Синдром дефицита внимания (СДВ)

СДВ вызван неврологической дисфункцией в префронтальной коре мозга. Как я уже говорил, при СДВ попытка сконцентрироваться приводит не к росту активности ПК, как это происходит в нормальном мозге, а, наоборот, к снижению. У пациентов с СДВ отмечается много из перечисленных выше симптомов: низкий уровень самоконтроля, неспособность удерживать внимание на протяжении длительного времени, отвлекаемость, неорганизованность, гиперактивность (впрочем, этот симптом отмечается лишь в половине случаев СДВ), низкая способность контролировать собственные импульсы, трудности с извлечением уроков из прошлых ошибок, недостаток дальновидности и медлительность.

Сам я интересуюсь СДВ на протяжении последних 15 лет. Двое из троих моих детей страдают этим нарушением. Я обычно говорю, что знаю об СДВ куда больше, чем хотелось бы. На материалах исследований SPECT, проводившихся в нашей клинике, а также на материалах других исследований в области сканирования головного мозга и генетики, мы с коллегами сделали вывод, что СДВ, как правило, является наследственным нарушением работы ПК, обусловленным недостатком нейротрансмиттера дофамина. Ниже приводятся обычные проявления СДВ, которые позволяют увязывать это нарушение с нарушением функции ПК.

Чем больше усилий, тем хуже результат

Как свидетельствуют результаты исследования, чем сильнее пытается сконцентрироваться человек с СДВ, тем хуже ему удается выполнить поставленную перед ним задачу. В результате этих усилий активность ПК не возрастает, а снижается. Чем настойчивее требуют от него результата родитель, учитель, мастер или менеджер, тем хуже он работает. И слишком часто родитель, учитель или начальник истолковывают это как намеренный отказ от сотрудничества, в результате чего начинают возникать серьезные проблемы. Один из моих пациентов с СВД рассказывал мне, что всякий раз, когда его начальник начинает требовать, чтобы он работал лучше, он начинает работать намного хуже, несмотря на то что на самом деле очень старается. Почти для каждого из нас лучшим стимулом является похвала, но для страдающих СДВ похвала имеет особое значение. Когда начальник пытается мотивировать такого подчиненного при помощи положительных стимулов, тот начинает работать намного лучше. Родителям, учителям и руководителям следует знать, что по отношению к человеку с СДВ похвала и поощрение действуют гораздо эффективнее, чем давление. Такие сотрудники лучше всего работают там, где им очень интересно и где относительно расслабленная атмосфера.

Неспособность к длительной концентрации

Неспособность к длительной концентрации одно из ключевых проявлений этого нарушения. Людям с СДВ трудно концентрировать внимание и усилия на протяжении длительного времени. Они часто отвлекаются, и вот они уже не занимаются основной работой, а думают о чем-то постороннем, занимаясь другими вещами, не имеющими к работе никакого отношения. При этом существует «ловушка», в которую нередко попадают неопытные врачи, когда им приходится иметь дело с пациентами с СДВ: такие больные не всегда рассеянны. Часто они прекрасно могут удерживать внимание, сталкиваясь с чем-то новым, чрезвычайно интересным или пугающим. Эти явления несут в себе достаточное количество внутренних стимулов, активизирующих их ПК настолько, чтобы человек смог сфокусировать на них свое внимание. Ребенок с СДВ может демонстрировать хорошие результаты, общаясь с преподавателем один на один, и при этом совершенно теряться в классе, где находится 30 детей. Например, мой сын с СДВ за четыре часа делал половину домашнего задания, на выполнение которого должен уходить час. Он много отвлекался. При этом, если дать ему журнал об автомобильных стереосистемах, он быстро прочитает его от корки до корки, запомнив все, что там написано, до мельчайших подробностей. Люди с СДВ постоянно сталкиваются с трудностями, связанными с каждодневными, привычными, рутинными занятиями — выполнением домашнего задания, работы по дому, работы с документами и т. д. Чтобы стимулировать работу их ПК, им нужны возбуждение и интерес.

Супружеские пары нередко рассказывают мне, что в начале их отношений партнер с СДВ мог часами общаться со своей «половиной». Новая любовь становилась в таком случае сильным стимулятором для его ПК. По мере того как новизна и возбуждение от отношений начинали уходить (как это бывает в большинстве случаев), такому человеку становится труднее и труднее уделять много времени своему партнеру, а его способность слушать начинает снижаться.

Отвлекаемость

Как отмечалось выше, чтобы дать вам возможность сконцентрироваться, ПК посылает запретительные сигналы в другие области мозга, снижая уровень восприятия внешних раздражителей. Когда активность ПК снижена, она перестает должным образом «глушить» сенсорные области мозга, и в результате ваш мозг оказывается под «обстрелом» многочисленных стимулов. Отвлекаемость у людей с СДВ наблюдается в самой разной обстановке: в классе, на встречах, когда им надо слушать, что говорят их партнеры. Человек с СДВ замечает все, что происходит вокруг, и поэтому ему трудно сосредоточиться на необходимом. Люди с СДВ начинают оглядывать помещение, дремать, скучать, терять нить разговора и вставлять замечания, не относящиеся к делу. Из-за отвлекаемости и неспособности долго удерживать внимание им может требоваться гораздо больше времени на выполнение своей работы.

Импульсивность

Отсутствие контроля над своими импульсами создает массу проблем для страдающих СДВ. Они могут допускать неуместные высказывания в разговоре с родителями, друзьями, учителями, начальниками, коллегами и клиентами. У меня был пациент, 13 раз менявший место работы из-за того, что не мог контролировать то, что он говорит. Несмотря на то что на некоторых позициях он честно хотел удержаться, он высказывал все, что приходило ему в голову, прежде чем мог адекватно оценить свою мысль. Непродуманные решения тоже можно отнести к импульсивности. Вместо того чтобы обдумать проблему, многие пациенты с СДВ стремятся принимать моментальные решения, не особенно заботясь о последствиях. Импульсивность вынуждает их сходным образом вести себя на работе, презирая установленные правила. Если возникает проблема, они отправляются с ней к самому высокому начальству, минуя все промежуточные инстанции. Это вызывает возмущение у коллег и у непосредственных руководителей. Импульсивность становится причиной такого проблемного поведения, как ложь (когда человек выпаливает первое, что приходит ему в голову), воровство, измены и чрезмерные траты. Среди моих пациентов было много тех, кто вел себя именно так, а потом сильно страдал от чувства вины и стыда.

Во время своих выступлений я часто обращаюсь к аудитории с вопросом: «Сколько из присутствующих состоят в браке?» Руки поднимают многие. Тогда я задаю второй вопрос: «Полезно ли для ваших отношений говорить все, что думаешь?» В зале раздается смех, потому что ответ известен. «Конечно же, нет, — продолжаю я, — в отношениях между людьми должен присутствовать такт. Тем не менее из-за импульсивности и недостатка дальновидности многие люди с СДВ говорят первое, что приходит им в голову. А затем, вместо того чтобы извиниться за то, что, сказав так, обидели своего собеседника, они начинают доказывать, что были правы, тем самым только усугубляя ситуацию. Одно импульсивное слово может испортить людям вечер, выходные и всю семейную жизнь».

Стремление к конфликтам

Многие, страдающие СДВ, бессознательно ищут ссоры, так как это стимулирует их ПК. Они делают это безотчетно. Они не собираются ссориться. Они отрицают, что поступают таким образом. И тем не менее они ищут ссоры. Относительный недостаток активности и стимуляции ПК требует новой активности. Гиперактивность, беспокойность, напевание и бормотание — наиболее распространенные формы самостимуляции. Другой способ, которым, по моим наблюдениям, пользуются люди с СДВ, чтобы «включить мозги», — поиск конфликта. Если им удается ввести родителей или супруга в состояние эмоционального напряжения, заставить их на себя орать, это помогает им повысить активность в лобных долях и чувствовать себя лучше. Повторяю, это не сознательные действия. Однако, похоже, что у людей, страдающих СДВ, такой способ нередко вызывает привыкание.

У меня был пациент, который имел обыкновение дома затаиться за углом и ждать, когда мимо пойдет ею жена. Тогда он выскакивал из своего укрытия и пугал ее. Ему нравилось, что от ее криков у него повышалась энергетика. Правда, к несчастью для его жены, от постоянных внезапных испугов у нее развилась сердечная аритмия. Среди моих пациентов были многочисленные взрослые и дети с СДВ, получавшие дополнительный заряд энергии, когда мучили или дразнили своих домашних питомцев.

Родители детей с СДВ часто говорят, что их чада отлично умеют выводить их из себя. Одна женщина рассказывала мне, что каждое утро, просыпаясь, она дает себе обещание, что не станет кричать на своего восьмилетнего сына. Тем не менее, прежде чем он уходит в школу, они успевают поскандалить не меньше трех раз, после чего у обоих ужасно портится настроение. После того как я объяснил ей, что таким образом ребенок безотчетно ищет способа стимулировать ПК, она прекратила на него кричать. Когда родители прекращают обеспечивать негативную стимуляцию (криками, битьем, нотациями и т. д.), негативное поведение таких детей идет на убыль. Всякий раз, когда вы испытываете желание накричать на такого ребенка, остановитесь и обратитесь к нему самым тихим голосом. Таким образом вы ломаете его привычку к скандалам и снижаете собственное артериальное давление.

У страдающих СДВ есть еще один способ стимулировать собственную ПК — беспокоиться и фокусироваться на проблемах. При эмоциональной встряске, вызванной таким волнением, выделяются химические вещества стресса, которые поддерживают активность мозга. Мне довелось лечить женщину с депрессией и СДВ. Каждый раз она начинала нашу очередную встречу с заявления, что желает покончить с собой. Она заметила, что эти слова вызывают у меня беспокойство, и, казалось, получала удовольствие, рассказывая мне в пугающих подробностях, как она это сделает. Послушав ее в течение года, я наконец понял, что на самом деле она не собиралась кончать жизнь самоубийством, а просто использовала мою реакцию как способ стимулировать собственный мозг. Узнав ее получше, как-то раз я сказал ей: «Хватит говорить о самоубийстве. Я не верю, что вы сможете убить себя. Вы любите своих четверых детей, и я не верю, что когда-нибудь вы сможете их оставить. Мне кажется, эти разговоры нужны вам, чтобы держать себя в тонусе. Вы можете не отдавать себе в этом отчета, но ваш синдром заставляет вас играть в игру „Найдем себе проблему“. Это лишает вас всякой радости, которую вы могли бы получать от жизни». Сначала она страшно на меня обиделась (еще один повод для конфликта, сказал я ей), но в целом она достаточно доверяла мне, чтобы попробовать адекватно оценить свое поведение. Теперь целью наших психотерапевтических занятий стало снизить ее потребность в скандалах.

Такие способы самостимуляции, как гнев, эмоциональные встряски и отрицательные эмоции, связаны с одной серьезной проблемой: они причиняют серьезный вред иммунной системе. Высокий уровень адреналина, образующийся в результате конфликтного поведения, снижает эффективность иммунной системы и повышает склонность к заболеваниям. Я неоднократно убеждался в этом, наблюдая связь между СДВ с хроническими инфекционными заболеваниями и фибромиалгией, хронической болью в мышцах, обусловленной, как полагают, нарушениями иммунитета.

Как уже отмечалось, многие люди с СДВ находятся в состоянии постоянного конфликта с одним или несколькими наиболее уязвимыми людьми, вступающими с ними в словесные перепалки. Часто матери детей с СДВ рассказывают мне, что порой испытывают желание убежать из дома. Для них невыносимо постоянное состояние ссоры с собственным ребенком. Многие дети и взрослые с СДВ нередко без повода оскорбляют окружающих, «пострадавшие» отдаляются от них, а это в конечном итоге приводит к их изоляции. В школе такие люди бывают «шутами», на работе — записными остряками. В литературе по нейропсихиатрии существует термин «Witzelsucht», которым обозначают «пристрастие к дурным шуткам». Впервые этот термин был использован в отношении пациентов с опухолями фронтальных долей мозга, чаще всего располагавшихся с правой стороны.

Неорганизованность

Другим ярким проявлением СДВ является неорганизованность. Неорганизованность физического пространства (беспорядок в комнате, на письменном столе, в портфеле, в шкафу с файлами, в платяном шкафу) и неорганизованность времени. Когда я вижу рабочее место человека, страдающего СДВ, я нередко удивляюсь, как вообще он может за ним работать. У таких людей стол бывает завален стопками бумаг, им часто бывает трудно держать в порядке свои документы, свои файлы они расставляют по такой системе, в которой могут разобраться только они (да и то в лучшие свои дни). Многие из тех, кто страдает СДВ, постоянно опаздывают и откладывают выполнение своих дел на самый последний момент. У меня были пациенты, покупавшие себе в качестве сигнала для будильника настоящие сирены. Представьте себе, что думали их соседи. У страдающих СДВ отсутствует чувство времени, из-за чего они постоянно опаздывают.

Много дел, но мало толку

Энергия и энтузиазм, присущие людям с СДВ, часто подталкивают их к тому, чтобы взять несколько проектов. Однако из-за отвлекаемости и слабой способности к концентрации закончить взятую работу им бывает трудно. Как рассказывал мне менеджер, работавший на одной из радиостанций, годом раньше он набрал себе тридцать проектов, но из них ему удалось довести до конца всего несколько. Как он выразился, «я все время собираюсь к ним вернуться, но мне в голову все время приходят новые идеи». В числе моих пациентов оказался и преподаватель колледжа, рассказавший, что за год до того, как мы встретились, он взял 300 новых проектов. Рассказ закончила за него его жена, уточнив, что из этого количества завершить ему удалось только три.

Плохое настроение и негативное мышление

Многие люди с СДВ часто бывают мрачными и раздражительными. Поскольку их ПК работает недостаточно активно, она не в состоянии полностью контролировать лимбическую систему, которая начинает работать в усиленном режиме. Такая ее работа приводит к проблеме контроля над настроением. С другой стороны, как уже говорилось, для многих, страдающих СДВ, волнения или чрезмерная сосредоточенность на негативных мыслях становятся своего рода стимуляторами. Если им не удается посеять смятение среди окружающих, они станут сеять его в себе. Они часто находятся в истерически-пессимистическом состоянии, что тоже отдаляет от них окружающих.

Раньше СДВ рассматривали как некоторое нарушение, имевшееся у гиперактивных мальчишек и компенсировавшееся по мере того, как они взрослели. Сегодня мы знаем, что многие, страдающие СДВ, с возрастом не избавляются от этих симптомов и что это нарушение часто встречается не только у представителей мужского пола, но и у девочек и женщин. По некоторым подсчетам, в США численность страдающих СДВ доходит до 17 млн человек.

Кент

Когда мы познакомились, ему было 24 года. Он обратился за помощью, так как к тому времени три года просидел на первом курсе колледжа. Он не мог сдать экзамены за первый курс. Он хотел поступать на медицинский факультет университета. Все говорили ему, что он «рехнулся»! Как он мог рассчитывать поступить на медицинский факультет, если был не в состоянии сдать экзамен за первый курс колледжа? Однако потом его мать прочла книгу под названием «Окна в сознание с СДВ» и подумала, не с этой ли проблемой столкнулся ее сын.

Ознакомившись с историей болезни Кента, я понял, что мы имеем дело с врожденным и недиагностированным случаем СДВ. Еще в детском саду он не мог долго сидеть на месте; он был беспокойным, отвлекающимся, неорганизованным и потому за ним закрепилась репутация неудачника.

Отец Кента предложил провести ему сканирование SPECT. Он хотел убедиться в том, что Кент не пытается найти очередной отговорки, которая объясняла бы отсутствие результатов. В состоянии покоя мозг Кента работал нормально. Однако как только Кент постарался сосредоточиться, префронтальная кора «отключилась».

Получив результаты клинического исследования и SPECT, я назначил Кенту Adderall, лекарственный стимулятор для лечения симптомов СДВ. Результаты оказались блестящими. В течение следующего семестра он сдал все долги. Через полтора года получил диплом Associate of Arts (ученая степень, которая присваивается по завершении двухлетней программы обучения), а еще через три года получил степень бакалавра по биологии. Он поступил на медицинский факультет! Через несколько месяцев приема Adderall я сделал Кенту повторное сканирование SPECT. Как было видно на снимке, реакция на лечение была не просто положительной: после приема препарата активность его префронтальной коры заметно усилилась.

Мозг Кента. СДВ. До и во время приема Adderall

Трехмерное изображение — нижняя поверхность.


ris49.jpg

В состоянии покоя — обратите внимание на хорошую активность всего мозга.


ris50.jpg

Во время концентрации: обратите внимание на выраженное снижение активности в префронтальной коре (см. стрелки).


ris51.jpg

При концентрации во время приема Adderall — обратите внимание на улучшившуюся активность в мозге в целом.

Отношение к Кенту со стороны его отца потрясающе изменилось. Он сказал мне: «Я всегда думал, что он просто ленится. Так грустно думать, что все эти годы он был нездоров, а я просто ругал его за лень. Как же мне хотелось бы вернуть это время назад!»

У меня был пациент, владевший 10 компаниями, — ему это было необходимо, чтобы оставаться «в тонусе». Когда мозг работает на «сниженных оборотах», человек чувствует себя некомфортно. Подсознательно такие люди стремятся «завести» свой мозг кофе или сигаретами (и то, и другое — мягкие стимуляторы), ссорами, гневом, быстрым темпом жизни или физической активностью с мощным стимулирующим эффектом, как, например, банджи-джампинг (любителям этого вида развлечений стоит пройти сканирование мозга по поводу СДВ!).

СДВ в семье

По мнению специалистов, на развитие многих психических нарушений большое влияние оказывает наследственность. Не является исключением и СДВ. Вот история болезни, прослеживающаяся в одной семье.

Пол (20 лет) пришел ко мне на прием, так как не мог окончить учебу на последнем курсе колледжа. В классе ему было трудно писать контрольные работы, он не мог сконцентрироваться, а мотивация находилась на довольно низкой отметке. Он стал подумывать о том, чтобы бросить школу и идти работать вместе с отцом. При этом ему совсем не нравилась перспектива бросать учебу за несколько недель до выпуска. Пока я заполнял его историю болезни, Пол успел рассказать мне о том, что раньше у него случались приступы депрессии, которые ему лечили лекарством Prozac без особого успеха. Сканирование SPECT выявило повышенную активность лимбической области (связанную с депрессией) и пониженную активность ПК во время выполнения задания на концентрацию. Я назначил лечение антидепрессантами в сочетании с лекарственными стимуляторами. Результат оказался прекрасным. Он окончил колледж и получил работу, о которой мечтал.

Увидев, как помогло лечение ее сыну, мать Пола Пэм пришла ко мне на прием сама. В детстве ей трудно давалось учение. Несмотря на то что она была очень артистичной, ей не особо хотелось учиться, и учителя поставили на ней крест. Уже став взрослой, Пэм вернулась к учебе и получила диплом учительницы начальных классов. Чтобы преподавать в средней школе, ей надо было сдать национальный экзамен для учителей. Все четыре попытки оказались неудачными. Пэм была готова отказаться от этой затеи и пойти учиться по другой специальности, но тут она увидела, как помогло лечение Полу. И тогда она подумала, что, может быть, и ей можно помочь. Ее результаты SPECT были сильно похожи на результаты Пола. Ей было назначено похожее лечение, и через четыре месяца она сдала свой экзамен.

После того как в семье появилось два успешно пролеченных случая, Пэм привела ко мне девушку-тинейджера Карен. Как и ее брат, Карен была умным ребенком. Тем не менее ей плохо давалась учеба. К тому времени, как мы встретились, она жила в Лос-Анджелесе и занималась на факультете журналистики. Она жаловалась, что учебный материал для нее слишком труден. Она часто страдала от плохого настроения, беспокойства, легко отвлекалась, была импульсивна и вспыльчива. Несколько лет назад она лечилась от алкоголизма и привыкания к амфетамину. Она рассказала, что алкоголь снимал у нее беспокойство, а амфетамин помогал сосредоточиваться. Результаты SPECT-сканирования у Карен оказались похожи на результаты ее матери и брата. Как только она начала принимать лекарства, в ее состоянии произошли перемены, которым она была очень рада. В классе она могла спокойно сосредоточиться, а задания стала выполнять в два раза быстрее. Уверенность в собственных силах укрепилась настолько, что Карен стала искать работу ведущей в телепрограмме. Раньше ей это даже не пришло бы в голову.

Из всех членов семьи с самым сильным нежеланием пришел ко мне их отец — Тим. Он упирался, несмотря на то что и Пол, и Пэм, и Карен говорили ему, что он должен пойти. Он говорил: «Со мной все нормально. Посмотрите, какого успеха я сумел добиться!» Однако в его семье знали и другое. Несмотря на то что Тиму на самом деле принадлежал продуктовый магазин, сам он был замкнутым и отстраненным. Он быстро уставал, легко отвлекался и был довольно разбросанным в работе. Успеха в бизнесе он добился во многом благодаря сильной команде сотрудников, которые и занимались реализацией его идей. Ему было трудно учиться новым играм, например карточным, поэтому он стремился избегать каких-то встреч и общественных мероприятий. Тиму нравились острые ощущения. Например, несмотря на то что ему было уже 45 лет, он любил кататься на мотоцикле. В школе, в последних классах он учился плохо. Несмотря на высокий IQ, с трудом окончил колледж. Он менял одну работу за другой, пока не скопил достаточно денег на то, чтобы купить продуктовый магазин. В конце концов Пэм удалось уговорить Тима пойти ко мне на прием. Сама она уже собиралась с ним разводиться, так как была убеждена, что он ее не любит. Позже он рассказывал мне, что тогда чувствовал себя совершенно опустошенным и эмоционально, и физически, чтобы проводить с ней значительную часть времени.

Во время нашей первой встречи Тим сказал, что у него-то СДВ быть не может, так как он успешен в бизнесе. Однако чем больше вопросов я ему задавал, тем больше «лампочек» включалось у него в голове. В детстве у него было прозвище Speedy — Гонщик. Он часто не делал уроков, в школе постоянно отвлекался, там ему было скучно. Уже утром вся его энергия иссякала. Когда я спросил его про организацию работы в их компании, он ответил, что этим занимается Эльза, его секретарь. В конце встречи я сказал ему: «Глядя на то, чего вам удалось добиться, я думаю, что, если у вас на самом деле СДВ, то насколько же успешнее вы могли бы быть!» Результаты сканирования выявили классическую картину СДВ. Всякий раз, когда он пытался сосредоточиться, его префронтальная кора не активизировалась, а, наоборот, отключалась. Когда я сказал ему об этом, он сразу принял этот диагноз. «Может быть, поэтому-то мне и трудно учиться новым играм», — сказал он.