VI. Психоаналитическое учение о болезнях.


. . .

7. Алкогольная и наркотическая зависимость.

7.1. Алкоголизм.

Определение.

В этой главе я ставлю тему алкоголизма на первое место , поскольку на сегодняшний момент очень многие люди страдают именно от алкогольной зависимости. Подсчитано, что 4% населения ФРГ являются алкоголиками. Это приблизительно 2,5 миллиона человек (Feurlein, 1979). Часто складывается впечатление, что проблема злоупотребления алкоголем не столь опасна для общества и менее интересна, нежели проблема злоупотребления наркотиками. Конечно, она возможно и не настолько экзотична, как проблема тех. кто нюхает кокаин, не столь драматична, как героиновая зависимость, но в общественно-политическом смысле имеет, отнюдь, не меньшее значение.

В психоанализе само собой на первый план выдвигаются проблемы влечений людей с алкогольной зависимостью. Орально-сосущее поведение (oral-saugendes Verhalten) людей с алкогольной зависимостью столь очевидно, что позволяет углядеть в этом продолжение поведения младенца по отношению к материнской груди. Бутылка или стакан могут иметь даже преимущество по сравнению с материнской грудью, поскольку они всегда есть в распоряжении.

Акт выпивания подразумевает действие алкоголя, заключенного в пиве, вине или водке; это легкое возбуждающее и в то же время успокаивающее действие. После такого благоприятного опыта человек, в особенности, внутренне опустошенный или испытывающий сильное беспокойство, будет снова искать алкогольное наслаждение. Все возрастающие у алкоголиков толерантность (привыкание) к действию алкоголя, требующая повышения доз, и похмельный синдром создают дополнительные условия, способствующие повышению алкогольной зависимости.

Психодинамика.

Как непосредственное поглощение, так и действие алкогольных напитков, выступают в качестве защитных механизмов, которые защищают алкоголика от невыносимых внутренних душевных состояний.

Это могут быть чувства страха, вины, стыда, не отражающиеся, как и при неврозах или психозах, или психосоматических расстройствах, с помощью специфических защитных механизмов, а просто-напросто "заливаемые" алкоголем. Тем самым строгие запреты и предписания 4 отключаются", а "Сверх-Я". образно выражаясь, "растворяется" в алкоголе. Человек в алкогольном опьянении побеждает свои депрессивные чувства, буквально, маниакальным образом, и в иллюзии опьянения забывает свои мучительные заботы.

В последнее время (Рост, 1987) все больше внимания обращают на саморазрушительный аспект алкоголизма, ведь злоупотребление алкоголем ведет к замедленному самоуничтожению. В этой связи я, не затрагивая социальных последствий алкоголизма и связанных с этим индивидуальных бед и личностных катастроф, особенно обращаю внимание на токсическое действие алкоголя на печень, желудочно-кишечный тракт и нервную систему.

Если алкоголики подвергаются психоанализу, что случается не так уж часто, то они демонстрируют разрушительные процессы (действовавшие до этого лишь в психике алкоголика) непосредственно в отношениях между анализандом и аналитиком. Здесь точно так же, как и у пациентов с психосоматическими расстройствами или делинквентным поведением, действуют принципы " повторного насилия" (Wiederhol-ungszwang - Фрейд, 1920). Либо пациент чувствует себя страдающим по вине психоаналитика, который им злоупотребляет, который эксплуатирует его или обращается с ним жестоко, либо он переворачивает картину (тогда пациент ведет себя в отношении психоаналитика так, чтобы тот чувствовал, что им злоупотребляют, заставляют страдать, считают никому не нужным).

Это образец интеракции, в которой одна власть мстит другой. При этом не следует упускать из виду известное удовольствие от того, что мучаешь или подвергаешься мучению, удовольствие, которое встречается при садистических и мазохистских перверсиях (ср. гл. VI. 8.). Частота проявлений садистических и мазохистских стереотипов поведения при лечении алкоголиков говорит о том, что отношение между алкоголиком и алкогольным напитком по сути своей отношение садо-мазохистское. Алкоголь действует не только возбуждающе и успокоительно. На страдающих алкоголизмом он производит злое, вредное, разрушительное действие и в психологическом плане, воздействуя в основном на их воображение, не говоря уже о вреде алкоголя в фармакологическом смысле.

Фантазии в отношении реальности играют у алкоголиков весьма большую роль. Фантазии делают возможным попеременную смену бессознательного значения алкогольного напитка: то предпочитаемый алкоголь превозносится до небес, то его не признают, ненавидят, проклинают. Случается также, что обе крайности преодолеваются поиском абсолютного забвения, поскольку в фантазии пьяного в отношении идеализации и обесценивания существует полная сумятица, переносить которую тяжело.

Не удивительно и то, что в случаях алкоголизма психоанализ устанавливает наличие серьезной детской травматизации. Подобные травматизации обнаруживаются в раннем детстве и у тех людей, которые уже будучи взрослыми, заболевают психозами, психосоматическими расстройствами или оказываются делинквентными в своем поведении. Это серьезные нарушения в области удовлетворения элементарных нарцистических и оральных желаний в смысле описанного Балинтом " фундаментального расстройства" или в смысле "базисного конфликта" - фундаментального, угрожающего личному существованию столкновения с реальностью Человек стремится избежать воздействия внешней силы, которая ощущается им как инстанция преследующая, давящая, наказующая.

Поэтому алкоголиков относят к категории больных "пост-классическими" неврозами, наряду с описанными в этой связи в главе VI. 3. нарцистическими нарушениями личности, пограничными состояниями и случаями пациентов с неврозами недостачи.

Казуистика.

Существует, однако, невротический тип лиц, злоупотребляющих алкоголем, который можно продемонстрировать на следующем примере:

На начало лечения пациенту было 27 лет (аптекарь по профессии). Он страдал от страха, угнетавшего его в опасных ситуациях, и чувствовал себя легко поддающимся влиянию своей жены и служащих. С помощью алкоголя он довольно эффективно заглушал этот страх. До восьми лет он рос без отца, а после возвращения того с войны болезненно переживал, что обе его сестры - восьми и десяти лет - являются любимицами отца. И отношения с матерью оставляли желать лучшего. Мальчик чувствовал себя брошенным на произвол судьбы обоими родителями, при чем ощущал это прежде всего тогда, когда он хотел чего-то и нуждался в том, в чем непременно требовалась поддержка родителей.

Попытки психотических вспышек вели к мучительному чувству вины, которое наряду со страхом было столь невыносимо, что выпитый в такой ситуации алкоголь действовал очень освобождающе. Бегство в алкоголизацию должно было сигнализировать родителям, что он беззащитен, находится в отчаянии и не знает, как и что может ему теперь помочь. Результатом как раз оказалось обратное: его стали ценить еще меньше, чем раньше, наказывали большим неуважением и компрометировали.

Психоанализ остался для него единственной возможностью получить доверительного участника отношений, который несмотря на его рецидивы неизменно был на его стороне. При таких благоприятных обстоятельствах удалось объяснить страхи в ситуации неизвестности, например, страх перед наказанием от отца. которого пациент боялся. В то же время удалось прояснить, что злоупотребление алкоголем представляло своего рода сигнал, призванный привлечь внимание к собственным бедствиям и нужде, проверить, тем самым, важнейших участников отношений на предмет неизменности их чувств к нему, несмотря на обременительность его поведения. При этом было - с известным драматизмом - установлено, что важнейшие участники отношений пребывают в плену общественных предрассудков, не позволяющих им разглядеть скрытые за пьянством невротические конфликты, с относящимися к ним страхами и чувствами вины и стыда. Поэтому выравнивать дисбаланс в отношениях с ближайшими родственниками должны были другие люди - аналитик и подруга, которая воспринимала пациента без предубеждений и стремилась помочь ему добраться до своих невротических проблем и решить их.

7.2. Наркотическая зависимость.

Наркотики и общество.

Проблема, которую испытывает общество с лицами, страдающими наркотической зависимостью, в последние годы значительно усложнилась. В отличие от алкоголизма, более или менее терпимо воспринимаемого обществом, злоупотребление героином, кокаином или гашишем и марихуаной в значительной степени не приветствуется большинством граждан.

Здесь, как и при делинквентном поведении, большую роль играют бессознательные процессы между обществом, с одной стороны, и отдельным наркоманом или группой наркоманов, с другой. В первую очередь стоит назвать проективные процессы, в которых большинство граждан проецируют свои личные отрицательные качества на наркоманов. Лица с наркотической зависимостью отражают наше собственное потребительское поведение, а именно: желать и иметь желаемое любой ценой, чувство собственника и владельца, равно как и общественные холодность и безразличие. Один из примеров - пьющий отец, который защищается от своей слабости к алкоголю тем, что клеймит наркотическую зависимость сына. Такое отношение облегчается еще и тем, что торговля героином, кокаином и т. п., в отличие от торговли алкогольными напитками, запрещена. Поэтому те. кто употребляют сильные наркотики волей-неволей вынуждены делать это нелегально.

Мы говорим о наркотической зависимости, когда кто-либо периодически прибегает к употреблению того или иного наркотического средства, несмотря на его вредное последствие. При этом психическая зависимость (Psychische Abhaengigkeit) означает неконтролируемое стремление. манию, непреодолимое желание, ненасытность, жадность, вожделение. Физическая зависимость (Koerperliche Abhaengigkeit) встречается тогда, когда нарушение равновесия обмена веществ в организме под влиянием наркотиков достигает такой степени, что введение этого вещества становится жизненно необходимым.

Наряду с бессознательными психическими процессами, которые, разумеется, особенно интересуют нас в предлагаемом введении в психоанализ, не следует упускать из виду и токсическое воздействие наркотиков на организм, особенно на центральную нервную систему. Разумеется. учитывается возбуждающее действие некоторых наркотиков, несущее чувство большой бодрости, повышенной самоуверенности и типичное "high - чувство", которое бывает после приема кокаина, бензедрина, риталина или прелудина.

Героин, морфин, валиум, барбиту ратные препараты и другие седативные препараты успокаивают в случаях беспокойства, глушат чувство страха и вообще способны подавлять всякие чувства. Марихуана и гашиш повышают настроение и дают возможность преодолеть застенчивость, заторможенностъ, в то время как ЛСД и другие галлюциногены возбуждают фантазии тем, что полностью отстраняют реальность внешнего мира, заменяя ее идущими из подсознания представлениями и чувствами. Гашиш и марихуана - это т. н. "мягкие" наркотики - "наркотики протеста". Героин, кокоин, ЛСД - "жесткие" или "сильные" наркотики, сильные оттого, что их воздействие - это глобальное изменение мышления, чувств и действий человека, их употребляющего.

Психика и наркотики.

Прежде всего действие наркотиков влияет на аффекты - страхи, чувства вины и стыда. Тем самым действие наркотиков подобно защитному механизму. То, что при неврозе делает защитный механизм вытеснения, при наркотической зависимости берет на себя наркотик:

неприятные представления и чувства более не воспринимаются.

В отличие от людей с "обыденным" неврозом, у людей с наркотической зависимостью наличествует дополнительный фармакологический (производимый наркотиком) эффект: либо возбуждение, либо успокоение.

Если нас в какой-то момент охватывает страсть к приключениям, мы можем последовать за своими желаниями, поискать соответствующее общество и найти его. Если есть потребность в тишине и покое, можно поискать соответствующее окружение, заботливого друга или подругу, рано или поздно обрести все это и успокоиться. Лица с наркотической зависимостью ничего такого делать не могут. Они лишены способности искать в реальности то, что им требуется. У них отсутствует терпение, навык, для осуществления того, что человек не употребляющий наркотики, получает в контактах с людьми.

Тем самым становится ясно, что у людей, склонных к наркотической зависимости, отсутствуют определенные качества, и прежде всего, способность сближаться с другими людьми, склонять их на свою сторону, строить откровенные, надежные, полные чувств отношения и поддерживать их. Более или менее выраженный дефицит переживаний невыносим для сознательного восприятия, и именно поэтому таким людям сгодится любое, пусть и вредное, средство, лишь бы сделать невыносимое положение терпимым.

Наркотики становятся драгоценностью, благотворным объектом, желанным именно из-за его благоприятною действия.

В то же время вредное действие наркотиков (из-за их фармакологической природы) либо вообще не берется в расчет, либо вытесняется посредством психологических защитных механизмов. Однако может случаться и такое, что наркотики необходимы как раз по причине их вредоносных свойств. Подобное вредящее себе поведение прояснить не так-то легко. Тут мы снова сталкиваемся с очевидностью человеческой агрессивности: люди могут сознательно вредить другим людям, убивать их (как виновники, исполнители), но и сами они могут быть убиты, пострадать (как жертвы).

Проблема наркотиков.

Анализ лиц с наркотической зависимостью показывает, что в принципе, как и вслучае пограничной личности, наряду с благоприятными, хорошими отношениями подспудно действуют и не добрые отношения, причиняющие вред. Вред. причиняемый самому себе, как и крайние формы суицидных побуждений, несет в себе функцию обвинения окружающих: " Вы так со мной обходитесь, что мне не остается ничего другого, как только принимать наркотики, хоть это меня и губите. Эти апелляции не вызывают, однако, никакого резонанса в авторитетных кругах в сфере здравоохранения, даже учитывая и то, что все большее количество людей либо умирает раньше времени по состоянию здоровья из-за употребления наркотиков, либо погибает от передозировки. Наркоманы чувствуют себя брошенными обществом на произвол судьбы, аутсайдерами, которые все более оттесняются на самый край общественной жизни.

В этом повинен тот самый негативный опыт, приобретенный лицами с наркотической зависимостью в раннем детстве. Вполне законные потребности ребенка в уважении, в полном любви участии и нежности отношений с родителями по тем или иным причинам не удовлетворялись. В этом многообразная полная душевных травм предыстория людей с наркотической зависимостью удивительно похожа на предысторию делинквентных личностей и психосоматических больных. Это все те же драматические причины: нехватка добра и/или чрезмерность зла, вреда, оскорблений.

Терапия.

Какие же терапевтические выводы следует сделать, исходя из вышесказанного? Общий вывод таков: масштаб и форма психического нарушения требует соответствующих трудоемких и длительных психотерапевтических мероприятий. Сложности начинаются с общей проблемы создания основы для терапевтического союза. Это требует максимально демократической, полной взаимного признания, манеры поведения, на базе которой могут установиться прочные и абсолютно искренние отношения. Разумеется, сам союз дефицита детства устранить не может. Но негативный детский опыт может быть лучше понят. И уже одно это способно помочь.

При этом строгие рамки медицинского стационарного учреждения много предпочтительнее, чем амбулаторная врачебная или психотерапевтическая практика. Атмосфера дружелюбного понимания дает большие шансы для выздоровления, чем даже лекарственная терапия. Пациенты относятся к врачам и психоаналитикам, как и ко всяким людям "с авторитетом" с недоверием, поскольку последние очень далеки от реальности больных наркоманией. Альтернативные и нетрадиционные методы лечения скорее достигнут своей цели, чем ортодоксальный нозологический подход. Симптоматические методы такие пациенты отвергают, поскольку относятся к ним как к своего рода "дрессировке". очень напоминающей им, идущее из детства приучение к покорности и казарменной дисциплине. В соответствии с обстоятельствами необходимо вскрывать внутренние и внешние составляющие наркоманической проблемы. Сюда относятся и жестокие реалии ориентированного на успех и потребление общества, и слабости и страхи самого пациента, идущее из детства стремление быть воспринятым, наряду со склонностью причинять вред самому себе и другим.

В отношениях с лицом страдающим наркотической зависимостью рано или поздно начинает сказываться тот разрушительный потенциал, который ранее был связан с отношениями употребляющегд н"ужо?. тики и самим наркотиком? Если оба участника будут избегать этого аспекта в своих взаимоотношениях, то дело закончится ничем, т.е. каждый останется "при своих интересах" и никакого лечения не будет. Если же терапевт учитывает подобный ход событий и вполне допускает появление и проявление разрушительной агрессии, даже если она направлена против него, и поддерживает пациента, то деструктивные силы шаг за шагом могут быть взяты под контроль и интегрированы. Терапевт при этом должен вовремя отслеживать свои чувства по отношению к пациенту (досада, гнев. страх, стыд и т. д.), сигнализировать о них или находить уместный для конкретной ситуации ответ. Это возможно лишь в том случае. если терапевт понимает своего пациента и разделяет с ним его переживания (Joining от "to join" - связываться, объединяться).

Однако, терапевт не должен удивляться возможным рецидивам, когда пациент опять предпочитает ему наркотик. Следует перетерпеть содержащееся здесь обесценивание и интерпретировать это как расщепление на хорошие наркотики и плохого аналитика. Упреки только утвердят больного наркоманией в изначально усвоенном предположении, которого он только и привык ждать, а именно, непонимания и безразличия со стороны окружающих.

Иногда наркоманы, не найдя ни в ком нежности и заботы к себе, обретают свою отраду в музыке. Либо они сами играют на музыкальных инструментах, либо буквально сходят с ума от рока. поп-музыки или других музыкальных жанров. Поэтому, при лечении наркотической зависимости следует учитывать и возможности танцевальной терапии (Tanztherapie) (ср.: Хануш, 1988). В данном случае, музыка служит заменителем наркотика. Это является дополнительным способом в процессе лечения.