным, или основным, нарушением при аутизме. Альтернативные теории подчеркивают два слабых момента в гипотезе слабости репрезентации внутренних представлений: не все аутисты не способны справиться с тестами ложных ожиданий, и, в любом случае, ослабление репрезентации внутренних представлений может вытекать из какого-то другого первичного нарушения.

Носит ли ослабление репрезентации внутренних представлений при аутизме универсальный характер?

В любом исследовании, посвященном тому, как аутичные дети выполняют задания на репрезентацию внутренних представлений, находятся несколько испытуемых, которые справляются с заданиями. Процент успешных детей в выборке, предварительно отобранной так, чтобы вербальное и интеллектуальное развитие испытуемых соответствовало предлагаемым заданиям, варьирует от 15 % (Reed и Peterson 1990) до 6о% (Prior и др. 1990). Вболыпинстве случаев процент успешных аутистов значительно меньше процента успешных детей в контрольных группах (здоровых и с общей задержкой психического развития, сопоставимых с аутичными по вербальному умственному возрасту). Тем не менее данные о том, что какая-то часть аутичных детей справляется с тестами ложных ожиданий, многими рассматриваются как решающий аргумент против теории ослабления репрезентации внутренних представлений при аутизме. Если к триаде поведенческих нарушений, характеризующих аутизм, приводит неспособность представлять себе ожидания и планы других людей (и свои собственные), как тогда могут существовать люди, справляющиеся с заданиями на репрезентацию внутренних представлений, и при этом все-таки аутичные?

Как показал Bowler (1992) группа из 15 взрослых высокофункциональных аутистов, у которых стоял диагноз «синдром Аспергера» (см. гл. 8), хорошо справлялась с заданиями двух уровней сложности на репрезентацию внутренних представлений, их результаты были не хуже, чем у здоровых испытуемых контрольной группы и взрослых с шизофренией. По мнению Bowler, успешность при выполнении тестов ложных ожиданий при наличии постоянных трудностей адаптации к повседневной жизни говорит о том, что первичное психологическое нарушение связано не с репрезентацией внутренних представлений, а с применением существующих знаний. Эта идея сходна с предположением Boucher (1989), что в первую очередь аутизм обусловлен «неспособностью применять существующие навыки» или «спонтанно использовать системы репрезентации высшего порядка».

Чтобы быть чем-то большим, чем простое описание данных, и давать возможность проверять гипотезы, такие утверждения должны содержать объяснения того, почему аутисты неспособны применять имеющиеся у них знания.

Bowler полагает, что успешное выполнение заданий его испытуемыми основано на механизмах, скорее всего, отличающихся от обычной репрезентации внутренних представлений: «Хотя люди с синдромом Аспергера способны правильно решать задачи, востребующие модель психического, их способы решения медленны и громоздки, что приводит к неадекватности ответов по темпу и затруднению повседневного социального взаимодействия». В другом месте он пишет об их способности «компенсировать отсутствие интуитивного понимания поведения для того, чтобы достаточно хорошо справиться ‹...› с проблемой ‹...› в ситуации исследования, но не в реальной жизни».

Хотя Bowler рассматривает полученные им результаты как довод против теории ослабления репрезентации внутренних представлений при аутизме, его гипотеза сходна с объяснением успешного выполнения теста, данном Frith с соавторами (1991), предложившей эту теорию.

Они утверждают, что хотя некоторые аутисты справляются с тестами ложных ожиданий, на самом деле у них нет способности к репрезентации внутренних представлений. Они считают, что, скорее всего, эти испытуемые находят какую-то стратегию решения, оправданную именно для этих заданий, которая дает им возможность «взламывать» эти несовершенные тесты, но не может быть использована в реальной жизни (в отличие от истинной репрезентации внутренних представлений). Из этого следует, например, что хотя некоторые аутисты справляются с тестом «Салли и Энн», гораздо меньше аутистов будет на самом деле хорошо выполнять весь спектр тестов ложных ожиданий.

Действительно, Happe (1994а) показала, что группа аутистов, справляющихся со стандартными тестами на «модель психического» второго порядка, дают ошибочные ответы при выполнении более сложных тестов, когда требуется объяснить мотивацию говорящего при наличии двойного обмана, убеждения и неправильного восприятия ситуации (см. гл. 7).

Однако, в целом исследователи ставят знак равенства между успешным выполнением тестов ложных ожиданий и наличием способности к репрезентации внутренних представлений. Ozonoff с соавторами (199ia), желая выявить «первичную структуру нарушений», обследовали 23 ребенка с аутизмом и средними значениями IQ при помощи набора тестов на модель психического, программирование и контроль и восприятие эмоций. Для оценки состояния функции программирования и контроля Ozo-noff с соавторами использовал два теста. В висконсинском тесте сортировки карточек (Wisconsin Card Sorting Test – WCST) от испытуемого требуется понять, опираясь на реплики экспериментатора о том, правильно или неправильно он делает, правило (которое периодически изменяется) классификации карточек – либо по цвету, либо по форме, либо по количеству. В тесте «Ханойская башня» испытуемый должен воспроизвести фигуру, состоящую из дисков на трех стойках, соблюдая определенные правила, которые, в сущности, требуют от испытуемого планирования последовательности шагов и оттормажива-ния напрашивающихся, но неверных действий.

Испытуемые с аутизмом, сопоставимые по вербальному IQ и по возрасту с контрольной группой, показали снижение всех трех функций: программирования и контроля, восприятия эмоций и способности к репрезентации внутренних представлений. Авторы исследования показали, что нарушения программирования и контроля и репрезентации внутренних представлений среди аутистов встречаются значительно чаще, чем какие-либо другие нарушения (обзор этого исследования, а также анализ возможных связей между снижением программирования и контроля и репрезентации внутренних представлений при аутизме см. в Bishop 1993). В одновременно проводившемся исследовании Ozonoff с соавторами (1991b) показал, что трудности с выполнением заданий на репрезентацию внутренних представлений второго порядка встречались только среди «высокофункциональных аутистов»; в группе испытуемых, имеющих диагноз «синдром Аспергера», таких затруднений не наблюдалось (но см. гл. 8 о проблемах, связанных с дифференциальным диагнозом). Напротив, снижение программирования и контроля у испытуемых с синдромом Аспергера было таким же, как и у остальных аутистов; они плохо выполняли тест «Ханойская башня», также у них отмечались персеверации (не могли перестроиться при изменении принципа сортировки карточек) при выполнении WCST.

Исходя из того, что в настоящее время синдром Аспергера считается подтипом аутизма с аналогичной структурой психологического нарушения, Ozonoff с соавторами считает, что снижение программирования и контроля является более вероятным базовым первичным дефектом при аутизме, нежели нарушение репрезентации внутренних представлений. Однако эти авторы не отбрасывают нарушение репрезентации внутренних представлений в качестве объяснения большинства проявлений из триады нарушений применительно к большому числу детей с аутизмом. Они рассматривают возможные взаимосвязи между этими двумя психологическими нарушениями. Снижение программирования и контроля может быть следствием затруднения репрезентации внутренних представлений, затруднение репрезентации внутренних представлений может возникать вследствие слабости программирования и контроля, или же оба эти нарушения могут быть результатом действия третьего фактора. Исходя из данных о том, что у некоторых аутистов (имеющих диагноз «синдром Аспергера») имеет место ослабление программирования и контроля, при том, что снижение репрезентации внутренних представлений отсутствует, эти авторы приходят к выводу, что за оба выявляемых нарушения должно нести ответственность некоторое третье нарушение. Удивительно, но третий фактор они относят не к психологическому, а к биологическому уровню – поражению префронтальных отделов коры.

То, что лежит в основе успеха аутистов, справляющихся с заданиями на модель психического, более детально рассматривается в 7 —й главе. Однако в связи с данными о том, что некоторые аутисты хорошо справляются с тестами ложных ожиданий, здесь нужно указать на два момента. Во-первых, следует четко представлять, что любой тест—в лучшем случае только опосредованная проба тех способностей, на которые должно опираться его выполнение: существует множество путей решения задачи, так же как и множество причин с ней не справиться. Остается неясным, действительно ли сенсибилизированные задания на репрезентацию внутренних представлений выявляют нарушение, специфичное именно для аутизмаи присущее всем аути-стам (Happe 1994а), как и то, будет ли выполнение заданий одинаково успешным при решении нескольких заданий на репрезентацию внутренних представлений.

Даже если некоторые аутисты способны представлять внутренние переживания, это не исключает трудности репрезентации внутренних представлений в качестве причины развития по аутистическомутипу. Гипотеза задержки (Baron-Cohen 1989b) имеет все еще достаточно прочные основания – пока нет сведений ни об одном аутичном ребенке, который выполнял бы тесты ложных ожиданий при соответствии его вербального умственного возраста 4 годам. Когда разбираются первичные нарушения при аутизме, очень легко забывается роль развития. Так, если даже на момент обследования имеются несомненные признаки способности к репрезентации внутренних представлений, это вовсе не означает, что эта способность существовала на более ранних (возможно, критических) этапах развития. Точно так же, хотя данные, приводимые Ozonoff с соавторами, говорят о том, что на момент обследования трудности репрезентации внутренних представлений не являются причиной ослабления программирования и контроля (и наоборот), они ничего не могут нам сказать о том, не играли ли эти нарушения роль причинных факторов на протяжении развития в целом.

Первичен или вторичен дефицит репрезентации внутренних представлений?

Некоторые авторы полагают, что при описании основного дефицита при аутизме с точки зрения процессов столь высокого уровня, каковыми являются метарепрезентация или репрезентация внутренних представлений, упускается из виду сама суть нарушения социального взаимодействия при аутизме. Многие авторы, не отрицая того, что у детей с аутизмом могут быть трудности репрезентации внутренних представлений, предполагают наличие базовых первичных нарушений, которые в ходе развития могут приводить, а могут и не приводить к неспособности мыслить о внутренних представлениях.

Hobson (1989, 1990, 1993а, Ь) сделал предположение, что снижение способности к репрезентации внутренних представлений – только одно из следствий более глубокого нарушения, которое препятствует установлению ребенком нормальных межличностных отношений со своим окружением. Этот автор рассматривает аутизм как преимущественно эмоциональное и социальное нарушение, которое невозможно описать без принятия во внимание отношений ребенка со своим окружением. Утверждается, что при аутизме на самых ранних этапах развития возникает обусловленная врожденной мозговой дисфункцией «поломка» процессов, лежащих в основе совместного внимания, в особенности «трехстороннего» внимания и переживания, включающих ребенка, взрослого и объект. Hobson предполагает наличие врожденной неспособности воспринимать эмоциональные проявления других людей и отвечать на них, и считает, что вследствие этого нарушения ребенок с аутизмом не получает опыт социального взаимодействия в младенчестве и в детском возрасте, необходимый для формирования когнитивных компонентов, отвечающих за понимание социальных аспектов.

Теоретические взгляды Hobson привели его к исследованию нарушений восприятия эмоций у аутистов (Hobson 1986а, b; Hobson и др. 1989). Ozonoff с соавторами (1990) сделал критический обзор исследований, посвященных этой теме: они подчеркивают, что значительное снижение по сравнению с контрольной группой выявляется только в случае, когда уравнивание групп проводилось по значению невербального IQ. Неровный профиль IQ и преимущество невербального интеллекта перед вербальным у большинства аутистов делают такое сопоставление спорным. Однако следующие работы Ozonoff с соавторами, исследующие высокофункциональных аутистов, выявили ослабление восприятия эмоций даже тогда, когда экспериментальная и контрольная группы уравнивались по возрасту и значению вербального IQ (Ozonoff и др. 1991). Наверное, одна из самых интересных работ Hobson – та, в которой говорится, что независимо от результатов выполнения заданий на восприятие эмоций аутисты выполняют эти задания совершенно иначе, чем испытуемые в контрольной группе; это находит свое подтверждение, например, в том, что они испытывают меньше трудностей при предъявлении перевернутых лиц (Langdell 1978; Hobson и др. 1988).

Теория Hobson по-прежнему остается трудна как для подтверждения, так и для опровержения, поскольку основной вопрос касается того, что же первично. Большинство симптомов аутизма (например, неспособность понимать эмоциональные экспрессии) сами по себе можно объяснить как следствие первичного нарушения либо репрезентации внутренних представлений, либо межличностных отношений; они также могут быть либо вообще непосредственно не связанными с этими нарушениями, либо развиваться как вторичные проявления.

Делалась попытка доказать первичность эмоциональных нарушений на основании того, что поведенческие изменения при аутизме появляются в том возрасте, когдау обычных детей способность к метарепрезентации еще не выявляется. Так, Mundy и Sigman (1989) полагают, что факт отсутствия у аутичных детей совместного внимания, которое у обычных детей появляется раньше символической игры, доказывает, что аутизм возникает в результате иного, нежели неспособность к метарепрезентации, нарушения. Однако это утверждение основано на предположении, что появление символизации означает появление метарепрезентации. Как доказали Leslie и Happe (1989), это не так. Наряду с тем, что символизация – один из первых признаков доступности для ребенка метарепрезентации, еще более ранние формы коммуникативного поведения, такие как совместное внимание, могут также являться признаками появления способности к репрезентации внутренних представлений, поскольку такое поведение выражает желание общаться. Однако это не противоречит точке зрения Mundy с коллегами (1993), что совместное внимание включает эмоциональный компонент – способность разделять и соотносить свое собственное эмоциональное отношение и отношение другого человека к какому-то третьему объекту. Тогда их рассуждения о первичности являются, в определенной мере, заключениями о неспособности теории «модели психического» проанализировать аутизм с точки зрения эмоциональных аспектов репрезентации внутренних представлений (Sigman и др. 1992; Yirmiya и др. 1992).

Baron-Cohen (1994) предположил, что нарушение репрезентации внутренних представлений может быть вторичным проявлением ранее возникающего нарушения способности к построению «триадической репрезентации». Он предполагает наличие детектора направления взгляда, который у обычных детей развивается очень рано, он предоставляет информацию для механизма совместного внимания. Обычно этот механизм отвечает за построение триадических репрезентаций отношений «я – другой – объект» (обеспечивающих совместное внимание), но у аутичных детей он оказывается поврежденным. Baron-Cohen предполагает, что повреждение этого механизма существенным образом нарушает социальное развитие ребенка и восприятие других людей как целенаправленных субъектов, способных направлять свое внимание нате или иные объекты. Как показал Philips с соавторами (1992), в отличие от нормально развивающихся детей 9-18-месячного возраста аутичные дети (в возрасте 3,4–7,2) в реальных условиях, когда намерения взрослых не очевидны, не используют глазной контакт в качестве источника информации.

Убедительный довод в пользу дометарепрезентационного дефекта при аутизме приводят Klin с коллегами (1992). Эти авторы уделяют особое внимание формам социального поведения, которые обычно развиваются до того, как появляются даже самые первые признаки метарепрезентации или репрезентации внутренних представлений. Авторы указывают на то, что преимущество объяснения аутизма с помощью нарушения репрезентации внутренних представлений во многом обусловлено спецификой такой гипотезы: ее сила – в предположении, что это дискретное нарушение, влияющее только на те формы поведения, которые требуют наличия репрезентации внутренних пр ед ставл ений.

Klin с коллегами для оценки социальной адаптации 29 маленьких аутистов (средний возраст—4,3, средний умственный возраст– 1,8) использовали первые 20 пунктов из раздела «Социализация» Вайнлэндской шкалы оценки адаптивного поведения (Sparrow и др. 1984). Большая часть этих 20 пунктов касалась форм поведения, которые обычно появляются к 8 месяцам. По сравнению с контрольной группой, уравненной с группой аутистов по хронологическому и умственному возрасту, в значительно меньшем количестве случаев близкие аутистов сообщали об устойчивом присутствии 9 из 20 ранних форм социального поведения. Авторы приходят к выводу: «В отличие оттого, что следует из гипотезы о модели психического, нарушения социального взаимодействия при аутизме включают базовые и рано появляющиеся формы поведения, связанного с социальной адаптацией...» Действительно, доказать, что «предвидение того, что его возьмут на руки» или «протягивание рук к знакомому человеку» требует способности к репрезентации внутренних представлений, довольно затруднительно.

Тем не менее, Klin и др. отмечают, что среди аутистов есть дети, у которых в той или иной степени имеются эти ранние формы социального поведения. Они полагают, что это свидетельствует о существовании подгрупп с иным патогенезом. Кроме того, такая ранняя диагностика аутизма, как у детей, принявших участие в эксперименте Klin с коллегами, нетипична для всех детей с аутизмом – вы с око функциональные аутисты часто остаются невыявленными в гораздо более позднем возрасте, и, конечно же, все участники эксперимента Klin с коллегами имели задержку психического развития. Тогда остается открытым вопрос о том, будет ли у более способных аутистов наблюдаться такое же первичное нарушение социального поведения, и не играет ли определенную роль в столь ранней диагностике (определившей отбор в экспериментальную группу) детей, исследуемых Klin с коллегами, это самое нарушение социального поведения. Возможно, что эти дети в характеристике, которую дает Wing (WingH Attwood 1987), описываются как «отстраненные» и не отражают представления о тех детях, которых можно было бы описать как «пассивных» или «активных, но со странностями поведения».

Roger и Pennington (1991) также предположили, что рано проявляющиеся социально-когнитивные нарушения могут быть первичными и приводить к нарушениям репрезентации внутренних представлений, так же как к трудностям восприятия эмоций. Они полагают, что у детей с аутизмом может быть снижена способность к подражанию и эмоциональному соучастию, что влияет на способность ребенка «систематизировать информацию, касающуюся социального взаимодействия, лишая ребенка первичного источника социальной информации – подражания в диаде „мать-дитя“ и амодального восприятия выражения матерью своих эмоций с помощью тела». Предполагается, что по мере развития этот базовый дефект нарушает способность аутичного ребенка разделять эмоции с людьми из его окружения, что, в свою очередь, влияет на репрезентацию ребенком социальных отношений и на его способность выстраивать модель психического.

Роль подражания в социальном развитии обычных детей также обсуждалась Meltzoff и Gopnik (1993). Они считают, что взаимное подражание – эффективное «средство обучения психологии здравого смысла». Способность новорожденных имитировать мимические экспрессии, которые они видят, приводит авторов к выводу о наличии надмодальной (т. е. не связанной с определенной модальностью) схемы тела, позволяющей сопоставлять видимое (зрительную информацию) и чувствуемое (проприорецептивную информацию). Авторы предполагают, что имитация, по сути, может являться источником «эмоционального заражения»: делая такое же выражение лица, как и у окружающих, ребенок может начинать испытывать такие же эмоции. Meltzoff и Gopnik полагают, что при аутизме эта система, позволяющая, как они считают, идентифицировать взрослого как «нечто такое же, как я», повреждается. Отсутствие такой, как они выражаются, «изначальной точки отсчета» должно приводить к снижению способности ребенка выстраивать модель психического.

Эта гипотеза поднимает множество интересных вопросов: снижается ли у аутичных детей возможность эмоционального заражения? Относится ли это и к другим группам детей, которые по различным причинам (слепота, паралич, отсутствие внимания со стороны родителей) не могут проявлять свою способность к взаимному подражанию, а следовательно, собирать те данные, из которых строится модель психического? Предполагают ли Meltzoff и Gopnik наличие у этой группы детей нарушений социального взаимодействия, качественно сходных с аутизмом? По крайней мере, предварительные исследования развития символической игры, по-видимому, опровергают эту идею; например понимание условности у многих незрячих детей развивается обычным образом (пусть и с задержкой) (Rogers и Pulchalski 1984).

Perner (1993) также полагает, что отсутствие у аутичных детей способности к репрезентации внутренних представлений может возникать вследствие рано проявляющегося дефекта, приводящего к нарушению способности накапливать опыт нормального социального взаимодействия. Собственные взгляды Perner на нормальное развитие приводят его к гипотезе о том, что ребенок с аутизмом не может выстраивать модель психического. Это, как он считает, является следствием некоторых базовых нарушений биологической природы, таких как неспособность быстро переключать внимание, что в свою очередь препятствует адекватному переживанию и накоплению опыта, необходимого для нормального развития представлений о внутренних переживаниях.

Первичные нарушения и ранние признаки аутизма

Теории, допускающие, что ослабление репрезентации внутренних представлений играет роль в развитии аутизма, но при этом доказывающие наличие более ранних базовых нарушений, сталкиваются с множеством проблем. Сейчас аутизм диагностируется только в раннем детском возрасте, но исследователи проявляют все больший интерес к аутистам младшего возраста. Поэтому часто делаются предположения о стадиях развития, переходящих одна в другую. Данные об отсутствии у четырехлетних аутистов тех форм поведения, которые обычно появляются уже в 8-месячном возрасте, несомненно, важны, но они ничего не говорят нам о тех возможностях, которые имелись или не имелись у них в младшем возрасте. Так, например, многие родители утверждают, что их аутичный ребенок в начале жизни проявлял интерес к другим людям и даже освоил отдельные слова, но потерял эти навыки в возрасте около двух лет. Если эти сообщения будут подтверждены, они могут говорить о том, что ранние формы социального и коммуникативного поведения зависят от механизмов, отличных от тех, на которых основаны более поздние способности, касающиеся этих сфер. Это в особенности относится к снижению способности к подражанию, поскольку весьма вероятно, что имитация у новорожденных может опосредоваться механизмами, не зависящими от тех, что лежат в основе подражания в дальнейшем. Как утверждает Lord (1991), очень немногие родители тех детей, которые впоследствии оказались неспособными воспроизводить действие по образцу, рассказывают о наличии у них способности к подражанию в младшем возрасте.

Как уже говорилось в 3 —й главе, современные исследования убеждают, что в целом отклонения в социальном поведении, характерные для аутизма, не могут быть выявлены у детей младше двух лет. Если согласиться с тем, что аутизм не выявляется (по крайней мере, в некоторых случаях) до двух лет, это будет иметь совершенно понятные последствия для многих теорий аутизма, которые предполагают наличие у всех аутистов первичного нарушения тех форм социального поведения, которые возникают в очень раннем возрасте.

Выводы

Современные психологические теории аутизма сфокусированы на нарушении социального поведения как ключевом признаке аутизма. В этом отношении все теории, рассмотренные в этой главе, а также теория нарушения репрезентации внутренних представлений, обсуждавшаяся в 5 —й главе, сходны – каждая из них предполагает наличие базового психологического нарушения, которое приводит к триаде нарушений в сфере коммуникации, социализации и воображения. Подробное обсуждение в этих двух главах нарушений социального поведения при аутизме, возможно, привело нас к игнорированию других проявления аутизма. В ю-й главе мы вернемся к этому вопросу и обратимся к другим психологическим теориям, ищущим объяснения нарушений (несоциального порядка) и особых способностей аутистов.

VII. Одаренное меньшинство

В 5 —й главе рассматривалось оказывающее в настоящее время большое влияние когнитивистское объяснение триады нарушений социализации, коммуникации и воображения, выявляемых при аутизме. Эта теория утверждает, что аутисты не способны строить модель психического, т. е. приписывать независимые внутренние представления (такие, как ложные ожидания) себе самим и другим людям. Как показано в 5 —й главе, эта теория оказалась вполне успешной при объяснении того сочетания нарушений и сохранных функций, которое встречается у многих аутистов. В 6 —й главе давался обзор некоторых других психологических теорий аутизма, а также рассматривается часть наиболее существенных критических замечаний, которые адресуются подходу, разрабатывающему «модель психического». В частности, была освещена проблема первичности. Здесь же мы снова обратимся к проблеме универсальности: все ли аутисты подвержены «психической слепоте»?

Объяснение успешного выполнения тестов на модель психического

В любом исследовании, где используются тесты на модель психического, некоторые аутисты оказываются способны выполнить эти задания. Как объяснить такие результаты? Первый вопрос касается того, действительно ли те аутисты, которые справляются с тестами на модель психического, способны к репрезентации внутренних представлений – лежит ли в основе их успеха способность к метарепрезентации? Если нет, тогда неспособность к метарепрезентации при аутизме все-таки может носить характер общей закономерности. С другой стороны, если мы согласимся с тем, что некоторые аутисты способны к репрезентации внутренних представлений, тогда нам трудно объяснить присущие им устойчивые нарушения коммуникации и социального поведения. Для объяснения этих проявлений мы можем предположить либо катастрофическую задержку в освоении модели психического, либо наличие еще какого-то нарушения, которое, оказывая постоянное воздействие, затрудняет реализацию способности к репрезентации внутренних представлений в повседневной жизни.

В этой главе рассматриваются некоторые возможные объяснения успешного прохождения тестов и обсуждаются некоторые экспериментальные данные, полученные в некоторых последних исследованиях. Природа социальной успешности наиболее способных аутистов была основной темой, которой я занималась, так что большинство обсуждаемых здесь работ – это мои собственные исследования. Многие из рассматриваемых здесь теоретических положений также отражают мою личную точку зрения.

Гипотеза стратегии

Одно из объяснений успешности небольшого процента аутистов при выполнении тестов ложных ожиданий состоит в том, что они выполняют эти тесты, используя стратегию, не требующую привлечения модели психического. Некоторые аутисты могут «взламывать» тесты на модель психического, опираясь на общие способности к решению различных задач (Frith и др. 1991). Такое «взламывание» носит очень ограниченный характер, позволяя добиться успеха только в случае очень несовершенных, схематичных, тестов на «считывание внутренних представлений», таких, которые обычно и даются в экспериментах, посвященных модели психического. В повседневной жизни такие стратегии оказываются не слишком полезными, так что аутисты остаются социально дезадаптированными, несмотря на успешное выполнение тестов.

До настоящего времени не было никаких объяснений, касающихся стратегий, не нуждающихся в модели психического, которые могут лежать в основе успеха при выполнении тестов ложных ожиданий. Одна из стратегий может заключаться в образовании ассоциации «личность – предмет – место»; например в тесте «Салли и Энн» – «Салли – конфета– корзина». Эта стратегия позволяет ребенку выполнять тест «Салли и Энн» без репрезентации внутренних представлений, но она не переносится на другие тесты на модель психического (такие как «Смартиз»), как и в реальную жизнь (например, в виде умения хранить секреты). Тогда один из путей выявить стратегию, не нуждающуюся в модели психического, – обратиться к такому повседневному поведению, которое, как кажется, должно опираться на понимание мыслей другого человека.

Другой возможный путь – обратить внимание на несовпадение результатов при выполнении различных тестов ложных ожиданий.

Третий подход может заключаться в выявлении связи междууспешным прохождением тестов и уровнем общих интеллектуальных способностей или возрастом – вероятно, формирование таких стратегий требует определенных способностей к логическому мышлению и жизненного опыта. При нормальном развитии умственный возраст, соответствующий 5 годам, оказывается достаточным для успешного выполнения стандартных тестов на модель психического и для того, чтобы ребенок мог показать свои способности при выполнении самых различных тестов такого рода (Gopnik и Astington 1988). Испытуемые с общей задержкой психического развития также, несмотря на снижение общих интеллектуальных способностей, справляются с такими заданиями (Baron-Cohen и др. 1985).

Истинная способность к репрезентации внутренних представлений: гипотеза задержки

Возможно, у аутистов формирование модели психического просто очень сильно запаздывает, и неудивительно, что в конце концов некоторые аутисты все-таки начинают справляться с такими тестами. Как показал Baron-Cohen (1989b), вто время как стестом «Салли и Энн» некоторые аутисты справлялись, ни один из них не смог выполнить более сложный тест на модель психического второго порядка– тест «Фургон с мороженым» (адаптированный вариант теста, взятого из Perner и Wimmer 1985). В этом задании испытуемому показывают сцену, на которой изображена деревня – с парком, церковью и домами. Испытуемому показывают двух персонажей – Джона и Мери, которые находятся в парке. Дальше рассказывается история, иллюстрируемая движениями фигурок:

Это Мери и Джон. Сегодня они пришли в парк. Приехал фургон с мороженым. Джон хочет купить мороженое, но он забыл деньги дома. Чтобы купить мороженое, ему надо пойти домой и взять деньги. Мороженщик говорит Джону: «Все в порядке, Джон, я буду в парке весь день. Так что ты можешь пойти домой и взять деньги, а потом вернуться и купить мороженое. Я все еще буду здесь». Итак, Джон побежал домой за деньгами.

Но когда Джон ушел, мороженщик изменил свои планы. Он решил, что не собирается оставаться в парке всю вторую половину дня, вместо этого он пойдет продавать мороженое возле церкви. Он говорит Мери: «Я не буду, как сказал, стоять в парке, вместо этого я пойду к церкви».

Проверка понимания № 1: Джон слышал, что мороженщик сказал Мери?

Итак, после полудня Мери пошла домой, а мороженщик отправился к церкви. Но по пути он встретил Джона. Так что он сказал Джону: «Я передумал. Я не хочу оставаться в парке, я собираюсь продавать мороженое около церкви». После этого мороженщик поехал к церкви.

Проверка понимания № 2: Мери слышала, что мороженщик сказал Джону?

Во второй половине дня Мери пришла к дому Джона и постучалась в дверь. Дверь открыла мама Джона, она сказала: «Ой, Мери, мне жаль, но Джон ушел. Он пошел за мороженым».

Вопрос, касающийся ожидания: Как думает Мери, куда Джон пошел за мороженым?

Вопрос на понимание причины такого ожидания: Почему Мери так думает?

Вопрос на понимание реального положения вещей: Куда на самом деле пошел покупать мороженое Джон?

Вопрос на запоминание: Где мороженщик был сначала?

Это задание направлено на оценку представлений ребенка о том, что думает один герой по поводу того, как другой герой представляет себе положение дел: Мери думает, что Джон не знает, что мороженщик находится около церкви. Поэтомутакие задания называются «задачами второго порядка», поскольку они требуют встраивания в свои представления на один уровень больше, чем задания наложные ожидания первого порядка, такие как «Салли и Энн», когда ребенку нужно просто представить (неверные) ожидания Салли относительно текущего положения вещей. Обычные дети начинают справляться с заданиями на ложные ожидания второго порядка в возрасте от 5 до 7 лет.

Как показал Baron-Cohen, все ю аутистов, участвующих в эксперименте, не смогли справиться с этими более трудными заданиями на модель психического второго порядка; он утверждает, что даже у тех аутистов, которые справляются с тестом «Салли и Энн», существуют признаки выраженной задержки формирования понимания внутренних представлений (все испытуемые были старше 7 лет, а их уровень развития экспрессивной речи соответствовал 7-1 7 годам). Однако другие исследования показали, что более способные аутисты – те, которым иногда ставится диагноз «синдром Аспергера», – оказались способными выполнить задания на модель психического даже второго порядка. Как писалось в 6-й главе, как Bowler (1992), так и Ozonoff с коллегами (1991b) показали возможность успешного выполнения аутистами таких заданий, и они считают, что это решительно подрывает гипотезу о нарушении модели психического как базовом дефекте при аутизме.

Однако, данные о том, что некоторые аутисты могут выполнять задания на модель психического, доступные 7 —летним детям, не исключают двух возможных толкований гипотезы задержки. Во-первых, даже те испытуемые, которые справляются с заданиями на модель психического второго порядка, могут оказаться неспособными выполнять еще более сложные задания на репрезентацию внутренних представлений. Во-вторых, способности к решению задач на модель психического у испытуемых, которые успешно выполняют задания на момент тестирования (обычно это подростки или взрослые), могли быть не сформированы к тому возрасту, к которому они формируются при нормальном развитии. Такая задержка может сама по себе иметь разрушительные последствия, приводя, например, к нарушению нормальной взаимосвязи этой системы с другими аспектами развития, по меньшей мере, лишая человека социального опыта, формирующего его личность. Итак, единственный способ опровергнуть гипотезу задержки – найти явно аутично-го ребенка, который мог бы решать все имеющиеся тесты на модель психического в том хронологическом возрасте (или умственном), в котором он должен делать это в норме. Такой ребенок пока не найден.

Данные, касающиеся «реальной» модели психического

Раскрыть истинную природу успешности аутистов при выполнении заданий на модель психического могут данные трех типов: о взаимосвязи между результатами выполнения тестов и другими особенностями испытуемых, о связи успешности в условиях тестирования и способностью к репрезентации внутренних представлений в повседневной жизни и о том, насколько испытуемые оказываются успешными при решении различных заданий на модель психического.

Успешность при выполнении тестов, возраст и интеллектуальные способности

В нескольких исследованиях, посвященных модели психического у аутистов, была предпринята попытка проанализировать влияние возраста и уровня интеллектуального развития на результаты тестирования. Учитывая относительно небольшие выборки испытуемых, неудивительно, что разные авторы пришли к различным выводам. Некоторые не выявили связи между результатами тестирования и другими особенностями испытуемых (Baron-Cohen и др. 1985; Perner и др. 1989). Другие обнаружили связь с хронологическим возрастом(СA. – chronological age) – аутисты более старшего возраста успешнее справлялись с заданиями (Leslie и Frith 1988; Baron-Cohen 1991). Так, например, в исследовании Baron-Cohen (1992) все четверо аутистов, успешно справившиеся с тестами ложных ожиданий, были старше 9,9, а троим из четырех было больше 15 лет. Он приходит к выводу, что относительно большой возраст был необходимым, но не достаточным условием успешного выполнения аутистами теста «Смартиз». Кроме того, другие авторы (например, Eisenmajer и Prior 1991) показали взаимосвязь между успешностью выполнения заданий на модель психического и вербальным умственным возрастом (VMA – verbal mental age). Среди испытуемых, участвовавших в эксперименте Leekam и Perner (1991), VMA шести успешных испытуемых был значительно выше VMAтех, кто не справился с заданием (соответствовал 7,5 по сравнению с 6, о), а корреляция между vma и успешностью выполнения задания была значительно выше нуля. Prior с коллегами (1990) пришел к выводу, что VMA и СА влияют на успешность выполнения заданий; из девяти испытуемых, чей VMA был ниже 6,3, только 11 % смогли выполнить все задания, в то время как в выборке аутичных испытуемых с VMA выше 6,3 успешно выполнили задания 64 %. Кроме того, ни один из семи испытуемых младше 8 лет не смог выполнить все задания, в то время как 62 % из тринадцати восьмилетних и более старших аутистов справились с ними. Исследования аутистов, проводившиеся с целью найти связь между успешностью выполнения тестов на модель психического и индивидуальными особенностями испытуемых, были затруднены из-за небольшого числа испытуемых. Недавно я попыталась решить эту проблему, обобщив данные, полученные на огромной выборке испытуемых, проходивших тестирование, в которых им давались одни и те же задания (Happe 1994с). Эти данные были собраны за пять лет моей работы в комиссии по медицинским исследованиям при центре когнитивного развития. Выборка не только была большой, но и состояла из людей, сильно различающихся по возрасту и уровню развития. По каждому испытуемому была собрана информация о хронологическом возрасте, вербальном умственном возрасте и значении вербального IQ (по Британскому картиночному тесту на словарный запас – British Picture Vocabulary Scale), так же как об индивидуальных результатах при выполнении тестов «Салли и Энн» и «Смартиз». Имелись полные данные по 70 нормально развивающимся 3-4-летним детям, 34 детям с общей задержкой психического развития и 70 аутистам. Группы аутистов и испытуемых с общим снижением психического развития были очень похожи по возрасту (от 6 до 18 лет, средний возраст– 12 лет), VMA (в среднем соответствовал 6 годам) и показателю вербального IQ (среднее значение – около 55).

В этой большой выборке, как и в исследуемых до этого выборках меньшего размера, успешно справилась с заданиями на модель психического только небольшая часть (20 %) аутичных детей, в то время как среди неаутичных детей с общим снижением психического развития успешно выполнило задания гораздо больше испытуемых (58 %). Кроме того, в группе аутистов была обнаружена статистически значимая корреляция между успешностью выполнения заданий на модель психического и вербальными способностями (корреляция =о,55).

В группе детей с общим снижением психического развития существенные различия поVMAи вербальному IQ между теми, кто успешно справился с тестами ложных ожиданий, и теми, кто не справился, отсутствовали. Напротив, в группе аутистов были статистически значимые различия: средний VMA аутистов, выполнивших оба теста, был больше 9 лет, а среди тех, кто не смог выполнить одно или оба задания, средний VMA соответствовал 5,5.


ris4.jpg

Рис. 4. График показывает рассчитанную вероятность успешного выполнения заданий на модель психического в зависимости от VMA для нормально развивающихся детей и для аутистов (из Наррe 1994c)

На рисунке 4 показана рассчитанная вероятность (на основании логистической регрессии) выполнения тестов ложных ожиданий в зависимости от VMA. Здесь графически показано катастрофическое отставание аутистов с точки зрения способности выполнять задания на модель психического: в то время как у нормально развивающихся детей при достижении ими VMA, соответствующего 4 годам, вероятность успешного решения обоих заданий составляет 50 %, аутичным детям требуется в два раза больше для достижения такой же вероятности успеха – вероятность успешного выполнения обоих заданий достигает 50 % при VMA, соответствующем 9,2 годам.

Рисунок 4 также иллюстрирует быстрое изменение успешности выполнения заданий на модель психического у нормально развивающихся детей: в 3,5 лет рассчитанная вероятность успешного выполнения была 0,33, к 4,5 годам она почти удвоилась, достигнув 0,63, а к 5,5 годам вероятность успеха была о,8.

Почему же аутичным детям для решения задач на модель психического требуются настолько более развитые вербальные способности – по сравнению с нормально развивающимися детьми? Кажется невероятным, что аутичные дети не справляются с тестами «Смартиз» или «Салли и Энн» из-за того, что они не могут понять совсем простых высказываний; у таких испытуемых показатели VMA были выше, чем у обычных детей, справившихся с этими заданиями; испытуемые, не ответившие (или затруднившиеся с ответом) на вопросы на запоминание и на понимание реального положения дел, исключались из тестирования; у детей с частными нарушениями речи не было трудностей при выполнении тестовложных ожиданий (Leslie и Frith 1988).

Возможно, что за более высокие вербальные способности и более успешное выполнение заданий на модель психического некоторыми аутичными детьми отвечает некий третий фактор. Можно предположить, что эта группа отличается по этиологии, возможно, она больше приближается к тому, что обозначается как «синдром Аспергера» (см. гл. 8). VMA, как он оценивался в данном исследовании, может являться показателем общих способностей, и его сильная корреляция с выполнением заданий на модель психического может быть обусловлена общим уровнем когнитивного развития. Этого нельзя исключать, поскольку отсутствуют данные о связи между индивидуальными результатами и показателями по полной шкале 10или умственному возрасту. Однако предыдущие исследования, хотя и уязвимые из-за малочисленной выборки, не обнаружили взаимосвязи между выполнением заданий на модель психического и невербальными способностями (Прогрессивные матрицы Равена (Raven), Charman и Baron-Cohen 1992; переработанная Векслеровская шкала интеллекта для детей – WISC-R и Векслеровская шкала интеллектаддя взрослых—WAIS, Наррe 1993). Если бы была обнаружена взаимосвязь между выполнением заданий на модель психического и общими интеллектуальными способностями, это могло бы подтвердить гипотезу стратегии. Напротив, наличие связи выполнения заданий на модель психического именно с вербальными способностями может доказывать, что понимание внутренних представлений и понимание речи тесно взаимосвязаны – через распознавание целей говорящего и, возможно, через использование высокофункциональными аутистами репрезентаций внутренних представлений, опосредованных речью.

Считывание внутренних представлений в повседневной жизни

Наряду с тем, что, как представляется, гипотеза нарушения модели психического дает хорошее объяснение того сочетания слабых и сильных сторон, которое наблюдается при аутизме (Frith 1989а), реальная связь этой дисфункции с нарушениями повседневного социального взаимодействия пока не исследовалась. Одно из следствий, вытекающих из этой гипотезы, состоит в том, что успешность при выполнении тестов ложных ожиданий должна сильно коррелировать с социальной адаптацией в повседневной жизни. Говоря конкретнее, можно ожидать, что у аутистов, которые успешно выполняют тесты ложных ожиданий в силу того, что у них имеется способность приписывать внутренние переживания другим, будет также более высокий уровень социальной адаптации. В исследовании, проведенном Frith и др. (1994), делается попытка прояснить именно эту проблему. Авторы исследовали повседневное социальное поведение с помощью Вайнлэндской шкалы оценки адаптивного поведения (VABS) (Sparrow и др. 1984), которая содержит вопросы, предназначенные людям из окружения ребенка и касающиеся его социализации, коммуникации, бытовых навыков, атакже дезадаптивных проявлений. Как уже обсуждалось в 5 —й главе, социальное и коммуникативное поведение не однотипно – только некоторые формы такого поведения требуют способности представлять себе внутренние переживания. Frith с соавторами разделила вопросы для того, чтобы более детально рассмотреть формы социального и коммуникативного поведения, требующие и не требующие репрезентации внутренних представлений. Вопросы были разделены на две категории: формы социального поведения, которые могут осуществляться без представления внутренних переживаний («Активные»), и формы поведения, осуществление которых, как представляется, требует приписывания независимых внутренних переживаний («Интерактивные»). Так, например, ребенок может научиться распознавать и называть эмоцию «радость» (по улыбке), для этого ему не обязательно быть способным к репрезентации внутренних представлений. Напротив, распознавание удивления требует некоторой оценки внутреннего состояния другого человека (и в особенности его ошибочных убеждений и ожиданий).

Кроме того, социальное поведение может быть как негативным, так и ориентированным на интересы других. Чтобы оценить этот аспект повседневной жизни, Frith с коллегами провела отбор и классификацию вопросов, касающихся Шкалы дезадаптивного поведения из VABS, в результате чего было сформировано две группы вопросов. «Антисоциальные» пункты опросника охватывают различные формы поведения, от агрессии до лжи, делающие человека трудноуправляемым. Некоторые (но не все) формы такого поведения требуют осознания представлений других людей (например, жульничество и ложь). С другой стороны, «эксцентричные» пункты включают исключительно те формы поведения, которые, видимо, не связаны с представлением внутренних переживаний (например, раскачивание) и которые типичны для аутистов с самыми различными функциональными возможностями. Если некоторые аутисты обладают способностью к репрезентации внутренних представлений, тогда эта их способность должна проявляться в тех формах повседневного поведения, которые требуют такой репрезентации. То есть они проявляют лучшие способности именно (и только) в тех формах поведения (как положительного, так и негативного), которое требует репрезентации внутренних представлений.

С помощью тестов «Салли и Энн» и «Смартиз» были исследованы 15 здоровых испытуемых, 11 – с нарушениями обучения и 24 аутиста. Группы были сформированы так, что в них были и те испытуемые, которые справились с обоими заданиями, и те, кто не смог пройти тест: 8 справившихся и 16 не справившихся – среди аутистов, g справившихся и 6 не справившихся – среди здоровых детей, 6 справившихся и 5 не справившихся – среди детей с нарушениями обучения. Результаты сравнения подгрупп показали, что аутисты, выполнившие тесты ложных ожиданий, по сравнению с теми, кто не справился, оказались значительно сильнее в тех формах социального поведения, которое, как представляется, требует модели психического (по «интерактивным» пунктам опросника). Однако это преимущество в плане социальной адаптации не носило тотального характера: «прошедшие экзамен» не отличались от «провалившихся» по другим параметрам, измеряемых с помощью VABS, как и по «активным» (поведение, не требующее репрезентации внутренних представлений) пунктам опросника. Рисунок5 иллюстрирует этот контраст. Интересно, что у аутистов, справившихся с тестами ложных ожиданий, также в большей степени проявлялись антисоциальные формы поведения (такие как ложь и жульничество). Frith с коллегами пришла к выводу, что некоторые аутисты, которые справляются с заданиями на модель психического, проявляют способность к репрезентации внутренних представлений и за пределами кабинета психолога – в повседневной жизни. Важно отметить, что даже эти испытуемые не достигали того уровня социальной адаптации, который соответствовал бы их хронологическому и умственному возрасту. Объяснением таких ограниченных возможностей может быть задержка формирования способности к репрезентации внутренних представлений или наличие еще какого-то нарушения. Кроме того, исследования Frithс коллегами подтверждают наличие среди людей с нарушениями аутистического спектра нескольких подгрупп: некоторые из них не способны представлять внутренние переживания, некоторые вырабатывают ограниченные по своему применению стратегии, позволяющие им справляться с хорошо структурированными тестами на модель психического, и лишь небольшая часть – это те, кто действительно способны к репрезентации внутренних представлений.


ris5.jpg

Рис. 5. Процентное соотношение аутистов, которые демонстрировали способность к узнаванию (а) радости и горя («активные" пункты опросника) и (Ь) смущения и удивления („интерактивные“ пункты опросника) (из Frith и др. 1994).

Проявления способности к построению модели психического в других сферах; понимание представлений других в процессе общения

Если некоторые аутисты действительно приобретают способность понимать чужие переживания, пусть и с задержкой, тогда мы должны ожидать проявлений этой способности при выполнении ими широкого спектра тестов. Способность к репрезентации внутренних представлений служит не только для прогнозирования того, как поведет себя человек, или того, что человек хочет или о чем думает, но также для понимания того, что он имеет в виду. Для того, чтобы понять обычное высказывание, очень важно увидеть, что стоит за словами говорящего, т. е. понять его коммуникативное намерение (Нар-рё 1991а, 1993).

Роль понимания внутренних представлений в обычной человеческой коммуникации становится особенно ясной благодаря теории релевантности (Sperber и Wilson 1986). Одно из важных положений, которое формулируют авторы, заключается в том, что коммуникация и речь – это совершенно различные и отдельные вещи. Так, мы можем общаться, не прибегая к речи, например с помощью жестов. Слова и высказывания – всего лишь один из типов знаков, с помощью которых мы выражаем свои намерения. Хотя за этими средствами может быть закреплено общепринятое значение, общение – это нечто гораздо большее, чем просто кодирование и декодирование сообщений (как это делает радист, использующий «морзянку»). Возьмем такой пример: вы спрашиваете меня, как я себя чувствую после того, как я только что выписалась из больницы, а в ответ я проделываю три кувырка «колесом» и сальто-мортале. Здесь нет какого-то использования знаков, но своим целенаправленным действием я даю вам ясный знак, что чувствую себя отлично. Таким образом, действия могут сообщать не меньше слов, поскольку они также могут действовать как проявления наших намерений. Такого рода действия (например, показывание на что-то, демонстрация чего-то, пантомима) часто описываются как «наглядное» поведение – поведение, выражающее намерение что-то сообщить. Для того, чтобы понимать и участвовать в наглядном (т. е. коммуникативном) поведении, очень важно уметь понимать внутренние состояния, например, намерения.

Тогда коммуникация – это еще одна сфера, в которой должна проявляться способность (или ее отсутствие) к построению модели психического. Многие из моих собственных исследований посвящены пониманию аутистами намерений говорящего, в них делается попытка связать понимание внутренних представлений в процессе общения с пониманием представлений через анализ событий (т. е. с тестами ложных ожиданий).

Для этого я разработала серию рассказов, в которых в основе повседневных высказываний, не соответствующих действительности, лежат различные мотивы (Happe 1994а). Так, например, если кто-то просит вас высказать свое мнение о новом платье, которое на самом деле кажется вам ужасным, вы, отвечая, что оно прекрасно подходит для эстрады, можете преследовать различные цели: чтобы не обидеть, чтобы заставить кого-то совершенно ужасно выглядеть, чтобы выразить сарказм или просто подшутить над собеседником. В повседневном общении мотивацию можно понять, учитывая множество факторов – контекст разговора, эмоциональный тон, отношения между собеседниками. В используемых историях практически полностью исключались всякие двусмысленности, так чтобы здоровые испытуемые и неаутичные испытуемые с общей задержкой психического развития могли дать только одну интерпретацию ситуации. Было по две истории каждого из 12 типов (см. примеры): Вранье, Ложь во благо, Шутка, Символическая игра, Недоразумение, Уговаривание, Видимость / Реальность, Оборот речи, Ирония, Забывчивость, Двойной обман и Несовпадение эмоций. В каждой из этих историй герой говорит нечто, не соответствующее действительности, и испытуемого просят объяснить, зачем герой это сказал. Гипотеза состояла в том, что аутистам понимание историй будет даваться гораздо труднее, чем контрольной группе, и что результаты выполнения этих заданий у аутистов будут сильно коррелировать с результатами выполнения стандартных тестов ложных ожиданий.

Примеры «Удивительных историй» (Наррe 1994а)

Тип истории: Ирония

Мама Энн долго готовила любимое блюдо Энн – рыбу с картошкой. Но когда она принесла дочке еду, та смотрела телевизор и даже не посмотрела в ее сторону. Мама очень рассердилась и сказала: «Очень мило. Вот это я называю вежливостью!»

Правда ли то, что сказала мама Энн?

Почему мама Энн это сказала?

Тип истории: Ложь во благо

Элен весь год ждала Рождества, так как знала, что на Рождество она может попросить у родителей кролика. Больше всего на свете Элен хотела кролика. Наступило Рождество, и Элен открыла большую коробку, которую ей подарили родители. Она была уверена, что там клетка с маленьким кроликом. Но когда в присутствии всей семьи она открыла коробку, она увидела, что там всего лишь здоровенная занудная энциклопедия, которая была ей совсем не нужна! И все же, когда родители спросили, довольна ли она, она ответила: «Восхитительно, спасибо. Это как раз то, что я хотела».

Правда ли то, что сказала Элен?

Почему она так сказала родителям?

Тип истории: Вранье

Однажды, когда Энн играла в доме, она случайно уронила и разбила мамину любимую хрустальную вазу. О Господи, когда придет мама, она ужасно рассердится! Когда мама пришла дом ой, она увидела разбитую вазу и спросила, что произошло. Энн ответила: «Это собака уронила ее, я тут ни при чем!»

Правда ли то, что сказала Энн маме? Почему она это сказала?

Тип истории: Двойной Обман

Во время войны армия Красных взяла в плен бойца армии Синих. Красные хотели, чтобы он сказал, где находятся танки Синих; они знали, что танки либо у моря, либо в горах. Они понимали, что пленный не хочет им это говорить: он захочет спасти свою армию и, конечно же, скажет им неправду. Пленный был очень храбрым и хитрым; он решил, что не даст им обнаружить свои танки. На самом деле танки были в горах. Когда враги спросили его, где танки, он ответил: «Они в горах».

Правда ли то, что сказал пленный?

Где враги станут искать танки?

Почему пленный сказал так?

Тип истории: Уговаривание

Джейн хотела купить котенка, поэтому она пошла к миссис Смит. У миссис Смит было множество котят, которые ей были не нужны. Миссис Смит любила котят и не хотела, чтобы с ними случилось что-то плохое, хотя она и не могла держать их всех у себя. Когда Джейн пришла к миссис Смит, она не была уверена, что ей нужен какой-нибудь из этих котят, потому что они все были мальчиками, а она хотела девочку. Но миссис Смит сказала: «Если ты не купишь ни одного котенка, мне придется их утопить!»

Правда ли то, что сказала миссис Смит?

Зачем миссис Смит так сказала Джейн?

Тип истории: Оборот речи

У Эммы был кашель. Во время всего обеда она кашляла, кашляла и кашляла. Папа сказал: «Бедная Эмма, у тебя, должно быть, лягушка в горле!».

Правда ли то, что сказал папа Эмме? Почему он так сказал?

Вначале группа высокофункциональных аутичных детей и взрослых была протестирована с помощью набора стандартных тестов ложных ожиданий. Давались тесты ложных ожиданий двух уровней сложности: на внутренние представления первого порядка (например, «Где, по ее мнению, находится конфета?») и на внутренние представления второго порядка (например, «Как она думает, где, по мнению Джона, находится конфета?»). По результатам выполнения тестов было сформировано три группы испытуемых: группа «без модели психического», состоящая из 6 аутичных испытуемых, которые не смогли выполнить ни одного теста на модель психического, группа «с моделью психического первого порядка» из 6 испытуемых, достаточно хорошо выполнивших тесты первого уровня, но не справившихся с тестами второго уровня, группа «с моделью психического второго порядка», из 6 испытуемых, одинаково успешно выполнивших тесты и первого, и второго уровня. Испытуемые, чьи результаты носили неустойчивый характер, были исключены, поскольку нестабильность результатов рассматривалась как признак использования стратегий, не требующих участия репрезентации внутренних представлений.

Контрольная группа состояла из тринадцати детей и взрослых с нарушениями обучения средней степени тяжести (moderate learning difficulties – MLD) в возрасте от 12 до 38 лет, двадцати шести здоровых детей от 6 до 9 лет и десяти здоровых взрослых от 15 до 24 лет. Все испытуемые контрольной группы успешно выполнили задания на модель психического первого и второго порядка.

Интеллектуальные способности аутистов оценивались с помощью WISC-R или WAIS, а интеллектуальные способности испытуемых контрольной группы с MLD – с помощью Британского картиночного теста на словарный запас. Вербальный IQ испытуемых контрольной группы с MLD варьировал от 40 до 8g, среднее значение – 57. Вербальный IQ среди аутистов был от 52 до 101, при этом были следующие средние значения: в группе без модели психического – 62, в группе с моделью психического первого порядка– 82, в группе с моделью психического второго порядка – 96. Несмотря на различие вербальных способностей аутистов трех групп, во всех группах вербальные способности были выше, чем у испытуемых контрольной группы с MLD.

Ответы на тестовый вопрос («Почему он/она так сказал(а)?») оценивались либо как правильные-неправильные, либо как учитывающие внутренние представления (или психологические факторы) или же учитывающие физические факторы. Следующие объяснения оценивались, как учитывающие психологические факторы: «Потому что ему не нравятся зубные врачи», «Она сердится», «Он лжец», «Сказал так, чтобы обмануть ее», «Она просто притворяется», «Он шутит», «Он знает, что они ему не верят», «Она не хочет их расстраивать». Следующие объяснения оценивались как учитывающие физические факторы: «Так он не должен будет идти к зубному», «Так ее не отшлепают», «Потому что это похоже на телефон», «Чтобы продать котенка», «Потому что собака большая», «Потому что она выиграла соревнования».

Наиболее неожиданным в этом исследовании было то, что аутисты давали не меньше ответов, учитывающих психологические факторы, чем испытуемые контрольной группы. Однако при анализе этих ответов выяснялось, что аутисты употребляли «психологические термины», не соответствующие ситуации. Аутисты, не выполнявшие задания на модель психического, были склонны использовать какой-то один ответ безотносительно к ситуации. Так, один из аутистов отвечал «Она/он шутит» 15 раз из 24 (включая такие типы историй, как Вранье, Ложь во спасение, Недоразумение, Уговаривание и Забывчивость). Другие испытуемые часто использовали глагол «думать», однако создавалось впечатление, что они не понимали реального значения этого слова: «Он думает, что газонокосилка подстрижет ее», «Она думает, что в комнате он держит свиней», «Она думает, что книга была кроликом».

Многие аутисты проявляли удивительную изобретательность, находя физические причины для объяснения того, почему слова не соответствуют реальности: один испытуемый так объяснил, почему девочка обрадовалась, получив вместо кролика энциклопедию: «Потому что книга была только про кроликов». Другой испытуемый объяснил оборот речи «лягушка в горле», сказав, что девочка проглотила лягушку. А один 24-летний юноша, на вид умный и сообразительный, объяснил историю, где банан выступает в роли телефона, сказав, что «некоторые радиотелефоны смахивают на фрукты». Эти ответы дают непосредственное представление об избирательности аутистов и о том, насколько им трудно рассуждать о внутренних представлениях, что приводит к тому, что тщательно продуманные, весьма необычные объяснения через физическую причинность становятся гораздо более легкой, а возможно, и единственной альтернативой.

Даже наиболее способные аутисты из группы с моделью психического второго порядка делали грубейшие ошибки, давая ответы, в которых говорилось о внутреннем состоянии героя, совершенно не соответствующем ситуации. Так, например, 17-летний юноша с нормальным интеллектом так объяснял сарказм (история, где мама говорит дочери: «Очень мило. Вот что я называю вежливостью!») – «Мама так сказала, чтобы не сердить дочку». В случае символической игры испытуемый так объяснил ситуацию: «Девочкатак сказала, чтобы разыграть свою подругу». Двойной обман объяснялся похожим образом: «Он просто хотел сказать правду». Уговаривание в истории, где женщина говорит, что утопит котят, если девочка их не купит, было объяснено так: «Просто шутка». В отличие от этого, испытуемые контрольной группы никогда не давали объяснений, не учитывающих ситуационный контекст.

Три группы аутистов четко различались по тому, как они выполняли тест «Удивительные истории». Действительно, диапазоны количества правильных ответов практически не пересекались: аутисты без модели психического давали 6–8 верных объяснений (при максимально возможных – 24), аутисты с моделью психического первого порядка давали 9-16, аутисты с моделью психического второго порядка давали 17–21 правильный ответ. Среди испытуемых с MLD диапазон был от 17 до 24, среди здоровых взрослых – 22–24.

В итоге исследование показало, что три группы аутистов действительно различались по способности к репрезентации внутренних представлений: результаты выполнения тестов на понимание ложных ожиданий четко коррелировали с результатами выполнения теста «Удивительные истории» на понимание коммуникативных намерений. Существование подгруппы аутистов, которые демонстрируют лучшее понимание социальных отношений и коммуникативных намерений, само по себе интересно и может соответствовать все более часто используемому диагнозу «синдром Аспергера» (см. гл. 8).

Пожалуй, вызывает удивление, что даже те аутисты, которые справляются с заданиями на модель психического второго порядка, при интерпретации некоторых из «Удивительных историй» допускают грубые ошибки. В частности, они делают ошибки, неправильно интерпретируя внутреннее состояние; этот тип ошибок никогда не встречается в ответах здоровых взрослых испытуемых. Такие ошибки могут объясняться неспособностью использовать ситуационный контекст для понимания высказывания говорящего. Если высказывания берутся вне контекста, то при интерпретации «Удивительных историй» очень трудно понять намерения говорящего. Так, если вы знаете, что кто-то сказал: «Это прекрасно», вы не можете знать, что это: сарказм, похвала, ложь во благо, притворство, двойной обман или шутка. Понять мотивацию говорящего вы можете, только собрав воедино все элементы истории. Такая интеграция очень сложна для аутистов (Frith 1989а), что может являться еще одним нарушением, затрудняющим использование аутистами репрезентации внутренних представлений в повседневной жизни.

Выводы

В этой главе рассмотрены когнитивные механизмы того «одаренного меньшинства» аутистов, которое справляется с заданиями на модель психического. В целом, существует ряд важных данных, говорящих о том, что по крайней мере некоторые аутисты в определенных ситуациях способны к репрезентации внутренних представлений. Эта способность проявляется в лучшем понимании социальных отношений и высказываний, имеющих скрытый подтекст, так же как в успешном выполнении заданий на модель психического. Остается непонятным, почему же эти люди все-таки не могут нормально адаптироваться в повседневной жизни. Одно из возможных объяснений – задержка в формировании способности к репрезентации внутренних представлений. Другое возможное объяснение – наличие еще какого-то другого нарушения. Эта идея вновь будет затронута в десятой главе. Другой вопрос, почему одни аутисты овладевают моделью психического, а другие нет. В следующей главе мы сосредоточим свое внимание на недавно возникшей диагностической категории, используемой для того, чтобы выделить более высокофункциональных аутистов. Исследование «синдрома Аспергера» может дать нам в будущем ключ к пониманию одаренного меньшинства.

VIII. Синдром Аспергера

Во второй главе обсуждались описания Гансом Аспергером «аутистической психопатии», основанные на наблюдении группы детей. Наряду с удивительным сходством с первым описанием наблюдений Каннера, сделанных им в США, сообщение Аспергера содержало ряд моментов, противоречащих каннеровскому оригинальному описанию аутизма. В частности, у его пациентов, в отличие от тех, которых описывал Каннер, были более развитая речь, более выраженные моторные проблемы и, возможно, более оригинальное мышление. Эти различия привели к вопросу, действительно ли Аспергер описал особую группу детей – возможно, некую подгруппу в рамках аутистического спектра.

Диагностика

История

Впервые термин «синдром Аспергера» использовала Lorna Wing (1981а), которая ввела эту диагностическую категорию, чтобы выделить тех очень способных аутистов, которые не подходили под критерии Каннера, будучи при этом молчаливыми и отчужденными. Она перечислила шесть критериев, основанных на описании Аспергера (1944):

1. речь: без задержки, но своеобразная по содержанию, педантичная, стереотипизированная;

2. невербальная коммуникация: бедная мимика, монотонный голос, неадекватная жестикуляция;

3. социальное взаимодействие: без ориентации на партнера, отсутствие сопереживания;

4. отношение к переменам: нравятся стереотипные виды деятельности;

5. моторная координация: странная походка и жесты, моторная неловкость, иногда моторные стереотипы;

6. способности и интересы: хорошая механическая память, узкие и очень специальные интересы.

В дополнение к этому она приводит мнение Аспергера о том, что это нарушение чаще встречается у мальчиков, чем у девочек и редко выявляется до трех лет. Wing переработала эти критерии в соответствии со своим собственным опытом, внеся три изменения:

· Задержка речевого развития: только у половины детей Wing, которым ставился диагноз «синдром Аспергера», было нормальное развитие речи.

· Раннее начало: еще до трех лет могло отмечаться что-то необычное, например отсутствие совместного внимания.

· Креативность: Wing утверждает, что эти дети малокреативны, например, у них нет символической игры. Их мышление скорее неадекватно, чем «оригинально». Эта первая публикация, посвященная синдрому Аспергера, задает тон большинству последующих работ по двум причинам. Во-первых, она предполагает, что отличия каннеровского аутизма и синдрома Аспергера объясняются исключительно степенью тяжести, т. е. что люди с синдромом Аспергера – это высокофункциональные аутисты. Во-вторых, она положила начало огромному количеству работ, в которых критерии синдрома Аспергера предлагаются без уточнения того, какие же признаки должны быть необходимы и достаточны для постановки диагноза. Интерес Wing к синдрому Аспергера носил чисто прагматический характер, – как полезный диагноз для тех людей, кто не удовлетворял жестким критериям аутизма, определенных Диагностическим и статистическим руководством по психическим нарушениям третьего издания (Diagnostic and statistical manual of mental disorder – DSM-III; American Psychiatric Association 1980). Критерии, приводимые в DSM-III, были гораздо жестче тех, что даются в следующем издании (DSM-III-R; American Psychiatric Association 1987); они включают начало заболевания в возрасте до 30 месяцев, тотальное отсутствие реакции на других людей и грубую задержку речевого развития. Эти строгие критерии привели к исключению тех лиц, которые, с точки зрения Wing, все-таки должны были рассматриваться как аутисты. Для Wing, таким образом, синдром Аспергера имел значение в смысле расширения аутистического спектра за счет включения до этого не выявляемых, стертых форм.

Некоторые авторы поставили под сомнение полезность такого термина, как «синдром Аспергера» (например, Volkmar и др. 1985), на том основании, что выделение подгрупп препятствует осознанию того, что аутизм может иметь различные проявления. Однако некоторые клиницисты освоили этот термин, найдя ему если и не теоретическое, то практическое применение. Большинство исследователей выдвинули диагностические критерии, близкие тем, что были предложены Wing. К концу 1980-х годов, кажется, удалось прийти к какой-то общей точке зрения. Burd и Kerbeshian (1987) предложили пять признаков синдрома Аспергера:

1. речь: педантичная, стереотипизированная, неинтонированная;

2. снижение невербальной коммуникации;

3. социальное взаимодействие: своеобразное, сопереживание отсутствует;

4. ограниченность интересов: однообразная деятельность или узкие специфические способности;

5. движения: неловкие или стереотипные.

Tantam (1988а, b), наблюдавший взрослых с синдромом Аспергера, выделил те же ключевые нарушения в сфере коммуникации, социализации и невербальной экспрессии с явно выраженной моторной неловкостью и особыми интересами. Gillberg (1989) настаивал, чтобы были учтены все шесть предложенных им критериев. Эти критерии в общих чертах такие же, что были предложены Tantam, атакже Burd и Kerbeshian, плюс стремление к поддержанию рутины или особый интерес к однообразному укладу жизни (напоминает четвертый критерий Wing – сопротивление изменениям). Используя эти критерии при исследовании выборки из 1519 детей от 7 до 16 лет, учащихся в интегра-тивной школе одного из шведских городков, Ehlers и Gillberg определили частоту встречаемости – 4 случая на 100 человек.

Итак, в отношении ключевых признаков синдрома Аспергера была достигнута некоторая договоренность. Однако в результате этого, по-видимому, неизбежно, были преданы забвению некоторые оригинальные находки самого Аспергера. Пожалуй, наиболее существенная потеря современных исследователей – это мысль Аспергера о том, что описанное им сочетание нарушений может встречаться как у детей со сниженным интеллектом, так и у очень способных. Многие сегодняшние сторонники этого диагноза считают, что он должен применяться только по отношению к детям без выраженного снижения интеллекта, – посмотрите, например, на приводимые ниже критерии, как они изложены в издании Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-ю).

Диагностика синдрома Аспергера обсуждалась преимущественно практикующими врачами, что может объяснить слишком свободный подход к выделению диагностических критериев. Изначально интерес к этому диагнозу коренится в использовании его для обозначения тех пациентов, которые до этого с трудом подходили под ту или иную категорию, но чей «тип» с точки зрения клинициста был легко узнаваем. Таким образом, множество работ о людях с синдромом Аспергера можно рассматривать как попытку этих клиницистов передать свое воеприятие пациентов, которых, как они считали, они могли выявить «с первого взгляда». В результате этот диагноз определен пока еще очень нечетко, что затрудняет оценку экспериментальных исследований (например, Ozonoff идр. 1991b), посвященных отличиям людей с синдромом Аспергера от аутистов без такого диагноза.

Разногласия

Szatmari с соавторами (1989а) приложил, наверное, наибольшие усилия для того, чтобы диагноз «синдром Аспергера» стал чем-то большим, чем простое описание. Они предложили критерии, приводимые в таблице 2.


Табл.

2. Диагностические критерии синдрома Аспергера, предложенныеSzatmariс соавторами (1989а)

></emphasis>

1. Одиночество – необходимы два из приведенных симптомов:

· нет близких друзей;

· избегание других людей;

· незаинтересованность в завязывании дружеских отношений;

· одинокий образ жизни;

2. Ослабление социального взаимодействия – необходим один из приведенных симптомов:

· обращение к другим, только когда что-то нужно;

· неумение вступать в общение;

· отсутствие ориентации на партнера;

· трудности в понимании чувств других людей;

· отстраненность от переживаний других людей;

3. Ослабление невербальной коммуникации – необходим один из приведенных симптомов:

· бедная мимическая экспрессия;

· неспособность понимать эмоции по выражению лица;

· неспособность передавать информацию с помощью взгляда;

· не смотрит на других;

· не использует движения руками для выражения своих переживаний;

· жесты грубые и невыразительные;

· при общении очень маленькая физическая дистанция

4. Необычная речь – необходимы два из приведенных симптомов:

· необычная интонация;

· необычная болтливость или молчаливость;

· разорванность повествования;

· избирательное использование слов;

· речевые стереотипы.

5. Не подходит под критерии DSM-III-R для аутистического расстройства

></emphasis>

Несмотря на то, что эта диагностическая система заслуживает внимания как одна из наиболее систематичных, она имеет недостатки, присущие большинству предложенных критериев синдрома Аспергера. Так, список симптомов, определенное число которых должно наблюдаться, составлен без учета лежащих в их основе нарушений. Описание поведения на таком поверхностном уровне вызывает определенные проблемы: неужели Szatmari с коллегами действительно полагает, что при скудной мимической экспрессии возможна способность «передавать информацию с помощью взгляда»? Если это действительно так, то что за опосредующее когнитивное нарушение обусловливает такие избирательные симптомы? С такой точки зрения, детали-зированность этой диагностической схемы на самом деле оказывается помехой, поскольку подталкивает нас к обсуждению скорее поверхностных поведенческих проявлений, нежели лежащих за ними нарушений, которые могут проявляться совершенно по-разному у различных людей, в различных возрастных группах и в зависимости от уровня развития. Можно возразить, что список поведенческих изменений, предложенный Szatmari с коллегами, пытается охватить весь спектр проявлений, за которыми лежит какое-то одно нарушение. Однако далеко не бесспорно, что «трудность понимания чувств других людей» и «отстраненность от переживаний других людей» обусловливаются одним и тем же нарушением. Точно так же отсутствие близких друзей не обязательно должно быть обусловлено тем же нарушением, что и избегание других людей. То же замечание можно сделать и по поводу диагностической схемы, включающей шесть критериев, предложенной Gillberg (1991): не ясно, должно ли «неумение взаимодействовать со сверстниками» и «нежелание взаимодействовать со сверстниками» рассматриваться как одно и то же.

Представляется вполне очевидным, что диагностическая схема синдрома Аспергера в действительности не может не зависеть от теоретических представлений; возьмем выдвигаемое Szatmari с коллегами требование, что пациенты с синдромом Аспергера не должны подходить под критерии аутизма, приводимые в DSM-III-R. Этот исключающий критерий означает, что авторы не учитывают возрастное изменение клинической картины. Wing (1981а) и другие авторы указывают на то, что в раннем детстве ребенок может выглядеть как аутист каннеровского типа, а к подростковому возрасту больше подходить под критерии синдрома Аспергера. Пятый же критерий, предложенный Szatmari с коллегами, это отрицает. Таким образом, этот пункт содержит теоретическое положение: если есть синдром Аспергера, то поведение на протяжении всего развития должно отвечать критериям синдрома Аспергера. Этот критерий также выражает теоретический подход к дифференциальной диагностике синдрома Аспергера и аутизма.

Будущее

Итак, необходимо понять, что диагностика зависит от теории, даже когда кажется, что это не так. Поэтому нам нужно тщательно продумывать и диагностику, и теорию, и то, как они взаимосвязаны. Основная трудность большинства исследований синдромаАспергерав том, что мы не можем точно сказать, насколько однородна та выборка, которую мы исследовали. Для того, чтобы подобрать испытуемых, нам нужна четкая диагностика; но наша диагностика влияет на получаемые данные, поскольку, выбирая диагностические критерии, мы обращаемся к собственным представлениям о данном нарушении. Возможно, необходимо проведение предварительных исследований. Один из подходов может состоять в обращении внимания на реально существующие подгруппы аутистов (см. ниже). Другой подход состоит в вынесении экспертных оценок: сравнение тех, кому синдром Аспергера ставится различными специалистами в результате неоднократных обследований. Третий подход – непосредственный анализ тех теоретических посылок, которые приводят к определенной диагностической схеме, и их использование в более четком развернутом виде. Набор критериев, который следует из четко сформулированных теоретических посылов, мог бы быть использован для подбора группы испытуемых, которую с помощью ряда тестов и опросников на выявление реального уровня адаптации можно было бы сопоставить с какой-то другой группой.

Критерии синдрома Аспергера, предложенные в проекте МКБ-ю (World Health Organization 1990) (см. таблицуj), не делают этот диагноз более ясным. Как можно заметить, синдром Аспергера определяется как аутизм, но без речевых и когнитивных нарушений. Заметьте, что это определение связано с теоретической позицией, согласно которой речевые и когнитивные нарушения при аутизме не являются основными и обусловлены иными механизмами, нежели нарушения социального взаимодействия. Это позиция подразумевает, что речевые и когнитивные нарушения являются дополнительными проявлениями, которые могут возникать как вместе с аутизмом, так и без него, они не вносят изменений с точки зрения «ключевого» нарушения (т. е. нарушения социального взаимодействия?). Как говорится в этом документе, синдром Аспергера «по крайней мере, в некоторых случаях», включает «мягкие формы аутизма». В неявной форме здесь говорится, что мягкий аутизм – это то же самое, что небольшая задержка когнитивного развития или незначительные речевые нарушения. Однако можно возразить, что мягкий аутизм означает слабую выраженность нарушений социального взаимодействия. Если это так, то до тех пор, пока не будет доказана невозможность сочетания мягкой формы аутизма и низкого IQ, коэффициент интеллекта не может рассматриваться в качестве критерия синдрома (как это формулируется: «отсутствие каких-либо клинических показателей общей задержки ... когнитивного развития»). Такое сочетание может наличествовать, а может и отсутствовать; это вопрос экспериментальных исследований. Вывод5га1:тап njones, сделанный в результате обзора работ о взаимосвязи IQ и генетической предрасположенности, носит отрицательный характер: «IQ аутичных детей не является показателем тяжести аутизма».

Согласно МКБ-ю, диагноз «аутизм» ставится, когда поведение пациента соответствует определенному числу критериев из списка возможных вариантов поведения. Это приводит к проблеме дифференциальной диагностики, когда мы подходим к синдрому Аспергера. Зачем нужен синдром Аспергера, если уже есть «атипичный аутизм», допускающий неполное соответствие поведения пациента критериям аутизма (например, позднее появление проявлений аутизма, наличие некоторых возможностей социального взаимодействия или относительно сохранная речь)? В любом случае, большинство людей с синдромом Аспергера, по-видимому, вполне подходят под критерии аутизма, приводимые в МКБ-ю. Например, согласно МКБ-ю, для постановки диагноза «аутизм» необходимы всего лишь два из пяти нарушений, перечисленных в разделе «коммуникация». У большинства людей с синдромом Аспергера три из этих пяти вполне прогнозируемы: трудности завязывания и поддержания беседы, необычная интонация, отсутствие нестереотипной спонтанной символической игры. Точно так же люди с синдромом Аспергера могут отвечать необходимым трем из пяти критериев нарушения социального взаимодействия, и так далее. По-видимому, единственные четкие отличия синдрома Аспергера – это возраст манифестации и отсутствие задержки речевого развития. Оба эти критерия весьма спорны, поскольку сведения о них берутся из рассказов третьих лиц, не всегда учитывающих возрастную динамику. Особенно это касается речевого развития: этот критерий, с одной стороны, очень специфичен, ас другой—весьма туманен, поскольку затрагивает ту область, о которой мы очень мало знаем. «Обязательное условие постановки диагноза – появление отдельных слов к двум годам или раньше, а фразовой речи – к трем или раньше». Такое условие постановки диагноза не основано ни на одной из известных теорий речевого развития и носит весьма расплывчатый характер – не ясно, что следует рассматривать как слово, сколько должно быть этих слов, или что должно оцениваться как фраза. Этот критерий вновь подразумевает отсутствие связи между нарушением речевого развития у большинства аутичных детей и нарушением социального взаимодействия. В 5 —й и 7 —й главах обсуждается, почему это предположение, скорее всего, неверно: развитие коммуникации и социального взаимодействия связаны, по крайней мере, одним общим механизмом – способностью приписывать внутренние представления себе и другим. Кроме того, критерии из МКБ-ю, касающиеся речи, плохо применимы на практике: как отмечают Ehlers и Gillberg, «в случае ребенка школьного возраста обычно не представляется возможным точно выяснить, были ли у него к двум годам отдельные слова, а к трем – фразовая речь». Действительно, как показало эпидемиологическое исследование этих авторов, многим детям было невозможно поставить диагноз «синдром Аспергера», отвечающий требованиям МКБ-ю, просто из-за отсутствия достаточно подробной информации об их развитии.

Согласно МКБ-ю, понятие «синдром Аспергера» в тех случаях, когда «классический аутист» в детстве начинает более соответствовать синдрому Аспергера с наступлением зрелого возраста. Пока нет никаких данных, которые бы обосновывали это положение; нужно было бы показать, что такие взрослые существенно отличаются от тех взрослых, которым синдром Аспергера был поставлен в детстве. Однако если диагностические критерии будут приняты в таком виде, то эти важные вопросы так и останутся без ответа, поскольку испытуемые для исследований будут отбираться согласно критериям, далеким от совершенства. Исходя из этого, возможно, излишне оптимистичен тот вывод, который делает Chaziuddin с коллегами (1992а) (на основании краткого сравнения диагностических критериев, предложенных различными авторами): «опасаясь стать чем-то ригидным и ограниченным, критерии МКБ-ю пытаются создать однородные категории, способствующие нашему пониманию подтипов первазивных нарушений развития».

A. Отсутствие какой-либо клинически значимой задержки речевого или когнитивного развития. Диагноз ставится при условии, что отдельные слова появились к двум годам или ранее, использование фраз – к трем годам или ранее. Навыки самообслуживания, адаптивное поведение и исследовательский интерес в первые три года жизни должны находиться на уровне, соответствующем нормальному умственному развитию. При этом моторное развитие может запаздывать, а моторная неловкость является обычным, хотя и необязательным, диагностическим признаком. Отдельные особые способности, часто связанные с необычными занятиями, распространены, хотя их наличие и не требуется для постановки диагноза.

B. Качественное нарушение двухстороннего социального взаимодействия (критерии аналогичны критериям при аутизме). Для постановки диагноза требуется наличие нарушений, по крайней мере в трех из пяти перечисленных областей:

1. Неспособность к адекватному использованию зрительного контакта, мимической экспрессии, поз и жестов для поддержания социального взаимодействия;

2. Неспособность устанавливать (способами, соответствующими уровню психического развития и имеющимся возможностям)


Табл.

3. Критерии синдрома Аспергера по МКБ-10 (проект, World Health Organization 1990)

></emphasis>

А. Отсутствие какой-либо клинически значимой задержки речевого или когнитивного развития. Диагноз ставится при условии, что отдельные слова появились к двум годам или ранее, использование фраз – к трем годам или ранее. Навыки самообслуживания, адаптивное поведение и исследовательский интерес в первые три года жизни должны находиться на уровне, соответствующем нормальному умственному развитию. При этом моторное развитие может запаздывать, а моторная неловкость является обычным, хотя и необязательным, диагностическим признаком.

Отдельные особые способности, часто связанные с необычными занятиями, распространены, хотя их наличие и не требуется для постановки диагноза.

B. Качественное нарушение двухстороннего социального взаимодействия (критерии аналогичны критериям при аутизме). Для постановки диагноза требуется наличие нарушений, по крайней мере в трех из пяти перечисленных областей:

1. Неспособность к адекватному использованию зрительного контакта, мимической экспрессии, поз и жестов для поддержания социального взаимодействия;

2. Неспособность устанавливать (способами, соответствующими уровню психического развития и имеющимся возможностям) отношения со сверстниками, что подразумевает разделение общих интересов, переживаний и участие в общих занятиях;

3. Редкое обращение к другим людям с целью получить утешение и поддержку в состоянии стресса или горя, и/или сами редко предлагают утешение и поддержку другим людям, когда те расстроены или испытывают горе;

4. Не разделяют радость других людей, т. е. не испытывают радость от счастья других людей, и/или сами не стремятся поделиться своей радостью с другими;

5. Отсутствие эмоционального взаимодействия, что выражается в отсутствии или неадекватности реакции на эмоции других людей, и/или отсутствие изменения своего поведения в зависимости от социального контекста и/или слабая интегрированность социальных, эмоциональных и коммуникативных форм поведения.

С. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения, интересы и занятия (критерии аналогичны критериям при аутизме; однако для этой группы менее характерны вычурные движения и необычный интерес к частям предметов и нефункциональным свойствам игровых материалов). Для постановки диагноза требуется наличие нарушений по крайней мере в двух из шести перечисленных областей:

1. Сужение и стереотипность круга интересов;

2. Особое обращение с незнакомыми предметами;

3. Явно навязчивая привязанность к особым, не имеющим функционального значения стереотипам и ритуалам;

4. Стереотипные и повторяющиеся движения, включающие либо взмахи или волнообразные движения рук, либо сложные движения всем телом;

5. Необычный интерес к частям предметов и нефункциональным свойствам игровых материалов (запахи, ощущения от прикосновения к поверхности или же звук / вибрация, которые они издают);

6. Переживание страдания от небольших, не имеющих функционального значения изменений окружающей обстановки.

D. Нарушение не может быть отнесено к другим формам первазивных нарушений развития; шизотипическому расстройству; простой шизофрении; нарушениям привязанности детского возраста (реактивному и по расторможенному типу); обсессивному личностному расстройству; обсессивно-компульсивному расстройству.

></emphasis>

Синдром Аспергера и аутизм: насколько существенны раличия

Представляется, что, несмотря на данные Wolf (см. гл.9) о том, что его собственные испытуемые с синдромом Аспергера больше походили на детей с шизоидными расстройствами, нежели надетей с аутизмом, существуют достаточные основания для предположения о наличии связи синдрома Аспергера и аутизма. По-видимому, некоторые люди, у которых в детстве был классический аутизм каннеровского типа, вырастают в подростков и взрослых с синдромом Аспергера (Wing 1981a). Кроме того, все большее количество исследований семей обнаруживает, что частота появлений в одной и той же семье случаев синдрома Аспергера и аутизма так высока, что не может быть простой случайностью. Bowman (1988) приводит данные о семье, в которой у четырех сыновей и отца были признаки аутистических нарушений, от совсем легкой формы, сходной с синдромом Аспергера, до наиболее тяжелой – типично «каннеровский случай», когда аутизм сочетается со снижением когнитивного развития. Сходные данные приводят Burgoine и Wing (1983) о троих близнецах, у которых нарушения варьировали от синдрома Аспергера до классического аутизма каннеровского типа. Eisenberg (1957) дает описание отцов нескольких аутичных детей, которые очень напоминают картину синдрома Аспергера у взрослых, и возвращают к мысли Аспергера о том, что у родителей наблюдаемых им детей имелись черты, сходные с теми, что были у их детей с синдромом Аспергера. DeLong и Dwyer (1988) обследовали 929 родственников (первая и вторая степень родства) 51 аутичного ребенкаи выявили высокую частоту встречаемости синдрома Аспергера в тех семьях, где были аутичные дети с практически нормальным интеллектом (IQ выше 70), но не в семьях детей с более выраженным снижением когнитивного развития. Совсем недавно Gillberg (1991) описал семьи шести пациентов с синдромом Аспергера в возрасте от 6 до 33 лет. Он обнаружил, что аутизм был у ближайших родственников двоих аутичных детей. Кроме того, синдром Аспергера или его отдельные проявления можно было встретить, по крайней мере, у одного родственника (первая или вторая степень родства) каждого из детей. В этих семьях нарушения были выявлены у трех матерей, четырех отцов, одного брата и одного дедушки по отцовской линии.

Тот факт, что между аутизмом и синдромом Аспергера существует определенная связь, поднимает вопросы, касающиеся дифференциального диагноза. Во-первых, является ли синдром Аспергера отдельным нарушением (пусть и как-то связанным с аутизмом)? Если «да», то чем он отличается и оправданно ли его выделение – оказывает ли это какое-то влияние на организацию жизни, обучение и прогноз? Если «нет», то является ли синдром Аспергера просто обозначением всех аутистов с относительно высоким IQ, или же его следует применять по отношению к конкретной подгруппе высокофункциональных аутистов?

В 1979 году Аспергер был уверен, что дети, которых он описывал, относились к иному типу, нежели каннеровские дети с «ранним детским аутизмом», хотя он и считал, что между ними есть много общего. Он подчеркивал отличительные особенности наблюдаемых им детей: они обладали хорошим логическим и «абстрактным» мышлением, развитой экспрессивной речью (словарь, фонетика, синтаксис и т. д.), и прогноз в отношении них, по сравнению с детьми, описанными Каннером, был более благоприятным. Все эти три отличительные особенности можно было объяснить исключительно более высоким IQ, однако Аспергер настаивал на том, что описанный им синдром может возникать при любом уровне IQ, от «гениев» до «интеллектуального снижения, когда поведение носит роботообразный характер» (Asperger 1944, перевод на анг. в Frith 1991b). Так, например, уХельмута (описанного Аспергером в его работе 1944 года) были характерные черты «аутистической психопатии», несмотря на поражение мозга и интеллектуальное снижение.

Вслед за Аспергером Van Krevelen (1971) также настаивает на независимости синдрома Аспергера. Согласно этому автору, «аутистическая психопатия» и каннеровский аутизм – это «два совершенно отдельных синдрома», хотя он допускает наличие между ними взаимосвязи, например наличие обоих синдромов в одной и той же семье. Основное отличие Van Krevelen видит в отношении детей к другим людям: аутисты ведут себя так, словно других не существует, дети же с синдромом Аспергера направленно избегают знакомых им людей. Интересно заметить, что в описании Van Krevelen значительно сильнее, чем у Аспергера, подчеркиваются зрительно-пространственные нарушения (например, трудности при оценке расстояния), трудности с математикой и моторная неловкость – создается картина, очень напоминающая «правополушарные когнитивные нарушения», обсуждаемые в следующей главе. Полный перечень отличий, предложенных Van Krevelen, можно посмотреть в таблице 4. Он приходит к выводу, что аутизм возникает тогда, когда генетическая предрасположенность к синдрому Аспергера суммируется с органическим поражением мозга.


Табл.

4.Отличительные признаки синдрома Аспергера, предложенные Van Krevelen

></emphasis>

Ранний детский аутизм


1. Начало: первый месяц жизни.

2. Ребенок начинает ходить раньше, чем говорить; речь отсутствует, либо имеется задержка речевого развития.

3. Речь не выполняет коммуникативную функцию.

4. Зрительный контакт: другие люди избегаются.

5. Ребенок живет в нашем мире по своим правилам.

6. Прогноз в плане социализации – более благоприятный.

7. Психопатия.


Аутистическая психопатия


1. Начало: третий год жизни или позже.

2. Ребенок начинает ходить позже, чем говорить.

3. Речь служит для коммуникации, оставаясь при этом «односторонним движением».

4. Зрительный контакт: другие люди не замечаются.

5. Ребенок живет в своем собственном мире.

6. Прогноз в плане социализации – неблагоприятный.

7. Психотический процесс.

Отношение Каннера к синдрому Аспергера и его связи с аутизмом неизвестно. Однако Burd и Kerbeshian (1987) ссылаются на комментарии Каннера к публикации Robinson и Vitale (1954) о детях с суженным кругом интересов, о которых он говорит, что эти дети не подходят под его определение аутизма. Burd и Kerbeshian считают, что эти дети могли бы подходить под определение синдрома Аспергера.

Позднее Szatmari с коллегами (1986) представил описание случая, подтверждающее мысль о том, что «не все дети с синдромом Аспергера, по крайней мере если исходить из истории их раннего развития и прогноза, являются аутичными». Однако здесь вновь возникает вопрос: как следует определять границы аутизма? У описываемого ими ребенка, Мэри, отсутствовала задержка речевого развития, но во всем остальном она производила впечатления вполне обычного аутиста. Авторы считают, что дальнейшее развитие Мэри – в подростковом возрасте у нее появились слуховые галлюцинации – делает малоправдоподобным то, что у нее был аутизм. Нечто подобное уже встречалось: в литературе существуют описания случаев, когда в детском возрасте поведение вполне соответствовало критериям аутизма, однако позже начинала развиваться шизофрения (Petty и др. 1984; Watkin и др. 1988).

Экспериментальные исследования не смогли выявить действительно существенные различия между группами детей с аутизмом и синдромом Аспергера. Это, без сомнения, в какой-то мере вызвано проблемами диагностики. Не будет преувеличением сказать, что до сегодняшнего дня нет исследований, в которых было бы удовлетворительно проведено разделение аутичных детей на группу детей с синдромом Аспергера и на тех, у кого нет синдрома Аспергера. Это, в свою очередь, и не удивительно. Дело не только в отсутствии общепринятых диагностических критериев, но и в менее явной проблеме, заключающейся в том, что группы делятся на основании исключительно внешнего поведения, без учета лежащих в их основе нарушений и их достаточных и необходимых проявлений на уровне симптомов.

Szatmari с коллегами (1986) сравнивал с помощью нескольких тестов «высокофункциональных» аутистов, испытуемых с синдромом Аспергера и контрольную группу. Диагностическими критериями синдрома Аспергера служили обособленность, необычные речевая и невербальная коммуникация и круг интересов, нарушение социального взаимодействия и начало заболевания до 6 лет. Не вполне ясно, почему вы с око функциональные аутисты не должны также были соответствовать такому определению. К сожалению, уравнивание экспериментальных групп по IQ привело к значительному возрастному различию: высокофункциональные аутичные дети были значительно старше детей с синдромом Аспергера. Кроме того, контрольная группа в среднем имела значительно более высокий IQ, чем экспериментальные группы. Было выявлено несколько основных различий между группой детей с синдромом Аспергера и группой высокофункциональных аутистов, при этом обе группы очень существенно отличались от контрольной. Большинство значимых различий касалось ответов матерей на вопросы об истории развития ребенка, что, по-видимому, само по себе спорно, поскольку лучший конечный результат может приводить к тому, что родители воспринимают первые годы жизни более позитивно. Szatmari с коллегами показал, что матери высокофункциональных аутистов чаще, чем матери детей с синдромом Аспергера, указывают на то, что у их детей не было ответной реакции на мать, наблюдалось полное отсутствие интереса к взаимодействию с другими людьми, эхолалии, повторяющиеся фразы, стереотипии, отсутствие символической игры. Дети же с синдромом Аспергера, как утверждали их матери, чаще проявляли привязанность, разделяли свои необычные интересы с родителями, получали удовольствие от нахождения в компании взрослых (не родителей). Интересно, что не было найдено никаких значимых различий в результатах выполнения теста моторных способностей «Наборная доска»; это опровергает мнение о том, что синдром Аспергера отличается от аутизма более выраженной моторной неловкостью. Какие-либо выраженные отличия в истории раннего развития детей и конечном результате также отсутствовали (Szatmari и др. 1989). Среди высокофункциональных аутистов чаще встречались эхолалии, неправильное употребление местоимений, общее снижение социальной активности и сужение поведенческого репертуара. Единственной существенной находкой было то, что в группе детей с синдромом Аспергера более часто наблюдалось развитие вторичных психических нарушений. Szatmari с коллегами приходит к выводу, что «между группой высокофункциональных аутичных детей и группой детей с синдромом Аспергера не было существенных качественных отличий, что указывает на то, что синдром Аспергера следует рассматривать как мягкую форму высокофункционального аутизма».

Психология bookap

Ozonoff с соавторами (1991) при исследовании различий между группой испытуемых с синдромом Аспергера и группой вы с око функциональных аутистов, напротив, пришли к выводу, что между ними можно сделать экспериментально обоснованное различие. Их испытуемые были уравнены по возрасту, невербальному и полному IQ, но значительно различались по вербальному IQ (испытуемые с синдромом Аспергера по этому показателю существенно превосходили высокофункциональных аутистов). Ozonoff с соавторами нашли, что обе группы по сравнению с контрольной хуже справлялись с заданиями на программирование и контроль и на восприятие эмоций, но при этом только высокофункциональные аутисты хуже выполняли еще и задания на модель психического и тесты на запоминание. На основании этих данных авторы приходят к выводу, что эмпирически показали различие высокофункционального аутизма и синдрома Аспергера по характеристикам, которые никак не связаны с диагностическими критериями, атакже, что нарушение модели психического не может являться первичным дефектом при аутизме (поскольку этот дефект не распространяется на другие расстройства аутистического спектра, такие как синдром Аспергера). Вместо этого они утверждают, что тот дефицит, который характерен и для аутистов, и для людей с синдромом Аспергера, указывает на дисфункцию лобных отделов (см. гл. 6). Однако эти, в общем, вполне понятные данные вызывают определенные вопросы в связи с проблемой диагностики. Диагностика синдрома Аспергера проводилась исключительно на основании симптомов, имеющихся на момент обследования, при этом Ozonoff с соавторами пишет, что они использовали критерии МКБ-10. Непонятно, как можно в отсутствие информации о раннем развитии и, особенно, о развитии речи использовать критерии МКБ-10, учитывая, что одним из критериев является отсутствие задержки речевого развития. И в самом деле, авторы пишут, что у половины испытуемых с синдромом Аспергера были типично аутистические нарушения речи и задержка речевого развития.

Вполне понятно, что если мы не можем быть уверенными в правильности диагноза, то интересные сами по себе и, возможно, действительно полезные для выделения аутистических подтипов данные не могут нам сказать ничего определенного относительно того, действительно ли синдром Аспергера отличается от аутизма.