Часть 3. Теория и практика клинического психоанализа

Глава 10. Смысл и этиология неврозов

Специфика клинического психоанализа

Невротические симптомы сходны с ошибочными действиями и сновидениями в том, что они также обладают смыслом. Любой невротический симптом осмыслен. Он тесным образом связан с переживанием больного, с его жизнью в целом. Отсюда нацеленность клинического психоанализа прежде всего на раскрытие смысла симптоматики заболевания, поскольку, с точки зрения Фрейда, понимание смысла невротического симптома – это необходимый шаг для оказания помощи пациенту и залог его успешного лечения.

В центре внимания психоанализа находится невротический симптом. Этим он отличается от психиатрии, где не придается большого значения форме проявления и содержанию симптома как такового. Если в рамках психиатрии основной акцент делается на наследственной предрасположенности к психическому заболеванию и органических нарушениях, оказывающих разрушающее воздействие на психику человека, то клинический психоанализ ориентирован прежде всего на раскрытие мотивов и намерений пациента, стоящих за любым симптоматическим действием, которое, в принципе, является неким признаком, знаком, свидетельствующим о важных душевных процессах, протекающих в глубинах человеческой психики.

Для более наглядной демонстрации различий между психиатрией и психоанализом Фрейд использовал пример из собственной практики. Речь шла об одержимой бессмысленной идеей пятидесятитрехлетней женщине, которая под воздействием бреда ревности отравляла жизнь себе и доставляла много хлопот своим близким.

Как отнесутся к такому заболеванию психиатр и психоаналитик? Какой диагноз они поставят? Какие причины они усмотрят в основе заболевания? Как и в каком направлении они будут действовать, рассчитывая на соответствующий терапевтический эффект?

Рассматривая данное заболевание, психиатр, скорее всего, придет к выводу, что женщина испытывает ревность, приносящую ей глубокие страдания. Разумеется, у нее нет реальных оснований для какой-либо ревности, так как муж любит ее и на протяжении трех десятилетий совместной жизни она ни разу не могла упрекнуть его не только в неверности, но и в отсутствии чуткости и заботы о ней. Она это прекрасно понимает, но ничего не может поделать с собой и своими приступами ревности. Ею как бы овладевает идея ревности, не поддающаяся логике разумного объяснения. Итак, это – бредовая идея. Она не соответствует реальному положению вещей, если иметь в виду измену мужа, но захватывает женщину с такой силой, что та не может вырваться из ее объятий. Поэтому диагноз таков: женщина страдает бредом ревности.

Поставив такой диагноз, в лучшем случае психиатр обратится к истории семьи женщины. Скорее всего, он будет исходить из того, что в каком-то поколении семьи у кого-то могли быть подобные явления или какие-либо другие психические нарушения. Возникшая у женщины бредовая идея неслучайна, она обусловлена наследственной предрасположенностью, и, следовательно, развившееся заболевание является следствием «плохой» наследственности. Диагноз поставлен, истоки заболевания выявлены, и остается только прибегнуть к медикаментозному лечению, направленному на снятие состояния беспокойства в момент его обострения и на поддержание жизнеспособности пациента. Это, пожалуй, все, что может сделать психиатр, имеющий дело с подобного рода заболеванием.

В отличие от психиатра психоаналитик не удовлетворится рассмотренными выше причинами возникновения заболевания. Исходя из диагноза бреда ревности, он попытается глубже разобраться в существе дела. В поле его зрения попадет то обстоятельство, которое связано, казалось бы, с незначительной деталью. Дело в том, что заболевшая женщина сама спровоцировала возможность некоего действия – появления анонимного письма. Она недвусмысленно сказала горничной о том, как будет несчастлива, если вдруг узнает о любовной связи своего мужа с какой-либо молодой девушкой. Если бы она не проговорила это вслух, то вряд ли служанке пришла в голову мысль об интриге с анонимным письмом. Отсюда следует важный вывод: анонимное письмо не являлось источником возникновения бредовой идеи, которая существовала у женщины уже до того, как интрига с письмом вызвала у нее возбужденное состояние. В форме какого-то опасения или желания бредовая идея возникла у нее до произошедшего инцидента, и задача психоанализа заключается в том, чтобы выявить, чего на самом деле женщина опасается или что представляет собой ее желание, невозможность реализации которого привела к бреду ревности.

Фрейд не имел возможности осуществить полный анализ данного случая. В его распоряжении было только два часа работы с пациенткой, поскольку женщина не захотела продолжать анализ, сославшись на то, что чувствует себя вполне здоровой. И тем не менее даже за это короткое время Фрейду удалось подметить такие «мелочи жизни», на основе которых он смог дать психоаналитическое толкование, проливающее свет на истоки происхождения бреда ревности женщины.

Из клинической практики

Краткая история жизни, рассказанная Фрейду одной женщиной, такова. Тридцать лет тому назад она вышла замуж по любви. На протяжении всего замужества она была счастлива, так как муж отличался чуткостью и заботливостью, ни разу не дал повода для какой-либо ревности или обиды. Между ними не было недоразумений и ссор, часто отравляющих жизнь в других семьях. У них двое взрослых детей, которые также счастливы в браке. Женщина не испытывает материальной нужды, живет в достатке и в полном согласии со своим мужем, который является управляющим большой фабрики. И тем не менее в последний год их совместной жизни произошло нечто такое, что не могли понять ни она сама, ни ее муж. ни ее дети и что стало причиной беспокойства, заставившей обращаться к врачам. Ее зять попросил Фрейда полечить тещу, и таким образом она оказалась на приеме у основателя психоанализа.

Что же произошло такое из ряда вон выходящее, что нарушило многолетний семейный покой и вызывало беспокойство как у самой женщины, так и у ее близких? Обстоятельство оказалось пустяковым с точки зрения здравого смысла и на первый взгляд не заслуживающим внимания. Женщина получила анонимное письмо, в котором сообщалось, что ее заботливый и внимательный муж, никогда не отличавшийся любовными похождениями и не дававший ни малейшего повода для какой-либо ревности, имеет роман с молодой девушкой. Это письмо было написано измененным почерком, но женщина сразу же заподозрила свою горничную, тем более что в письме сообщалось о молодой девушке как любовнице мужа, которая была когда-то школьной подругой горничной, со временем выбилась в люди и теперь стала объектом ее зависти, злобы, враждебности, ненависти. Накануне женщина разговаривала со своей горничной. В своем разговоре они коснулись темы, связанной с неверностью гостившего у них мужчины, находящегося в преклонных годах, изменявшего своей жене и имевшего любовную связь на стороне. Как-то так получилось, что во время разговора с горничной женщина обмолвилась о своих чувствах. Она сказала, что для нее было бы самым ужасным, если бы она вдруг узнала о том, что ее добрый и заботливый муж тоже имеет любовную связь. И именно на следующий день она получила анонимное письмо. И хотя женщина тут же поняла, кто является автором этого письма, поскольку любовницей мужа была названа девушка, вызывавшая злобу у горничной, тем не менее неожиданно для себя она как бы поверила тому, о чем сообщалось в анонимке.

Анонимное письмо привело женщину в возбужденное состояние. Она позвала к себе мужа и потребовала от него ответа. Муж не только отрицал предъявленное ему обвинение, но и со смехом отнесся к анонимному письму как к чему-то такому, что является абсурдным, несерьезным, бессмысленным, о чем, судя по всему, и сказал своей жене. Но, к его удивлению, жена не успокаивалась и пришла в такое возбужденное состояние, что пришлось вызывать домашнего врача. После этого инцидента горничная была уволена. Женщина успокоилась и вроде бы перестала верить тому, что было написано в анонимном письме. Однако стоило ей увидеть на улице ту молодую девушку, которая якобы была любовницей мужа, или услышать ее имя в каком-либо разговоре, как тут же у нее ухудшалось состояние духа, и она вновь обращалась с упреками в адрес мужа. И хотя, казалось бы, не было никаких поводов для подозрений в неверности мужа, тем не менее женщина испытывала душевную боль, ее одолевали муки сомнений, что приносило страдания ей самой и вызывало беспокойство у ее близких.



Оказывается, она была влюблена в своего зятя, молодого человека, по настоянию которого обратилась к Фрейду. Не осознавая своей влюбленности и принимая ее, скорее всего, за родственную нежность, женщина находилась во власти противоречивых чувств. С одной стороны, она была верной женой и любящей матерью. С другой, – испытывала такие чувства к зятю, которые в ее понимании никак не могли быть соотнесены с добропорядочностью. Вызванные двойственными чувствами переживания сопровождались вытеснением влюбленности в зятя в бессознательное. Но, будучи в бессознательном, они оставались действенными, что привело к запуску механизма смещения, на основе которого и возникла бредовая идея ревности.

Скрытый смысл образования бреда ревности мог состоять в следующем. Бедная женщина как бы спрашивала себя: «Если в своем пятидесятитрехлетнем возрасте я способна влюбиться в молодого мужчину, то почему мой старый муж не может иметь любовные отношения с молодой девушкой?» И тут же, предаваясь собственной фантазии, она сама себе отвечала: «Так и есть, муж неверен мне, и, следовательно, мне не за что упрекать себя». Эта фантазия настолько овладела бедной женщиной, что, пытаясь спастись от укоров совести, она сделала все для того, чтобы перенести вину за свою влюбленность на мужа. Оставалось только найти подходящий момент. Он как раз и представился в форме провокации служанки, написавшей анонимное письмо, содержание которого было подсказано влюбленной в зятя женщиной.

Таким образом, в отличие от психиатра, психоаналитик раскрывает мотивировку появления бредовой идеи. Исходя из нескольких оброненных пациенткой замечаний, на основе которых было предложено психоаналитическое толкование истоков заболевания, выяснилось существо бредовой идеи. Проявившийся у пациентки бред ревности не являлся чем-то бессмысленным и непонятным. Напротив, он был вполне мотивирован, имел определенный смысл и обнаружил непосредственную связь с ее глубинными аффективными переживаниями. Бредовая идея возникла у пациентки в качестве защитной реакции на бессознательные процессы, связанные с ее влюбленностью в зятя. Она представляла собой отражение проекции ее собственного внутрипсихического состояния на мужа. Как своего рода утешение, некий компромисс пациентки со своей совестью, бредовая идея обрела устойчивость и независимость от реальности, стала самостоятельной и весьма действенной. Причем, будучи необходимой и желанной, она оказалась обусловленной таким конкретным переживанием влюбленной женщины, который привел к появлению именно бреда ревности, а не какой-либо другой бредовой идеи. Таковы результаты понимания существа данного заболевания, которые оказались доступными для психоанализа.

Фрейд не считал, что предложенная им интерпретация истоков и существа описанного выше случая заболевания является исчерпывающей. Если бы анализ продолжался дальше, то психоаналитику пришлось бы ответить на целый ряд вопросов. В частности, почему, будучи счастливой в браке, женщина неожиданно влюбляется в своего зятя? Почему она влюбляется именно в него, а не в какого-то другого молодого человека? Что заставило ее выбрать такую стратегию, в результате которой попытка освобождения от укоров совести за свою влюбленность в зятя обернулась проекцией своего внутреннего состояния на мужа? Почему у нее не возникло иной, но также имеющей защитную функцию проекции на свою дочь, в результате чего она могла бы направить бред ревности не на верного мужа, а на жену зятя? Не было ли помимо влюбленности в зятя еще чего-то такого, что в итоге привело к возникновению бреда ревности?

Из клинической практики

По завершении очередной встречи со мной пациентка забыла на вешалке красивый шарфик. Если бы я уже не сталкивался с подобными случаями забывания и не был знаком с психоаналитическими идеями, то, скорее всего, отнес бы это незначительное событие к разряду случайных, не заслуживающих особого внимания. Но, рассматривая данное симптоматическое действие в качестве полноценного психического акта, наделенного смыслом и имеющего определенное намерение, нетрудно было понять, что скрывается за ним на самом деле. Учитывая атмосферу предшествующих сессий и проработку тех проблем, которые вызвали у пациентки потребность в дополнительных встречах со мной и сожаление по поводу того, что она не может оставаться у меня дольше заранее оговоренного и установленного времени, не составляло труда предположить, как и почему произошло ее случайное действие.

Причиной забывчивости пациентки была отнюдь не рассеянность, поскольку она всегда отличалась пунктуальностью и удивительной собранностью. Смысл симптоматического действия состоял в том, что ей хотелось оставить частичку себя в моем доме. Накануне мы обсуждали вопрос о том, какое воздействие оказывают на нее различные запахи, включая запах духов. При этом я спросил у пациентки, как называются те духи, которыми она стала пользоваться в последнее время. В тот визит ко мне, когда она совершила данное симптоматическое действие, я почувствовал более сильный запах тех же самых духов. Забытый шарфик, источавший аромат тех духов, действительно целых два дня, то есть до следующего прихода пациентки ко мне, невольно напоминал о ее существовании. Ей все-таки удалось оставить частичку себя в моем доме. При последующем обсуждении этого симптоматического действия на сессии она даже не подала виду, что придает ему какое-то особое значение. И тем не менее по ее интонациям в голосе чувствовалось, что «случайное» забывание шарфика доставило ей удовольствие. Только на следующей сессии пациентка призналась, что какая-то, как она выразилась, «шальная мысль оставить след в моем доме» посещала ее, но она тут же отгоняла ее прочь и не вспоминала о ней.



Ответы на эти вопросы, несомненно, способствовали бы уточнению истоков и существа заболевания пациентки. Сама же постановка вопросов дает представление о том, в каком направлении развертывается деятельность психоанализа; насколько глубоко он исследует причины возникновения заболевания; как осуществляется раскрытие смысла невротического симптома; чем он отличается от психиатрии. Данный пример из собственной практики Фрейда как раз и был приведен им для того, чтобы более четко обозначить специфику психоанализа.

Эта специфика заключается в том, что, в отличие от других специалистов в области медицины, психоаналитик не оставляет без внимания ни одну мелочь, ни одно симптоматическое действие пациента. Как часто можно наблюдать такую картину, когда сидящий в кабинете врач делает соответствующие записи в карте больного, не обращая внимания ни на его приход, ни на его уход! Все, что не касается непосредственного осмотра больного или выслушивания жалоб от него, не представляет, как правило, никакого интереса для врача. Другое дело психоаналитик, в глазах которого любая мелочь, будь то непроизвольный жест, интонация голоса, ошибочное действие пациента, – все это имеет свое значение и смысл, раскрытие которых не только вносит дополнительные штрихи к общей картине заболевания, но и дает подчас значительно больше для понимания внутреннего состояния больного, чем его лабораторные анализы.

Казалось бы, на первый взгляд нет ничего особенного в том, что пациент забыл закрыть за собой дверь в приемную. Для психиатра, как, впрочем, и для многих других специалистов в области медицины, это не более чем случайность, не представляющая для него какого-либо психологического интереса. В лучшем случае он просто не обратит внимания на это симптоматическое действие, в худшем – подумает про себя о невоспитанности больного, и если само действие вызовет у него сильное раздражение, то он в целях нравоучения рассерженным тоном сделает ему замечание.

Для психоаналитика данное симптоматическое действие пациента не является случайностью. Оно не бессмысленно. Напротив, в какой-то степени оно определяет отношение пациента к врачу, имеет свой смысл и определенное намерение. Так, Фрейд подметил, что приходящие к нему на консультацию пациенты, как правило, забывали закрывать за собой дверь только тогда, когда в приемной никого не было. Тем самым они как бы хотели выразить свое пренебрежительное отношение к врачу, приемная которого пуста. Но никто из них не забывал закрыть за собой дверь в том случае, если в приемной находились другие люди. Никто из них не хотел, чтобы их разговор с врачом стал достоянием посторонних людей. Другое дело, что связанное с забывчивостью пациента симптоматическое действие, когда он оставляет открытой дверь, не осознается им самим. Оно совершается бессознательно. Пациент как бы оказывается в неведении относительно того, что он сделал. И тем не менее за этим симптоматическим действием скрывается определенное намерение, выявление смысла которого становится предметом психоаналитической деятельности.

Изречения

З. Фрейд: «Симптоматическое действие кажется чем-то безразличным, нов симптоме болезни видится нечто значительное».

З. Фрейд: «Он (психиатр. – В. Л.) вынужден довольствоваться диагнозом и неуверенным прогнозом дальнейшего течения болезни, несмотря на богатый опыт».

З. Фрейд: «Но может ли психоанализ достичь в этом случае большего? Несомненно… Он способен открыть нечто такое, что дает возможность самого глубокого проникновения в суть дела».