VIII. Психоаналитические методы лечения и консультации.


. . .

7. Применение психоанализа.

7.1. В медицине.

Несмотря на то, что книга Михаэля и Энид Балинт. вышедшая в 1961 году на английском, а год спустя - на немецком языках ("Psychotherapeutische Techniken in der Medizin" Michael & Enid Balint 1962), озаглавлена " Психотерапевтические техники и их применение в медицине", речь в этой работе фактически идет о применении в рамках общей медицины техник психоаналитических. К последним относятся как психоаналитические интервью (см. VII. 2.), так и короткая терапия. Однако в широком смысле проблема отношений врача и пациента актуальна не только для аналитической практики, поскольку данные отношения сами в какой-то мере являются стереотипными.

Самая, казалось бы, рядовая медицинская практика характеризуется порой даже сильно выраженными переносами. Пациенты имеют подчас склонность воспринимать врача чересчур наивно, относиться к нему чуть ли не как к члену семьи. Нередко врач становится единственным близким человеком пациента, и тогда пациенты втягивают терапевта в стереотипные отношения, которые безусловно повлекут за собой определенную ответную реакцию последнего, с тем лишь отличием от психоаналитической ситуации, что аналитик эту реакцию осознает. Бессознательной целью многих заболеваний оказывается желание избежать эмоционального одиночества и привлечь внимание окружающих к собственным проблемам. Цели этой больной достигает редко, поскольку в подавляющем большинстве случаев врач реагирует на "привязанность" пациента все увеличивающимся количеством рецептов и направлений к другим специалистам. Случается и так, что от пациентов просто отказываются.

Врачи, склонные к самопожертвованию, берут на себя роль матери или отца пациента и в течение долгих лет ухаживают за больным. Однако, куда чаще терапевт относится к человеку, обратившемуся к нему за помощью, достаточно поверхностно, воспринимая последнего исключительно как объект применения своих профессиональных навыков.

Современные технические средства, буквально поработившие медицину, не отменяют роль эмоционального участия в процессе лечения.

Разумеется, пациент должен отдавать себе отчет в том, что врач - человек, в общем-то, "посторонний", и необходимо некоторое старание для того, чтобы ввести его в курс дела. И все же долг врача - изыскивать необходимое для пациента время и стараться определить, в какой степени и какая именно душевная боль влияет на процесс соматический.

С 1 октября 1987 года, в частности, в Германии вступили в силу единые параметры, в соответствии с которыми оценивается степень эффективности самого процесса лечения (ЕВМ - Einheitliche Bewertungs-masstab). Из общего числа предложенных параметров стоит особо отметить следующие:

- обсуждение и планирование терапевтических мероприятий, призванных повлиять на течение хронического заболевания;

- обсуждение физического и душевного состояния больного, например, при наличии у него проблем в сексуальной сфере;

- установка четкого диагноза, проясняющего сущность того или иного болезненного психосоматического состояния;

- систематическое использование в целях повышения эффективности лечения контактов с пациентом (в частности - воздействие через разговор).

Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что эмоциональное человеческое участие и забота, проявленные врачом по отношению к пациенту, значительно увеличивают шансы последнего на выздоровление. Например, в группах Балинта врачи имеют возможность обсуждать проблемы, с которыми они столкнулись в общении с пациентом, с коллегами. Это дает врачу представление о бессознательных процессах, протекающих между ним и пациентом, и повышает эффективность терапии. Не в последнюю очередь именно благодаря таким обсуждениям врачи вновь обретают утраченный вкус к работе, а пациенты начинают ощущать себя на приеме у таких специалистов уютно. Совершенствуясь таким образом, врач помогает не только пациенту, но и самому себе.

Врачам следует не раздражаться на пациентов и продолжать выписывать им рецепты, а задать себе вопрос - откуда берется это раздражение? Почему бы не обсудить эту проблему с пациентом? Такая инициатива подразумевает, конечно, определенное мужество, и решиться на обсуждение чувств, скрываемых не только во врачебном кабинете, но и в обычных обстоятельствах (в обществе знакомых, на работе и т. п.), сможет не всякий, однако это не повод для того, чтобы отрицать принципиальную возможность такой инициативы.

7.2. В психологии.

В рамках общей психологии теория и методы психоанализа находят себе применение преимущественно в сферах психотерапии и консультации, связанных, в первую очередь, с решением супружеских и семейных конфликтов, а также преодолением профессиональных кризов и стрессов. Однако возможности использования психоаналитических методов гораздо шире. В этом убеждает, в частности, книга Адольфа Айххорна " Беспризорная молодежь. Психоанализ и воспитание в детском доме"-(Adolf Aichhom "VerwahrlosteJugend. Die Psychoanalyse in der Fuersorgeerziehung" 1925), выпущенная в 1925 году международным психоаналитическим издательством. Адольф Айххорн использовал психоанализ в консультировании воспитанников приютов уже в 20-30-е годы.

Перед современным Западным обществом уже не стоит проблема беспризорности, тем не менее актуальность психоанализа в области воспитания и помощи, например, безработной молодежи, ощущающей бессмысленность своего существования, не убывает33.


33 Петер Блос (1973). Подростковый возраст, психоаналитическая интерпретация. Штутгарт: Клетт-Котта. Кристоф Эртл (1971). Воспитательная консультация. Штутгарт: Клетт. Анна Фрейд и Тези Бсргманн (1972). Больные дети. Франкфурт: Фишер. Серж Лебовичи и Мишель Суде (1978). Личность ребенка. Мюнхен: Киндлер. Хорст-Эбергард Рихтер (1963). Родители, ребенок и невроз. Штутгарт: Клетт. Спироз Симитис и др. (1979). Детское здоровье. Франкфурт: Сурками. Общие аспекты консультации в психологии. Антон Хоубен (1975). Клинически-психологическая консультация. Мюнхен/Базель: Райнгардт. Вольфрам Людерс (1974). Психотерапсвтическая консультация. Геттингсн: Ванденхек и Рунрсхт. Гельмут Юнкер (1973). Консультативный разговор. Мюнхен: Кезель.


Необходимым условием эффективного применения психоанализа в психологической практике, как и в медицине, является профессиональная компетентность психолога, во многом зависящая от таких факторов, как самоанализирование и участие в группах самопознания. Кроме того, важную роль в клинической психологии играет супервизирование и контроль, осуществляемый над консультационными беседами коллективом специалистов в группах Балинта. Кстати сказать, наблюдая за работой студентов факультета психологии в группах Балинта, невольно поражаешься тому, насколько сложно бывает им провести границу между профессиональным и личным отношением к пациенту.

Следует, однако, отметить, что существующие в учреждениях, занятых психологической практикой, порядки по большей части не допускают свободного применения психоаналитических методов в процессе консультации. Внедрять же психоанализ в психологическую практику т. с. "снизу" против воли учреждения столь же малоэффективно, что и "насаждать" аналитические методы директивным путем.

Психолог, рискнувший использовать психоанализ, например, в работе с конкретным молодым человеком, может столкнуться с неодобрением главного врача клиники или начальника молодежной социальной службы. "Скрытное" же применение психоанализа, хоть и обеспечивает определенную свободу действий, однако неблагоприятно отражается на престиже последнего. Поэтому, для того чтобы рассчитывать на успешное применение психоанализа в психиатрии, необходимо заручиться не только готовностью пациента и психолога, но и принципиальным согласием администрации клиники. В подобных учреждениях существует своя иерархия, свои стереотипы и правила, поэтому не стоит обольщаться на их счет утопическими надеждами. Намного целесообразнее ориентироваться на реально существующие возможности. А они подчас столь ничтожно малы, что вопрос о применении психоанализа даже не поднимается. В некоторых учреждениях психоанализ вообще не приветствуют, часто объясняя свое отрицательное отношение нежеланием разбираться в скрытых конфликтах клиента, нуждающегося по их мнению в успокоении. "Спящую собаку лучше не будить", так можно образно охарактеризовать этот подход.

7.3. В групповой терапии.

Метод и теория.

Большое количество литературы по психоаналитической и иным формам групповой терапии позволяет рассмотреть методы и теорию последней в достаточной мере эскизно. Группа - это, разумеется, не индивид, однако индивидуальные внутренние конфликты, присущие членам группы, имеют свойство рано или поздно проявляться в групповых отношениях. Какие бы цели (политические, педагогические, спортивные и др.) группа ни преследовала, конфликты, доминирующие на ее пространстве, как правило,- бессознательны. В связи с этим представляется недостаточным внешнее исследование группы на вопрос ее социологической ориентации , функций, соотношения зависимости и власти, способу принятия коллективных решений и т. д. В психоаналитической перспективе предметом исследования оказываются бессознательные процессы, протекающие между отдельными членами группы и в группе в целом. Под бессознательными процессами такого рода мы понимаем бессознательные фантазии, которые более или менее разделяют все без исключения участники данного коллектива. Для психоаналитического исследования таких процессов существует два способа:

- изучение отдельного представителя группы, подобное изучению пациента в психоанализе. В этом случае группа будет общим фоном, способствующим масштабному анализированию индивида;

- изучение группы как индивида, в течение которого аналитик имеет возможность облегчить процесс понимания коллектива, рассматривая последний подобно незнакомому человеку.

К сожалению, оба названных способа не способны обеспечить нас полной информацией о бессознательных процессах, характерных для той или иной группы, поскольку последняя не является фоном для исследования, и тем. более - самостоятельным существом.

Выход из сложившейся ситуации был предложен Зигмундом Генрихом Фулкесом (Sigmund Heinrich Foulkes), более известным в англоязычном мире под именем Фоукс; (Fuchs). Фулкес родился в Карлсруэ в 1898 году, работал вплоть до 1933 года во Франкфуртском психоаналитическом институте в области социальных исследований совместно с Теодором В.Адорно, Максом Хоркгеймером, Гербертом Маркузе, Эриком Фроммом и Норбертом Элиасом, а затем эмигрировал из гитлеровской Германии. Во время второй мировой войны Фулкес занимался в Нордфилдском военном госпитале, располагавшемся в Бермингеме, лечением солдат, страдавших душевными расстройствами и столкнулся с непредвиденными проблемами: количество пациентов не допускало возможности индивидуальных сеансов. Ему пришлось заняться групповой терапией. В 1948 году он опубликовал свою работу "Introdaction to Group Analitic Psychotherapie", посвященную практическому опыту анализирования группы, которое, согласно Фулкесу, непременно включает в себя анализирование индивида, являющегося членом исследуемой группы. Рассматривать группу в отрыве от ее отдельных представителей, равно, как и изучать людей, составляющих группу вне последней, по мнению Фулкеса, вряд ли логично (Foulkes 1970).

Таким образом, группа рассматривается в психоанализе как совершенно особый предмет изучения, отличный, к примеру, от индивида. Кроме того, неизменно подчеркивается, что для групп характерны свои психоаналитические закономерности, не имеющие отношения к социологии, теории поля Курта Левинса (Kurt Lewins) или групповой динамике, в заимствованиях у которых психоанализ упрекали.

Слойная и процессуальная модели.

Для ориентации в многообразных бессознательных групповых процессах разработан ряд психоаналитических моделей, которые можно разделить на модели "слойные" и " процессуальные". Подавляющее

Bw Рабочий союз "Договор" Рабочая группа Актуальная плоскость Плоскости групповой динамики: статус, роли Нормативная регуляция отношений, итог (интерактивная групповая терапия) Рефлексив интегративная плоскость
Vbw Новью зальные отношения Динамическая матрица (Ван дер Клей, 19Н2)
Нормы
Ubw Оживление семейной ситуации с членами семьи.
Как то: братья, сестры, отец в качестве руководителя и гpyппа в качестве матери (символически)
Основные, приемы в группе
1.Зависимость
2. Борьба/бегство
3. "Pairina"
"Персональная матрица" Перенос и контрпренос или (весь) образец отношений эдипальных обстоятельств (о6ласть "классических неврозов") Психо-социальное формирование компромисса (глубинно-психологическая групповая терапия) Фантастический (ирреальный) образец отношений
Депрессивная позиция (Kлейн M., 1952) Проективная плоскость с Я-телесными и объект-составляющими Общие мечты (аналитическая групповая терапия) Эдипальные обстоятельства
  Опасность утраты идентичности и Я Параноидально-шизоидальный процесс
 
"Психотическая" плоскость Отделение от частичных объектов: только хорошие или только плохие объект-состанляюищие (область "постклассических неврозов") Проекция, интроекция, проективная идентификация Предэдипальные феномены
Психотическая плоскость "Основная" матрица (Ван дер Клей, 1982)
Автор Шиндлер В. 1951 Бион,1961 Фулкес, 1974 Куттер, 1974 Хейгль-Эверс и Хейтль, 1975 Зандер 1978
Таблица 17. Слойные модели психоаналитической групповой психотерапии.

большинство слойных моделей (см. таблицу 17) опирается на топографическую модель, предложенную еще Зигмундом Фрейдом (см. V.2.2.). Стадии группового процесса рассматриваются в моделях процессуальных. Например, согласно W. G. Bennis и Н.А. Shepard (1956), существуют две основные стадии группового процесса: стадия зависимости, в частности, от терапевта, проводящего сеанса, характеризующаяся скованностью участников группы, и стадия независимости, в течение которой начинают проявляться межличностные отношения. Крайним выражением последней является желание возместить былую зависимость путем освобождения от влияния любых авторитетов, будь то терапевт или абстрактная власть " старших". против которой выступали в 1968 году участники студенческого движения. Своевременное распознавание и конструктивное решение скрытых бессознательных групповых конфликтов обеспечивает возможность избегать чрезмерных проявлений коллективной деструктивности.

В другой процессуальной модели, разработанной Филипом Слатером (Philip Slater 1970), различаются три основные стадии группового процесса:

- первая стадия - обожествление руководителя группы;

- вторая стадия - соперничество с руководителем;

- третья стадия - обретение компромисса путем установления новых групповых отношений.

Модель Слатера во многом созвучна принципу трех условий существования группы, предложенному Уилфредом Р. Байоном (W. R. Bion 1961). Условия эти формируются под влиянием бессознательных групповых процессов. Например, члены группы, не желающие подчиняться руководителю или склонные с ним бороться, как правило, бессознательно объединяются, образуя своего рода "подгруппу" единомышленников.

В этом контексте необходимо упомянуть также процессуальные модели Дитера Занднера (Sandner 1978) и Петера Куттера (Kutter 1976) Следует, однако, учитывать, что вне зависимости от ориентации на ту или иную модель в психоанализе неизменно подчеркивается значение сексуальных и агрессивных стереотипов отношений, часто скрытых за очевидным поведением, причины которого могут показаться на первый взгляд более сиюминутными.

Слойные модели подразделяют групповой процесс на несколько одновременно сосуществующих уровней (слоев - Schicht), первый из которых - межличностный или групподинамический, включает в себя обычные, общепринятые достаточно поверхностные отношения между участниками группового сеанса. На втором уровне, находящемся как бы этажом ниже, протекают бессознательные процессы, в которых доминируют конфликты, связанные с Эдиповым комплексом (см. гл. VI. 2.2. и VI. 2.4.). На более глубоком третьем уровне происходит повторное оживление нарцистических конфликтов, характерных для ранних отношений матери и ребенка и хронологически предшествующих конфликтам эдиповым (см. гл. VI. 3.1.) В соответствии с преобладанием в групповой динамике одного из названных стереотипов отношений, подразделяются и сами группы.

Зная об этом, многие терапевты предпочитают набирать группы, характеризующиеся более или менее однородным составом участников.

Однако более предпочтительным представляется в этой связи выбор "золотой середины". Терапевтические процессы, протекающие в чересчур гомогенной (однородной) или гетерогенной (пестрой по составу) группе, уступают по эффективности - сеансам с группой "усредненной".

Показания к применению групповой терапии.

Целесообразнее всего применять данный вид терапии в том случае, когда требуется решить конфликты, назревшие в какой-либо группе. Неизбежная реактивация этих конфликтов в ситуации групповой терапии создает предпосылки, необходимые для их осознавания всеми членами коллектива, и тем самым приводит к позитивным изменениям.

Существуют, однако, и другие мнения по поводу природы позитивных изменений в групповом процессе. В частности, сотрудники Лондонского группоаналитического объединения полагают, что положительные результаты данной терапии зависят скорее не от повторного оживления и переработки конфликта, идущего из детства, а от готовности членов группы и в особенности ее руководителя изыскивать возможности для новых, доброжелательных отношений.

Согласиться с таким мнением трудно, поскольку теория психоанализа учит, что никакие позитивные изменения невозможны, если в течение аналитического процесса не происходит реактивации и осознавания бессознательных стереотипов отношений (см. гл. VIII. 4.). Нет поэтому никаких серьезных оснований для того, чтобы отрицать психоаналитическое значение повторного оживления в ситуации группы драматических отношений, первоначально характерных для детства или прошлого в целом. Только решив реактивировавшие бессознательные конфликты группа будет в состоянии приступить к решению конфликтов актуальных.

Пример: экспериментальная студенческая группа.

Приведенное ниже описание группового процесса, протекавшего в коллективе студентов, служит практической иллюстрацией предыдущего параграфа.

В первом групповом сеансе, состоявшемся в одном из залов т. н. Университетской башни во Франкфурте, приняли участие десять студентов и два руководителя. Некоторые студенты сразу обратили внимание собравшихся на отсутствие взаимного расположения между членами группы и ее руководителями. Однако их слова не получили никакой поддержки, поскольку остальные студенты не решились открыто выступить против "старших". Кроме того, поначалу участники сеанса старались как можно меньше контактировать друг с другом. Их удерживал бессознательный страх затронуть в разговоре с небезразличным им человеком (а многих здесь связывали нежные чувства) щекотливые темы, способные угрожать их отношениям. Временно подавленное раздражение проявилось в конфликте ("Clinch") между двумя студентками. Одна девушка упрекала другую в "отвратительном" поведении, добавляя: "Я не могу смотреть на твои манеры равнодушно, потому что я прекрасно чувствую, как ты ко всему относишься." Вторая девушка считала поведение своей оппонентки возмутительным.

Этот конфликт несколько разрядил обстановку, что позволило участникам сессии вынести на общее обсуждение волнующие их вопросы.

Аллегорическим выражением бессознательного чувства вины, которое испытывали студенты перед своими менее образованными сверстниками. оказалась типичная групповая иллюзия (Gruppentraum): "Некоторые граждане тоталитарных государств обладают большими привилегиями, по сравнению с простыми подданными." Долго остававшееся бессознательным чувство зависимости от двух старших по возрасту руководителей стало, очевидным, когда одна из присутствующих девушек рассказала о своем страхе быть убитой грабителем. Развивая свою мысль, она упомянула о том. что убийца, возникавший в ее фантазии, всегда носил бороду. Впоследствии. обсуждая этот эпизод, многие студенты обратили внимание на тот факт. что оба руководителя тоже носят бороду. Таким образом, фантазия о грабителе была распознана как обычный психоаналитический эротизированный перенос. Известное эротическое волнение царило в группе с самого начала сеанса. Молодые привлекательные студентки многозначительно переглядывались с руководителями и на следующем сеансе угостили их и других участников группы конфетами, выразив таким образом в безопасной форме бессознательные эротические желания.

Каждый сеанс длился в среднем полтора часа. К концу одиннадцатого сеанса выявилось бессознательное содержание затяжного конфликта между двумя девушками. Спор между ними начался еще на первом сеанса. Одна причина состояла в обычном для женщин соперничестве за лучшего мужчину и т. п. Другая - заключалась в двусторонних переносах. Первая девушка проецировала на вторую образ ненавистной матери и в связи с этим ощущала себя как пристыженный ребенок. Вторая девушка длительное время не могла объяснить, почему она находит свою оппонентку столь "отвратительной" , поэтому было сделано предположение, что она спроецировала на свою соперницу отрицательные черты собственной личности.

Некоторые интересные наблюдения были сделаны н в контексте отношений между мужчинами н женщинами, принимавшими участие в групповом сеансе. Одна из участниц обратилась к симпатичному ей мужчине со следующими словами: "Сначала я говорила себе, ты мне просто нравишься. И вдруг меня осенило - все мы здесь мужчины или женщины, а значит, если я скажу тебе. что ты мне нравишься, то буду иметь в виду - нравишься как мужчина". Перебившая ее женщина заявила, что не желает "иметь дел" с мужчинами, поскольку, по ее мнению, "чересчур сильная любовь к мужчине ограничивает независимость женщины".

Признание в любви , имевшее место на одном из сеансов, взволновало другую участницу. "Я спрашиваю себя, что со мной,- говорила она,-, ведь это не я призналась в любви к X. В чем же тогда причина моего волнения?" Затем выяснилось, что ее пугала та невозможная пауза, которая возникает после вопросов "Привлекаю ли я тебя?". "Любишь ли ты меня?". Ожидание ответа ставит, по ее мнению, задающего в подчиненное положение, ведь его душевное состояние напрямую зависит от слов, которые будут сейчас произнесены, а слова эти могут оказаться безжалостными.

Даже такое казалось бы сжатое обозрение группового процесса демонстрирует, насколько многообразно реактивируются и перерабатываются в ситуации группы ранее вытесняемые бессознательные конфликты между мужчинами и женщинами, людьми разных поколений и др.

7.4. В семейной терапии.

Методы и теория.

Есть некоторые основания полагать, что психоаналитической семейной терапии вообще не существует.

С момента возникновения психоанализа его приверженцы уделяли большое внимание не только психике индивида, но и процессам, протекающим в так называемых искусственных и естественных группах. Наиболее ярким выражением последних является семья. Джон Карл Флюгель выпустил в 1921году книгу "Психоаналитическое исследование семьи" ("The psychoanalytic study of the family" John Karl Fluegel 1921), предметом изучения в которой впервые оказалась семья в целом, а не только изолированные друг от друга фантазии детей и их родителей.

Однако та форма, в которую вылился сейчас интерес классического психоанализа к семье имеет мало общего с самим психоанализом.

Не случайно поэтому в последнее время многие семейные терапевты склонны признать тот факт, что в процессе развития " семейной терапии" последам халилась от психоанализа и в теоретическом и в методологическом .лане (Stierling 1975).

Просматривая современную литературу по семейной терапии, убеждаешься в правоте этого мнения. Психоаналитические концепции переноса и контрпереноса давно заменены в семейной терапии научными гипотезами Грегори Бейтсона (G. Bateson) и группы Паоло Альто калифорнийского "Mental Research Institute" . а также понятиями коммуникационной теории и теории систем. В связи с этим факт реальной проблемы в современных отношениях той или иной семьи оттесняет в данной терапии на задний план ирреальные и бессознательные конфликты. хотя на практике терапевт часто поощряет членов семьи к откровенному разговору, в процессе которого они, образно говоря, расходуют все свои ресурсы конфронтации.

В Германии возможности семейной терапии исследовали Хорст-Эбергард Рихтер (Н.-Е. Richter) из Гисена и Гельм Штирлинг (Н. Stieriing) из Гейдельберга34. Надо сказать, что такие понятия семейной терапии, как "принцип справедливости" (Gerechtigkeitsprinzip) или "компенсация заслуг", включающая подсчет последних в отношении конкретного члена семьи (Boszonnenyi-Nagy & Spark 1981). весьма далеки от психоанализа, что лишний раз подтверждает их обсуждение на семинарах со студентами факультета психологии.


34 Гельм Штирлин. "От психологии до семейной терапии" (1975). Гельм Штирлин, Ингеборг Рюкср-Эмден, Нормерт Вецель и Мнхаэль Виршинг. "Первый семейный разговор" (1977). Михаэль Виршинг и Гельм Штирлин. "Болезнь и семья. Концепции - результаты исследований-терапия. Штутгарт: Клстт-Котта, 1982. Хорст-Эбергард Рихтер. "Родители, ребенок и невроз" 1963 . Хорст-Эбсргард Рихтер. "Семья как пациент, возникновение, структура и терапия конфликтов в браке и семье". (1970). "Семья и душевная болезнь. Новая перспектива психологической медицины и социальной терапии" Хорст-Эбсргард Рихтер, Ганс Строцка и Юрг Вилли (1976).


И действительно, разве не несет в себе концентрация всего внимания аналитика исключительно на семье нечто бессмысленное? Ни в коем случае не оспаривая социальное и человеческое значение семейных уз, считаем нужным тем не менее указать, что семейный терапевт поощряет подчас именно те аспекты межличностных отношений, которые, согласно теории психоанализа, необходимо преодолевать. Например, проекцию семейных отношений на членов терапевтической группы можно расценивать как явление прямо-таки патологическое. И хотя регрессия как терапевтическое средство может стоять на службе у прогресса (см. гл. VIII 4.2.). все Же целью терапии должно быть не укрепление ранних стереотипов отношений, а развитие отношений новых и желательно непатологических.

Любой практикующий психоаналитик так или иначе сталкивается в своей работе с семейными проблемами пациента. Порой может возникать необходимость расширения рамок терапии и включения в нее родственников анализируемого. Психоаналитик, идущий на подобное, начинает, в принципе, заниматься семейной терапией (Kutter 1965). Однако, как правило, он не испытывает потребности в использовании таких, присущих семейной терапии, техник, как выписывание симптомов (Symptomverschreibung) или парадоксальная интервенция (Рагаdoxe Intervention)*. Однако аналитику требуется, как правило, недюженное терпение для того, чтобы преодолеть сопротивление, в большей или меньшей степени выраженное у пациента и его родственников.


*Понятия "выписывания симптомов" и "парадоксальной интервенции" характеризуют ситуацию, в которой человеку приписывается нечто им самим не желаемое. Такая техника применяется в том случае, когда цель терапии не может быть достигнута обычными психотерапевтическими средствами. Авторство данной техники принадлежит группе Йаоло Альто, название которой происходит от городка Паоло Альто, что неподалеку от Стэндфордского университета в СанФранциско (США) и, в частности. Грегори Бсйтсону. Немецким представителем этой психологической школы является Пауль Вацлавик (Paul Watzlawick), ставший известным благодаря своим книгам "Человеческая коммуникация" ("Menschlichc Kommunikation" 1969) и "Насколько реальна действительность?" ("Wie wirklich ist die Wirklichkeit?" 1976.)


В контексте вышеназванных психологических техник речь скорее всего идет о своего рода уловке, на которую "попадается" пациент, не осведомленный о намерениях терапевта, желающего во что бы то ни стало добиться позитивных изменений в процессе лечения.

Иллюстрацией сказанному может служить выдержка из книги "Болезнь и семья" ("Krankheit und Families Michael Wirsching & Helm Sticrling 1972), авторы которой, в частности, советуют вести себя в случае болезни: " ... точно так же, как до нее. Не капитулировать перед проблемами, не отчаиваться, никаким образом не проявлять своей слабости! Не надо поступать подобно тем людям, которые начинают переосмысливать свою жизнь под влиянием болезни. Вы не нуждаетесь в переосмыслении. Вынужденные изменения в жизни и поведении способны лишь усложнить ваше положение. Поэтому в любых обстоятельствах, насколько удручающими они бы ни показались, продолжайте вести тот образ жизни, который вы вели прежде... если вы не подчинились болезни,- беспокоиться, в общем-то, нет причины ...", стр.183, 184.

Именно терпения , кажется, не хватает современным семейным терапевтам. Необходимость достаточно длительного ожидания каких бы то ни было результатов, постулированная в психоанализе (Ekstein 1988), семейным терапевтам не по вкусу. Часто последние бывают склонны к чересчур поспешной оценке происходящего. В рамках семейной терапии создаются понятия, образно описывающие природу различных семей. Семьи с тревожной и невротической атмосферой характеризуются, как "санаторий" (Sanatorium), семьи с атмосферой, близкой к параноидальной,-как "цитадель" (Festung), а семьи с выраженными истерическими чертами - как "театр" (Theater) (Richter 1970). Однако распознавание и вскрытие глубинного содержания бессознательных фантазий требует времени гораздо большего, чем это принято уделять в практике семейной терапии.

Определенные методы тестирования, например, тест "Изобрази свою семью в виде животных" ("Zeichne - deine - Familie - in - Tieren" Brem - Graeser 1975), предназначенный для ребенка, позволяют выявить скрытые семейные конфликты, которые оказываются весьма похожими на конфликты, проявляющиеся в ходе групповой терапии.

Поэтому в число психоаналитических методов, перспективы применения которых в терапии и консультации семьи рассмотрел Михаэль Б. Буххольц в своей книге "Психоаналитический метод и семейная терапия" (Michael В. Buchholz "Psychoanalytische Methode und Familientherapie" 1982), следует включить три метода, применяемые в групповой терапии (см. VIII. 4.). с тем лишь условием, что понятие "группа" будет заменено "семьей". Тем самым подходы эти будут выглядеть следующим образом:

- изучение индивида вне его семьи,

- изучение семьи как индивида,

- изучение семьи и индивида в совокупности.

В качестве примера конструктивной критики семейной тирании можно назвать статьи Вильгельма Кернера и Ганса Цыговски (Wilhelm Kocrncr & Bans Zygowski) опубликованные в журнале "Psychologie heute" за 1988 год. Авторы, в частности, полагают, что надежды, возлагаемые на семейную терапию некоторыми учеными, имеют под собой мало основания. Члены семьи,- прежде всего люди, и как таковые не могут быть сведены к понятию "элементов системы". Кроме того, методы, применяемые в данной терапии представляются черезчур директивными, а мнение терапевта редко ставится под сомнение. С такой критикой нельзя не согласиться. Стоит только напомнить, что психоанализ, в отличии от семейной терапии, подразумевает равноценное участие в лечебном процессе как аналитика так и самого пациента. Тем не менее нельзя исключать возможности существования семейных терапевтов, не заслуживающих столь суровых упреков.

Последний подход обеспечивает своевременное распознавание феноменов желания и сопротивления, переноса и контрпереноса, проявляющихся как у отдельного индивида, так и между членами семьи. Последовательный и терпеливый анализ семьи, ни в чем не уступающий анализу индивида и включающий в себя шесть ступеней понимания, позволяет разобраться в природе семейных бессознательных процессов.

Пример из практики.

Академик жаловался на ощущение отчужденности от собственной семьи. Человек он был очень занятой, времени на жену и детей у него не хватало. Устав от работы, он искал "спасения" в семье и всегда испытывал в этом разочарование. Включение в аналитический процесс жены и детей предоставило психоаналитику дополнительную информацию. Так, в частности, оказалось, что супруга и дети столь занятого человека чувствовали себя преданными и брошенными на произвол судьбы. В связи с этим они образовали своего рода семейную "продгруппу" и решили заботится о себе самостоятельно. Такое решение проблемы стоило им невротических симптомов: жена страдала мигренью и депрессиями, двое подростков старались избегать общества сверстников.

Положительный результат, достигнутый в данном случае, объясняется не только тем, что в процессе лечения перемежались сеансы с мужем и женой по отдельности и супружеской парой в целом. Важнейшим инструментом позитивных преобразований оказался индивидуальный психоанализ центральной фигуры - отца. Успех объясняется еще и тем, что аналитик, проводивший сеансы, не ориентировался на семейную терапию, а занимался исключительно психоанализом, задача которого - осознавание бессознательных процессов. Не больше, но и не меньше.