Часть I. Психология раннего слабоумия (dementia praecox).


. . .

1. Критический обзор теоретических взглядов на психологию раннего слабоумия.

В литературе существуют, собственно говоря, лишь весьма фрагментарные попытки объяснения явлений душевного расстройства, сопровождающих раннее слабоумие; хотя частично эти попытки и заходят довольно далеко, но они не составляют законченной системы. Данные, собранные учеными старшего поколения, имеют лишь условную ценность, так как они относятся к различным формам заболеваний, которые не могут быть с уверенностью причислены к раннему слабоумию; ввиду этого представляется невозможным полностью полагаться на справедливость их суждений. Первой известной мне попыткой более или менее систематически рассмотреть сущность психического расстройства при кататонии является появившаяся в свет в 1886 г. теория Чижа [изложена в /1/], согласно которой для раннего слабоумия типична и характерна неспособность к концентрации внимания. Близкий, лишь слегка видоизмененный взгляд, мы встречаем у Фройсберга (Freusberg) /2/, считавшего, что автоматические действия кататоников связаны с ослаблением сознания, утратившего свою власть над психическими процессами. Моторный дефект есть всего лишь симптоматическое выражение степени психического напряжения.

По мнению Фройсберга моторные кататонические симптомы находятся, следовательно, в зависимости от соответствующих психических симптомов. "Ослабление сознания" напоминает новейшую точку зрения, которую представляет Пьер Жане. Расстройство внимания подтверждают также Крепелин (Kraepelin) /3/, Ашаффенбург (Aschaffenburg) /4/, Циген (Ziehen) и другие. В 1894 году мы впервые встречаем экспериментально-психологический труд, посвященный кататонии, а именно, исследование Зоммера под названием "К учению о торможении духовных процессов" /5/. Следующие наблюдения автора имеют общее значение:

1. Способность восприятия и формирования идей замедлена.

2. Показываемые пациенту картины во многих случаях до такой степени приковывают его внимание, что он лишь с большим трудом может переключить свое внимание на что-либо иное.

Часто наблюдаемые явления блокировки (удлинения требуемого для реакции времени) Зоммер объясняет в данном случае оптическим привлечением (скованностью) (visual fixation) [Leopold, недавно работавший над этим симптомом, называет это явление "симптомом называния и касания". /6/]. Подобного рода явления наблюдаются иногда и у нормальных людей в состоянии рассеянности (так, говорят, что человек в глубокой задумчивости "неподвижно устремил свой взор в пространство" или "застыл в состоянии изумления"). Проводя сравнение между кататоническим состоянием и нормальной рассеянностью, Зоммер констатирует, подобно Чижу и Фройсбергу, ослабление функции внимания. Далее, Зоммер видит родственное оптической скованности явление в каталепсии, которую он считает "явлением, всецело обусловленным психическими факторами". Этот взгляд Зоммера резко противоположен точке зрения Роллера (Roller), с которым полностью согласен и Клеменс Нейссер (Clemens Neisser).

Роллер утверждает следующее: "Представления и ощущения, достигающие восприятия (perception) больного и вступающие в поле его сознания, вызываются болезненным состоянием подчиненных центров; когда же начинает действовать активная апперцепция, или внимание, то патологическое восприятие оказывает на нее парализующее действие". [Цитировано по Нейссеру /7- S.61/]

Продолжая эту мысль, Нейссер замечает: "Вся психическая жизнь больного носит совершенно особый, чуждый нормальному наблюдателю характер. Ее процессы не могут быть объяснены по аналогии с нормальной психической жизнью. При психическом заболевании не апперцептивная (или сознательно-ассоциативная) деятельность приводит логический механизм в действие, а патологические стимулы, лежащие за порогом сознания. [Против этого взгляда, защищаемого в то время и Крепелином, возражает также Эрнст Майер /8/] Итак, Нейссер присоединяется к Роллеру, мнение которого я не могу, однако, вполне разделить. Во-первых, оно исходит из анатомического понимания процессов психической жизни, чего следует крайне остерегаться. Роль "подчиненных центров" в возникновении психологических элементов (представлений, ощущений и т. д.) нам совершенно не известна. Подобного рода объяснения сводятся, таким образом, к бессодержательной фразе.

Во-вторых, Роллер и Нейссер исходят, по-видимому, из предположения, будто за пределами сознания жизнь психики прекращается. Между тем, психологическая наука во Франции и данные гипнотизма свидетельствуют о том, что это отнюдь не так.

В-третьих, если я не ошибаюсь, Нейссер понимает под "лежащим за порогом сознания патологическим состоянием раздраженности" не что иное, как клеточные процессы в коре головного мозга. Эта гипотеза заходит слишком далеко. Как с материалистической точки зрения, так и с позиций психофизического параллелизма, все психические процессы соотносятся с процессами в клетках. Поэтому нет ничего удивительного в том, что и кататонические психические процессы являются коррелятами определенной цепи процессов физических. Нам известно, что нормальная цепь психических процессов развивается под непрерывным воздействием бесчисленных психологических констелляций, ускользающих большей частью от нашего сознания. Почему же этот основной психологический закон вдруг должен утратить силу, когда речь идет о кататонии? Лишь потому, что содержание кататонических представлений не укладывается в рамки нашего сознания? Разве со сновидениями дело обстоит иначе? Между тем, кто станет утверждать, будто сновидения обусловливаются непосредственно клеточными процессами, без влияния психологических констелляций! Особенно ясно можно осознать могучее влияние указанной психологической констелляции на смену сновидений, проанализировав их по методу Фрейда. Появление в сознании чуждых ему представлений без сколько-нибудь уяснимой связи с предшествующим содержанием отнюдь не является чем-то совершенно необычным и исключительным ни при нормальной, ни при истерической психике. Как у людей нормальных, так и у истериков можно подобрать целый ряд примеров, аналогичных "патологическим идеям" кататоников. Нам недостает не столько сравнительного фактического материала, сколько ключа к психологии кататонического автоматизма. В остальном мне представляется сомнительным допускать в науке существование чего-то совершенно неизвестного.

При раннем слабоумии мы встречаем еще так бесконечно много нормальных ассоциаций, что прежде всего должны видеть у этих больных действие законов нормальной психики, а потом уже, вдаваясь в подробности, узнавать более неуловимые процессы, действительно специфичные для этой болезни. К сожалению, то, что нам известно о нормальной психологии, еще очень примитивно, к большому ущербу для психопатологии, где лишь в последнее время начинают признавать неясность применявшихся до сих пор понятий.

Дальнейшими плодотворными указаниями мы обязаны исследованиям Зоммера /9/ об ассоциациях кататоников. Как показывает следующий пример, в известных случаях кататонии ассоциации, носящие некоторое время нормальный характер, внезапно прерываются совершенно, казалось бы, бессвязной, "манерной" совокупностью представлений [/9- с. 362/ Фурман вновь приводит некоторые попытки ассоциаций при "остром отупении в юности", без характерных результатов /10/]:

Темный: зеленый.

Белый: коричневый.

Черный: здравствуй, Уильям.

Красный: коричневый.

Подобные "перескакивающие" ("erratic") ассоциации нашел также и Дим (Diem) /11/; он называет их внезапными "мыслями-наитиями" ("whims"); Зоммер справедливо считает их важным критерием кататонии; эти патологические "внушенные идеи" ("pathological inspirations"), как их называет Бройкинк (Breukink) /12/ в согласии с Цигеном, встречаются среди материала психиатрических клиник (где вышеупомянутые авторы проводили свои наблюдения) исключительно в случаях раннего слабоумия; особенно при параноидных формах, в которых "внушенные идеи" играют общеизвестную роль. "Патологические идеи-наития" Бонхоффера (Bonhoeffer) /13/ в принципе, вероятно, соответствуют вышеописанным явлениям. Вопрос, поставленный открытием Зоммера, конечно, решен далеко еще не окончательно. За неимением других данных мы должны стремиться соединить воедино эти явления, получившие у обнаруживших их авторов почти одинаковое наименование; хотя, согласно клиническому опыту, "патологические идеи-наития" встречаются, казалось бы, только при раннем слабоумии (конечно, не считая искажений воспоминаний при органической деменции и при синдроме Корсакова), я должен заметить, что в случаях истерии, не доходящих до клиники, "патологические идеи-наития" играют большую роль. Наиболее интересные примеры встречаются у Флурнуа (Flournoy) /14, 15/. Подобные внезапные вторжения измененной психологической деятельности я наблюдал в одном весьма ясно выраженном случае истерии /16/; недавно мне удалось в аналогичном случае констатировать то же явление. Наконец, как было мной доказано, внезапное расстройство ассоциаций под влиянием ворвавшихся, на первый взгляд чуждых комбинаций идей встречается также и у нормальных людей /17/. Перескакивающие ассоциации, или "патологические мысли-наития", должно быть, представляют собой широко распространенное психическое явление, хотя надо согласиться с Зоммером, что в наиболее ярко выраженной форме мы встречаем это явление при раннем слабоумии.

Далее в своих исследованиях об ассоциациях кататоников Зоммер нашел многочисленные ассоциации по созвучию и так называемые "стереотипии", под которыми мы понимаем многократное повторение предыдущих реакций (в наших опытах мы назвали это "повторением"). Продолжительность реакции характеризовалась весьма значительными колебаниями.

В 1902 г. Рагнар Фогт (Ragnar Vogt) /18/ снова поднимает вопрос о кататоническом сознании; он исходит из исследований Мюллера и Пильцекера (Mueller and Pilzecker) [Zeitschr. f. Psych. u. Phys. der Sinnesorgane. Erg.-Bd.I, 1901], причем, главным образом обращает внимание на их наблюдения так называемых "персевераций" [Персеверация - навязчивое повторение одних и тех же движений, образов, мыслей. Различают моторные, сенсорные и интеллектуальные персеверации - ред.]. То, что предшествовавшие психические процессы или их корреляты продолжают существовать в психике даже в том случае, когда в сознании их уже сменили новые представления, согласно Фогту есть нормальная аналогия кататонических процессов персеверации (вербигерации, каталепсии и т. д.).

Таким образом, при кататонии сумма персевераций психофизических функций особенно велика. Так как персеверация, по исследованиям Мюллера и Пильцекера, проявляется особенно ясно при отсутствии новых впечатлений [В состоянии отвлечения внимания при опыте ассоциаций число персевераций часто увеличивается. Сравнить Диагн. иссл. ассоц., 1-ое прил., и интересные опыты /19/. Ср. превосходный труд Гейльбруннера /20/, защищающий сходные теоретические мысли.], то Фогт предполагает, что при кататонии непрекращающаяся персеверация возникает только благодаря отсутствию новых явлений, интересующих сознание. Вследствие этого мы должны допустить известное сужение сознания. Этим объясняется также некоторое сходство гипнотических и кататонических состояний [Напомню здесь труд Кайзера /21/]. Импульсивные действия больных Фогт объясняет также узостью сознания, препятствующей сдерживанию от вмешательства. Фогт, очевидно, находится под влиянием Пьера Жане, у которого "сужение сознания", "понижение внимания" равнозначны понижению умственного уровня [/22/ Жане уже в предыдущем труде: Nevroses et idees fixes, и в Automatisme psychologique становится на подобную точку зрения.]. Здесь мы снова встречаем вышеупомянутый взгляд (правда, в более современной форме), согласно которому при кататонии расстроено внимание, или, иначе говоря, расстроена позитивная психическая деятельность [По Бине внимание есть "психическое приспособление к новому для нас состоянию". /23/]. Интересно сходство с гипнотическим состоянием, но, к сожалению, Фогт указывает на него лишь в общих чертах.

Сходный с этим взгляд высказывает Эвенсен (Evensen) /24/. Он искусно проводит параллель между кататонией и рассеянностью. Недостаток представлений при сужении сознания, по его мнению, служит основой каталепсии и т. д.

Глубоким исследованием психологии кататоников является труд Рене Масселона (Rene Masselon) [/25/ (Труд Масселона /26/ - скорее клиническое описание болезни.)]. Этот автор считает главным симптомом понижение внимания (хроническую рассеянность). При этом, пройдя, очевидно, французскую школу психологии, он понимает внимание в очень широком и общем смысле; он говорит: "ощущение внешних предметов, ощущение нашей собственной личности, суждение, понятие соотношений, вера, уверенность, исчезают при исчезновении способности к вниманию" /25- p.28/.

Из этой цитаты видно, что внимание, как его понимает Масселон, играет большую роль. Наиболее распространенные черты кататонического состояния он обобщает следующим определением: "апатия, абулия, неспособность к активной умственной деятельности". Краткий обзор трех перечисленных отвлеченных понятий показывает, что они, собственно говоря, тождественны. Это свидетельствует о том, что в своем труде Масселон постоянно пытается найти то слово или то сравнение, которое наилучшим образом выразит суть его совершенно правильного ощущения. Но едва ли в человеческом языке существует столь многостороннее понятие. Невозможно также найти такое, которое не было бы втиснуто какой-нибудь школой или системой в односторонние, узко определяющие его рамки. Лучше всего Масселон выражает, что именно он считает сутью раннего слабоумия, когда говорит следующее: "Обычным является состояние эмоциональной апатии - эти расстройства чаще всего связаны с расстройствами, относящимися к разуму: они относятся к тому же разряду. - Больные не проявляют никаких желаний - всякий импульс совершенно отсутствует - исчезновение желаний связано со всеми другими расстройствами умственной деятельности - совершенное оцепенение деятельности мозга - все элементы психики стремятся жить индивидуальной жизнью, не будучи более приводимы в определенную систему интеллектом, остающимся бездеятельным".

У Масселона смешиваются разнообразные предметы и взгляды; он чувствует, что они проистекают из одного и того же источника, которого он не может найти. Однако, несмотря на ряд недостатков, исследования Масселона содержат весьма полезные наблюдения. Так, например, он находит большое сходство между ранним слабоумием и истерией, указывает на усиленную способность больных произвольно отвлекать свое внимание на всевозможные предметы, особенно на симптомы своей болезни ("оптическая скованность", по Зоммеру), отмечает повышенную утомляемость, изменчивую память; немецкие критики упрекают его за это, что совершенно несправедливо, так как Масселон понимает под этим лишь способность воспроизводить впечатление. Если больной не дает правильного ответа на поставленный ему вопрос, то немецкая школа считает это негативизмом, иными словами, активным сопротивлением. Масселон же рассматривает такое явление скорее как неспособность к воспроизведению впечатлений. Если смотреть со стороны, то это может быть и то и другое; различие является следствием разнообразных определений, даваемых этому явлению. Масселон говорит о "настоящем затмении образа-воспоминания", он считает расстройство памяти "исчезновением известных воспоминаний из сознания и неспособностью вновь найти их". Противоречие это без труда выясняется, если принять во внимание психологию истериков. Если истеричка говорит при анамнезе: "я не знаю, я забыла", - это значит, иными словами: "я не хочу или не могу этого сказать, так как это нечто неприятное" [Ср. труды Фрейда и Риклина /27/]. Часто это "я не знаю" звучит так неуклюже, что можно немедленно угадать основание его (то есть этого незнания, а не неуклюжести составленной фразы). Тут такой же психологический процесс, как при ошибках в эксперименте ассоциаций (выпадение реакции), что я уже неоднократно подтвердил своими опытами [Юнг: Диагн. иссл. ассоц., Об отношении времени реакции при опытах ассоциаций и оп. наблюдениях над способностью к воспоминаниям.]. На практике часто бывает трудно решить, на самом ли деле истерики ничего не знают, или не могут и не хотят говорить. Каждый, кто привык точнее исследовать случаи раннего слабоумия, знает, какого труда часто стоит добиться правильного ответа; порой мы уверены, что больные действительно не знают, иногда это "блокировка", производящая впечатление непроизвольной, и, наконец, бывают случаи, когда мы вынуждены говорить об "амнезии", точно так же, как при истерии, где только один шаг от амнезии до нежелания говорить. Наконец, опыт ассоциаций доказывает нам, что эти явления в общих чертах существуют и у нормальных людей.

По Масселону, расстройство памяти проистекает из того же источника, что и расстройство внимания, неясно только, из какого источника. До некоторой степени в противоположность этому автор указывает на представления, которые упорно держатся; он определяет их следующим образом: некоторые воспоминания, ранее более тесно связанные с аффективной личностью больного, стремятся постоянно повторяться и постоянно занимать сознание - упорно повторяющееся воспоминание делается стереотипным - мысль как бы свертывается, "коагулирует" /25- S.69,281,236/. Не приводя, впрочем, никаких доказательств, Масселон заявляет, что стереотипные идеи (иначе говоря, идеи безумные) представляют собой ассоциации комплекса личности. Жаль, что автор не останавливается подробнее на этом вопросе, так как было бы очень интересно узнать, каким образом, например, ошибочно составленные неологизмы или "смешения слов", часто представляющие единственный остаток, который указывает нам на существование представлений, являются ассоциациями к комплексу личности. Тот факт, что свертывается духовная жизнь пациентов с диагнозом раннего слабоумия, представляется мне отличной аналогией постепенного окоченения при этом заболевании; он точно определяет впечатление, знакомое каждому внимательному наблюдателю данного заболевания. Из этих предпосылок автору, несомненно, легко удается вывести фактор автоматического повиновения. У Масселона встречаются лишь робкие предположения о происхождении негативизма, хотя, казалось бы, французские исследования навязчивых явлений должны были бы дать автору материал для аналогичных объяснений. Масселон подверг экспериментальным исследованиям и ассоциации; он нашел много повторений слов-раздражителей и часто повторяющиеся мысли-наития. По его мнению, эти опыты показывают, что больные неспособны сосредоточить внимание. Заключение правильное, однако Масселон недостаточно акцентировал "причудливые фантазии".

Итак, главный результат работы Масселона заключается в том, что и этот автор, подобно упомянутым выше, склонен предполагать существование центрального психологического дефекта [Впрочем, Сегла (Seglas) говорит в 1895 г.: "В этом нет ничего удивительного, принимая во внимание, что всякое движение требует предварительного синтеза множества представлений и что именно способность осуществлять этот синтез отсутствует у рассматриваемых индивидов".], возникающего в источнике всех духовных функций, иными словами, в области познания, чувства и желания /28/.

Давая ясную картину психологии слабоумия при dementia praecox, Вейгандт (Weygandt) называет конечный процесс болезни, по терминологии Вундта, отупением способности восприятия (apperceptive deterioration) /29- S.613/; как известно, понятие апперцепции, по Вундту, очень широко; оно охватывает не только понятия Бине и Масселона, но и понятие Жане о "функции реального" [Fonction du reel. (Obsessions et la psychastenie. I, p. 433). Это выражение можно определить иными словами как психологическое приспособление к окружающим условиям. Оно соответствует "адаптации" Бине, представляющей особую сторону восприятия.], к которому мы еще вернемся. Широту вундтовского понятия в указанном смысле можно видеть из следующих дословных его выражений: "Вниманием мы называем состояние, характеризуемое особым чувством и сопровождающее ясное понимание психического содержания; единичный процесс, путем которого какое-либо психическое содержание становится понятным, мы называем апперцепцией (восприятием)" /30- S.249/. Но кажущаяся противоречивость понятий "внимание" и "восприятие" сглаживается: "Из вышесказанного следует, что внимание и восприятие суть выражения одного и того же содержания. Первым выражением мы пользуемся для обозначения "субъективной" стороны и сопровождающих ее чувств и ощущений; вторым - мы обозначаем, главным образом, "объективный" результат изменения содержания сознания" /31- S.341/.

Определением, согласно которому восприятие (апперцепция) есть "единичный процесс, посредством которого какое-либо психическое содержание приводится к ясному пониманию", сказано, в немногих словах, очень многое. Судя по этому, восприятие есть: воля, чувство, аффект, внушение, навязчивое явление и т. д., ибо все это процессы, "приводящие психическое содержание к ясному пониманию". Этим мы не высказываем критики понятия восприятия (апперцепции) по Вундту, но хотим только указать на громадный его объем; оно включает в себя всякое положительное психическое явление и вообще, всякое прогрессивное приобретение новых ассоциаций; таким образом, не более и не менее, как все тайны психической деятельности, как сознательной, так и бессознательной. Понятие Вейгандта "отупение восприятия" (апперцептивное отупение) выражает то, о чем Масселон лишь неясно думал. Однако это дает лишь общее выражение психологии раннего слабоумия, слишком общее, чтобы с уверенностью вывести из него все ее симптомы.

Мадлен Пеллетье (Madeleine Pelletier) исследует в своей диссертации ход представлений при маниакальной летучести мыслей и умственной слабости /32/, под которой подразумеваются случаи раннего слабоумия. Теоретическая точка зрения исследовательницы соответствует, в общем, точке зрения Липмана (Liepmann) /33/, работа которого, как я полагаю, известна читателю.

Пеллетье проводит параллель между поверхностным ходом ассоциаций при раннем слабоумии и летучестью мыслей. Для летучести мыслей характерно "отсутствие управляющего принципа". То же самое наблюдается при ассоциациях в раннем слабоумии: "направляющей идеи не существует, и состояние сознания остается неясным, его элементы не упорядочены. Единственная форма психической деятельности нормального состояния, которую можно сравнить с манией, это состояние мечтательности; при этом мечты являются формой мысли, скорее, слабоумных, нежели маньяков" /32- pp.116,123,118/. Пеллетье правильно находит большое сходство между состоянием нормальной мечтательности и поверхностными ассоциациями маньяков, конечно, в том случае, когда мы видим эти ассоциации на листе бумаги; клинически маньяк совсем не похож на мечтателя. Автор, очевидно, чувствует это и находит, что сходство, скорее, подходит к состоянию при раннем слабоумии, состоянию, которое со времени Рейла часто сравнивалось со сновидением /34/. Богатство и ускорение представлений при маниакалькой летучести мыслей резко отличается от часто прерывающейся медленной фазы ассоциаций сновидения, особенно от бедности и многочисленных персевераций кататонических ассоциаций. Аналогия эта верна лишь постольку, поскольку во всех этих случаях недостает направляющего представления (directing idea); при мании это объясняется тем, что все представления с большим ускорением и усиленным чувством врываются в сознание [Ашаффенбург нашел, правда, у маньяков известное продление ассоциационного времени. Но не следует забывать, что при разговорно-слуховом эксперименте внимание и форма речи играют очень большую роль. Мы наблюдаем и измеряем лишь речевые выражения, а не связи представлений.], чем, по-видимому, может объясняться отсутствие внимания. [Ускорение эмоциональной интенсивности представлений мы, по крайней мере, определили благодаря наблюдениям. Но это не исключает того, что не известные нам пока факторы тоже должны приниматься во внимание.] При мечтательности внимание отсутствует с самого начала, а там, где нет внимания, ход ассоциаций принимает характер мечтательности, то есть принимает медленное, согласное с законами ассоциаций, течение, главным образом по сходству, контрасту, сосуществованию и по разговорно-моторной связи. Мы находим достаточно примеров, подтверждающих это, в наблюдениях над собой или при внимательном слежении за обычным разговором. Пеллетье показывает, что ход ассоциаций при раннем слабоумии основан на той же схеме, что хорошо видно на следующем примере: "Je suis l'ktre ancien, le vieil Hktre [ассонанс], que l'on peut ecrire avec une H. Je suis universel, primordial, divine, catholique, Romaine [смежность], l'eusse-tu cru, 1'ktre tout cru, suprumu [ассонанс], 1'enfant Jesus [ассонанс]. Je m'appelle Paul, c'est un nom, ce n'est pas une negation [ассонанс], on en connait la signification [ассонанс]. Je suis eternel, immense, il n'y a ni haut ni bas, fluctuat nec mergitur, le petit bateau [Слово immence (огромный) вызывает представление об океане, затем о лодке и об афоризме, входящем в герб города Парижа.], vous n'avais pas peur de tomber". /32- p.142/

Этот прекрасный пример весьма ясно показывает тип хода ассоциаций при раннем слабоумии; ход этот совершенно поверхностный и развивается среди многочисленных звуковых ассоциаций. Но расщепление при этом настолько сильно, что его можно сравнить лишь со сновидением, а не с мечтательностью нормального состояния, так как разговоры, которые мы ведем в сновидениях, имеют примерно такой же характер. [На это указывали также Kraepelin: Archiv f. Psych. Bd.XXVI. p.595 и Stransky /19/] Большое число подобных примеров мы находим в книге Фрейда "Толкование сновидений".

В работе "Диагностические исследования ассоциаций" было доказано, что ослабление внимания вызывает ассоциации поверхностного типа (разговорно-моторные сочетания, звуковые ассоциации и т. д.) и что, наоборот, когда ассоциации приобретают поверхностный характер, можно с уверенностью говорить о расстройстве внимания. Итак, согласно полученным экспериментальным данным, Пеллетье права, соотнося поверхностный тип раннего слабоумия с известным ослаблением внимания; она дает этому ослаблению название, которое предложил Жане: "понижение умственного уровня". Здесь мы снова видим, что она в своем труде соотносит отмеченные ею нарушения с центральной проблемой апперцепции.

Подробно разбирая труд Пеллетье, следует заметить, что она не обратила внимание на персеверации; зато мы обязаны ей ценными замечаниями о символах и символических отношениях, столь часто встречающихся при раннем слабоумии: "Надо заметить, что символ играет значительную роль в бреду пациентов; у страдающих манией преследования и у слабоумных он встречается постоянно вследствие того, что символ является низшей формой мысли. Символ можно определить как ошибочное ощущение тождественности отношения или весьма значительного сходства между двумя предметами, имеющими в действительности сходство весьма отдаленное".

Из сказанного следует, что Пеллетье сопоставляет кататонические символы с расстройством внимания. Правильность этого взгляда подтверждается тем, что символ есть обыкновенное и давно знакомое явление при мечтательности и сновидениях.

Особого внимания заслуживает психология негативизма, которому посвящены многочисленные труды. Можно с уверенностью говорить о неоднозначности симптома негативизма. Существует много форм и степеней последнего, клинически еще не изученных и не проанализированных с достаточной точностью. Нетрудно понять разделение негативизма на формы активную и пассивную, причем форма активного негативизма включает сложнейшие психологические случаи. Если бы в этих случаях был возможен анализ, то часто можно было бы найти вполне определенные поводы для сопротивления, которые позволили бы усомниться в возможности говорить в подобных случаях о негативизме. При пассивной форме также встречается немало труднообъяснимых случаев. Однако во многих случаях ясно видно, что больные постоянно придают обратный смысл даже простым волевым процессам. По нашему мнению, негативизм в конце концов всегда основан на соответствующих ассоциациях. Я не знаю, существует ли негативизм, разыгрывающийся в спинном мозгу. Наиболее широкой точки зрения на негативизм придерживается Блейлер /35/, который в своем труде доказывает, что "отрицательная внушаемость", то есть навязчивое стремление к контрастным ассоциациям, является не только составной частью нормальной психики, но часто и механизмом патологических симптомов при истерии, навязчивых состояниях и раннем слабоумии. Механизм контрастов является функцией независимой от нормальной ассоциативной деятельности, и основан он исключительно на "аффективности"; поэтому такой механизм приводится в действие, главным образом, представлениями, связанными с сильными чувствами, при принятии решений и т. д. Этот механизм должен оберегать от опрометчивых поступков и заставлять взвешивать все "за" и "против". Механизм контрастов Блейлер противопоставляет суггестивности (внушаемости). Суггестивность есть способность восприятия и реализации представлений, окрашенных интенсивным чувством, механизм же контрастов действует противоположным образом. Поэтому Блейлер очень метко называет его "отрицательной суггестивностью". Тесная связь обеих указанных функций объясняет их совместное клиническое существование. (Внушаемость наряду с непреодолимыми противоположными самовнушениями при истерии, негативизм, автоматическое повиновение, эхопраксия при раннем слабоумии.)

Чрезвычайная важность отрицательной суггестивности при обыденных психических явлениях объясняет необыкновенно частое появление контрастных ассоциаций: эти ассоциации наиболее близки между собой [To же самое говорит и Паульхан /36/; Жане /37/; Пик /38/; и Свенсон /39/. Интересный пример рассказывает Дж. Ройс /40/.].

Мы замечаем нечто подобное в разговоре: слова, выражающие обычные контрасты, весьма тесно связаны между собой и относятся поэтому большей частью к устойчивым разговорным связям (белый - черный) и т. д. На первобытных языках иногда даже существует одно лишь слово для противоположных понятий. Итак, на основании заключений Блейлера, сравнительно легкое расстройство чувств способно вызвать явления негативизма. Как отмечает Жане, у людей, подверженных навязчивым представлениям, довольно "упадка умственного уровня", чтобы вызвать игру контрастов. Чего же нам в таком случае следует ожидать от отупения восприятия при раннем слабоумии! Действительно, мы встречаем здесь игру положительного и отрицательного, которая представляется вполне беспорядочной и часто прекрасно выражается в ассоциациях речи. [Ср. анализы Пеллетье и исследования Странского /19/] Итак, в вопросе о негативизме мы вполне обоснованно можем допустить предположение, что и этот симптом тесно связан с "отупением способности восприятия": центральный проводник нашей психики ослаб настолько, что психика оказывается уже не в состоянии содействовать положительному процессу и противодействовать отрицательному или наоборот. [Дальнейшие труды о негативизме уже подвергнуты критике Блейлером.]

Повторим теперь все уже сказанное: упомянутые до сих пор авторы установили, главным образом, что ослабление внимания, или, выражаясь шире, "отупение способности восприятия" (Вейгандт), характерно для раннего слабоумия. Этим, в принципе, объясняется поверхностный характер ассоциаций, автоматическое повиновение, апатия, абулия, расстройство способности воспроизведения и, в ограниченном смысле, негативизм.

То обстоятельство, что при общем ухудшении способность воспринимать и способность подмечать в большинстве случаев не затронуты, на первый взгляд кажется странным. На самом деле, при раннем слабоумии в доступные минуты часто можно найти хорошую, почти фотографически верную память, запечатлевающую, преимущественно, те безразличные события, которые непременно ускользнули бы от нормального человека. [Крепелин также придерживается мнения, что способность восприятия мало нарушена; усилена лишь склонность к произвольному воспроизведению случайно появляющихся представлений. Lehrbuch, VII. Aufl., p. 177.] Именно эта особенность и определяет характер этой памяти: это лишь пассивное записывание событий, разыгрывающихся в непосредственной близости; в то же время все, требующее известной заинтересованности, проходит для больных бесследно или, как нам представляется, отмечается наряду с ежедневным посещением врача или с обедом. Вейгандт прекрасно описал этот недостаток активного восприятия. Способность воспринимать бывает обычно расстроена лишь в состоянии возбуждения. Способность воспринимать и подмечать или, иначе говоря, восприятие и сохранение в памяти, представляют собой, большей частью, процессы лишь пассивные, происходящие без большой затраты энергии, как при простом слушании и видении, когда это не связано со вниманием.

Хотя из данного Вейгандтом понятия отупения способности восприятия (Жане: снижение умственного уровня) частично можно вывести приведенные выше симптомы (автоматизм, стереотипия и т.д.), мы все же не находим объяснения их индивидуальному многообразию, их изменчивости, своеобразному содержанию безумных идей, галлюцинаций и т. п. Многие исследователи уже пытались разобраться в этих загадках.

Странский (Stransky) /41- S.1/ разработал вопрос о раннем слабоумии с клинической точки зрения; исходя из понятия Крепелина об "эмоциональном отупении", он установил, что термин этот следует понимать двояко: во-первых, как "бедность или поверхностность эмоциональных реакций", во-вторых, "как несовместимость последних с содержанием представлений, овладевших психикой в данное время". [Stransky: Jahrb. f. Psych., Bd. XXIV, S. 28. /42, 43/] Тем самым Странский устанавливает известное различие в содержании понятия Крепелина и особенно подчеркивает то, что, с клинической точки зрения, мы обнаруживаем не одно только эмоциональное отупение. Поражающее несоответствие представлений и аффектов, которое мы постоянно наблюдаем у больных в начальном периоде развития болезни, является гораздо более частым симптомом, чем эмоциональное отупение. Несоответствие между представлением и выражением чувства заставляет Странского допустить существование двух отдельных психических факторов, Noopsyche и Thymopsyche, причем в первом совмещаются все интеллектуальные, во втором все аффективные процессы. Эти понятия приблизительно соответствуют понятиям психологии Шопенгауэра: интеллект и воля. Несомненно, что в здоровой психике оба фактора постоянно действуют совместно, причем их действия необычайно тонко согласованы. Нарушение этой согласованности аналогично атаксии и дает картину раннего слабоумия с ее неадекватными и непонятными аффектами. В этом смысле разделение психических функций на Noo- и Thymo-психические соответствует действительности. Тогда встает вопрос: является ли простое содержание представлений, которое у больного сопровождается сильнейшим аффектом, несовместимым только для нас (ибо мы лишь весьма приблизительно способны познать психику больного), или же эта несовместимость существует и для личного ощущения больного?

Объясню этот вопрос примером: я посещаю одного человека в его конторе; внезапно этот человек в бешенстве вскакивает и, сильно волнуясь, принимается ругать клерка, только что положившего газету на стол направо, а не налево. Я, конечно, изумлен и составляю себе суждение о нервной системе этого человека. Впоследствии я узнаю от другого служащего, что данный клерк совершал указанную оплошность уже неоднократно, и поэтому возбуждение его начальника вполне объяснимо.

Не получи я последующего разъяснения, я составил бы себе совершенно неправильную картину психологии этого человека. Относительно раннего слабоумия мы, врачи, часто находимся в подобном же положении: своеобразное отчуждение больных не позволяет нам глубже заглянуть к ним в душу, что подтвердит каждый психиатр. Итак, легко можно себе представить, что возбуждение является для нас непонятным лишь из-за незнания его ассоциативных причин. С нормальным человеком тоже может случится, что его долгое время будет преследовать дурное настроение, причем он не осознает вызвавшую его причину. Мы, например, без нужды подчеркиваем простейшие ответы, говорим раздраженным голосом и т. д. Если и нормальный человек не всегда осознает причину своего плохого настроения, как же нам разобраться в психике пациента с диагнозом раннее слабоумие? Вследствие очевидной недостаточности способов нашего психологического диагноза мы должны очень осторожно относиться к возможности действительной "несовместимости" по Странскому. Хотя при клиническом опыте часто кажется, что мы имеем дело с несовместимостью, последняя свойственна далеко не одному только раннему слабоумию; при истерии несовместимость также явление обычное; ее находят уже при так называемых "преувеличениях" истериков. Противоположностью этому является известное равнодушие истеричных людей, их так называемое "великолепное равнодушие" (belle indifference). Точно так же мы часто видим сильнейшее волнение без всякой видимой причины, иногда по поводу чего-либо, что, казалось бы, совсем не связано с этим волнением. Но психоанализ раскрывает эти причины, и мы начинаем понимать, почему больные реагируют подобным образом. При раннем слабоумии мы пока не в состоянии вникнуть в причины, и их связь нам неизвестна. Поэтому мы допускаем "атаксию" между Noo- и Thymo-Psyhe. При истерии же мы знаем, благодаря анализу, что "атаксии" не существует; есть только чрезмерная чувствительность, которая становится нам вполне понятной, когда нам известен болезненный комплекс представлений. [Например, истеричная дама впадает в один прекрасный день в сильную депрессию, приводя в качестве причины серую дождливую погоду. Однако анализ показал, что депрессия наступила в годовщину печального события, сильно повлиявшего на всю жизнь пациентки.] Неужели нужно допустить существование совершенно нового механизма при раннем слабоумии, если нам известно, каким путем несовместимость возникает при истерии? Мы еще слишком мало знаем о психологии нормальных людей и истериков [Бине (Les alterations de la personnalite, 89) Истерики являются для нас всего лишь отобранными лицами, у которых мы видим в увеличении те явления, которые мы встречаем у множества других лиц, не страдающих истерическим неврозом.], чтобы решиться при столь трудной для изучения болезни, как раннее слабоумие, на то, чтобы допустить новые, неизвестные остальной психологии механизмы. Следует соблюдать осторожность с новыми объяснительными принципами, поэтому я отвергаю ясную и остроумную по существу гипотезу Странского.

Но взамен мы имеем прекрасный экспериментальный труд Странского, являющийся основой для понимания важного симптома - бессвязности речи. /19/

Бессвязность речи есть продукт основного психологического расстройства. (Странский называет ее "интрапсихической атаксией"). При расстройстве отношений между жизнью чувств и представлений (что наблюдается при раннем слабоумии), развивается быстрый ход мыслей (летучесть мыслей), когда, согласно Пеллетье, имеет место перевес законов ассоциации над влиянием направления. Тогда же вследствие указанного расстройства наблюдается и отсутствие свойственной нормальному мышлению способности ориентироваться с помощью одного главного представления (Липман). В процессе речи (как доказывают наши опыты ассоциаций при отвлеченном внимании) должно возникнуть преобладание чисто поверхностных связующих элементов (разговорно-моторные ассоциации и звуковые реакции). Одновременно происходит уменьшение разумных связей. Помимо того, возникают и другие расстройства: увеличение числа сменных ассоциаций, бессмысленных реакций, повторение (часто многократное) слова-раздражителя. Персеверации при отклонении внимания бывают весьма противоречивы; согласно нашим опытам, их число у женщин возрастает, а у мужчин уменьшается. В очень многих случаях нам удалось установить наличие сильного чувства при возникновении персевераций, ибо к этому склонно представление, сильно окрашенное чувством. О том же свидетельствует и повседневный опыт. Путем отклонения внимания вызывается известная пустота сознания, при которой представления могут легче персеверировать, чем при полном внимании.

Странский подверг исследованию беспрерывные ряды ассоциаций речи при ослаблении внимания. Люди, с которыми он проводил опыты, должны были в течение минуты говорить в фонограф все, что им приходило в голову. При этом они не должны были обращать внимание на то, что они говорят. Исходной точкой являлось какое-либо данное им слово-раздражитель. На половине опыта он отклонял их внимание каким-то внешним фактором.

Эти опыты дали интересные результаты: последовательный ход слов и предложений напоминает речь больных при раннем слабоумии! Опыт проводился таким образом, что определенное направление речи было невозможно; лишь данное слово-раздражитель некоторое время играло роль едва определенной "темы рассуждений". Весьма резко выступали поверхностные связующие элементы (отражая распад логических связей); появлялось множество персевераций (например, повторений предшествующего слова, что, приблизительно, соответствует повторению слова-раздражителя наших опытов); далее появлялись многочисленные контаминации [/44/ Под контаминацией следует понимать слияние многих предложений или слов в одно предложение или слово, например: Unvorbereitet wie ich mich habe - представляет собой слияние двух предложений: 1. Unvorbereitet wie ich bin; 2. Vorbereitet wie ich mich habe.], и в теснейшей связи с этим происходило образование новых слов (неологизмы).

Для иллюстрации приведу из обширных материалов Странского несколько примеров. "На одной ноге стоят аисты, у них есть жены, у них есть дети; это они приносят детей, детей, которых они приносят домой, этого дома, представление, которое люди имеют об аистах, о деятельности аистов; аисты большие птицы - с длинным клювом и питаются лягушками; далее следует игра слов по созвучию: "Froeschen Froeschen, frischen, Froschen, die Froschen sind Fruschen an der Frueh, in der Frueh sind sie mit Fruehstueck, завтрак, кофе, с кофе пьют коньяк, с коньяком и вино и с вином все возможное; лягушки - большие животные и которые пожирают лягушек, аисты пожирают птиц, птицы пожирают животных, животные велики, животные малы, животные люди, животные не люди" и т. д. "Эти овцы ... были мериносы, из которых фунтами вырезали жир, с которым Шейлоку вырезали жир, вырезали фунт" и т. д. "К... был К... с длинным носом, mit einer Rammnase, mit einer Rampfnase, mit einer Nase zum Rammen, ein Rammgift, ein Mensch, welcher gerammt hat, welcher gerammt ist" и т. д.

Из этих примеров опытов Странского тотчас же становится ясным, каким законам ассоциации повинуется ход мыслей; это, главным образом, сходство, совместное существование, разговорно-моторная связь и звуковые сочетания. Кроме того, бросаются в глаза частые персеверации и повторения (Зоммер: "Стереотипии"). Сравнивая с этим те вышеприведенные ассоциации из случая раннего слабоумия, процитированные из труда Мадлен Пеллетье, мы находим поразительное сходство [Все же нельзя не заметить, что речи, записанные Странским, производят впечатление чрезмерной торопливости, которая обычно не наблюдается в речи при раннем слабоумии. Однако трудно определить, что именно создает такое впечатление.]: и тут и там одинаковые законы сходства, смежности понятий и созвучий. В анализе Пеллетье недостает лишь стереотипии [Как говорилось выше, Зоммер уже указывал на ассоциации по созвучию и на стереотипии при простых словесных реакциях.] и персевераций, хотя в данном материале они, несомненно, существуют. Странский подтверждает это очевидное сходство многочисленными прекрасными примерами, полученными при опытах над пациентами.

Особенно важно, что в опытах Странского с нормальными людьми встречаются многочисленные группы слов и предложений, которые можно определить как контаминации. Пример: "... вообще мясо, от которого нельзя отделаться, мысли, от которых нельзя отделаться, особенно, когда при этом надо персеверировать, персеверировать, персеверировать, северировать, Северин (имя собственное)" и т. д.

По Странскому, в этом конгломерате слов слиты следующие ряды представлений:

а) баранина потребляется в Англии в большом количестве.

б) от этого представления я не могу отделаться.

в) это персеверация.

г) я должен болтать все, что мне придет в голову.

Итак, контаминация есть слияние различных рядов представлений. Поэтому ее, в сущности, следует считать смежной ассоциацией. [См. анализ косвенных ассоциаций /45- par.82/.] Этот характер контаминации весьма ясно виден из психологических примеров Странского.

"Вопрос: "Что такое млекопитающее?

Ответ (пациент): Это корова, например, акушерка".

"Акушерка" - опосредованная ассоциация к корове; слово это указывает на вероятный ход мысли: корова - рождающая живые существа - человек также - акушерка. [По мнению Блейлера вероятнее следующее сопоставление: "Млекопитающее": корова - рожает живые существа; это пример - акушерка.]

"Вопрос: Что вы представляете себе, говоря о Святой Деве?

Ответ: Поведение молодой девушки".

Странский справедливо замечает, что мысль, вероятно, развивается следующим образом: "непорочное зачатие - непорочная дева - непорочный образ жизни".

"Вопрос: Что такое четырехугольник?

Ответ: Углообразный квадрат".

Слияние состоит из:

а) четырехугольник есть квадрат,

б) четырехугольник имеет четыре угла.

Из этих примеров можно заключить, что контаминации, в изобилии встречающиеся при отвлеченном внимании, подобны опосредованным ассоциациям, встречающимся при простых словесных реакциях, наблюдаемых при отклонении внимания. Как известно, наши опыты количественно доказали увеличение числа опосредованных ассоциаций при отвлечении внимания.

Такое совпадение заключений трех экспериментаторов, Странского, меня и - так сказать, - раннего слабоумия не может быть случайным. Оно является доказательством правильности нашего взгляда и лишний раз подтверждает слабость способности восприятия, выступающую во всех дегенеративных симптомах раннего слабоумия.

Странский указывает на то, что благодаря контаминации слов часто появляются странные словообразования, напоминающие своей причудливостью неологизмы раннего слабоумия. Я вполне уверен в том, что по большей части неологизмы образуются именно таким образом. Однажды молодая пациентка, желая убедить меня в том, что она вполне здорова, сказала: То, что я здорова, совершенно "haendeklar". Здесь непереводимая игра слов: Ясно, как рука, что я здорова. Она повторила это несколько раз. Нетрудно увидеть, что это новое слово распадается на две части:

а) Das liegt auf der Hand. (Это вполне ясно. Букв.: это лежит на руке.)

б) Das ist sonnenklar. (Это ясно, как солнце.)

В 1898 г. Нейссер /46- S.443/, на основании клинических наблюдений, заметил, что новые словообразования всегда, собственно говоря, являются, как и корни слов, не глаголами и не существительными, вообще не словами, а целыми предложениями, причем они всегда символизируют целый процесс. Этим Нейссер указывает на понятие слияния, но он идет еще дальше и говорит о символизации целого процесса. Тут я хотел бы напомнить, что Фрейд в своем труде "Толкование сновидений" указал на высокую степень слияния [В своем труде "Ueber Sprachstoerungen im Traume" (Psychol. Arbeiten Bd.V, H.1) Крепелин также занимается этими вопросами на основе большого экспериментального материала. Что касается психологического происхождения данных явлений, то замечания Крепелина доказывают, что его мнения близки к высказанным нами воззрениям. Так например, на странице 10 он говорит, что появление расстройств речи во сне несомненно находится в тесной связи с затемнением сознания и вызываемым этим ослаблением ясности представлений.

То, что П. Мерингер, Майер и другие называют "контаминацией", Фрейд - слиянием (Verdichtung), Крепелин обозначает словом "эллипс" ("смешение различных рядов представлений", "эллиптическое стягивание многих одновременных рядов мысли"). Здесь я обращаю внимание читателя на то, что Форель уже в 80-х годах употреблял для обозначения слияний и образований параноиками новых слов выражение "эллипсы". Крепелин, очевидно, упустил из виду, что Фрейд уже в 1900 г. подробно разобрал слияния в сновидениях. Под "слиянием" Фрейд понимает смешение положений, образов и элементов речи. Научно-разговорное выражение "контаминация" относится лишь к слияниям речи, являясь, таким образом, понятием специальным, которое подчинено понятию Фрейда о слиянии. Советуем использовать термин "контаминация" применительно к слияниям речи.] при сновидениях. К сожалению, я не могу заняться подробным разбором весьма ценного психологического материала, собранного вышеупомянутым, еще недостаточно оцененным исследователем, ибо это увело бы нас слишком далеко в сторону. Я просто должен предположить, что ценная книга уже известна моим читателям. Насколько я знаю, против взглядов Фрейда еще никогда не было приведено неопровержимых доказательств, поэтому я ограничусь констатацией того, что сновидение, имеющее столь большое сходство с расстройством ассоциаций при раннем слабоумии, также пользуется характерным слиянием в области речи (в смысле контаминации целых предложений и положений). Крепелина также поразило сходство речей, произносимых во сне и при раннем слабоумии. [Arch. f. Psych. XXVI, S. 595., Ср. также Psych. Arbeiten Bd. V, где Крепелин говорит по этому поводу (стр. 79): "Но, быть может, следует подумать о том, что странные речи больных при раннем слабоумии не являются просто нелепостью или, еще менее того, намеренным результатом распущенности, а, скорее, выражением своеобразного расстройства способности подыскивания слов, которое, должно быть, весьма близко подобному же расстройству в сновидениях". Крепелин также выражает мысль, что при спутанности речи в ней, наряду с расстройствами нахождения слов и формы мыслей, существует и расстройство самого хода мыслей, отчасти подобное тому, которое присуще сновидениям.] Из многочисленных примеров, найденных мной в своих и чужих сновидениях, приведу следующий, совершенно простой пример, представляющий образец и слияния, и неологизма: Один человек, желая во сне одобрить некоторую ситуацию, выразился так: "Das ist feimos". Имеет место контаминация слов: a) fein, б) famos.

Сновидения характеризуются также, главным образом, "апперцептивной" слабостью, что особенно ясно выражается в их общепризнанном пристрастии к символам.

Наконец, нам остается разрешить еще один вопрос, на который мы, собственно говоря, должны были бы ответить прежде всего, а именно: действительно ли состояние сознания в опытах Странского с нормальными людьми соответствует состоянию расстроенного внимания? Прежде всего следует заметить, что опыты Странского с отклонением внимания не показали существенного изменения по сравнению с опытами при нормальном состоянии; таким образом, при обоих этих состояниях ассоциации не могли отличаться в сильной степени; то же самое можно сказать и о внимании. Что же следует думать об отклонениях при опытах с нормальными людьми?

Мне кажется, что главную причину следует искать в "принудительном" характере эксперимента. Лицам, над которыми производятся опыты, приказано говорить без остановки, что последние, во многих случаях, усиленно и стараются исполнить таким образом, что в минуту произносят, в среднем, от 100 до 250 слов; между тем, в нормальной речи среднее число слов колеблется между 130 и 140 словами. Если же они говорят быстрее (может быть, и думают быстрее), чем мы привыкли думать об обыденных предметах, то ассоциациям уже невозможно уделить достаточно внимания. Большую роль, кроме того, играет обстановка, непривычная для большинства лиц, подвергающихся опытам, и ее влияние на их душевное состояние. Оно напоминает состояние взволнованного оратора, который впадает в "эмоциональное отупение" ("emotional stupidity"). При этом состоянии я нашел многочисленные персеверации и повторения. Эмоциональное отупение также может являться причиной весьма сильного расстройства внимания. Поэтому мы с уверенностью можем предположить, что и в опытах Странского с нормальными людьми внимание действительно было расстроено, хотя состояние сознания в обоих случаях, безусловно, различно.

Важным наблюдением мы обязаны Гейльброннеру (Heilbronner). При исследовании рядовых ассоциаций одного гебефреника [Гебефрения - форма шизофрении, характеризующаяся выраженностью черт детскости, дурашливости, нелепостью выходок больного, его склонностью к чудачеству - ред.] он нашел, что в одном случае 41%, а в другом 23% слов-реакций имели отношение к окружающей обстановке. Гейльброннер считает это явление доказательством того, что подобное "приклеивание" происходит из-за вакуума, то есть из-за недостатка новых представлений. Я могу подтвердить это наблюдение по личному опыту. Теоретически интересно было бы знать отношение этого явления к симптому Зоммера и Лейпольда (Leupoldt) - "называние и касание".

Самостоятельные и новые взгляды на психологию раннего слабоумия высказывает Отто Гросс (Otto Gross). Он предлагает для этой болезни название dementia sejunctiva: основанием для этого названия является распадение сознания пациентов, иначе говоря, "отвод сознания" (Sejunction). Понятие это Гросс заимствует, конечно, у Вернике; он мог бы с тем же успехом заимствовать значительно более старое однозначное понятие "диссоциации" (Бине, Жане). В сущности, диссоциация сознания есть то же самое, что и распадение сознания по Гроссу; понятие это дало нам еще одно лишнее слово - хотя в психиатрии их и так совершенно достаточно. Под диссоциацией французская школа понимала ослабление сознания вследствие того, что один или несколько рядов представлений откалываются, то есть, иначе говоря, освобождаются из-под власти сознания нашего "я" и начинают вести более или менее самостоятельное существование. Это же является, например, основанием учения Брейера-Фрейда об истерии. По новейшим взглядам, высказанным Жане, диссоциация есть следствие "понижения умственного уровня", который разрушает власть сознания нашего "я" и способствует возникновению автоматических проявлений, или же прямо вызывает их. Брейер и Фрейд прекрасно доказали, какого рода автоматизмы при этом высвобождаются. Новым и важным является применение этого учения к раннему слабоумию, предложенное Гроссом. Автор следующим образом определяет свое основное положение: "Распадение сознания, как я его понимаю, есть одновременное существование функционально разделенных рядов ассоциаций". "Я считаю центром тяжести понятие о том, что на деятельность сознания в каждую данную минуту следует смотреть как на результирующую одновременно протекающих психофизических процессов". /47- S.45; 48; 49; 50/

Приведенные цитаты в достаточной степени характеризуют взгляд автора. Пожалуй, можно согласиться с мнением, что сознание, или, лучше сказать, содержание сознания есть результат многочисленных бессознательных психофизических процессов. Этот взгляд есть даже шаг вперед по сравнению с популярной психологией сознания, согласно которой непосредственно по ту сторону эпифеномена "сознание" начинаются процессы питания мозговой клетки. Как нам кажется, Гросс представляет себе психическое содержание (не содержание сознания) в виде одновременно протекающих отдельных цепей ассоциаций. Я считаю, что это сравнение в известной степени дает повод к недоразумениям; мне кажется, что правильнее допустить существование комплексов представлений, постепенно становящихся сознательными, которые констеллируются предшествующими ассоциированными комплексами. Связующим звеном этих комплексов является некоторый определенный аффект. [Чисто ассоциативные законы играют совершенно незначительную роль по сравнению со всемогущей констелляцией чувства, совершенно так же, как в действительной жизни, где логика мышления не играет никакой роли по сравнению с логикой чувства.] Когда, вследствие болезни, связь между одновременными цепями Гросса уничтожается, то происходит распадение сознания. На языке французской школы это можно выразить следующим образом: когда отщепляются одна или несколько цепей представлений, то получается диссоциация, вызывающая ослабление сознания. Мы не будем спорить о терминах: тут Гросс также возвращается к вопросу о расстройстве восприятия, но подходит к этому вопросу с новой и интересной точки зрения, с точки зрения бессознательного. Гросс пытается обнаружить корни многочисленных автоматических явлений, врывающихся в сознание пациента. Признаки автоматических явлений в жизни сознания больного должны быть известны всякому психиатру; это "автохтонные" идеи, внезапные импульсы, галлюцинации, явления влияния на мысли, навязчивые цепи представлений чуждого характера, остановка и исчезновение мыслей (явление, метко обозначенное одной из моих пациенток как "отключение мыслей"), внушенные идеи (патологические мысли-наития) и т. д.

Гросс говорит: "кататонические явления суть изменения самой воли посредством фактора, ощущаемого вне беспрерывности нашего "я" и поэтому объясняемого как чуждая сила... Эти явления в каждый данный момент заменяют волю беспрерывной связности нашего "я" вставками, вдвигаемыми в нее из иных цепей сознания... Мы должны себе представить, что несколько, скажем, цепей ассоциаций могут одновременно, не влияя друг на друга, развертываться в органе сознания. Одна из этих цепей сознания должна будет, в таком случае, стать выражением беспрерывной связности сознания. - Остальные цепи ассоциаций в таком случае, конечно, остаются "подсознательными" или, лучше сказать, "бессознательными". Но должна быть постоянная возможность, что в них, так сказать, нервная энергия усилится и дойдет до такой степени напряжения, что внимание внезапно обратится на одну из их конечных частей, то есть, что один из членов какой-либо бессознательной цепи ассоциаций непосредственно вдвинется в беспрерывную связность главенствовавшей до тех пор цепи. Если эта предпосылка выполнена, то сопутствующий субъективный процесс может выразиться лишь в том, что какое-либо психическое явление будет ощущаться непосредственно вступившим в сознание и совершенно чуждым беспрерывной его связности. Представляется почти неизбежным, что в виде объяснения должна возникнуть мысль, будто данное психическое явление не исходит из собственного органа сознания, а внесена туда извне". /50/

Как уже упоминалось выше, в этой гипотезе мне не нравится допущение одновременных независимых цепей ассоциаций. Нормальная психология не дает нам для этого никаких пунктов опоры. Там, где лучше всего можно исследовать отщепленные цепи представлений (например, при истерии), подтверждается, напротив, противоположное явление: даже в тех случаях, когда цепи кажутся совершенно отделенными друг от друга, можно где-то найти скрытый мост, переброшенный от одной к другой. [Как раз это я подробно доказал в случае сомнамбулизма (в связи с Флурнуа). См.: Психология и патология т. наз. оккультных явлений. /16/] В нашей психике все находится в связи со всем; наша настоящая психика есть результирующая миллиардов констелляций.

За исключением вышеприведенного не вполне верного предположения, я считаю гипотезу Гросса весьма удачной. Она дает сжатое определение того, что корни всех автоматических явлений находятся в бессознательных связях ассоциаций. При "распадении" сознания (снижение умственного уровня, слабость восприятия) существующие рядом с ним комплексы одновременно освобождаются от всех "блокировок" и получают возможность ворваться в сознание нашего "я". Подобный взгляд весьма психологичен и вполне совпадает с учением французской школы, с данными гипнотизма и с анализом истерии. Когда мы, посредством внушения, образуем отщепленную цепь представлений при депотенцировании [Депотенциация - процесс извлечения энергии из бессознательного содержания путем ассимиляции или усвоения его смысла - ред.] сознания, например, при постгипнотическом приказании, то отщепленная цепь снова вырывается наружу, с силой, необъяснимой для нашего "я". В психологии экстатических сомнамбул мы тоже находим характерные проявления отщепленных цепей. [Особо примечательны образцы письма Элен Смит. (Флурнуа).]

К сожалению, Гросс оставляет открытым следующий вопрос: какие цепи представлений отщепляются, какого рода их содержание?

Задолго до появления труда Гросса Фрейд блестящим образом ответил на этот вопрос. Уже в 1893 г. Фрейд /51/ предварительно доказал, что галлюцинаторный бред вызывается невыносимым для сознания аффектом; что бред этот возмещает неудовлетворенные желания; что человек, до известной степени, укрывается в психозе, чтобы в бредовых сновидениях болезни найти то, чего он лишен в действительности. В 1896 г. Фрейд анализировал параноидное заболевание, которое, согласно Крепелину, причисляется к параноидальным формам раннего слабоумия, и доказал, что симптомы этого заболевания точно определяются схемой механизмов истерических преобразований. По словам Фрейда, "и паранойя, и целые группы случаев, относящихся к ней, суть не что иное, как защитный психоневроз, то есть что паранойя, подобно истерии и навязчивым представлениям, обязана своим происхождением вытеснению мучительных воспоминаний и что формы ее симптомов определяются содержанием вытесненного".

Ввиду важности подобного предположения, стоит несколько подробнее заняться классическим анализом Фрейда.

Рассматриваемый случай относится к 32-летней женщине, болезнь которой проявилась следующими симптомами: все окружающее ее изменилось, ее более не уважают, ее обижают, за ней наблюдают, все ее мысли известны окружающим людям. Затем ей приходит в голову, что за ней наблюдают вечером, когда она раздевается; после этого появляются ощущения в нижней части живота, вызванные, по ее мнению, неприличными мыслями служанки; далее появляются и видения: обнаженные женские и мужские гениталии. Когда она находится наедине с женщинами, у нее появляются галлюцинации женских гениталий, одновременно ей кажется, что другие женщины тоже видят ее (пациентки) гениталии.

Фрейд анализировал этот случай. Он нашел, что пациентка вела себя как истеричка (то есть демонстрировала те же самые сопротивления и т. д.). Необычным является то, что вытесненные мысли возникали не в виде слабо связанных мыслей-наитий (fancies), как это бывает при истерии, а в виде внутренних галлюцинаций; поэтому больная сравнивала их с голосами (ниже я, при случае, приведу экспериментальные доказательства этого наблюдения). Вышеупомянутые галлюцинации появились после того, как пациентка увидала несколько обнаженных пациенток в общем помещении клиники с ваннами. "Итак, можно было бы предположить, что эти впечатления повторялись лишь вследствие того, что они ее сильно заинтересовали". Она сказала, что испытывала тогда стыд за других женщин. Этот несколько принужденный альтруистический стыд невольно поражал, наводил на мысль о чем-то вытесненном или подавленном. Затем пациентка воспроизвела "ряд сцен из своего детства в возрасте от восьми до семнадцати лет, когда она в ванне стыдилась своей наготы перед матерью, сестрой, врачом; постепенно она дошла до сцены, во время которой она, в возрасте 6 лет, раздевалась перед тем, как лечь спать, не стыдясь присутствия брата". Наконец, оказалось, что "брат и сестра в течение нескольких лет имели привычку показываться друг другу обнаженными перед сном". При этом она не стыдилась. "Теперь же она старалась наверстать недостаток стыда в детстве".

"Начало депрессии совпало со ссорой ее мужа с ее братом, вследствие которой последний перестал бывать в их доме. Она всегда очень любила своего брата". "Кроме того, она упомянула про определенный момент своей болезни, когда ей впервые "все стало ясно", то есть когда она убедилась, что ее предположения о всеобщем презрении к ней и о намеренно наносимых ей обидах соответствуют действительности. Эта уверенность возникла в ней благодаря посещению невестки, которая во время разговора произнесла следующие слова: "если со мной случится что-либо подобное, то я легко отнесусь к этому!" Больная сначала не обратила внимания на это замечание, но после того, как посетительница ушла, ей показалось, что в этих словах содержится упрек, будто она привыкла легкомысленно относиться к серьезным вещам; с этого момента она стала с уверенностью считать себя жертвой общего злословия. Особенно убедительным казался ей тон невестки. Но оказалось, что до этой фразы невестка затронула еще другую тему, рассказав пациентке, что "в доме ее отца бывали всевозможные затруднения с братьями", заметив по этому поводу: "в каждой семье происходят многие вещи, которые охотно скрывают; но если с ней случится что-либо подобное, то она отнесется к этому легко". Госпожа П. (больная) должна была признаться, что именно эти фразы, предшествовавшие последней, расстроили ее. Так как она вытеснила обе эти фразы, которые могли вызвать воспоминания об отношениях ее к брату, и сохранила в памяти лишь последнюю, ничего не значащую фразу, то к ней она и отнесла ощущение, что невестка ее упрекает; поскольку содержание этой фразы не давало никакого повода к такому заключению, она запомнила интонацию, с которой эта фраза была сказана".

Выяснив это, Фрейд занялся анализом голосов. "Прежде всего здесь нужно было объяснить причину, по которой такие безразличные слова, как, например: "вот идет госпожа П. - она теперь ищет квартиру" и т. д. - могли вызвать в ней такие неприятные ощущения". Впервые она услышала голоса при чтении рассказа О. Людвига "Хайтеретхай" (Heiterethei). После чтения она пошла гулять и, проходя мимо крестьянского домика, внезапно услыхала голоса, говорившие: "так выглядел дом Хайтеретхай! Вот колодец, а вот и куст! Как счастлива она была, несмотря на бедность!" После этого голоса повторяли целые отрывки только что прочитанной книги, причем совершенно незначительные по содержанию.

"Анализ показал, что во время чтения ее занимали иные мысли и что она была задета совершенно иными местами книги. В ней поднялось вытесняющее сопротивление в отношении сходства между любовной парой из книги и ею самой и ее мужем, в отношении воспоминаний о различных интимных эпизодах ее семейной жизни, в отношении к семейным тайнам; ибо все это было связано с ее половой застенчивостью (нетрудно проследить тот путь, по которому ее мысли переходили от всего вышеизложенного к этой застенчивости); в конце концов все это привело к воспоминаниям о детских переживаниях. Вследствие применяемой цензуры невинные и идиллические сцены, близкие по времени к вышеупомянутым неприятным сценам, но совершенно им противоположные, настолько усилились в сознании, что получили возможность проявляться. Например, первая вытесненная идея относилась к злословию соседей, которому подверглась уединенно живущая героиня. Г-же П. нетрудно было тут найти сходство со своим собственным положением. Она также жила в маленьком городке, ни у кого не бывала и думала, что соседи ее не уважают. Поводом для этого недоверия к соседям явилось то, что вначале она была вынуждена довольствоваться маленькой квартирой, где стена спальни, у которой стояла ее супружеская кровать, граничила с комнатой соседей. В начале брачной жизни в ней развилась сильная сексуальная застенчивость, очевидно вследствие того, что в ней бессознательно были разбужены воспоминания о ее детских отношениях с братом, когда они играли в мужа и жену; она постоянно опасалась, что соседи через стену слышат слова и каждый производимый ею шорох; этот стыд превратился в недоверие к соседям".

При дальнейшем анализе голосов Фрейд часто находил "дипломатическую неопределенность; обидный намек был большей частью замаскирован необычным выражением, непривычным оборотом речи и т. п.; такая особенность свойственна, в общем, слуховым галлюцинациям параноиков, в которых я нахожу следы искажений, вызываемых компромиссами".

Я намеренно в точности привел слова автора этого первого, неизмеримо важного для психопатологии анализа паранойи: я не мог сократить проницательных выводов Фрейда.

Возвратимся к вопросу о природе диссоциированных идей. Теперь мы видим содержание, найденное Фрейдом в предположенных Гроссом отколовшихся цепях представлений: они представляют собой не что иное, как вытесненные комплексы, которые мы встречаем не только у истериков, но, что не менее важно, также и у нормальных людей. Тайна вытесненных (диссоциированных) идей или представлений оказывается весьма обыкновенным психологическим механизмом, имеющим общее значение. Новое освещение дается Фрейдом разобранному Странским вопросу о несовместимости содержания сознания и чувственного тонуса. Он указывает, что безразличные, ничего не значащие представления, могут сопровождаться интенсивной окраской чувством, заимствованной ими у какого-либо вытесненного представления. Тут Фрейд направляет нас по тому пути, который может привести нас к пониманию неадекватности чувственного тонуса при раннем слабоумии. Думается, что дальнейшие разъяснения здесь не требуются.

Мы можем свести результаты исследований Фрейда к следующим положениям. Как в форме, так и в содержании симптомов параноидного раннего слабоумия отражаются мысли, которые были невыносимы для сознания "я" и подверглись поэтому вытеснению; ими определяется сфера безумных идей и галлюцинаций и все вообще поведение больных. Итак, когда способность восприятия парализована, возникающие автоматизмы содержат отщепленные комплексы представлений - все множество связанных мыслей высвобождается. Именно таким образом мы можем обобщить результаты анализа Фрейда.

Как известно, Тилинг (Tiling) /52; 53- S.561/, независимо от Фрейда, на основании клинических опытов пришел к аналогичным выводам. Он также склонен считать, что индивидуальность имеет почти неограниченное значение при возникновении психоза и для того вида, который он принимает. Современная психиатрия, несомненно, приписывает слишком незначительную роль личному фактору и вообще личной психологии, быть может не столько из теоретических соображений, сколько вследствие своей практической беспомощности в психологии. Поэтому можно смело идти вслед за Тилингом, во всяком случае, несколько дальше, чем это считает возможным Нейссер. /54- S.29/ Однако следует остановиться на вопросе об этиологии, то есть на самой сути проблемы. Индивидуальная психология ни по Фрейду, ни по Тилингу не в состоянии объяснить возникновение постоянного психического расстройства. Это наиболее ясно следует из вышеприведенного анализа Фрейда: открытыми им "истерическими" механизмами можно объяснить возникновение истерии, но почему возникает раннее слабоумие? Положим, мы понимаем, почему содержание безумных идей и галлюцинаций носит именно данный характер, а не какой-то иной, но причина возникновения неистерических безумных идей и галлюцинаций нам непонятна. Здесь, вероятно, существует причина физическая, действующая независимо от всякой психологии. Признаем далее, вместе с Фрейдом, что каждая параноидная форма раннего слабоумия протекает в соответствии с законами истерии - но почему, в таком случае, параноик представляет собой нечто в высшей степени устойчивое и способное к сопротивлению, истерия же отличается именно большой изменчивостью симптомов?

Тут мы сталкиваемся с новым моментом болезни. Подвижность истерических симптомов основана на подвижности аффектов. Эту мысль, крайне важную для учения о раннем слабоумии, Нейссер [Нейссер относит это только к паранойе, под которой он едва ли понимает самостоятельную болезнь (Крепелин). Его описание подходит, главным образом, к параноидным заболеваниям.] формулирует следующим образом: "Извне происходит лишь незначительная ассимиляция, пациент делается все менее способным оказывать самостоятельное влияние на ход своих представлений и из-за этого образуется гораздо большее, чем в нормальном состоянии, число отделенных друг от друга групп комплексов представлений; эти комплексы представлений связывает лишь общее для всех них отношение к личности больного, ни в каком ином отношении они почти не сливаются друг с другом; из них то один, то другой, в зависимости от действующей в данный момент констелляции, определяет направление дальнейшей психической работы и ассоциации. Таким образом подготавливается постепенное распадение личности; последняя становится, в известной степени, пассивным зрителем впечатлений, стекающих к ней из различных источников раздражения, и безвольной игрушкой вызванного этими впечатлениями возбуждения. Аффекты, которые в норме должны определять наше отношение к внешнему миру и способствовать нашему приспосабливанию к нему, представляя собой как бы средства защиты организма и движущие силы самосохранения, оказываются отчужденными от своего естественного назначения. Благодаря органически обусловленному интенсивному окрашиванию чувством безумных мыслей при совершенно обычном психическом возбуждении, мысли эти, и притом только они, постоянно воспроизводятся вновь. Эта фиксация аффектов уничтожает способность сочувствия в радости и в горе и приводит к душевному одиночеству больных, развивающемуся параллельно их интеллектуальному отчуждению".

Тут Нейссер описывает уже известную нам картину отупения способности восприятия: недостаток вновь приобретаемых идей, прекращение (paralysis) целенаправленного приспособления к реальности, распадение личности, автономия комплексов. К этому он добавляет "фиксацию аффектов", то есть фиксацию подчеркнутых чувством комплексов представлений. (Ибо аффекты обычно имеют интеллектуальное содержание, которое, впрочем, не всегда бывает сознательным.) Этим он объясняет эмоциональное обеднение, для которого Масселон предложил меткое выражение "свертывание". Таким образом, фиксирование аффектов по Фрейду означает, следовательно, что вытесненные комплексы (носители аффекта) уже не могут быть выключены из процесса сознания; они остаются в нем, препятствуя тем самым дальнейшему развитию личности.

Во избежание недоразумений я здесь должен отметить, что продолжительное господство сильного комплекса при нормальной психической жизни может привести лишь к истерии. Но явления, вызванные аффектом, возникшим на почве истерии, иные, нежели связанные с комплексами явления при раннем слабоумии; из этого следует, что для возникновения раннего слабоумия необходимо совершенно иное предрасположение, чем для заболевания истерией. Если допустить возможность простой гипотезы, то пожалуй можно предложить следующий ход мысли: возникший на почве истерии комплекс вызывает поправимые последствия; в то время как при раннем слабоумии аффект, напротив, дает повод к возникновению аномалии обмена веществ (возможно, к образованию токсинов), которая поражает мозг более или менее непоправимым образом, так что вследствие вызванного таким образом дефекта парализуются высшие психические функции. При этом затрудняется или совершенно прекращается приобретение новых комплексов; однако патогенный комплекс, иначе говоря, комплекс, дающий импульс болезни, остается, и дальнейшее развитие личности окончательно останавливается. Несмотря на кажущуюся непрерывной каузальную цепь психологических событий, ведущих от нормального состояния к состоянию патологическому, не следует упускать из виду, что нарушение обмена веществ (по Крепелину) в определенных случаях может быть первичным, причем тот комплекс, который в данном случае оказывается случайно последним и новейшим, "застывает" и определяет содержание симптомов. Наш опыт еще не позволяет нам исключать эту возможность.

Заключение

Приведенные выше выдержки из литературы по вопросу о раннем слабоумии показывают, по-моему, весьма ясно, что все взгляды и исследования, казалось бы, весьма слабо связанные между собой, ведут к той же цели; наблюдения и указания, собранные из самых различных областей раннего слабоумия, наводят прежде всего на мысль о центральном расстройстве, которому даются различные названия: отупение способности восприятия (Вейгандт), диссоциация, снижение интеллектуального уровня (Жане-Масселон), распадение сознания (Гросс), распадение личности (Нейссер и др.). Затем указывается на склонность к фиксации (Масселон-Нейссер), из которой последний выводит эмоциональное обеднение; Фрейд и Гросс находят важный факт существования отщепленных цепей представлений, причем заслуга Фрейда заключается в том, что он первым указал на принцип конверсии (вытеснение комплексов и их косвенное возобновление) в случае параноидной формы раннего слабоумия. Однако открытые Фрейдом механизмы не в состоянии объяснить причину возникновения именно раннего слабоумия, а не истерии; поэтому для раннего слабоумия надо допустить специфическое последовательное развитие аффекта (токсины?), которое вызывает окончательную фиксацию комплекса при одновременном повреждении совокупной психической функции. Не исключается и возможность того, что интоксикация первоначально возникает по соматической причине, причем она поражает и патологически изменяет тот комплекс, который случайно является последним.