Глава 7

Интеграция поведенческой терапии

Интеграция поведенческого и психодинамического подходов

Дискуссия о возможности интеграции психодинамической и поведенческой психотерапии ведется уже не один десяток лет. Сторонники и критики движения к интеграции обсуждают в первую очередь такие пункты разногласий, как противоречивые взгляды разных школ на действительность, роль бессознательного, явление переноса и цели психотерапии.

С. Мессер (S. Messer) и М. Винокур (M. Winokur) утверждают, что в свете различных мировоззрений, которых придерживаются сторонники психодинамики и бихевиористы, существует мало надежды на сближение между этими ориентациями. Авторы описывают бихевиоральный подход как согласующийся с «юмористическим» взглядом на функционирование человека, отраженном в убеждении, что счастья в жизни можно достичь путем выявления и устранения препятствий в окружающей среде. В противоположность этому психоаналитики принимают «трагическую» точку зрения, согласно которой признаются и допускаются некоторые из ограничений, присущих условиям человеческого существования. Подобным же образом характеризуется бихевиоральный подход как подчеркивающий реализм, объективность и «экстраспекцию» в явной противоположности с психоаналитической перспективой идеализма, субъективности и интроспекции. Однако признавая, что такие различные мировоззрения действительно существуют, некоторые теоретики высказали предположение, что именно эти различия в философии делают интеграцию психотерапии интересной, поскольку это соединяет вместе сильные стороны различных ориентаций.

Одним из основных существующих различий между психодинамическим и бихевиоральным подходами к терапии является различие бессознательного. Действительно, с психодинамической точки зрения сущность терапевтического изменения традиционно фокусируется на глубинных конфликтах и потребностях, которые больной недостаточно осознает или вообще не осознает, тогда как бихевиоральный подход делает упор на развитии альтернативных стереотипов поведения и изменении мешающих факторов окружающей среды.

Хотя кажется, что понятие бессознательного представляет непримиримый пункт несовместимости между психодинамической и поведенческой терапией, но на самом деле это справедливо лишь при сравнении классического психоанализа с радикальной поведенческой терапией. Как подчеркивают многие авторы, сегодняшние терапевты-психодинамики начали признавать важность сознательных мыслей, деятельности и факторов окружающей среды, а признание поведенческими терапевтами когнитивных факторов привело их к признанию важности «имплицитных» (не выраженных явно) мыслей.

Д. Майхенбаум (D. Meichenbaum) и Дж. Гилмор (J. Gilmore) предположили, что все формы терапии прямо или косвенно нацелены на гипотетические когнитивные структуры больного. Эти авторы утверждают, что психодинамическая цель превращения бессознательного в сознательное соответствует попытке терапевта когнитивно-бихевиоральной ориентации заставить пациентов идентифицировать автоматические мысли о самих себе и о других. Конечно, между этими взглядами на бессознательные процессы имеются теоретические различия. Например, согласно психодинамическому взгляду, бессознательное отражает основную мотивационную систему (внутри) индивида, тогда как сторонники когнитивно-бихевиоральный взгляда принимают более немотивационную концептуализацию на основе обработки информации. Таким образом, мы являемся свидетелями сближения традиционно противоположных взглядов на этот клинический феномен.

Еще одна важная концепция, которая служит препятствием для интеграции психодинамической и бихевиоральной терапией, – существование и функция переноса. Обращаясь к этому вопросу, М. Гилл (М. Gill) высказывал сомнение, что классический психоанализ, который требует чрезвычайно сдержанной аналитической позиции, сможет когда-нибудь интегрироваться с каким-либо способом вмешательства, при котором терапевт более директивен. Однако он признавал, что эта основная несовместимость не обязательно существует между психоаналитически ориентированной терапией и другими подходами.

При концептуализации терапевтического вмешательства с неопсихоаналитической точки зрения П. Вахтель (P. Wachtel) утверждал, что терапевт никогда не может в действительности быть абсолютно «пустым экраном», требуемым для развития реакции переноса. Как участник и наблюдатель терапевт настолько же является частью контекста, если он молчит и находится вне поля видения пациента, как и тогда, когда он находится лицом к лицу с пациентом и открыто реагирует на него. Такая широкая концептуализация терапевтического контекста дает терапевту большую свободу вмешательства с процедурами, более директивными по своей природе.

Рассматривая перенос с когнитивно-бихевиоральной точки зрения, Д. Арнкофф (D. Arnkoff) указала, что существуют некоторые сходства между психодинамическим и когнитивно-бихевиоральным подходами в использовании терапевтической связи. По ее мнению, в когнитивно-бихевиоральной терапии могут возникать ситуации, когда уместнее фокусироваться на отношении, возникающем во время сеанса. Описания когнитивно-бихевиоральной терапии М. Голдфрид (М. Goldfried) и Дж. Девисон (G. Davison) также учитывают возможность того, что терапевтическая связь предлагает выборку релевантных мыслей, эмоций и способов поведения пациента, предоставляя, таким образом, возможность для вмешательства in vivo (вживую). Похоже, что основное различие между использованием терапевтической связи в этих двух терапевтических подходах состоит больше в относительном акцентировании процедуры данного феномена, а не его существования.

При доказывании несовместимости различных терапевтических подходов указывается на то, что различия в целях психотерапии зависят от фундаментальных философских различий между терапевтическими точками зрения. Так, поведенческий терапевт, подчеркивая необходимость изменения специфических форм поведения, будет воспринимать депрессию больного как негативную эмоцию, подлежащую устранению. Психоаналитически же ориентированный терапевт предпочтет фокусироваться прямо на депрессии и, истолковывая ее как естественную реакцию на неблагоприятные жизненные обстоятельства, будет стремиться помочь больному в том, чтобы тот пережил, проработал и, наконец, принял определенные утраты.

Вахтель соотносил потенциальньге различия в терапевтических целях, определяемых бихевиоральными и психодинамическими формами терапии, как результат концептуализации проблемы пациента. С бихевиоральной точки зрения с большей вероятностью можно интерпретировать проблемы как отражающие трудности индивида в достижении определенных социально-приемлемых целей в жизни. Напротив, терапевты-психодинамики рассматривают проблему пациента как отражение противоречивых потребностей и стремлений, некоторые из которых могут быть социально неприемлемыми. Как следствие цель терапевта-бихевиориста может заключаться в помощи пациентам добиться изменения в себе самих или в своем окружении, что могло бы с большей легкостью позволить им достичь своих целей, тогда как терапевт-психодинамик в первую очередь стал бы работать, помогая пациентам развить понимание внутренних противоречивых факторов. По мнению Вахтеля, ничто не препятствует терапевтам – бихевиористам или психодинамикам – преследовать обе цели.

С. Мессер детально исследовал комплементарный характер терапевтических целей, обрисованных в рамках психодинамической и бихевиоральной точек зрения. Отметив, что видение реальности среди практикующих терапевтов – психодинамиков и бихевиористов – начало изменяться, он обрисовал, как каждая терапевтическая ориентация могла бы плодотворно расширить свой диапазон терапевтических целей в актуальной клинической практике. Мессер признал, что не все терапевты были бы готовы включиться в работу по интеграции, но что имеется много терапевтов обеих ориентаций, которые несомненно будут приветствовать наступление подобных изменений в каждом виде терапии. Взаимное влияние одной формы терапии на другую, сближение определенных перспектив представляют креативный вызов как для теории каждой формы терапии, так и для их практики.

Что касается интеграции личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией принципов и методов поведенческой психотерапии, то здесь, по мнению Г. Л. Исуриной, существует много вопросов. Будучи скорее психодинамической по своей сути, рассматривая осознание как ключевой этап психотерапии, она активно ассимилирует идеи экзистенциально-гуманистической психологии, фиксирующей внимание на интегрирующем эмоциональном переживании в ситуации психотерапевтического взаимодействия. Изменения в поведенческой сфере также являются одной из задач личностно-ориентированной психотерапии. Однако в рамках данного подхода эти изменения рассматриваются скорее как результирующая когнитивных и эмоциональных изменений. Ряд исходных положений поведенческой психотерапии (представления о природе невротических расстройств, основная направленность психотерапевтических воздействий, роль и позиция психотерапевта и пр.) вступает в явное противоречие с принципами личностно-ориентированной психотерапии. Поэтому, заключает автор, необходима дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов, связанных с корректным использованием принципов и методов поведенческой психотерапии в рамках личностно-ориентированного направления.

Клинический опыт и данные исследований одинаково ведут нас к заключению, что каждая терапевтическая ориентация имеет свою долю клинических неуспехов и что ни одна из них не имеет последовательного превосходства над любой другой. В сущности, слабость любой одной ориентации может быть восполнена за счет силы другой. Это соображение высказал У. Пинсоф (W. Pinsof), который описывал нтегративную проблемно-центрированную терапию как такую, которая «основывается на двойственных положениях, что каждая модальность и ориентация имеют свою определенную «область компетентности» и что между этими областями может быть установлена взаимосвязь, чтобы максимизировать их достоинства и минимизировать недостатки».

Рассматривая потенциальные выгоды и трудности интегративного подхода, Мессер и Винокур указали, что переменные пациента могут играть особенно важную роль в определении наиболее подходящего терапевтического вмешательства. Так, вербально ограниченный больной с недостаточными навыками в интроспекции с меньшей вероятностью получит пользу от психодинамического лечения, но зато может обнаружить больший прогресс при ориентированном на действие поведенческом вмешательстве. Авторы, кроме того, утверждали, что как действие, так и инсайт могут быть эффективно использованы в любом конкретном случае, особенно когда инсайты преобразуются в действие, что, в свою очередь, может способствовать повышению осознания.

Психология bookap

В соответствии с этим тезисом Г. Фенстерхайм (H. Fensterheim) предположил, что психоаналитический стиль может быть использован для развития гипотез о том, каким способом больные организуют свое восприятие мира, и для выбора наиболее релевантных поведенческих паттернов, которые требуют изменения. Однако, когда это сделано, бихевиоральный подход может далее быть более подходящим, помогая фактически облегчить изменение поведения.

Комплементарность между психодинамической и бихевиоральной формами терапии достигается, когда прибегают к бихевиоральному методу, чтобы помочь больному преодолеть какой-либо симптом в начале терапии. Добившись доверия и сотрудничества пациента, врач сможет с большей легкостью применять психодинамический метод для исследования давнишних проблем, которые способствовали появлению первоначальной жалобы. Достигнув инсайта в ходе этой второй фазы лечения, терапевт может затем вернуться к бихевиоральной ориентации, чтобы помочь пациентам развить более адаптивные способы поведения.