Глава 7

Интеграция поведенческой терапии


...

Тактика поведенческой терапии

Некоторые клинические детали поведенческого (точнее, когнитивно-поведенческого) подхода к терапии могут быть проиллюстрированы на примере агорафобии – сложного тревожного расстройства.

Вначале терапевт внимательно оценивает проблему пациента и переменные, которые ее поддерживают. Последующее лечение может быть различным, но центральной частью терапии становится какая-нибудь форма экспозиции in vivo. Терапевт вместе с пациентом разрабатывает иерархию ситуаций, вызывающих страх у пациента, и избегаемых им. Далее следует систематическая экспозиция этих ситуаций до тех пор, пока избегание не уменьшается и страх не исчезает.

Пациенту объясняют процедуры лечения и их смысл. Его проблемы интерпретируются как реакции страха—избегания, приобретенные в результате научения, которые могут быть преодолены с помощью переучивания. Терапевт подчеркивает важность систематической экспозиции, противопоставляя ее несистематическим и непродуманным попыткам пациентов слишком быстро входить в ситуации страха, что является типичной ошибкой.

Подготовка к каждой экспозиции включает три момента: 1) узнавание и принятие чувства страха; 2) идентификация когнитивных искажений, которые вызывают или усиливают страх; 3) противодействие когнитивным искажениям. Вместо катастрофизации («О, нет! Опять это! Мне страшно!») прациентов обучают самоинструкциям, полезным для совладания (например: «Эта тревога неприятна, но не опасна. Пройдет. Подумай, что можно сделать сейчас. Без паники»). Эти подготовительные копинг-реакции часто репетируются в воображении.

Терапевт может сопровождать пациента во время экспозиции in vivo, обеспечивая поддержку и социальное подкрепление. Хотя терапевт относится с сочувствием к пациенту, испытывающему страх, он остается твердым в необходимости систематической экспозиции. Железное правило состоит в том, что если пациент вошел в ситуацию страха, из нее нельзя выходить, пока страх не уменьшится. Пациентам разрешается ретироваться, если это абсолютно необходимо, но так, как это предварительно совместно оговорено. Во-первых, недопустим резкий выход из ситуации: пациенты должны оставаться в ситуации так долго, как только можно, даже если они испытывают значительный дискомфорт. Во-вторых, если они не могут оставаться в ситуации, они выходят из нее запланированным способом, а не спасаются бегством. Если, например, ситуацией является супермаркет, они перемещаются в менее людное место магазина и пытаются успокоиться. Если не удается, они выходят из магазина, но не бросаются в «безопасное» место, а как можно скорее пытаются снова войти в магазин.

После экспозиции терапевт и пациент анализируют то, что имело место. Это дает возможность терапевту понять, как пациент интерпретирует свой опыт, и обнаружить иррациональные когнитивные процессы. Например, пациенты, страдающие агорафобией, склонны обесценивать позитивные достижения: они не всегда приписывают успех опыта своим копинг-способностям и поэтому не достигают эффекта.

Пациентам дается домашнее задание – специфические инструкции о том, как проводить экспозиции дома. Им предлагают ежедневно детально записывать все, что они делали, чувствовали, с какими проблемами сталкивались. Эти самоотчеты просматриваются терапевтом перед началом следующей встречи. Помимо того что эти записи дают терапевту информацию о прогрессе в лечении, они способствуют процессу изменения когниций пациентов. Например, из-за своего негативного мышления пациенты часто сетуют на слабую эффективность лечения. Терапевт может указать на специфические успехи, отмеченные в дневниковых записях, которые пациенты не приняли достаточно серьезно.

Домашние задания требуют активного сотрудничества супруга или других членов семьи. Терапевт приглашает супруга на один сеанс, чтобы оценить его желание и способность обеспечить необходимую поддержку, а также объяснить ему, что требуется. А. Метьюс с коллегами (А. Mathews et al.) издали терапевтические учебники для страдающих агорафобией и их супругов, в которых они описывают каждый шаг экспозиции in vivo и подчеркивают общую ответственность.

Нередко агорафобики терпят неудачу при выполнении домашних заданий. Имеется несколько возможных причин этого: от плохо составленного задания до сопротивления изменению. Все эти причины должны быть рассмотрены, когда терапевт анализирует причины невыполнения его назначений (причины нонкомплайенса). Другая возможность состоит в том, что супруг не склонен к сотрудничеству и даже пытается саботировать терапию. Одно из преимуществ включения супруга в терапию состоит в том, что его сопротивление быстро открывается и к нему можно прямо обратиться в терапевтических сеансах. Супружеская терапия может быть необходимой для решения межличностного конфликта, который может блокировать улучшение у пациента.

Могут применяться дополнительные техники к экспозиции in vivo. Они обычно помогают пациентам более конструктивно совладать с различными источниками стресса. Одни пациенты, например, нуждаются в тренинге утвердительного поведения для преодоления стресса, вызванного межличностным конфликтом, другие нуждаются в обучении способам совладания с подавленным гневом.

Наконец, перед завершением лечения терапевт работает над предупреждением рецидива. Пациентов предупреждают, что, возможно, в будущем они внезапно испытают возвращение страха. Пациенты используют воображение для проецирования в будущее такого рецидива страха и учатся совладанию со своими чувствами путем воссоздания прежде успешных копинг-реакций. Их убеждают, что эти чувства вполне нормальны, ограничены во времени и не обязательно сигнализируют о рецидиве. Пациенты постигают, что именно способ их интерпретации своих чувств определяет, возникнет у них рецидив или нет.

Чаще всего поведенческая терапия является краткосрочной, но и терапия, длящаяся от 25 до 50 занятий, – обычное явление. Возможно и более длительное лечение.

В типичных случаях поведенческий терапевт заключает контракт с пациентом на проведение лечения длительностью от 2 до 3 месяцев (приблизительно 8-12 занятий) и в конце этого лечения оценивает его. Отсутствие улучшения является поводом для анализа верности концептуализации проблем пациента, выбора применяемой техники (или необходимости применения иных), возможности возникновения каких-то собственных профессиональных проблем, и в этом случае необходимо принимать решение о предаче больного другому терапевту или об использовании другой формы лечения. При завершении лечения терапевт обычно избегает внезапного его прекращения. Имеет место постепенное сокращение числа занятий от одного раза в неделю до одного раза в две недели, до одного раза в месяц и т. д. Кроме того, постепенно уменьшается активность терапевта, занятия могут быть короче, чем прежде, иногда это могут быть контакты с пациентом по телефону.

Случай из практики

Этот случай описан Уилсоном и О'Лари (G. T. Wilson & K. D. O'Leary).

Пациент Б., 35 лет, из благополучной семьи, женат, имеет двух сыновей 8 и 5 лет. Он страдает упорным эксгибиционизмом на протяжении последних 20 лет: неожиданно перед взрослыми женщинами обнажает гениталии примерно 5–6 раз в неделю. Пятнадцать лет психоаналитического лечения (с перерывами), несколько госпитализаций в психиатрические стационары и 6 лет тюремного заключения за девиантное сексуальное поведение не помогли пациенту изменить свое явно неконтролируемое поведение. В настоящее время ему предъявлено судебное обвинение в том, что он обнажался перед взрослой женщиной в присутствии детей. Стало очевидным, что ему грозит пожизненное заключение в связи с частыми нарушениями закона и неэффективностью длительного и дорогого психиатрического лечения. Незадолго до явки в суд психоаналитик пациента направил его к поведенческому терапевту испытать последний шанс.

Пациент был госпитализирован и ежедневно в течение полутора месяцев проходил курс психотерапии – всего около 50 часов. Уделив некоторое время на развитие доверительных отношений, так чтобы пациент чувствовал себя комфортно, раскрывая интимные подробности своих проблем, терапевт провел ряд интенсивных бесед для определения специфических социальных и психологических факторов, которые поддерживали девиантное поведение пациента. С разрешения пациента были также опрошены его родители и жена.

Чтобы получить образец его эксгибиционистского поведения, в больнице была организована ситуация, которая близко напоминала условия, при которых пациент эксгибиционировал в реальной жизни. Две привлекательные женщины (из персонала клиники) сидели в приемной, читая журналы, а пациенту нужно было войти, сесть напротив них и начать эксгибиционировать. Несмотря на искусственную обстановку, он сильно возбудился и мастурбацией почти довел себя до оргазма. Все происходящее было записано на видеокасету. При просмотре пациентом в последующем этой записи была измерена его реакция на эту сцену путем регистрации степени эрекции.

На основе проведенной оценки поведения была выяснена детальная картина внутренних и внешних стимулов и реакций, приводящих к актам эксгибиционизма. Например, если он, проезжая на машине мимо трамвайной остановки, видел на ней одиноко стоящую женщину, то эта картина каждый раз приводила в движение такой стереотип мыслей и образов, который заставлял его, объехав квартал, вернуться и совершить акт эксгибиционизма. Или гнев, который он испытывал в горячем споре с отцом и который он не мог сдерживать, также иногда вызывал желание эксгибиционировать. Чем больше пациент думал об обнажении, тем навязчивее становилась эта мысль по отношению к конкретной женщине и ее реакциям. Его поведение выходило из-под контроля, и он уже не думал о последствиях своих действий. Пациент надеялся, что жертва будет выражать одобрение его действиям в какой-либо форме – улыбаться или делать сексуально окрашенные комментарии. Хотя иногда так и случалось, однако большинство женщин игнорировало его, а некоторые вызывали полицию.

Пациент думал о поведенческой терапии как о методе, с помощью которого у него выработается условный рефлекс (при этом сам он будет пассивен) и его проблема исчезнет. Терапевт постоянно разрушал его иллюзии, объясняя, что успех может быть достигнут только при его активном участии на всех этапах терапевтической программы. Ему было объяснено также, что не существует автоматического «лечения» его проблемы, но что он сможет научиться новым поведенческим стратегиям самоконтроля, которые, если их применять осознанно и в надлежащее время, дадут ему возможность избежать девиантного сексуального поведения.

Как и в большинстве сложных клинических случаев, при лечении использовалось несколько техник для модификации различных компонентов расстройства. Собственное понимание пациентом своей проблемы состояло в том, что его внезапно охватывало желание, которое он не в состоянии был контролировать, и поэтому его действия были «невольными». Анализ последствий событий, которые каждый раз предшествовали обнажению, изменил убеждение пациента в том, что он не мог контролировать своего поведения. Ему было показано, что он сам превращал относительно слабый начальный импульс к обнажению в непреодолимую навязчивость из-за того, что находился под влиянием неадекватных мыслей и чувств и совершал действия, усиливающие соблазн. Ему объяснили, что разрывать эту патологическую поведенческую цепочку и применять стратегии самоконтроля, которым он научится в процессе лечения, надо в самом начале возникновения желания, когда оно еще слабо. Для этого вначале надо научиться осознавать свои мысли, чувства и поведение и узнавать ранние сигналы опасности.

Поскольку желание обнажаться часто вызывалось у пациента специфическими состояниями напряжения, его научили уменьшать напряжение с помощью прогрессивной релаксации. Применялся также тренинг утвердительного поведения, чтобы помочь пациенту конструктивно совладать с чувством гнева и выражать его приемлемыми способами, а не искать разрядки в девиантном поведении. Используя ролевую игру, терапевт моделировал подходящую реакцию. Кроме того, пациент получал подкрепляющую биологическую обратную связь, когда в результате репетиций находил более эффективные способы реагирования на события, вызывающие гнев. С помощью техники скрытого моделирования пациент научился представлять себя в ряде ситуаций, которые обыкновенно заканчивались обнажением, но при этом реагировать альтернативными способами, например снимать напряжение с помощью релаксации, выражать гнев подходящим образом, вспоминать о том, что его может задержать полиция, или просто избегать этих ситуаций.

Применялось также аверсивное обусловливание: во время повторных просмотров пациентом видеозаписи эксгибиционистской сцены, в непредсказуемые моменты в наушниках раздавался громкий, субъективно непереносимый звук полицейской сирены. Если поначалу пациент с удовольствием и сексуальным возбуждением смотрел запись, то постепенно он потерял к ней сексуальный интерес. Он сообщил, что испытывает значительные трудности в сосредоточении внимания на этой сцене, поскольку ожидает пугающих его звуков полицейской сирены. Сирена также систематически сочеталась с рядом представлений различных ситуаций, в которых пациент обнажался. В добавление к этому пациент научился связывать воображаемые внушающие отвращение (аверсивные) события с перверзными мыслями и образами. Например, воображение такого неприятного события, как задержание полицией, сочеталось с мыслями об эксгибиционизме. Для оценки эффективности лечения в процессе его у пациента периодически оценивали степень сексуального возбуждения при просмотре видеозаписи измерением пениальной эрекции.

Кроме занятий с терапевтом пациент получал домашние задания, которые включали прежде всего самоконтроль и ведение дневниковых записей возникающих перверзных желаний для того, чтобы научиться распознаванию самых ранних признаков рецидива. Другие домашние задания включали: выполнение релаксационных упражнений; связывание в воображении аверсивных образов с перверзными сексуальными фантазиями; репетиции утвердительного поведения (когда оно уместно) при взаимодействии с другими пациентами и персоналом. Степень утвердительного поведения оценивалась персоналом с помощью прямого наблюдения.

Наконец, жена пациента после разговора с терапевтом о сотрудничестве и очевидных успехов в осуществлении терапевтической программы согласилась на участие в нескольких совместных занятиях с мужем, в которых использовались поведенческие методы улучшения коммуникации и взаимодействия супругов. Хотя поведенческая диагностика показала, что эксгибиционистское поведение пациента не являлось прямым результатом несчастливого брака или отсутствия сексуального поведения с женой, терапевт исходил из того, что улучшение функционирования в этой сфере поможет пациенту укрепить и поддержать контроль, приобретенный им в ходе выполнения программы, над отклоняющимся сексуальным поведением.

Психология bookap

После выписки из больницы пациент продолжал контролировать мысли и чувства, связанные с эксгибиционизмом, систематически занимался релаксацией, упражнялся в сочетании аверсивных образов с мыслями об обнажении. Каждую неделю он отсылал свои записи на анализ терапевту – процедура, предназначенная для генерализации изменений в реальной жизни и поддержания самоконтроля. Для закрепления достигнутых успехов через четыре месяца после выписки пациент вернулся в больницу на недельный срок для интенсивного лечения по той же терапевтической программе.

Благодаря рекомендации терапевта суд приговорил пациента условно. Катамнез длительностью в пять лет показал, что пациент воздерживается от эксгибиционизма.