ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ТЕРАПЕВТА


...

КОНТРАКТУАЛЬНОЕ ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Контрактуальное групповое лечение представляет собой более простой подход с попыткой как можно полнее освободиться от неписаных или неподтвержденных предположений и институциональных целей, отношений, ролей и поддержки. Чтобы достичь этого, и терапевт и пациент должны, насколько это возможно, начать с непредубежденного отношения «человека с Марса» и постараться выработать реальные условия контракта, приемлемые для обеих сторон.

Терапевтические отношения. Первый вопрос, который предстоит решить, желательно на предварительном интервью, — зачем терапевт и пациент здесь находятся. Это может привести к ситуации, которая институциональному терапевту покажется шокирующей. Например, если за лечением обращается алкоголик и говорит: «Я хочу перестать пить», терапевт может спросить его: «А зачем?» Выслушав пациента, он скажет: «Это не ваши причины. Это причины других. А почему вы хотите прекратить?»

Если пациент способен вынести такое объективное отношение, у него хорошее начало. Если не сможет, тогда оба участника с самого начала знают, в каком положении находятся, и могут соответственно принимать решения.

Аналогичная процедура может быть связана с «недостатками характера» или с другими случаями, когда жалоба формулируется неотчетливо или с помощью заимствованной терминологии. Если жалоба как-то связана с «отношениями», терапевт может спросить: «А что вы понимаете под отношениями?» Он потребует, чтобы пациент дал собственное определение слова, и, если институциональные концепции можно свести к операционным терминам, он может сказать: «Что ж, теперь я знаю, чего вы от меня хотите. Вы хотите, чтобы я помог вам избавиться от головной боли, излечить вас, чтобы вы не били жену» и т. д. Если пациент не в состоянии прояснить ситуацию, терапевт может зайти дальше и сказать: «Что ж, вы не можете ясно сказать, чего хотите, но мой опыт подсказывает, что те, кто обращается к психиатру, нуждается в его помощи, так что попробуем в дальнейшем понять, в чем дело и что именно я могу вам предложить».

Следует с самого начала понять, что такой подход требует определенной смелости, поскольку он открыто противоречит институциональному. Резиденту предстоит провести неприятные четверть часа, если на больничной конференции он представит следующую историю болезни:

«Алкоголик, направленный ко мне, заявил, что хочет перестать пить. Я спросил почему, и он ответил, что не видит для этого никаких причин, и ушел. Таково, джентльмены, мое сегодняшнее представление».

Поскольку контрактуальная терапия не односторонняя, а скорее двусторонняя, следующим шагом терапевта могут быть такие слова: «Что ж, почему бы вам не побывать у меня несколько раз. Вы сможете узнать меня и понять, что я могу вам предложить». На протяжении нескольких следующих посещений он может показать образцы своих «товаров». К концу этого периода и у него и у пациента возникает отчетливое понимание друг друга. Пациент может решить, что то, что предлагает терапевт, ему не нужно, и они дружелюбно расстанутся; каждый при этом сэкономил год или два, которые могут провести с гораздо большей пользой. С другой стороны, ответ пациента может быть положительным; он может решить, что то, что предлагает терапевт, ему интересно и полезно.

Преимущество в данный момент в том, что оба знают, как определить, достигли ли они чего-нибудь. Пациент в операционных терминах ясно сформулировал, в чем его затруднения, так что оба в состоянии понять, когда положение улучшается. В некоторых случаях критерии могут быть количественными, такими, например, как снижение кровяного давления или увеличение заработка игрока или торговца; в других — облегчение физических симптомов или ограничений; в третьих — облегчение психологических симптомов, таких, как импотенция или специфические фобии; или перемены в поведении (пациент перестает бить детей, отказывается от приема алкоголя или наркотиков, сохраняет работу, сдает экзамен или находит респектабельную подругу). Иногда предварительные критерии улучшения устанавливает сам терапевт; он, например, может попросить пациента сделать своей обязанностью не хихикать, перестать извиняться или видеть галлюцинации.

Когда доктор Кью решил открыть свою первую супружескую группу, он спросил у четверых наиболее вероятных кандидатов из числа своих пациентов, не будет ли им это интересно. Он объяснил им, что это эксперимент и что он сам не знает, что из этого получится и чего они смогут достичь, но если хотят, они могут приходить со своими супругами. Четверо пациентов поговорили об этом дома, и все четыре пары решили попробовать, несмотря на дополнительные расходы. К концу первой же встречи всем присутствующим стало ясно, что можно достичь многого, и все точно знали, что именно им нужно. Стало ясно также, что у каждой пары существует свой неписаный брачный контракт, на котором основана структура брака, и что этот контракт связан с определенными отношениями и порождает определенные игры, которые приводят к определенному выигрышу. Групповая ситуация позволяла каждой паре прояснить эти темы. Доктор Кью дал понять, что считает своей работой это прояснение ситуации, но не может дать никаких обещаний, что брак «улучшится». Останутся ли они в браке или разведутся, целиком зависит от них, но у них, по крайней мере, будет больше информации о том, на чем основано их решение. Как выяснилось, и из этих четырех пар, и из других супружеских групп, занимавшихся в последующие четыре года и заключивших такой же контракт, только одна или две пары, которые регулярно посещали занятия и у которых с самого начала отношения были плохими, решили развестись. Супружеские пары, занимавшиеся в общих группах и достигшие взаимопонимания, продолжали благополучно жить вместе.

В данном случае контракт прямо противопоставляется институту групповой терапии. Пары не поощрялись, больше того, им рекомендовалось не «предлагать» другу совместность, понимание, поддержку и тому подобное. После того как достаточное время наблюдалось такое поведение, было решено, что это напрасная трата времени, которое с большей выгодой можно потратить на контрактуальную работу понимания природы их трансакций друг с другом, а также на игры и сценарии, на которых основаны эти трансакции (см. главу 12). Шло время, и они начали «понимать» друг друга в подлинном смысле этого слова, так что вместо «поддержки» и «совместности», они могли делать свободный выбор между изоляцией, когда это необходимо, и сотрудничеством.

Нозологические различия. Более точно контракт может формулироваться с учетом особенностей тех или иных заболеваний, таких, как истерический паралич, фобии, одержимости, соматические симптомы, усталость и учащенное сердцебиение при неврозах; мошенничество, пьянство, наркомания, подростковая преступность и другое игроподобное поведение у психопатов; пессимизм, педантичность, импотенция или фригидность при расстройствах психики; галлюцинации, возбудимость или депрессия при психозах. Параноидальное состояние относится к числу немногих исключений, когда точный и ясный контракт невозможен, ибо в этом случае у терапевта может быть очень отчетливое представление о том, что нужно для достижения улучшения, но он не может объяснить это пациенту, пока тот к этому не готов. Первая цель в таком случае не «излечить» пациента, но остановить прогрессирование его болезни, ограничив архаическое мышление, которое стоит за его иллюзиями и дистонично по отношению к состоянию Эго Взрослый.

В особых ситуациях, таких, как супружеские или семейные группы, контракт может иметь в виду специфические перемены в реакциях пациентов друг на друга.

Поправки. То, что терапевт и пациент определяют операционные критерии улучшения, совсем не означает, что их конечная цель — облегчение симптомов или достижение контроля над социальными реакциями. Это означает только, что такие перемены будут восприниматься как определенные признаки улучшения и как мера эффективности лечения. Терапевт всегда будет искать решающие факторы, которые лежат в основе симптомов или реакций. А это означает, что в контракт время от времени нужно вносить поправки. Например, если терапевт первой целью поставил облегчение симптомов, а второй — исследование архаических отношений к родительским фигурам, он может вторую часть своего плана временно держать в резерве, пока не наступит подходящее время, и тогда предложить внести в контракт поправку. Однако принципы контрактуального лечения требуют, чтобы, если нет начальных противопоказаний, как с параноиками, терапевт с самого начала как можно полнее формулировал условия контракта — на соответствующих стадиях лечения и на языке, который пациент в состоянии понять на данной стадии своего терапевтического развития.

Поэтому со стороны терапевта первоначальный контракт выглядит следующим образом: «Вы узнали меня и получили некоторое представление о том, что я предлагаю и чего мы постараемся достичь; если это вас удовлетворяет, мы можем начинать». На что пациент может дать несколько вариантов ответа, каждый из которых должен быть обдуман терапевтом. Более подготовленному и способному понять пациенту терапевт может сказать: «Я владелец психиатрического магазина. А вы покупатель и видели, что я могу предложить». Эта часть контракта, начальное обязательство, отвечает на вопрос «Почему мы здесь?» Пациент здесь для достижения определенной цели, которая теперь четко определена, а терапевт здесь, потому что взялся за работу помогать людям достичь цели именно такого типа и знает, как он и пациент наилучшим образом смогут этой цели достичь. Никогда и ни в каком виде не подразумевается и не утверждается, что терапевт будет вести себя так, как он должен себя вести в представлениях авторов книг или телевизионных передач, что он попытается соответствовать популярному представлению о деятельности терапевтической группы, что он все время будет серьезным или даже мрачным, что он собирается превратить пациента в «хорошего, приятного парня», у которого «хорошие отношения», и т. д. Однако пациент может предполагать или высказывать любое из этих положений, и теперь сцена подготовлена для того, чтобы рано или поздно, с неплохими надеждами на успех противостоять этим его представле-ниям или, еще вероятнее, противопоставить его ожиданиям, когда он станет их высказывать, представления терапевта.

Хорошим примером спонтанного внесения поправок в терапевтический контракт служит пациентка, обратившаяся к терапевту по поводу ожирения, и это послужило основой первоначального контракта. Спустя примерно год она однажды сказала: «Я пришла сюда, потому что я толстая, но теперь понимаю, что я здесь потому, что я обманщица и симулянтка» С этого времени терапия была направлена на выяснение причин ее обманов и симуляции.

В группе. Согласно контракту, обязанности пациента заключаются только в том, что он время от времени предоставляет образцы своего поведения относительно других людей, чтобы терапевт мог их обдумать. Со стороны терапевта в этом аспекте контракт заключается в том, что, если ему покажется, что его слова полезны для пациентов, он произнесет их. С его стороны нет никаких предположений, писаных или неписаных, относительно того, что групповая терапия — это хорошо в каком-то неопределенном эмпирическом смысле. Есть лишь четкое соглашение о том, чего стоит добиваться и почему стоит. За исключением признанного неравенства, вытекающего из различных ролей, пациент рассматривается как полноправный член человеческой расы; он имеет право разглядывать терапевта и выносить о нем свое суждение — точно так же, как это делает терапевт. У терапевта есть обязанность получать сведения на основании поведения пациента, а от пациента ожидается, что он будет учиться на словах терапевта. С другой стороны, он может быть смущен или даже поставлен в тупик, в особенности если раньше проходил психотерапию институционального типа, обнаружив, что терапевт не собирается сидеть с невозмутимым видом, «собирая материал», и что он искренне рад, когда пациент проявляет признаки улучшения. Короче, при контрактуальном лечении к пациенту не предъявляется практически никаких требований; напротив, он получает разрешение говорить, когда ему хочется, и при этом говорить все, что хочет, без всяких исключений относительно денег, которые сменили прежние сексуальные табу. Терапевт оказывается в гораздо более трудном положении: он обязан шаг за шагом спланировать процедуру в традициях Адольфа Мейера,13 а не просто надеяться на предоставляющиеся возможности.


13 Адольф Мейер, американский психиатр. — Прим. перев.


Расчет времени. Поскольку терапевтический контракт долговременный, нет никакой необходимости спешить с его заключением и можно отвести достаточно времени — и в индивидуальных интервью, и в группе — на исследование всех его возможностей; затем, при благоприятных условиях, достигается согласие относительно его положений. Однако в редких случаях контракт может быть согласован на самом первом интервью и на первом групповом занятии, и тогда следует позаботиться, чтобы осталось достаточно возможностей для внесения поправок. Психоаналитики, которые придерживаются контрактуальной терапии, но рассматривают ее как одностороннюю, относительно этого «фундаментального правила» делятся на две группы. Некоторые немедленно, на первом же или втором интервью, укладывают пациента на кушетку и требуют свободных ассоциаций и полной откровенности, в то время как другие предпочитают отвести достаточно продолжительный период для знакомства, прежде чем возложить на пациента односторонние обязательства. Аналитик (с точки зрения пациента) не всегда ясно формулирует свою сторону контракта, так что пациент не понимает ясно его функции. Но аналитическая ситуация предоставляет наилучшие возможности для контрактуального соглашения, и две такие ситуации будут использованы в качестве примеров того, как это можно сделать. Используя оптимальные случаи в качестве парадигмы, терапевт может приспособить свою методику к любым встретившимся случаям.

Иллюстрации. На протяжении нескольких интервью Руфь, умная пятнадцатилетняя девушка, совершившая попытку самоубийства из-за любовной истории, раскрывала перед терапевтом некоторые из своих семейных трудностей. Она сказала, что больше ничего не может придумать, и доктор Кью предположил, что ей поможет, если она ляжет на кушетку. Пациентка с готовностью согласилась; вероятно, она ждала такого приглашения. Она продолжала рассказывать, — и некоторые ее откровения были настолько поразительны, что ставили доктора Кью в сложное положение при встречах с ее родителями. Она откровенно признала, что рассчитывает на его вмешательство, которое помогло бы ей сопротивляться и продолжать свои проделки. Происходящее было квалифицировано как пятисторонняя игра «Полицейские и воры», в которой участвовали члены ее семьи, доктор Кью и она сама. Анализ игры произвел на нее благоприятное впечатление, и это привело к новым откровениям. Она спросила, делает ли доктор Кью записи, и последующий обмен репликами свидетельствует, что она начала задумываться над его истинными функциями.

Несколько встреч спустя она, посмотрев в окно, сказала, что город прекрасен, и она чувствует себя сегодня счастливой. Доктор Кью спросил, действительно ли она так себя чувствует, и она ответила, вероятно, искренне, что правда. Наступившее молчание нарушил доктор Кью, сказав:

— О чем ты сейчас думаешь?

Руфь: Ничего особенного.

Др. Кью: Знаешь, мне кажется, из тебя может выйти аутентичная личность.

Руфь: Какая личность?

Др. Кью: Я сказал — аутентичная. Я хочу сказать — без всякого вздора.

Руфь: Мне это нравится.

Др. Кью: Но это будет нелегко, и мне кажется, впоследствии ты будешь чувствовать себя одинокой.

Руфь: Я и так одинока.

Др. Кью: Конечно, ты не будешь более одинокой, чем сейчас. Большинство людей подбирает себе друзей из числа тех, кто интересуется тем же, чем и они, так что выбор невелик. Если ты избавишься от всякого вздора, тебе придется выбирать друзей из тех, кто тоже избавился от вздора, а они не часто встречаются.

Руфь: Именно такие друзья мне нужны.

Др. Кью: Проблема в твоем возрасте. Родители все еще обладают властью над тобой, и людям в твоем возрасте приходится мириться с некоторым количеством вздора, чтобы ладить с ребятами в школе.

Руфь: Все равно я хотела бы попробовать.

Др. Кью: Тебе придется быть совершенно откровенной и рассказывать мне обо всем. И предоставить мне решать, что важно, а что нет. Торопиться некуда, и тебе не стоит чувствовать себя неловко, но рано или поздно, в разумных временных пределах, ты мне все должна будешь рассказать. Хочешь попробовать?

Руфь: Очень.

Этот разговор произошел во время одиннадцатой индивидуальной встречи, месяц спустя после начала лечения. Условия этого контракта совершенно ясны: она — в разумных временных пределах, без предрассудков и отбора — будет рассказывать все, что приходит ей в голову, а он постарается выполнить обещание и поможет ей стать личностью, свободной от вздора. Оставшиеся две неясности связаны со словами «разумный» и «вздор». «Разумный» по техническим причинам оставлено неопределенным — чтобы посмотреть, что она сделает с контрактом (в особенности, чтобы проследить за воздействием ее Взрослого на ее компоненты Родителя и Ребенка); в то же время по ее репликам в ответ на анализ игры «Полицейские и воры», проведенной доктором Кью, было ясно, что они одинаково понимают выражение «избавиться от вздора». В данный момент не было необходимости уточнять, что «вздор» включает в себя драматичную попытку самоубийства, поскольку для обоих было ясно, что, помимо прочего, контракт и ее обязательство следовать ему включают и первоначальную причину, по которой она обратилась к доктору Кью.

Боб, второй пациент, тридцати одного года, писатель, специализировавшийся на таинственных историях, через месяц после начала лечения оказался совсем не таким восприимчивым к терапевтической кушетке. Во время двенадцатой встречи он сказал, что избавился от всей ерунды, о какой только мог подумать, и не знает, что делать дальше. Доктор Кью предположил, что что-нибудь получится, если он ляжет на кушетку. Боб ответил:

— Я знал, что вы меня об этом попросите, но мне не хочется этого делать.

Поэтому доктор Кью вернулся к предыдущему обсуждению о возможном воздействии интенсивного лечения на творчество Боба и на его отношения с женой, заботящейся о нем, как мать. Он сказал, что теоретически удачное лечение может сместить творческие интересы Боба и сделать его более продуктивным и лучше организованным, но продукт, получившийся в результате этого, может оказаться не таким ходким, как его нынешние рассказы, так что если он решит продолжать, существует определенный риск для его благосостояния и структуры брака. Боб сказал, что готов на некоторый риск, но не больше. Поэтому оформление терапевтического контракта пришлось отложить, однако, были; зашл-жены важные основания: доктор Кью четко сформулировал некоторые риски, которые он предвидел, а Боб согласился на это пойти и включить эти риски в контракт. После некоторой подготовки они смогли продолжить обсуждение проблемы, почему Боб не хочет ложиться на кушетку. Это прояснило симптоматологию и сделало возможным для доктора Кью сформулировать, какую именно помощь он может предложить, и с этого момента терапия стала контрактуальной.

Утверждение контракта. Одно дело — обещать и начать выполнять обещание, и совсем другое — довести его до конца. В ходе встреч терапевт и пациент могут пожелать внести поправки, которые должны быть откровенно обсуждены. Однако в редких случаях поправка может быть односторонней со стороны терапевта, что неблагоприятно и клинически и экзистенционально. Например, терапевт может отменить часть своих обязательств, если обнаружит, что пациент, ранее диагностировавшийся как невротик, на самом деле оказывается на краю психоза. Он может оказаться не в состоянии обсудить это автократическое изменение с пациентом до самого конца лечения, пока состояние пациента настолько стабилизируется, что он сможет объективно, по-Взрослому воспринимать происходившее.