ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ТЕРАПЕВТА

То, что произойдет после первых трех минут, гораздо меньше определяется выбором метода терапии, чем обязательством терапевта перед самим собой и собственным развитием, которое непосредственно отражается на его подходе к пациентам. Последовательные шаги в выполнении этого обязательства проявляются в том, насколько терапевт сознает самого себя как существо, живущее в реальном мире. По справедливости он не может ожидать, что пациенты будут менее вялыми и более оживленными, чем он сам. Терапевт должен сделать выбор: перед ним соответственно институциональное, контрактуальное и личное групповое лечение.

ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

Терапевт, который удовлетворен возможностью жить комфортабельно и высоко цениться коллегами, может проводить групповое лечение в манере, которая придала этому лечению статус общепринятого социального института. Это и есть институциональная тенденция, которую можно встретить не только в групповой терапии, но и во всех других формах психотерапии. Многое из того, что первоначально делалось с большой отвагой и творчеством, теперь делается по обычаю, без критического анализа полезности.

Институционализация против процедуры. Общепринятый порядок или установление следует отличать от процедуры. Делая внутримышечную инъекцию, добросовестный врач осуществляет целый ряд строго определенных шагов. Вначале он протирает кожу антисептическим раствором, потом некоторое время ждет, пока антисептическое средство подействует, затем вонзает иглу, потом проверяет, не задел ли кровеносный сосуд, и наконец прикладывает клочок ваты к поврежденному месту и, возможно, делает легкий массаж. Начинающий иногда рассматривает все это как ритуал, но на самом деле это не так. Это хорошо проверенная процедура, каждый шаг которой обладает рациональной оправданностью и необходимостью, так что в интересах пациента ни один из этих шагов не должен быть пропущен. Институционализация не обладает элементом рациональности, который можно было бы защитить с научной точки зрения. Правильное исполнение роли в этом случае берет верх над эффективностью, принятые положение не подвергаются критическому анализу, и общепринятость используется как оружие против оправданных сомнений.

Институционализация может возникнуть на базе процедур, которые устарели, но поддерживаются по личным причинам: из страха, гордости, предрассудков, невежества, суеверия, ностальгии, удобства, дилетантизма, необходимости заполнить время или каких-либо внешних преимуществ. Иногда институционализация доставляет удовольствие и повышает самооценку всех заинтересованных сторон. Существует целый ряд простых предосторожностей, которые рекомендуются женщине во время беременности. Однако общество санкционирует эксплуатацию этой роли, выходящую за пределы требований акушера, так что беременность становится «социальной ролью», которую можно играть шутливо, галантно или мрачно, и женщина получает право предъявлять требования, которые удовлетворяются нежно, вежливо или неохотно. Многие элементы этой роли сейчас просто «старомодны», но в дни, когда предродовое развитие понималось по-другому, могли восприниматься совсем иначе.

Есть много антропологических примеров, которые еще более убедительно иллюстрируют силу институциональных тенденций. В некоторых примитивных местностях, где ритуалы считаются важнее процедур, медикам рекомендуется делать инъекции при филариазисе или фрамбезии,11 так, чтобы они выглядели ритуалами, соответствующими местным общепринятым обычаям. Медик вынужден идти на такой компромисс ради целесообразности и эффективности лечения. Но в данном случае важно то, что сам медик не руководствуется общепринятыми нормами и все спорные клинические вопросы решаются на научной, а не на институциональной основе.


11 Заболевания, встречающиеся в тропиках и вызванные укусами насекомых или расстройством пищеварения. — Прим. перев.


Случай-иллюстрация. Ради наглядности факты в приводимом ниже случае слегка изменены.

Патрульный офицер в отдаленном районе Новой Гвинеи попросил доктора Кью осмотреть местного вождя, который как будто страдал психотической формой депрессии. Доктор Кью отправился в хижину вождя, и после обмена соответствующими приветствиями произошел такой разговор.

Др. Кью: Я слышал, ты плохо себя чувствуешь.

Вождь: Ты сам выглядишь не очень хорошо.

Др. Кью: Я хочу сказать, что слышал, будто ты печален.

Вождь: А как ты себя в наше время чувствуешь? Каждый ли день ты опорожняешь желудок?

Др. Кью: Ну, ты просто выглядишь печальным.

Вождь: Ты тоже выглядишь тощим.

Др. Кью: Ты боишься, что случится что-нибудь плохое?

Вождь: Не очень. Тебе следует больше есть.

Др. Кью: Я хочу сказать, что я лекарь и мог бы тебе помочь, если ты плохо себя чувствуешь.

Вождь: А, лекарь. Подожди немного.


Вождь вышел из хижины и спустя несколько минут вернулся в сопровождении человека, который нес горсть крупных плодов ямса. Эти плоды он положил перед доктором Кью.


Др. Кью: Зачем эти огромные плоды?

Вождь: Если ты лекарь и поможешь мне, я хочу тебе заплатить.

Др. Кью: Ты можешь заплатить мне потом.

Вождь: Нет, если я не заплачу сейчас, то, может, не захочу платить потом. Лучше возьми сейчас. Ты готов начать?

Др. Кью. Да, мы можем начать.


Вождь лег на пол и спросил: «Где твоя маска?»

Др. Кью: У меня нет маски.

Вождь: У тебя нет маски! Если ты говоришь, что ты лекарь, но у тебя нет маски, значит, ты обманщик.

С этими словами он встал, приказал слуге собрать ямс, и они вместе вышли из хижины.


Патрульный офицер (улыбаясь): Ну, и каков ваш диагноз, доктор?

Др. Кью: Мой диагноз таков: если я хочу быть здесь врачом и не хочу прослыть обманщиком, мне стоит надеть маску.


Роли. В цивилизованных странах лекарские маски не используются, но в институциональной терапии их заменяют психологические маски и персоны. В институциональной терапевтической группе есть две роли: терапевта и пациента. Терапевт разными способами учится играть свою роль, например читает психиатрические, психоаналитические журналы и издания, посвященные групповой терапии. Пациент учится играть свою роль, тоже получая сведения из различных источников, например своих медицинских журналов. Поэтому терапевт знает, чего ждать от пациента, а пациент — от терапевта.

Цели. Цели институциональной терапии формулируются правдоподобно, но двусмысленно, и интерпретация терминов зависит от предпочтений терапевта. Вместо точного определения таких терминов, как «поддержка», «способность делиться», «принятие», «принадлежность» и «коллективный опыт», дается их интерпретация, поскольку в таком случае можно сослаться на общепринятое у терапевтов — тех, кто оказывается в таком же сомнительном положении, — мнение. В сущности, эти термины являются ключевыми словами заповедей, на которых основаны роли. Поэтому объективные вопросы относительно этих концепций согласно правилам групповой динамики рассматриваются как покушения на весь институт. С задающим вопросы обращаются, как с нежелательным чужаком, который должен быть удален до того, как институциональная деятельность продолжится. Один из любимых терминов такого класса — «психоаналитический», но мало кто из терапевтов использует его в строго определенном значении.

Отношение. Институциональное отношение — отношение серьезное или даже мрачное. Вариантом служит «бросание зефира», при котором терапевт получает определенные выгоды. Как будто терапевт и пациент договариваются, что выздоровление осуществится быстрее, если будет сохраняться серьезное отношение, а веселье способно испортить результаты терапии. Это стало совершенно ясно, когда в хорошо подготовленной терапевтической группе доктор Кью пошутил. Одна из пациенток заметила: «Не понимаю, почему мы должны платить вам и собираться здесь, чтобы смеяться. Ваша работа — быть серьезным, и наша тоже». А потом добавила: «Понимаете, так чувствует только мой Ребенок. Мой Взрослый не видит причин, почему бы не лечиться весело». Идея о том, что терапия может быть приятной или даже веселой, угрожает «волшебству», которое обещано при соблюдении серьезного вида. «Все» знают, что нельзя легкомысленно относиться к общепризнанному, институциональному и что, если вы так к этому относитесь, институт не сможет выполнить свои обещания. Беззаботный смех в терапевтической группе может вызвать такое же неодобрение, как в церкви или в банке. После занятия в группе пациенты доктора Кью часто задерживались на тротуаре у выхода и разговаривали друг с другом. Однажды друг сказал ему: «Ты называешь себя психиатром, но вчера я проходил мимо твоего кабинета, и твои пациенты все стояли там и смеялись». Среди них была пациентка (меланхолик), которая говорила, что до того, как поступила в группу, два года не смеялась.

Неписаные положения. Основное неписаное положение институциональной группы таково: «Групповая терапия — это хорошо», однако почему это хорошо, обычно не указывается. В научном отношении никогда не было установлено, что групповая терапия хороша в том абсолютном смысле, в каком хорош, например, пенициллин; или даже в относительном смысле — что она лучше других форм терапии; или же что она лучше отсутствия всякого лечения. Другое широко распространенное положение заключается в том, что отбор пациентов — это хорошо; и опять никаких убедительных данных, что в этом хорошего, для кого из участников это хорошо и вообще почему это хорошо, не имеется. Данный вопрос обсуждался выше.

Еще одно неписаное положение таково: терапевт и пациент, которые лишь временно приняли эти роли и являются равноправными членами человеческой расы, на самом деле принадлежат к двум совершенно различным породам людей. Это приводит к крайней односторонности. Они могут даже обращаться друг к другу на разных диалектах, как бывает в некоторых в высшей степени формализованных судах: терапевт обращается к пациенту на одном диалекте, а тот отвечает на другом. Терапевт, который провел четыре года в клинике, предположительно хорошо знает психиатрию; однако предполагается, что пациент, который тоже провел четыре года в той же клинике, ничего не знает о психиатрии, а если и проявляет какие-то познания в ней, то к этому относятся неодобрительно, как к претензии, в определенной степени пагубной для лечения. Вместо того чтобы получить похвалу за свою любознательность, он может натолкнуться на отповедь, как не по летам развитый ученик начальной школы, посмевший прочесть предназначенное для учителя послесловие в своем учебнике по арифметике. Пациенты, подобно участникам психологического эксперимента, часто подозреваются в тупоумии, слепоте и иных интеллектуальных дефектах. Психолог или терапевт не может провести много часов в помещении и не понять, что его слушают и за ним внимательно наблюдают; однако обычно предполагается, что пациенты на догадки не способны, а догадаться можно лишь благодаря одному неосторожному взгляду. Пациенты по личным причинам согласны мириться с таким предположением и часто делают вид, что не понимают происходящего.

Табу. Пациент институциональной терапии должен перед входом в кабинет терапевта «запрятать» свой интеллект. Терапевт может анализировать ситуацию на законном основании, но если то же самое попытается сделать пациент, это может вызвать отповедь и быть названо «интеллектуализацией». А терапевт, который не подавляет такое неподобающее поведение со стороны пациента, может на следующей клинической конференции столкнуться с серьезной критикой со стороны коллег.

Другое табу — быть «критичным». Считается неправильным говорить пациенту, что он неаккуратен, или что у него дурные манеры, или проявлять уважение к его умениям, если только это не покровительственный «поддерживающий» маневр. Отсутствие пристрастности со стороны терапевта приравнивается к отзывчивости и милосердию. Инициативы с его стороны — тоже табу. Институциональная терапия считает, что, несмотря на большие знания и опыт терапевта, пациенты достигают улучшения быстрее, когда разговаривают друг с другом, чем когда слушают его. Иногда подразумевается, что они вообще прежде всего или даже исключительно должны разговаривать друг с другом и что это главная или даже единственная функция группы. На этом основании терапевт, который на занятии прилагает максимум усилий, чаще подвергается критике, чем тот, кто прилагает минимум.

Писаные положения. Одно из наиболее часто формулируемых, но непроверенных положений заключается в том, что говорить — это хорошо. Отсюда большое количество статей о «проблеме» молчания и частые вопросы начинающих, как заставить пациентов говорить больше. Это положение игнорирует тот факт, что многие получают большую пользу от собраний, где молчание является правилом, как на встречах квакеров или во время периодов медитации; в этих случаях существует противоположное правило: разговоры — это плохо. Еще одно часто упоминаемое общепринятое положение в институциональной групповой терапии: проявлять враждебность — хорошо. Наивный студент может отсюда сделать вывод, что каннибалы обязательно обладают превосходным душевным здоровьем, чего на самом деле нет; или что японки, которым не разрешается проявлять враждебность, находятся в плохой форме сравнительно с американками, у которых много возможностей это делать. Обычно вызывает неловкость положение о том, что выражать сексуальные чувства — это хорошо, потому что это, как правило, означает проявление прошлых сексуальных чувств или сексуальных чувств, относящихся к тем, кто не присутствует в группе, а в случае враждебности — и по отношению к тем, кто присутствует в группе на занятии. Это положение также подвергается критике, потому что на Таити, где сексуальная свобода вошла в пословицу, уровень психиатрических заболеваний не ниже, чем в других местах. Выражение сексуальных чувств или враждебности считается хорошим для пациентов, а вот терапевту не позволено отвечать взаимностью, поскольку это не входит в его роль.

Пациентка, перешедшая из группы с институциональной терапией в контрактуальную группу в другом городе, в середине первой же встречи произнесла длительную и горячую речь, рассказывая о своих враждебных и сексуальных чувствах по отношению к младшему брату в детстве. Эта ее вспышка была встречена с заметным равнодушием, и она в еще большей ярости закричала:

— Как вы можете так спокойно об этом говорить? Разве это не фрейдистская группа? Разве вы не выражаете свои истинные чувства?

— Ну что ж, — спокойно и доброжелательно ответил один из наиболее подготовленных членов, — мы это пробовали, но наш способ нам нравится больше.

Институциональная поддержка. Институциональная групповая терапия получает поддержку и одобрение преимущественно на конференциях сотрудников больницы со стороны коллег, разделяющих эту точку зрения. Цель таких конференций — представить «интересный материал», а результаты лечения считаются не имеющими значения или сводятся к статусу подстрочных примечаний. Оправданием таких конференций служит то, что они помогают учиться, но всякий, кто хоть какое-то время ходил на такие конференции, скоро начинает понимать, что по своей сути они являются ритуалами. Например, на них запрещается спрашивать, стало ли пациентам лучше; терапевт не имеет права говорить, что пациенты достигли улучшения, если не делает это с предшествующими извинениями или оговорками. Положение терапевта в сообществе коллег подвергается опасности, если он вздумает быстрее, чем позволяет профессиональная вежливость, утверждать, что одному или нескольким его пациентам стало лучше. (Однако рассказывать о некоем «прогрессе» разрешается.) В широком смысле такое институциональное отношение поддерживается сентиментальной и коммерческой прессой и частью общества. А в самой группе оно подкрепляется правом терапевта выглядеть непостижимым и его возможностью не рассказывать пациентам о том, что происходит и что он собирается делать.

К счастью, есть многочисленные противоположные мнения, скептические по отношению к групповой терапии, и это мешает институциональной терапии укрепиться, стать господствующей формой лечения, увековечиться в профессиональном сообществе, хотя в то же время консолидирует терапевтов, придерживающихся этого института.

Точка зрения марсианина. Допустим, человек с Марса, свободный от любых земных предрассудков и предвзятости, в качестве наблюдателя побывал в нескольких институциональных терапевтических группах. Составляя свой отчет, он может сказать, что побывал в нескольких помещениях; в каждом из них находилось по девять человек, причем никто из этих людей точно не знал, зачем он здесь. Каждый из них вел себя в соответствии с определенными правилами, которые можно найти в научной или популярной литературе. Марсианин сможет понять, что по большей части используются приемы, заимствованные из индивидуальной терапии, но используются в качестве паллиатива, временной замены. Он отметит часто повторяющиеся утверждения о том, что терапия личностно ориентирована, но от себя добавит, что на самом деле она институционально ориентирована. Он может заметить также, что какими бы ни были индивидуальные подходы и изменения, вносимые терапевтом, результаты институциональной терапии будут примерно одинаковыми. Он может отметить, что то, что он наблюдал, отличается от увиденного на других встречах, таких, например, как собрания бойскаутов; однако, заметив счастливые лица бойскаутов и сравнив их с серьезным выражением лиц пациентов групповой терапии, он может вообще задуматься над тем, почему терапевтические группы считаются терапевтическими. От себя лично он может добавить, что если бы люди, сидящие в помещении, яснее понимали, почему они здесь и чего стараются добиться, а лидер давал бы каждому ясно понять, что собирается делать, в ситуации могли бы появиться интересные возможности.

Обаяние ярлыков. Большая часть институализации, о которой шла речь выше, исходит от термина «групповая терапия». Терапевт-немедик больше всего старается быть «ортодоксом», потому что если он не будет таковым, он не сможет защититься от своих более консервативных медицинских коллег. Поэтому он всегда сознает наличие «группы» и старается спрятаться от обсуждения определенных проблем за словом «терапия», в котором нет той подразумеваемой ответственности, какая есть в слове «лечение». Во многих общинах формулировка законов заставляет его прибегать к такому убежищу. И его утешит открытие, что большинство его коллег медиков прячется в тени такой же ограды.

Если бы по какой-нибудь исторической случайности предмет, который мы обсуждаем, назывался бы не «групповой терапией», а, предположим, «совместным лечением», не возникло бы очень много споров, неясностей, уклонений и озабоченности периферийными проблемами (такими, например, как толкование термина «группа»). «Терапия группы», например, это интересная научная концепция и законная тема исследований, но кажется далекой от ответственности практикующего клинициста, которая заключается в том, чтобы лечить каждого обратившегося к нему пациента и делать это с максимальным учетом индивидуальности пациента, симптомов и вида болезни. Он должен также делать это наиболее экономичным и прямым способом. Поскольку в настоящее время не представляется возможным отменить термин «групповая терапия», его следует использовать за пределами медицинского кабинета, чтобы клиницист мог сосредоточиться на своих основных функциях без отвлечений и не прибегать к этимологическим разысканиям. А тем временем исследователи могли бы заняться такими фундаментальными и все еще открытыми вопросами, как разница между «группой» и «не-группой».

С другой стороны, слово «лечение» некоторым пациентам, включая тех из них, кто согласился бы участвовать в «групповой терапии», может показаться тревожным и угрожающим.12 Это свидетельствует об отсутствии обязательств со стороны пациента, и терапевт не должен потакать такому отношению. Очевидно, что он либо должен добиться изменения отношения со стороны пациента, либо отказаться от своих обязательств. Правильная тактика — не использовать в клинической работе никаких ярлыков. Хирургу совсем не обязательно говорить пациенту, что тот нуждается в «операции» (по существу это всего лишь ярлык); он может просто рассказать, что предполагает сделать: «Нужно удалить ваш аппендикс» или «Придется его устранить». Групповой терапевт аналогично может использовать не существительные, а глаголы: «Мне кажется, вам следует позаниматься в группе» вместо: «Я думаю, вам следует подвергнуться групповой терапии (или групповому лечению)».


12 Английские слова treatment «лечение» и threatening «угрожающий» фонетически очень похожи. — Прим. перев.