Глава 8

Интеграция когнитивных методов

Рационально-эмотивная терапия


...

Психотерапия

Согласно теории РЭТ, эмоциональное расстройство появляется тогда, когда индивиды имеют твердое убеждение в том, что их желания должны быть удовлетворены. Они занимают диктаторскую, догматическую и абсолютистскую позицию: они требуют, они настаивают, они диктуют. Их требования, их диктат сводятся к тому, что они должны добиться успеха; другие люди должны одобрять их. Они настаивают на том, чтобы другие люди относились к ним справедливо. Они диктуют, каким должен быть мир, и требуют, чтобы он был более приемлемым.

Основную цель психотерапии, следовательно, можно сформулировать как отказ от требований. В какой-то степени невротическая личность, следуя логике Эллиса, является инфантильной. Нормальные дети в процессе созревания становятся более разумными, они менее настаивают на том, чтобы их желания немедленно удовлетворялись. Рациональный терапевт пытается побудить пациентов к тому, чтобы они ограничивали до минимума свои требования и стремились к максимуму терпимости. Итак, рационально-эмотивная терапия стремится к радикальному редуцированию долженствования, перфекционизма (стремления к совершенству), грандиозности и нетерпимости у пациентов.

Выявление иррациональных установок. Приступая к работе над системой убеждений пациента, психотерапевт прежде всего стремится к выявлению его иррациональных установок.

Как мы уже знаем, наличие иррациональных установок означает существование жесткой связи между дескриптивной и оценочной когнициями – связи, предполагающей одновариантное развитие событий. Поэтому выявлению жестких эмоционально-когнитивных схем помогает употребление пациентами слов «надо», «должен», «необходимо». Именно эти слова («тирания долженствования») являются объектом «терапевтических атак». Часто терапевт подводит пациента в беседе к употреблению этих слов, высказывает гипотетические предложения, содержащие эти слова, для того чтобы заставить пациента признать их власть над собой.

Пример

Пациент. Я хочу завершить работу в срок, и поэтому я постоянно напряжен.

Терапевт. У меня впечатление, что вы говорите: «Я должен завершить работу в срок», – не так ли?

Для выявления иррациональных установок используется техника «что если».

Терапевт. Предположим, что в результате всего этого случилось худшее и вы разведетесь, и что же тогда произойдет?

Пациент. Я останусь один.

Терапевт. Ну и что в этом плохого?

Пациент. Ничего себе!

Терапевт. А все-таки?

Пациент. А кто же мне поможет, если со мной что-нибудь случится? Это же ужасно оказаться зависимым бог знает от кого (катастрофическая установка).

После выявления иррациональных установок терапевт приступает к реконструкции системы убеждений; воздействие при этом осуществляется на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом.

1. Воздействие на когнитивном уровне. При использовании РЭТ терапевт пытается показать пациентам, что лучше отказаться от перфекционизма, если они хотят прожить более счастливую и менее тревожную жизнь. Необходимо научить пациентов осознавать свои «должен», «надо», «следует»; отделять рациональные убеждения от иррациональных (абсолютистских); применять логико-эмпирический метод науки к себе и своим проблемам; принимать действительность, даже если она мрачна. РЭТ учит пациентов оспаривать иррациональные убеждения, заменять их на рациональные.

Основной когнитивной техникой оспаривания является техника научного опроса, цель которого – объяснение пациентам, почему их иррациональные убеждения не выдерживают критики. Ниже перечислены вопросы для обсуждения, которые терапевт задает пациентам, а пациенты – сами себе:

• Какое иррациональное убеждение я хочу обсудить и от какого иррационального убеждения я хочу отказаться?

• Могу ли я рационально защищать это убеждение?

• Какие существуют доказательства истинности этого убеждения?

• Какие существуют доказательства ошибочности этого убеждения?

• Почему это ужасно?

• Почему я не могу этого вынести?

• Каким образом это делает меня слабым, никчемным человеком?

• Почему я считаю, что я буду всегда все делать плохо?

• Каким эффективным новым убеждением я могу заменить мое иррациональное убеждение?

В работе с когнициями пациентов диагностическая формула А-В-С дополняется новыми элементами, трансформируясь в терапевтическую формулу А-В-С-Д-Е, где Д – дискуссия (оспаривание иррациональных убеждений), Е – эффективные рациональные убеждения, сменившие прежние, иррациональные.

Эллис приводит следующий пример этой последовательности:

А (событие): Я иду на собеседование и не получаю работу. В (иррациональные убеждения): «Мне не должны отказывать», «Как ужасно получить отказ!», «Я не перенесу этого!», «Этот отказ свидетельствует о том, что я ничтожный человек», «Я всегда неправильно держусь во время собеседований, в ходе которых решается вопрос о приеме на работу».

С (нежелательные эмоциональные и поведенческие последствия): Депрессия, тревога, гнев. Отказ идти на другие собеседования, в ходе которых решается вопрос о приеме на работу, плохое функционирование во время собеседования из-за сильной тревоги.

Д (дискутирование по поводу иррациональных убеждений): «Почему мне не должны отказывать?», «Почему ужасно получить отказ?», «Почему я не могу вынести этот отказ?», «Почему этот отказ свидетельствует о том, что я ничтожество?», «Почему я считаю, что я всегда неправильно держусь во время собеседования?»

Е (эффективные рациональные убеждения вместо иррациональных убеждений): «Я предпочел бы иметь эту работу, но нет никаких доказательств того, что я во что бы то ни стало должен получить ее», «Ничто не делает отказ ужасным, хотя я считаю его весьма неприятным», «Я могу выдержать отказ, хотя мне и не нравится получение отказа», «Отказ не свидетельствует о том, что я ничтожный человек, просто он указывает на то, что у меня есть некоторые «неудачные» черты», «Я не должен считать, что я всегда неправильно держусь во время собеседования по приему на работу, тем более что я попробую учиться на своих ошибках».

Показательный эмоциональный эффект: «Я чувствую себя опечаленным, но не угнетенным». Показательный поведенческий эффект: «Я отправился на другие собеседования по приему на работу».

При использовании РЭТ применяется сократовский диалог между пациентом и врачом, когнитивный диспут. Этот прием включает доказательство справедливости иррациональной установки со стороны пациента. Задача психотерапевта состоит в прояснении смысла, в демонстрации ее логической несостоятельности. В процессе такого спора может обнаружиться вторичный выигрыш, который дает сохранение иррациональной установки.

В группе РЭТ поощряет ее членов к дискуссии, к объяснению и выявлению причин неэффективного мышления.

РЭТ учит семантической точности. Например, если пациента отвергают, то это не значит, что его всегда будут отвергать; если пациент терпит неудачу, то это не значит, что он не может добиться успеха.

2. Воздействие на эмоциональном уровне. Терапевтом используются различные способы драматизации предпочтений и долженствований, чтобы пациенты могли четко различать эти два феномена (другими словами, чем отличается «было бы лучше» от «должно»). С этой целью терапевт может использовать рациональную ролевую игру, чтобы показать пациентам, какие ложные идеи руководят ими и как это влияет на их отношения с другими людьми. Например, Эллис останавливает пациента, испытывающего во время ролевой игры страх, и просит его спросить самого себя: «Что я говорю сейчас такого, что могло бы заставить меня встревожиться?» Терапевт может применять моделирование, чтобы показать пациентам, как принимать различные идеи. Терапевт использует юмор, чтобы довести до абсурда иррациональные мысли. Терапевт использует безусловное принятие, показывая пациентам, что он их принимает, несмотря на наличие у них негативных черт, что дает пациентам импульс для принятия себя. Так как многие иррациональные убеждения подразумевают «горячие когниции», которые включают в себя сильно выраженный эмоциональный компонент, требуется убедительное и решительное оспаривание. Поэтому терапевт использует эмоционально насыщенное разубеждение (энергичное оспаривание), приводящее пациентов к отказу от некоторых абсурдных идей и замене их на более разумные понятия.

Терапевт поощряет поведение, связанное с риском: а) предлагает пациентам психотерапевтической группы сказать откровенно одному из ее участников, что они о нем думают; в результате пациенты убеждаются в том, что это на самом деле не так рискованно; б) побуждает пациентов к самораскрытию, предлагая, например, рассказать об отклонениях в их сексуальной жизни; этот опыт убеждает их в том, что другие могут принимать их, несмотря на недостатки; в) предлагает пациентам соприкоснуться со своими «постыдными» чувствами (например, с враждебностью), что дает им возможность раскрыть те мысли, которые предшествуют этим чувствам.

Терапевт может также использовать техники, приносящие чувственные удовольствия, такие как объятия с другими членами группы. Это делается не для получения сиюминутного удовольствия, а для того, чтобы показать пациентам, что они способны совершать приятные действия, на которые прежде никогда бы не решились, ради чистого удовольствия, не испытывая при этом чувства вины, если даже другие не одобряют их за это.

3. Воздействие на поведенческом уровне. Поведенческие методы в РЭТ применяются не только для устранения симптомов, но и для изменения когниций пациентов.

Так, склонность пациентов к перфекционизму может быть уменьшена выполнением следующих заданий терапевта: а) пойти на риск (например, попытаться назначить свидание участнику группы другого пола); б) нарочно провалиться при решении какой-либо задачи (например, нарочито плохо выступить перед публикой); в) воображать себя в ситуациях неудачи; г) с энтузиазмом браться за деятельность, которую пациент считает особенно опасной.

Психология bookap

Добиться отказа от требований пациентов, чтобы другие обращались с ними справедливо, чтобы миром правили добро и справедливость, можно, предлагая пациентам следующие задания: а) какое-то время пребывать в плохих обстоятельствах и учиться принимать их; б) выполнять трудные задачи (например, поступление в колледж); в) воображать себя в ситуации лишения чего-либо и при этом не чувствовать себя расстроенным; г) позволить себе какую-нибудь приятную деятельность (пойти в кино, встретиться с друзьями) только после выполнения неприятной, но необходимой задачи (урок иностранного языка или завершение отчета для своего шефа).

РЭТ часто использует оперантное обусловливание для отвыкания от дурных привычек (курение, переедание) или изменения иррационального мышления (например, осуждение себя за курение или переедание).