МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ


...

ГРУППА ТИПА III

«Мне не хочется нарушать тишину, она кажется почти священной».

Поддерживающая терапия. Поддерживающей операцией для начала может служить утверждение, что говорить разрешается и что это правильно, или в более точной форме: «Что ж, вы уже ее нарушили, и, как видите, ничего плохого не случилось». Но второй вариант ответа может показать пациентам, что терапевт больше заинтересован в своей значительности, чем в них. Опять-таки с психотическими пациентами, когда простой разговор может привести к ослаблению психоза, такое вмешательство полезно. Однако у невротиков оно может вызвать представление о том, что терапевт излишне сентиментален и с ним легко справиться; в таком случае после получения первоначального удовлетворения, иногда соглашаясь с терапевтом, иногда играя с ним, такие пациенты уходят из группы. Они либо перейдут к кому-либо более практичному, либо, убедившись, что их позиция в жизни бессмысленна и бессодержательна, продолжат свое невротическое поведение, возможно, более тонко и скрытно, но и более пагубно и зловеще.

Более подготовленный подход заключается в укреплении и усилении специфических защитных механизмов: мягкой регрессии, запрета путем создания реакций или, возможно, введения какой-либо грозной родительской фигуры.

Групповая аналитическая терапия. Такое высказывание может быть принято как начало классической защитной группы на базе предположения, что существует внешний объект, а именно терапевт, который обеспечит безопасность незрелого организма. Оно может также означать, в представлениях Эзриела, отношения, которых пациент избегает во внешней реальности, но на которые решается в группе. Оно легко может привести к обсуждению какой-нибудь общей проблемы, например: как нарушать молчание и начинать разговор; постепенно разговор переходит на обсуждение социальных отличий в общем, и пациенты делятся друг с другом своим опытом. Столкновение между индивидом и группой, о котором говорит Фолкс, здесь проявляется в том, что пациент чувствует себя неловко, потому что хочет что-то сказать, в то время как группа хочет сохранить молчание. По представлениям Биона, ситуация разрешится тем, что самый больной член группы, обычно параноик, будет говорить больше всех и станет так называемым сублидером. В высказывании есть также намек на то, что лидер обладает волшебной властью. Поскольку это предположение всегда на определенном уровне присутствует в сознании пациентов, такое начало в группе типа III позволяет с первого же занятия извлечь на поверхность то, с чем рано или поздно придется иметь дело.

В сущности, представление о «волшебстве» — это один из немногих «групповых феноменов», о котором можно с уверенностью сказать, что это не артефакт, привнесенный индивидуальным лидером. Представление о волшебной власти лидера как будто действительно присутствует, по крайней мере вначале, в сознании каждого индивида, его разделяют все члены группы, оно является частью группового сознания, группового предположения, групповой культуры, какой бы термин ни предпочел в этой связи использовать исследователь. Поэтому правильным будет продемонстрировать его универсальность, что может помочь пациентам избежать искушения слишком сильно на него полагаться и подойти к терапии каким-нибудь более рациональным путем.

Однако опыт как будто свидетельствует, что, вопреки своей универсальности, лучше работать с этим неправильным представлением на индивидуальной основе, предпочтительно тогда, когда пациент проявляет готовность углубиться в связанные с этим проблемы. Поэтому можно и в данном случае сказать, что в начале занятий группы типа III групповой аналитический подход обладает некоторой ценностью, но это не обязательно максимальная ценность. Хотя он может привести к различным более или менее продуктивным продолжениям, он, тем не менее, лишь косвенно связан с симптоматологией пациентов. Трудно, особенно вначале, убедить пациентов, что их вера в магические возможности терапевта и религиозное отношение к группе непосредственно связаны с их специфическими симптомами.

Психоаналитическая терапия. К этому утверждению можно подойти почти на любом психодинамическом уровне. Как сопротивление, оно может рассматриваться как намек на некоторое количество проекции; пациент словно утверждает: «Не моя вина, что я говорю, окружающие заставляют меня думать, что молчать было бы невежливо». Как защита оно указывает на регрессию к состоянию страха, когда пациент настолько поглощен окружением, что его собственные чувства становятся неуместными. Заметны также указания на трансференцию, поскольку терапевт ставится в позицию святого или волшебника. Модально это высказывание может указывать на конфликт между импульсивной, взрывчатой, и ретентивной, удерживающей, тенденциями. Зонально можно уловить намеки на все три типа фиксации либидо. Сам по себе страх можно вывести из «океанического» чувства на ранней оральной стадии. Есть также анальные отголоски типа выкрикивания непристойностей в церкви и всего того, на чем основаны такие порывы. В возможной первичной сцене внушения возникает и фаллический элемент.

Для некоторых невротических пациентов классического типа такие соображения могут иметь некоторую терапевтическую ценность, и возможности для начала психоаналитической работы в группе могут оказаться достаточными для частичного разрешения скрытых конфликтов. Но опять-таки отсутствие возможностей для использования метода свободных ассоциаций не позволяет разрешить все трудности.

Трансакционный анализ. Такое начало может привести к возникновению терапевтического группового процесса типа III, с наиболее распространенной игрой «Вы замечательны, профессор» («Но меня вы никогда не поймаете»). Такая группа является идеальной средой для транс-ферентного лечения, и нет никакого сомнения в том, что, если пациенты продолжат посещать занятия, они будут чувствовать себя все лучше и лучше и у них реже будут происходить обострения; многие их симптомы будут оставаться в латентном состоянии, пока стресс не заставит их стать выше определенного уровня. Именно здесь наблюдения Биона и трансакционный анализ наиболее сближаются. Группа почти открыто действует на основании базового предположения, которое, как уже отмечалось, гласит: «Существует внешний объект, обеспечивающий безопасность незрелого организма». В теории Биона группы такого типа основаны на чем-то похожем на религиозную систему, в которой независимые мысли подавляются, ересь жестоко преследуется, лидер критикуется, потому что он не волшебник, перед которым можно было бы преклоняться, а рациональный подход в этом отношении отвергается.

Действительно, если терапевт не очень сведущ в трансакционном анализе, группа может развиваться в направлении, указанном Бионом, однако мало кто из терапевтов, даже недостаточно подготовленных, позволит ситуации развиваться до описанных им крайностей. Но даже самый искусный работник со временем столкнется с упрощенным предположением, которое не поддается устранению и которое в трансакционных терминах можно выразить так: терапевт — это волшебник, который владеет средством излечения пациентов, но запер его в ящике своего стола; пациенты не были бы удивлены, узнав, что он мог бы вылечить их за неделю, но воздержался от этого по причинам, которые определенно не выражены, но, по крайней мере отчасти, связаны с его злобным или ограниченным характером. Тем не менее в нем есть немало и хорошего, и каждому члену группы кажется, что если он будет слушаться, если как можно больше узнает о том, чего хочет терапевт, и будет соответственно вести себя, терапевт со временем все-таки извлечет свое лекарство и даст его пациентам.

На трансакционном языке это называется «ждать Сан-та-Клауса». Посещаемость в такой группе скорее всего будет колебаться, потому что происходящее кажется пациентам не имеющим особого значения, это всего лишь акт повиновения. Вначале члены группы посещают занятия в течение нескольких недель, но потом начинают понимать, что излечения в ближайшем будущем не произойдет, и посещаемость падает. Один или два самых настойчивых члена продолжают ходить регулярно. Некоторые заглядывают случайно, причем их появления становятся все более редкими. Некоторые исчезают на несколько недель, потом неделю или две посещают занятия, чтобы проверить, насколько близок терапевт к тому, чтобы открыть свой волшебный ящик. Если появление волшебного средства кажется по-прежнему неблизким, эти пациенты снова исчезают на несколько недель, чтобы возвратиться в очередной раз с надеждой.

Такие циклы могут повторяться годами, при этом средняя посещаемость составит от 60 до 70 процентов, причем на каждой встрече будет случайный подбор пациентов, за исключением одного-двух, которые полагают, что верность и постоянство — обязательное условие, которое они должны выполнить; такие пациенты приходят на занятия, какие бы препятствия при этом ни пришлось преодолевать. Они приходят неделю за неделей, часто год за годом — к радости наивного терапевта. Потом неожиданно исчезают и больше никогда не появляются; терапевту остается либо испытывать горечь по поводу их неблагодарности, либо — и это гораздо более конструктивно — задуматься над тем, как же его провели. Пациенты с цикличной посещаемостью менее снисходительны по отношению к терапевту и, если он не дает того, что они ожидают, уйдут из группы раньше, чем другие.

Такая группа служит ловушкой для нарцистического Ребячьего терапевта, который в игре пациентов «Вы удивительны, профессор» играет роль Простофили, а также для глубокомысленного благожелательного Родительского терапевта, который на их игру отвечает своей — «Я только пытаюсь вам помочь». Терапевта-Ребенка они соблазняют, постоянно демонстрируя свое изумление его мастерством, проницательностью, внимательностью, способностью предвидеть, наблюдательностью, умом, красотой и добродетельностью; терапевта-Родителя они обманывают своими сообщениями о постоянном улучшении, пока он сам не поверит, что на самом деле им помогает. Они попробуют своим восхищением или рассказами об улучшении смягчить терапевта, чтобы побыстрее получить долгожданное лекарство; но со временем они убеждаются, что он не идет им навстречу, и тогда начинают мстить, — и в определенном смысле их действия оправданы.

Они даже поддадутся его особому подходу: позволят себе быть «поддержанными», создадут «общие групповые проблемы» и поделятся ими, продемонстрируют реакции трансференции и соперничества с братьями и сестрами; или с академическим жаром будут анализировать трансакции. Эти операции могут иметь весьма реальное основание, но стремление терапевта интерпретировать их на более убедительном уровне вполне оправдано; в сущности, это полуритуальные акты послушания, исходящие от очень архаичного уровня личности. Пациент с готовностью демонстрирует псевдо-Взрослое функционирование, в то время как его реальное состояние Эго — Ребячье.

Психология bookap

Таким образом, лекарством послужит как можно более быстрый переход на Взрослый уровень, противостоя пациентам рациональными трансакционными интерпретациями, демонстрируя магические (призванные отгонять зло) элементы их фантазий и откладывая их обсуждение на будущее, когда группа будет более подготовлена. Мало толку пытаться справиться с этими элементами, пока не установлено твердое, устойчивое, хорошо определенное состояние Эго Взрослый. Обычно необходима очень значительная подготовительная работа, прежде чем пациенты получат адекватно функционирующий инструмент и смогут объективно рассматривать свои первоначальные отношения. Эффективность такого подхода демонстрируется тем фактом, что как только он осуществляется, меняется посещаемость. В одном случае группа типа III, в которой в течение года была типичная средняя посещаемость примерно в 70 процентов, была преобразована в продуктивную трансакционную, и в последующий год посещаемость составила 95 процентов.

Таким образом, с точки зрения трансакций работа группы типа III внешне напоминает работу группы типа II и сосредоточивается вокруг самопредставлений и описаний чувств. Однако в типе III эти самопредставления менее осторожны, на них меньше влияют запреты, а описания менее сдержанны, временами переходят в прямое выражение чувств, а не в комментарии к ним. Более значительное отличие, однако, заключается в том, что члены группы типа II, включая самого терапевта, в основном ограничиваются игрой «Психиатрия», которая по существу является развлечением, в то время как в группе типа III энергичные пациенты время от времени переходят к игре «Вы удивительны, профессор», на что терапевт отвечает либо «Я это и сам знал», либо «Я только пытаюсь вам помочь». В последнем случае пациент начинает игру «Посмотрим, сможете ли вы мне помочь». Активное проведение этих игр придает группе типа III черты сходства с группой типа IV, в которой игры проводятся с большей непринужденностью.