МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ


...

ГРУППА ТИПА II

«Что мы должны здесь делать?»

Поддерживающая терапия. Ответ «хорошего отца» на этот вопрос — объяснить пациентам, что они должны делать, а затем предоставить им возможность слышать приятные слова одобрения того, что они делают. На трансакционном языке это называется «поглаживанием». И опять-таки с психотиками в качестве начальной меры это может оказаться очень плодотворным, но у невротиков может вызвать препятствующее прогрессу послушание.

В более продвинутом случае поддержка может быть направлена на укрепление специфических защитных механизмов. Этот вопрос может указывать на тенденцию формировать реакции путем послушания или в схеме Анны Фрейд это может служить подготовкой к проекции, интроекции или полному изменению с предварительным запретом.

Групповая аналитическая терапия. Основное предположение (в смысле Биона), стоящее за этим вопросом, может быть интерпретировано по-разному. Оно может означать начало формирования группы «сражайся или беги», в которой пациенты стараются уйти от того, чтобы принимать на себя инициативу, потому что это может угрожать существованию группы. Однако в этом вопросе на первом месте может оказаться тенденция к зависимости. Если бы Пациент II спросил: «Что я (а не мы) должен здесь делать?», это могло бы указать на стремление прояснить взаимоотношения с терапевтом, своего рода средство для сохранения группы, так, чтобы (по словам Биона) «пациенты могли объединиться в группу и избавиться от необходимости дальнейшего развития». В системе Эзриела начальный вопрос может быть истолкован как шаг к установлению «требуемых отношений» и привести к появлению «общей проблемы», которую будут «делить» несколько членов. При подходе Фолкса Пациент II проявляет свою готовность подчинить индивидуальные желания потребностям группы с тем, чтобы чувствовать себя в группе в безопасности.

И опять-таки такие интерпретации могут помочь пациенту проанализировать свое поведение в группе как проблему приспособления, но дальше этого он не пойдет, если последует строгое выполнение программы группы аналитической терапии.

Психоаналитическая терапия. Использование пациентом местоимения «я» вместо «мы», возможно, указывает на раннее существование в его семье противоречивого отношения к послушности родительской власти и одновременно — вызова. Прежде всего при этом вопросе вспоминаются слова «пассивность» независимость», которые так часто упоминаются в наши дни. Вопрос может содержать анальные значения, указывая на неготовность добровольного согласия (удержание, или ретенсия), или на псевдопослушные проявления упрямства, или на враждебное послушание, в котором пациент выходит за ожидаемые рамки. Могут проявляться также некие фаллические или оральные страхи, очевидные в его просьбе об указаниях, так, чтобы он мог быть уверен, что не выйдет за рамки и не подвергнется наказанию, не испытает оральное несчастье. В дальнейшем из этого можно получить дополнительную информацию относительно трансференции, сопротивления и защиты.

С таким подходом возможен реконструктивный секторный анализ, если это позволит Пациент II. Использование им группы как средства защиты интересно и поучительно наблюдать, но ему трудно конструктивно что-то противопоставить, поскольку предоставляется слишком много возможностей, а остальные пациенты невольно или с энтузиазмом вмешиваются в происходящее.

Трансакционный анализ. Если остальные пациенты последуют примеру Пациента II, возникает терапевтическая группа типа II, в которой пациенты играют в «Психиатрию», в то же время ведя за пределами группы и за спиной терапевта многочисленные другие игры. Они могут многое узнать от терапевта и использовать узнанное, если захотят. Они могут стать очень «хорошими» пациентами в группе, в особенности в обращении с новыми пациентами и в помощи им, знакомя их с терминологией и с правилами той разновидности «Психиатрии», в которую играют в группе. Под руководством некоторых терапевтов члены группы типа II могут свободно выражать враждебность, сексуальные ощущения и «реальные чувства». Разрешение и одобрение, получаемые в группе, и природное соперничество могут побудить их осуществлять такое поведение и за пределами группы, что иногда приводит к пагубным последствиям в браке, социальной жизни и повседневной деятельности. Обычно люди, с которыми пациенты сталкиваются в повседневной жизни, привыкли к проявлению большего такта в выражении эмоциональных реакций и им, может, нелегко будет свыкнуться с таким типом поведения.

Группа типа I состоит из пациентов, которые стали коллегами по профессии, психологами («В журналах пишут, что здесь мы должны проявлять реальные чувства»), а в группе типа II собираются начинающие, которые ожидают предъявления запретов и поглаживания, когда они добиваются успеха, но группы обоих типов могут кончить разновидностью игры «Психиатрия», известной под названием «Оранжерея». В этой игре чувства проявляются, словно это редкие тропические цветы. В тех случаях, когда запреты используются для привлечения внимания, переход к выражению может быть благотворным, но взламывать двери без разбора не следует. В других случаях импульсы, которые должны подавить запреты, в конечном счете оказываются гораздо более сильными, чем ожидал терапевт, а он всегда должен размышлять в долговременных, а не кратковременных терминах. Результаты неправильного группового разрешения (лицензии) могут оставаться для него скрытыми, пока внимание терапевта не привлекает развязка какой-нибудь внешней по отношению к группе ситуации (о которой пациент в группе не упомянул), но тогда уже бывает слишком поздно что-либо предпринимать.

Люди, которые и так слишком свободно выражают свои эмоции, психопаты и нечестные люди, предпочитают группу типа II, а не типа I, потому что могут лучше использовать ее возможности. Подчиняясь указаниям терапевта относительно того, что они должны делать в группе, они получают добавочную свободу за пределами группы. В результате могут происходить импульсивные браки, попытки самоубийства и грандиозные легкомысленные траты больших, уничтожающих благосостояние семьи сумм. Может происходить также более спокойное развитие событий. Один из пациентов очень умно и вдохновенно играл в «Психиатрию» и помогал новым пациентам, а также старым, когда они не могли ясно понять свое поведение. Несмотря на совместные усилия терапевта и членов группы, он не хотел отказаться от игры. Однажды терапевт спросил будничным, «нетерапевтическим» голосом: «А кстати, как вы себя чувствуете?» Пациент ответил: «Кажется, у меня развивается артрит». И тут стало ясно, что пока он семестр за семестром сидел в группе, прогрессируя в самых разных отношениях, его главная «проблема» тем временем незаметно каменела и кальцинировалась.

Чтобы предотвратить такой исход, трансакционный терапевт в самый ранний подходящий момент попросит Пациента II объяснить свой вопрос. Эта просьба может смутить пациента. Если он обычно не очень подвижен и оживлен, он может покраснеть или начать заикаться. Вскоре становится очевидно, что у него не одна теория, как у Пациента I, а две или три относительно методики проведения групповой терапии. Он хочет, чтобы терапевт с самого начала выразил свои предпочтения, чтобы иметь возможность послушаться, а позже усугубить ситуацию. Как только это становится ясно, трансакционный терапевт может сказать Пациенту II и всем остальным членам группы, что они должны делать, а именно: в чем состоит контракт и какие методы он собирается использовать для его выполнения.

Группу типа II легче освободить от следования институциональным положениям, чем группу типа I, так что в группе типа II терапевт может быстрее начать осуществлять свой план терапевтических действий. Главная его проблема в это время: включать ли в контракт положение о том, что пациенты не принимают никаких серьезных решений, не обсудив их вначале в группе. Такое раннее предупреждение имеет свои преимущества: пациент, который его нарушит, может быть обвинен в нарушении соглашения. С другой стороны, оно представляет слишком сильное искушение для проявления хитрости и изобретательности, и многие пациенты не смогут ему противиться: они попытаются проверить, можно ли нарушить соглашение и не попасться или каким образом можно избежать сопротивления терапевта. В принципе для пациентов полезно сделать такую попытку. Следует только избегать главной ошибки: пациенты не должны заключить, что терапевт обладает Родительской потребностью к выполнению соглашения. Должно быть совершенно ясно, что суть не в Родительском запрете со стороны терапевта, а во Взрослом решении самих пациентов. Такое различие провести нелегко, потому что пациенты обсуждаемого типа с готовностью ухватываются за каждую возможность чувствовать себя отвергнутыми. Они хотят, чтобы терапевту они были «лично небезразличны», но такую роскошь не могут себе позволить ни они, ни он. Если представится возможность «добраться до него», нарушив соглашение, они попытаются это сделать. Если это у них не получится, они будут испытывать прострацию, потому что он к ним «безразличен». Поэтому его забота об их состоянии становится фактором, который на этой стадии должен учитываться очень тонко. В частности, терапевт должен различать, что он испытывает по отношению к играм, с которых пациенты начинают лечение, и к реальным людям, которые кроются за этим фасадом.

Например, если тайный проект Пациента II — самоубийство, он захочет быть уверенным, что поразит всех своим поступком. И если убедится, что другие члены группы будут реагировать отношением: «Как ужасно!» или: «А что я вам говорил!», то может решить, что дело того стоит. Но если они решительно покажут, что ничего подобного говорить не собираются, тогда, возможно, они спасут этому пациенту жизнь. Но их объективность может его расстроить, если он не поймет, что она является проявлением чего-то более глубокого, чем погребальная песня, которой он от них ждал.

Один склонный к самоубийству пациент этого типа, который постоянно недоумевал, что ему делать, когда все остальные уже давно занимались самоанализом, передал все семейные сбережения брокеру, с которым он вел переговоры и который страдал высоким кровяным давлением. Он рассказал об этом в группе, когда уже ничего нельзя было исправить. После короткого обсуждения и ему, и всем остальным членам группы стало ясно, что на самом деле он играет своей жизнью. Он не очень хорошо представлял себе условия своего финансового вложения, но если бы, вопреки его неделовому подходу, все обернулось хорошо, он на некоторое время освободился бы от депрессии; если же он потеряет деньги, что казалось гораздо вероятнее, у него появится «законное» право на еще одну попытку самоубийства. Его заключение было таким: «Ну, ладно, обещаю не пытаться покончить самоубийством, если потеряю деньги». Разумеется, это подтвердило диагноз группы относительно скрытых мотивов его вложения. Одновременно это означало, что он продолжит свой поиск «законного» повода для самоубийства и намерен всех перехитрить в этом отношении. Все это было эффективно использовано для того, чтобы перенести ударение с его самоубийственных попыток на фундаментальные мотивации этой смертоносной игры. В результате этого маневра сеть, в которой запутался пациент и в которую он хотел запутать остальных членов группы, была разрублена, обнажив тот факт, что самоубийство — это последний узел между ним и свободой. Нити этого узла невозможно было проследить до корней его депрессии, не устранив посторонние помехи.

Одна из целей этого рассказа — подчеркнуть, что именно члены группы разглядели два тайных смысла в сообщении пациента: признание в его намерениях и непреклонность, с которой пациент пытался скрыть эту цель от самого себя и от них. Но, вопреки своим желаниям, он сумел присоединиться к искреннему смеху, с которым хорошо подготовленная группа встретила его двусмысленное отречение.

Таким образом, вкратце содержание вопроса: «Что мы должны здесь делать?» — это приглашение терапевту начать игру «Психиатрия», так, чтобы признания и откровения пациентов соответствовали установленным им правилам. Члены такой группы специализируются на пробных представлениях и тщательном описании чувств, которые испытывают в ходе игр, разыгрываемых в группе. Как группа типа I идеально подходит для поддерживающей терапии, так группа типа II представляет множество возможностей для групповой аналитической терапии. И именно вопрос в аналогичной форме привел Биона к его вкладу в групповую психологию Пока пациенты в группе занимаются развлечением «Психиатрия», за пределами группы они играют в гораздо более зловещие игры, результаты которых представляют — часто с драматичной недооценкой — в группе. Если терапевт прервет ход событий в группе типа II или в той, что перешла к типу II от типа I, спросив у Пациента II, почему он задал свой вопрос, члены группы могут быть так озадачены, что какое-то время будут бояться заговорить. В таком случае группа может стать группой типа III.