Часть 1. Введение в психоанализ

Глава 3. Основные понятия психоанализа


...

Негативная терапевтическая реакция

Негативная терапевтическая реакция – бессознательная деятельность пациента, проявляющаяся во время психоаналитического лечения и заключающаяся в специфическом реагировании на терапевтический успех, который может вызвать неожиданное для аналитика ухудшение психического состояния больного.

С точки зрения классического психоанализа негативная терапевтическая реакция является не чем иным, как сопротивлением пациента против своего излечения.

Первоначальные представления Фрейда о негативной терапевтической реакции возникли, по всей вероятности, во время лечения русского пациента (случай «Человека-Волка») в период 1910–1914 годов. Позднее, описывая этот случай лечения в работе «Из истории одного детского невроза» (1918), он отмечал, что ему потребовалось длительное время, чтобы заставить пациента принять самостоятельное участие в работе. Когда же в результате его стараний наступило первое облегчение, пациент немедленно прекратил работу, чтобы не допустить дальнейших изменений и, таким образом, остаться в создавшейся уютной обстановке. В процессе дальнейшей работы с этим пациентом Фрейд неоднократно сталкивался с тем, что, как только прояснялся какой-либо вопрос, его пациент пытался противостоять достигнутому результату и на какое-то время у него происходило усиление того симптома, с которым было связано прояснение данного вопроса.

Проводя аналогию между литературными сюжетами, почерпнутыми из произведений Шекспира и Ибсена, и клиническими случаями, в работе «Некоторые типы характера из аналитической практики» (1916) Фрейд отметил необычное явление. Оно свидетельствовало о наличии причинной связи между успехом и заболеванием: нередко люди заболевают именно в тот момент, когда в их жизни исполняется какое-нибудь давнее желание. Благодаря психоанализу стало очевидно, что в подобных случаях дело идет об осуждающих и наказывающих тенденциях, оказывающих воздействие на поведение человека, о силах совести, заставляющих, по мнению основателя психоанализа, впадать в болезнь не от неудовлетворенности, как обычно, а в момент успеха.

Подобное понимание «заболевания в момент успеха» привело Фрейда к психоаналитическому объяснению того, что было названо им негативной терапевтической реакцией. В работе «Я и Оно» (1923) он обратился к клиническим фактам странного поведения некоторых пациентов во время аналитической терапии. Странное поведение части пациентов состояло в том, что если психоаналитик выражал свое удовлетворение ходом лечения и давал им надежду на благоприятный исход терапии, то они неожиданно становились недовольными и начинали регулярно ухудшать свое психическое состояние. Поначалу может показаться, что тем самым пациенты проявляют свое упорство и стремятся доказать свое превосходство над аналитиком. Однако вскоре убеждаешься в том, что такие больные не только не переносят похвалу в свой адрес или положительную оценку, связанную с удовлетворительным ходом лечения, но и негативно реагируют на успех лечения. Каждое частичное разрешение проблемы в ходе аналитической терапии, сопровождающееся у других больных временным исчезновением симптомов и улучшением их психического состояния, у данного типа пациентов ведет к обратному. То есть их состояние во время аналитического лечения ухудшается вместо того, чтобы улучшаться. Такие больные проявляют, по словам Фрейда, «негативную терапевтическую реакцию».

Рассматривая негативную терапевтическую реакцию в качестве сопротивления лечению, Фрейд указывал, что это препятствие является более сильным, чем негативная установка по отношению к врачу или нежелание пациента расстаться с болезнью. В результате он пришел к убеждению, что причину негативной терапевтической реакции следует искать в моральном факторе, в чувстве вины, которое находит удовлетворение в болезни и не хочет отрешиться от наказания в виде страдания. Другое дело, что пациент чувствует себя не виновным, а больным. Само же чувство вины проявляется лишь в виде трудноредуцируемого сопротивления собственному исцелению.

Фрейд отмечал, что описанное сопротивление лечению соответствует крайним случаям. Вместе с тем он полагал, что в меньшем масштабе оно может быть принято во внимание для очень многих, возможно, для всех более тяжких случаев неврозов.

Отсюда тот повышенный интерес основателя психоанализа к выяснению отношений между Я и Сверх-Я, к психоаналитическому пониманию проявления чувства вины, предопределяющего степень невротического заболевания.

В «Новом цикле лекций по введению в психоанализ» (1933) 3. Фрейд еще раз обратил внимание на связь между бессознательным чувством вины и негативной терапевтической реакцией, которая проявляется при аналитическом лечении. Он отмечал, что часто достаточно похвалить поведение пациента, как у него может наступить явное ухудшение состояния. С позиции тех, кто не разделяет психоаналитическое понимание невротических заболеваний, можно было бы сказать, что в этом случае речь идет об отсутствии у больного «воли к выздоровлению». Однако, как подчеркивал Фрейд, придерживаясь аналитического способа мышления, можно увидеть в этом проявление бессознательного чувства вины, которое как раз и провоцирует болезнь с ее страданиями и срывами.

Негативная терапевтическая реакция связана не только с бессознательным чувством вины, но и с мазохизмом, точнее, с той патологической формой морального мазохизма, которая препятствует психоаналитическому лечению. Подобный взгляд на возникновение негативной терапевтической реакции в процессе аналитической терапии был высказан Фрейдом в работе «Экономическая проблема мазохизма» (1924), где он отметил, что данное явление составляет одно из сильнейших сопротивлений и величайшую опасность для успеха лечебных и воспитательных замыслов. При этом он заметил, что приносящее с собой неврозы страдание является именно тем фактором, благодаря которому они обретают ценность для мазохистской тенденции.

В работе «Конструкции в анализе» (1937) Фрейд подчеркнул, что негативная терапевтическая реакция может вызываться у пациента такими факторами, как протест против любой помощи аналитика, вина, мазохистская потребность страдать. Если анализ находится под давлением этих мощных факторов и сопровождается негативной терапевтической реакцией, то поведение пациента после осуществления той или иной интерпретации или сообщения ему определенной конструкции часто облегчает понимание происходящего в процессе терапии. Когда конструкция ложна, то у пациента ничего не изменяется, но если она верна, то он реагирует на нее явным ухудшением своих симптомов и своего самочувствия.

Мазохистская тенденция, которая является основой для возникновения негативной терапевтической реакции и выражается в потребности наказания, тесно связана с тем, что основатель психоанализа назвал влечением к смерти. В работе «Конечный и бесконечный анализ» (1937) Фрейд соотнес друг с другом негативную терапевтическую реакцию, бессознательное чувство вины, мазохизм и влечение к смерти. Говоря об источниках сопротивления аналитическому лечению, он указал на силу, всеми средствами противящуюся выздоровлению и стремящуюся сохранить болезнь и страдания. Часть этой силы (сознание вины и потребность в наказании) локализована в отношении Я к Сверх-Я. Другие составляющие этой силы выходят за рамки данного отношения и соотносятся с агрессивными, деструктивными влечениями и влечением живой материи к смерти.

С точки зрения В. Райха, клиническая основа, на которой Фрейд постулировал свою теорию инстинкта смерти, – это негативная терапевтическая реакция. Первоначально разделяя подобные взгляды, впоследствии он пересмотрел их, утверждая, что можно наблюдать три процесса, проливающие свет на тайну негативной терапевтической реакции. Во-первых, зарождающиеся на основе подавленной ненависти негативные тенденции пациента далеко не всегда подлежали анализу; во-вторых, аналитики имели дело по большей части с негативными переносами пациента; в-третьих, чаще всего они рассматривали как позитивный перенос то, что было скрытой ненавистью. Таким образом, полагал Райх, негативная терапевтическая реакция объясняется недостатками техники управления скрытым негативным переносом. При этом он утверждал, что эта реакция отсутствует, если соблюдаются два правила. Во-первых, следует помнить, что скрытая негативная установка пациента выявляется до того, как предпринимается аналитическая работа, пациент осознает эту установку, обеспечивая выход для освобождаемой энергии, и каждый мазохистский импульс рассматривается не как проявление первичного стремления к саморазрушению, а как агрессия, направленная против объектов внешнего мира. Во-вторых, надо учесть, что позитивные выражения любви у пациента не анализируются до тех пор, пока они не преобразуются в ненависть, то есть не станут реакциями разочарования, или не сконцентрируются на идеях генитального инцеста.

В современном психоанализе возникновение негативной терапевтической реакции связано с оживлением в аналитической ситуации отношений между ребенком и родителями, когда на ранней стадии развития бессознательные желания ребенка колебались между стремлением к слиянию с матерью и усиливающейся дифференциацией от нее. Возрастание зависимости пациента от аналитика порождает бессознательное желание первого отрицать эту зависимость посредством агрессивного отношения ко второму, как это имело место в детстве ребенка в ответ на его зависимость от родителей. За негативной терапевтической реакцией может скрываться как зависть пациента, уходящая своими корнями в детско-родительские отношения, так и мазохистские наклонности, связанные с обесцениванием ребенком самого себя и идеализацией жестких требований, исходящих от родителей. Все это может приводить к тому, что в ответ на адекватные интерпретации аналитика и его ожидание благодарности за успешное лечение у пациента возможна терапевтическая регрессия, воспроизводящая ранние негативные реакции ребенка (зависть, враждебность, обесценивание жизни), проявляемые им в детстве по отношению к родителям.

Изречения

З. Фрейд: «Есть лица, очень странно ведущие себя во время аналитической работы. Если им дают надежду и высказывают удовлетворение успехом лечения, они кажутся недовольными и регулярно ухудшают свое состояние… Они проявляют так называемую негативную терапевтическую реакцию».

В. Райх: «"Негативная терапевтическая реакция" больных оказалась позже результатом технической и терапевтической неспособности сформировать оргастическую потенцию, иными словами, рассеять в сознании больных страх перед удовольствием».