Часть 4. Психоаналитическая ситуация.

После того, как был обсужден анализ сопротивления и переноса, следует остановиться на психоаналитической ситуации. Анализ психоаналитической ситуации дает нам возможность оценить многие из процедур и процессов, которые мы уже описывали, с другой, имеющей свои преимущества точки зрения. Сводя воедино взаимоотношения аналитика и окружающей обстановки, мы можем получить дополнительный взгляд на уникальную силу психоаналитической ситуации как терапевтического инструментария. Более того, это может предоставить нам еще один случай сделать более ясными сложные отношения трех основных элементов: пациент, аналитик и окружающая обстановка. Хотя их отношения являются взаимосвязанными и взаимозависимыми, стоит исследовать отдельно каждый из этих трек компонентов психоаналитической ситуации. Мы как бы спрашиваем себя: каков вклад каждого из них и как каждый из них влияет на психоаналитическую ситуацию? (В книге Стоуна, 1961 содержится большое количество ссылок на литературные источники по этому вопросу.)

4.1. Чего психоанализ требует от пациента.

4.11. Мотивация.

Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать искренне и настойчиво в психоаналитической ситуации. Невротические симптомы или противоречивые черты характера должны вызывать такое сильное страдание, что оно будет индуцировать пациента выносить лишения психоаналитического лечения. Любопытство и желание понять должны быть дополнены невротическим страданием, чтобы дело не ограничилось лишь поверхностным псоихоаналитическим опытом. Пациент должен захотеть выносить тяжесть раскрытия его интимных переживаний, с которыми связаны тревоги и чувства вины; он должен захотеть потратить значительное количество денег и времени, отказаться от тех вторичных выгод, которые дает его болезнь, а также от быстрых и временных результатов.

В последние годы, в поисках более быстрых результатов, многие пациенты добиваются краткой психотерапии, включая более краткие формы психоанализа. Эта тенденция укрепляется и тем, что растет число психоаналитиков, которые используют совместно психоанализ и психотерапию. Это развитие вызвало путаницу и множество конфликтов в психоаналитических и психиатрических кругах в период после Второй мировой войны, когда сильно возросло количество психиатров, проводящих психоаналитическое лечение, тогда как обучающих аналитиков было совсем мало. Такие книги, как "Психоаналитическая терапия" Франца Александера (1946) и его последователей и Фриды Фромм-Гойхманн (1950), представляли собой краткие манипулятивные терапевтические советы, но тем не менее претендовали на психоанализ. Критику этих попыток см. Эсслер (1950; 1956).

По моему мнению, все формы психотерапии могут быть полезными, если терапевт тщательно ознакомится с их преимуществами и ограничениями, с их терапевтическими эффектами. Во многих случаях модификации и отклонения от психоанализа могут быть хороши, поскольку удовлетворяют нуждам пациента (Гилл, 1954). Фрейд (1919а) предсказывал, что когда-нибудь мы будем вынуждены осквернить "чистое золото" психоанализа примесями для того, чтобы лечить большее числа пациентов (с. 168). Однако, когда психоанализ модифицируется для того, чтобы ослабить поддающееся анализу сопротивление пациента или удовлетворить материалистические цели терапевта, тогда страдают оба: и пациент, и терапевт.

Совершенно другой случай, когда пациент нуждается в психоаналитической терапии, но еще не готов к пей психологически Например, некоторые пациенты могут не осознавать того, насколько ограничена их жизнь из-за патологии. Тогда может оказаться необходимым проведение некоторой предварительной психотерапии для того, чтобы подвести пациента к осознанию того, что он нуждается в более радикальной терапии. Анна Фрейд (1928) описывает эту проблему в отношении к детям, я полагаю, что это вполне применимо и ко все возрастающему числу взрослых (Раппопорт, 1956).

Давайте вернемся к вопросу о том, на что подвигает пациента его мотивация. Его страдание должно быть достаточно сильным для того, чтобы побуждать его войти в психоаналитическую ситуацию в качестве пациента. Тех людей, которые добиваются психоанализа в целях исследования, для профессионального продвижения, для обучения или из любопытства, следует рассматривать как сопротивляющихся или нуждающихся в подготовительной психотерапии. Я считаю, что только тот, кто ощущает себя пациентом, может быть проанализирован глубоко, а не поверхностно. Только такой человек действительно будет стремиться в аналитическую ситуацию и работать в ней.

Остается открытым вопрос, будет ли стимул настолько сильным, чтобы пациент вынес все депривации и регрессивные состояния, которые возникают в курсе аналитического лечения. Достаточна ли мотивация у пациента, чтобы выдержать неравные отношения между пациентом и аналитиком, которые вызывает аналитическая ситуация? Следует иметь в виду, что, когда мы говорим о способности пациента выносить боль и фрустрации, являющиеся неотъемлемой чертой курса психоанализа, это не означает, что мы ждем от него, что он будет реагировать сдержанно, проявляя самообладание, или весело в болезненных ситуациях, описанных выше. Совершенно наоборот, мы ждем, что на самом деле он будет реагировать интенсивно, с яростью, гневом, злобой и т. д., т. с. все эти чувства и защиты от них станут частью анализа.

Мы надеемся на то, что пациент сможет переживать такие реакции, не разрушая себя или аналитическую ситуацию. Оральные характеры, угнетенные этими импульсами, с их слабым контролем над побуждениями и потребностью в быстрых удовлетворениях находят, что аналитическую ситуацию чрезвычайно трудно поддерживать. Они склонны прерывать лечение путем какого-нибудь разрушающего отыгрывания. Столь же трудной, но менее обращающей на себя внимание будет патологическая покорность пациента с расстройством мазохистского характера, который будет молча наслаждаться болью аналитической ситуации. Такие пациенты могут годами проходить то, что кажется анализом, без изменений и без жалоб. Нарцисстические характеры не будут способны выносить относительного аскетизма отношений к терапевту, замкнутые могут не вынести ощущения дистанции между пациентом и аналитиком. Этот вопрос будет рассматриваться более тщательно во втором томе.

4.12. Способности.

По сравнению со всеми современными психотерапиями психоанализ предъявляет значительно больше самых разных требований к пациенту. Это состоит не только в том, что психоанализ налагает на пациента тяжелые испытания, в виде депривации, фрустрации, тревоги и депрессии в аналитической ситуации. Необычное требование психоаналитической терапии состоит в том, что ее процессы и процедуры требуют от пациента выполнения более или менее устойчивых и повторяющихся пар взаимоисключающих функций Эго, приводят к колебанию между ними, а также к их сочетанию.

Пациента просят: а) регрессировать и прогрессировать; б) быть пассивным и быть активным; в) снимать контроль и поддерживать контроль; г) отказываться от проверки реальности и сохранять тестирование реальности. Для того, чтобы выполнять все это, пациент должен иметь достаточно гибкие функции Эго. Может показаться, что это находится в противоречии с нашим более ранним описанием невроза как результата недостаточности функций Эго. Но для того, чтобы невротика можно было анализировать, его дефектные функции Эго должны быть ограничены теми областями, которые более или менее непосредственно связаны с его симптомами и патологическими чертами характера. Несмотря на свой невроз, тот пациент, который поддается лечению, должен сохранить способность эффективно функционировать в сферах, относительно свободных от конфликтов (Хартманн, 1961).

Таким образом, пациент, поддающийся анализу, будет в состоянии исполнять противоположные функции Эго, описанные выше, все то время, пока они не будут покушаться слишком явно на его невротические конфликты. Однако, поскольку дериваты невротического конфликта всегда ищут разрядки, то, в конце концов, та или иная оппозиционная функция Эго будет вовлечена в невротический конфликт, будет ослаблена и проявится как сопротивление аналитическому процессу. В этом случае клинические данные покажут, что утрачена гибкость некоторых функций Эго, проявляется какая-то форма ригидности или же какая-то функция Эго будет временно утрачена.

Например, пациент может оказаться не в состоянии регрессировать в направлении основного процесса мышления в свободной ассоциации и будет оставаться логичным и соблюдающим порядок во всей своей продукции. Или же пациент окажется неспособным прекратить поток свободных ассоциаций, когда я спрошу его о конкретных исторических данных, и не будет осознавать своего неправильного понимания.

Психоаналитическая терапия требует, чтобы пациент имел достаточно пластичное Эго, такое, чтобы оно могло осуществлять противоположные функции Эго, могло сочетать их, принимая во внимание те ограничения, которые накладывает его невротический конфликт. По мере того, как лечение будет прогрессировать, аналитик вправе ожидать расширения тех областей, где Эго будет гибким. Давайте разграничим те процедуры, которые выполняет пациент, и те процессы, которые в нем происходят, для того, чтобы увидеть, каких именно специфических способностей требует от него аналитическая ситуация.

Для того, чтобы приблизиться к свободному ассоциированию, пациент должен быть способен частично и временно устранить свой контроль над реальностью. Вместе с тем он должен быть способен давать точную информацию, а также формулировать свои воспоминания так, чтобы это было понятно. Он должен быть способен переходить от вторичного к первичному процессу мышления и обратно. Мы ждем от него, что он позволит себе скользить по своим фантазиям и, наряду с этим, сообщать их как можно лучше словами и чувствами, которые будут понятны аналитику. Мы просим пациента быть способным выслушивать нас и стараться понимать наши вмешательства, а также свободно ассоциировать к тому, что мы сказали. Его Эго должно быть достаточно подвижным так, чтобы он имел возможность регрессировать, а затем выходить из регрессии (А. Фрейд, 1936; Зилбург, 19526; Лоевенштейн, 1956, 1963; Реллак, 1961; Канзер, 1961; Альтман, 1964). Он должен иметь некоторые способности работать с аналитиком, а также позволять себе регрессировать и развивать разные варианты с различной интенсивностью любви и ненависти к аналитику. Короче, он должен развить способность переходить от рабочего альянса к неврозу переноса. Это означает, что в сфере объектных отношений пациент также должен обладать достаточной гибкостью для того, чтобы быть способным переходить от регрессирования к прогрессу и обратно, а также составлять различные комбинации того и другого.

Пациент должен иметь некоторую способность выносить неопределенность, тревогу и депрессию, фрустрацию и унижения, которые возникают в курсе психоанализа, не прибегая к разрушительным действиям. Мы просим пациента позволить себе увлечься эмоциями во время аналитического сеанса так, чтобы он мог прочувствовать переживание как подлинное. Но мы не хотим, чтобы он стал деинтеллектуализированным и дезориентированным. Вместе с этим мы надеемся, что он спокойно доедет домой, никого не убив по дороге, вне зависимости от того, как сильно он регрессировал во время сеанса. Более того, надеемся, что пациент будет размышлять над инсайтами, которые он получает во время сеансов и вне аналитического сеанса, и что он будет приносить новые имеющие значения инсайты, связи, воспоминания и сновидения. Но мы совсем не хотим, чтобы он жил так, будто вся его жизнь - это гигантский аналитический сеанс.

Мы просим пациента не делать радикального изменения в его реальной ситуации до тех пор, пока он не будет тщательно проанализирован. Для этого он должен быть терпеливым, быть способным откладывать действия и вместе с тем не впадать в ревиньяцию и безысходность. Это особенно важная проблема для кандидатов. Психоанализ требует, чтобы пациент относился, как это только возможно, искренне и спонтанно к окружающим его значимым людям, и вместе с тем мы надеемся, что он будет приносить свои переживания на аналитический сеанс. Снова и снова мы видим две противоположные группы функций Эго, которые требуются от пациента; он должен быть способен искренне переживать и при этом заниматься самонаблюдением, быть пассивным и активным, относительно неконтролируемым и полностью контролируемым.

Для того чтобы продуцировать аналитический материал, пациент должен быть способен регрессировать и прогрессировать. Он набирает материал на стадии регрессии и сообщает его на прогрессивной стадии. До того, как пациент сможет ассимилировать инсайты, данные ему аналитиком, он сначала определяет их обоснованность, интроспектирует, обдумывает их, размышляет над ними, а уже затем усваивает их. Его синтетические и интегративные функции Эго, совместно с его рабочим альянсом, осуществляют тщательную проработку возможностей. Спустя некоторое время новые инсайты приведут к переориентации и переприспособлениям (Е. Бибринг, 1954).

4.13. Черты личности и характера.

Мотивации и способности пациента, которые подвигают его на работу в анализе, тесно связаны и зависят от черт его личности и характера. Определить, сможет ли пациент удовлетворить требования психоаналитической ситуации, гораздо проще негативно, чем позитивно. Противопоказания для психоанализа гораздо более точны, чем показания (Фрейд, 1904; Феничел, 1954а; Найт, 1952) (см. список литературы).

Обзор работ показывает, что большинство авторов полагают, что за исключением длительного явного психоза, диагностическая категория не является реальным ориентиром. Оценка того, подходит ли пациент для анализа, включает оценку здоровых черт его личности и его характера, наряду с его патологией. Все, что касается вопроса анализируемости, будет обсуждаться подробно во втором томе. Более того, по моему мнению, те черты, которые требуются от пациента для прохождения анализа, качественно сходны с теми, что требуются от психоаналитика, и я бы предпочел обсуждать их с точки зрения аналитика.