Часть 3. Теория и практика клинического психоанализа

Глава 13. Правила, техника лечения и цели терапии


...

Цели психоаналитической терапии

Вынесенный в название заголовок может вызвать справедливый вопрос – почему говорится о целях, а не о цели психоаналитической терапии? Казалось бы, любая терапия, включая и психоаналитическую, по определению имеет одну конечную цель – выздоровление человека, обратившегося за помощью к соответствующему специалисту. И хотя методы лечения могут быть разными, тем не менее конечная терапевтическая цель остается неизменной.

В подобном понимании конечной цели психотерапии есть резон, так как с точки зрения здравого смысла любая терапия предполагает ориентацию на то, чтобы больной человек стал здоровым. Возможно, поэтому в психоаналитической литературе основное внимание акцентируется на переосмыслении концептуальных и инструментальных аспектов психоанализа, в то время как цель аналитической терапии не подвергается сомнению и воспринимается как нечто само собой разумеющееся.

Вместе с тем развитие теории и практики психоанализа с неизбежностью приводит к пониманию того, что постулируемая таким образом цель психоаналитической терапии является скорее нравственным императивом, чем конкретной составляющей аналитического процесса. И дело не только в том, что патология и норма, болезнь и здоровье – относительные понятия, зависящие от индивидуально-личностного и социокультурного видения взаимоотношений между человеком и обществом, и, следовательно, цель терапии не представляется столь однозначной, как это может показаться на первый взгляд. Важно также иметь в виду, что в реальной практической деятельности психоаналитическая терапия является многоцелевой. Не случайно первоначально намеченная Фрейдом цель аналитической терапии корректировалась и изменялась по мере более чем столетнего периода развития психоанализа.

На начальном этапе становления психоанализа целью терапии было освобождение пациента от его защемленных аффектов путем прорыва через инфантильную амнезию к патогенным травмам раннего детства, воспроизведения их в памяти и соответствующего отреагирования. Словом, цель аналитической терапии состояла в освобождении пациента от страданий, возникших вследствие его незнания причинной связи между болезнью и инфантильными переживаниями.

Однако вскоре для Фрейда стало очевидным, что патологическим является не это незнание само по себе, а его причины, кроющиеся во внутренних сопротивлениях пациента и поддерживающие данное незнание. На основе подобного понимания целью аналитической терапии становится преодоление сопротивлений пациента. Если быть более точным, то цель терапии такова: в описательном смысле – восполнение изъянов воспоминаний пациента путем установления утраченных связей между прошлым и настоящим; в динамическом отношении – преодоление в сопротивлении вытеснения.

В соответствии с этой целью в теории психоанализа рассматриваются разнообразные виды сопротивлений, а в практике психоанализа разрабатываются соответствующие техники, способствующие преодолению различных по формам и интенсивности проявлений сопротивлений, включая сопротивление против раскрытия сопротивлений. В рамках постулируемой цели перенос как важная составная часть психоаналитической терапии выступает в качестве сопротивления, и поэтому разрабатываемые техники лечения касаются и сопротивлений, и невроза переноса.

С введением в психоанализ структурных представлений о психическом аппарате, что нашло свое отражение в работе Фрейда «Я и Оно» (1923), целью психоаналитической терапии стало оказание помощи пациенту в устранении дефектов Я, связанных с его защитными механизмами и адаптационными функциями. Психоаналитическая максима «где было Оно, должно стать Я» включает в себя методологическую установку на осознание не только вытесненного бессознательного, но и бессознательных чувств вины, не являющихся результатом вытеснения, но оказывающих на человека не менее, а нередко и более патогенное воздействие.

Акцент многих психоаналитиков на объектных отношениях и механизмах защиты Я способствовал созданию разнообразных психоаналитических техник. Они предназначались для выявления раннеинфантильных (не только эдипальных, но и доэдипальных) патогенных состояний, преодоления сопротивлений пациентов и разрешения невроза переноса. Одновременно происходило изменение цели терапии. В результате практика психоанализа стала более ориентироваться на структурные изменения в психике пациента, предполагающие его нормальную с точки зрения существующих экономических, политических и социокультурных условий адаптацию к жизни. Эта тенденция нашла свое отражение как в «психологии Я», представленной работами А. Фрейд, X. Гартмана и других аналитиков, так и в «психологии Самости», разработанной X. Кохутом и его последователями.

Похоже, что на современном этапе развития психоанализа психоаналитическая терапия довольствуется именно этой целью. Впрочем, большего от нее и не требуется по отношению к тем пациентам, у которых внутриличностные конфликты являются результатом пониженной или нарушенной адаптационной способности Я.

Но аналитику приходится иметь дело и с такими пациентами, внутриличностные переживания которых обусловлены индивидуальными особенностями, не вписывающимися в рамки схематической нормальности. По крайней мере, с точки зрения общества, официальных медицинских учреждений и тех специалистов, включая аналитиков, к которым они обращаются в надежде на облегчение их страданий. Очевидно, что при работе с подобными пациентами ориентация аналитика на структурные изменения Я с целью нормального функционирования в жизни в лучшем случае может привести к разочарованию их в психоанализе. Ведь адаптация к социокультурному миру не является для этих пациентов столь проблематичной, как это может показаться на первый взгляд. В худшем же случае психоаналитическая работа приведет к нивелировке их индивидуальных особенностей до схематической нормальности, в результате чего они окажутся здоровыми с точки зрения общества, но не состоявшимися людьми в плане возможной реализации присущих им уникальных задатков, способностей и дарований.

Психоаналитику приходится иметь дело иногда и с такими пациентами, заболевание которых оказывается не только лучшим, но порой единственным способом их существования в условиях жизни, порождающих и постоянно воспроизводящих невыносимые конфликтные ситуации. В этом случае нацеленность аналитической терапии на обретение человеком адаптационных способностей в существующих условиях жизни может привести к тому, что его исцеление окажется неоправданной жертвой, более тяжкой и невыносимой, чем прежнее заболевание.

Таким образом, следует, по всей видимости, говорить не о единственной, пригодной на все случаи жизни цели аналитической терапии, а о ее целях, которые меняются в зависимости от индивидуально-личностных особенностей пациентов и их конкретных исторических условий жизни. Строго говоря, речь идет не о целях аналитической терапии, а о целях аналитика, предопределяющих направление его терапевтической деятельности не вообще, а при работе с теми или иными пациентами, каждый из которых является уникальной личностью.

Это означает, что аналитик не должен быть фанатиком достижения цели нормальности и здоровья, представления о которых он почерпнул из контекста навязанных ему извне стереотипов мышления и поведения, а также опыта собственной жизни и учебного анализа. Напротив, ему следует с настороженностью отнестись к возможности оказаться в плену социокультурных и профессиональных установок. Ведь следование им способствует не только оказанию эффективной помощи тем, кто спасается от скверны жизни бегством в болезнь, но и возникновению распространенного нынче заболевания, сопровождающегося «бегством в здоровье». Во всяком случае, чтобы не стать жертвой своего нарциссического Я, развивающегося по мере упования на собственные терапевтические достижения и успехи, аналитику стоит задуматься: а не оказывается ли осуществляемая им психоаналитическая терапия таковой, что исцеление пациента в действительности оборачивается для него, как, впрочем, и для самого аналитика, постаналитической паранойей.

Не претендуя на полноту охвата всех целей, которые могут быть положены в основу терапевтической деятельности аналитика, сформулирую только некоторые из них, представляющиеся мне наиболее значимыми.

¦ Во-первых, целью психоаналитической терапии является не столько излечение, которое подчас осуществляется само по себе или, напротив, оказывается проблематичным и недостижимым, сколько облегчение страданий пациентов. В этом смысле следует с пониманием отнестись к высказыванию Фрейда, повторившего изречение одного мудрого врача: «Я облегчаю, Бог излечивает».

¦ Во-вторых, цель психоаналитической терапии заключается не столько в освобождении пациента от отдельного невротического симптома, аномалий характера или болезни в целом, сколько в изменении его взглядов на окружающий мир, других людей, самого себя и свое заболевание. Причем целью терапии является не структурная модификация психики пациента, сознательно или бессознательно навязанная аналитиком в процессе лечения, а предоставление ему возможности внутреннего выбора жизненных ориентиров, способных изменить его образ мышления и поведения.

¦ В-третьих, цель психоаналитической терапии состоит не в излечении любой ценой, в том числе ценой устранения душевных переживаний, возникающих у человека в связи с его внутрипсихическими конфликтами, а в пробуждении его конструктивного потенциала, ориентированного на развитие Самости, способности к сопереживанию и состраданию, потребности в сопричастности с жизнью.

¦ В-четвертых, цель психоаналитической терапии – не столько разрешение внутрипсихических конфликтов, сколько создание психологических предпосылок для становления человека зрелым, самостоятельным, способным творчески решать возникающие перед ним проблемы и нести ответственность за свои решения.

Изречения

З. Фрейд: «Цель наших усилий мы можем сформулировать по-разному: осознание бессознательного, уничтожение вытеснений, восполнение амне-стических пробелов – все это одно и то же».

З. Фрейд: «Ему (врачу. – В. Л.) не пристало играть роль фанатика здоровья вопреки всем жизненным ситуациям, он знает, что в мире есть не только невротическое бедствие, но и реальное нескончаемое страдание, что необходимость может потребовать от человека пожертвовать своим здоровьем, и он знает, что такой жертвой одного человека часто сдерживается бесконечное несчастье многих других. Если можно сказать, что у невротика каждый раз перед лицом конфликта происходит бегствов болезнь, то следует признать, что в некоторых случаях это бегство вполне оправданно, и врач, понявший это положение вещей, молча отойдет в сторону, щадя больного».