Глава 5

Интеграция групповой динамики: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Групповая психотерапия: общие вопросы


...

Ориентация группового сеанса

Биографическая ориентация. Это ориентация на отдельного пациента, который находится в центре внимания группы. Основные интеракции связаны с ним. Пациент говорит о своей проблеме, а группа дает ему обратную связь, участники выражают свои чувства, демонстрируют отношения.

Хотя ориентация на отдельного члена группы и называется «биографической», это название недостаточно точно передает ее содержание. Биография представляет собой только один из возможных вариантов такого сеанса. Сеанс может быть посвящен текущему поведению пациента в группе, его конфликтам за рамками группы без биографического разбора.

Если речь идет об актуальном конфликте пациента вне группы, то такой сеанс именуется «фокально-ориентированным» П. Петерсен (Р. Petersen). При этом ставится основной вопрос: какой видит группа внутреннюю проблему данного человека и как бы все остальные вели себя в подобном случае? Обсуждение вопроса способствует коррекции поведения обсуждаемого пациента.

При изложении своей биографии пациент не связан никакими ограничениями как относительно формы, так и содержания. По окончании он отвечает на вопросы и предоставляет дополнительную информацию. Задача психотерапевта здесь состоит в том, чтобы стимулировать группу к сбору информации. Если возникает молчание, терапевт может задать группе вопрос о впечатлениях и эмоциях, вызванных рассказом пациента о себе. Обсуждение одной биографии может занимать от одного до трех занятий. Отдельные члены группы могут идентифицироваться с обсуждаемым пациентом, проецировать собственную проблематику, иногда проявлять агрессивность или демонстративное поведение. Если эти механизмы проявляются достаточно выразительно, то психотерапевт или кто-либо из членов группы обращает внимание на поведение пациента и группа анализирует его в ходе дискуссии. Психотерапевт должен стремиться к постоянному сопоставлению проблематики обсуждаемого пациента с проблематикой других пациентов, уже известной группе. Отношения, установки и поведение пациента в прошлом (о котором он рассказывает) сравниваются с его поведением во время лечения, которое группа имеет возможность наблюдать. Таким образом, обсуждение биографии одного из пациентов переплетается с обсуждением актуального поведения и проблематики остальных пациентов.

При обсуждении проблем и психотравмирующих ситуаций отдельного пациента психотерапевт ориентирует группу в направлении получения ответов на вопросы: каковы особенности его отношений; почему они именно таковы; почему у него возник невроз? Сходный характер имеет обсуждение поведения пациента в отделении и его конфликтов в группе, с той особенностью, что это обсуждение проводится в контексте групповых явлений, таких как лидерство в группе, соперничество, принятие или отвержение группой, атмосфера в ней на сегодняшний день и т. д.

В открытой группе проблематика пациента обсуждается повторно перед его уходом из группы в связи с окончанием лечения. Выписывающийся пациент сначала сам делится своими впечатлениями и соображениями относительно отношения к себе и окружению. Затем группа обсуждает участие пациента в терапии, его отношения с группой, установки, проявившиеся в ходе терапии, а также изменения в его поведении за время психотерапевтического лечения. Если пациент уходит из группы лишь с незначительным улучшением либо вообще без улучшения, группа обсуждает причины этого.

Следует учесть, что приводимое описание является схематизированным; на практике психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы занятия раз от раза не были монотематическими. Далеко не во всех случаях терапевтически эффективна концентрация внимания всей группы в течение длительного времени только на одном пациенте, не говоря уже о том, что монотематическая дискуссия становится для группы утомительной.

Тематическая ориентация. Сеанс ориентирован на вопросы и проблемы, решение которых имеет большое значение для всех членов группы. Участники высказывают свои мнения, выражают чувства, настроения. Тематические сеансы позволяют соотнести собственные проблемы с данной темой, сопоставить свой опыт с опытом других людей. Темы дискуссий могут возникать спонтанно или быть заранее запланированы.

Особенностью тематически ориентированных сеансов является то, что личные проблемы разбираются здесь не впрямую, а опосредованно. Пациенты перерабатывают значительную часть своих внутренних проблем. Это выгодно в группе с еще недостаточно развитой откровенностью. Некоторые пациенты не раскрывают своих проблем из-за чувства страха или стыда. Для раскрытия этих проблем предлагается обсуждение двух тематик: проблемы секса и агрессивности.

Интеракционная ориентация. Интеракционный сеанс ориентирован больше на сам процесс, чем на его содержание. Он ориентирован на групповую динамику, на то, что происходит между членами группы, на отношения и взаимные реакции, их изменение и развитие.

Интеракционную ориентацию можно также называть центрированной на группе, поскольку в центре внимания находится не какой-нибудь конкретный пациент или тема, а вся группа в целом, интерперсональные отношения между участниками группы. Психотерапевтическая группа является моделью естественных малых социальных групп, она представляет собой маленькую лабораторию, в которой люди учатся понимать закономерности человеческих отношений на основании собственных реакций. Члены группы, с одной стороны, включены в интеракции и переживают их, а с другой стороны, эти самые интеракции наблюдают, комментируют, обобщают, объясняют и т. д. Психотерапевты, или тренеры, помогают им в этом.

Интеракционная ориентация чаще всего реализовывается с помощью неструктурированного сеанса, двухуровневого сеанса и сеанса с использованием интеракционных техник.

1. Неструктурированные интеракционные сеансы. Терапевт не управляет группой. У группы нет запланированной программы. При определенном поведении терапевта в группе наблюдается развитие характерных фаз. Терапевт выступает в роли комментатора: он обращает внимание на происходящее в группе редкими комментариями, обобщениями, гипотетическими интерпретациями групповой деятельности.

Конструктивно работающая интеракционная группа не нуждается для возникновения интеракций ни в теме, ни в биографическом материале – сеанс может протекать без специфического содержания. Уже одно обыкновенное молчание и реакция участников группы при этом – мимика, смущенные шутки, нашептывание соседу и, конечно же, возникающие чувства – представляют богатый материал для переживания и анализа групповой интеракции.

2. Двухуровневые сеансы. На первом уровне протекает биографический или тематический сеанс, когда обсуждается индивид или какой-нибудь вопрос, представляющий определенное значение для членов группы. На втором уровне психотерапевт наблюдает за теми интеракциями, которые заключены в контексте вербального или невербального поведения пациентов. Терапевт обращает внимание группы своими комментариями именно на эти проявления, и группа начинает обсуждать этот второй – интеракционный, или процессуальный – уровень группового действия.

Постепенно можно создать в группе специфическую направленность, обучить вниманию и воспитать чувствительность всех членов группы к данным интеракционным аспектам, обсуждение которых чередуется в дальнейшем с обсуждением внешних, содержательных аспектов взаимодействия.

Это можно пояснить следующим примером, который приводит Кратохвил. Группа обсуждает неудовлетворенность Милана своей жизнью. Мария высказывает мнение, что ему надо бы больше заниматься своим любимым делом, на что Светлана возражает: «Невозможно заниматься только своим любимым делом, если необходимо копить деньги на квартиру». На биографическом уровне оба высказывания можно воспринимать как дифференцированную обратную связь для Милана – как критику и совет со стороны одной девушки и сочувствие со стороны другой. На уровне же групповой динамики можно обратить внимание на то, что Светлана реагировала на слова Марии очень быстро и при том диаметрально противоположным замечанием, что, скорее всего, учитывая отношения девушек в группе, можно объяснить проявлением соперничества. Интеракция в таком случае может быть прокомментирована следующим образом: «Светлана стремится обесценить суждение Марии». Таким образом стимулируется восприятие подтекста этой интеракции.

3. Сеансы с применением интеракционных техник. Для усиления эмоционального переживания и получения материала для интеллектуальной переработки интеракции используются некоторые техники. Психотерапевт играет при этом роль безучастного комментатора, использующего данные техники, или роль аутентичной личности, делясь с группой своими собственными переживаниями. Наиболее известные интеракционные техники приводятся ниже при описании методики проведения групповой патогенетической психотерапии.

Итак, мы рассмотрели различные ориентации группового сеанса: биографическую, тематическую и интеракционную. Однако такое разделение групповых сеансов является в известной степени искусственным. На практике все эти три ориентации часто комбинируются в одном сеансе. Подобное деление имеет прежде всего дидактическое значение, так как мы хотим уяснить себе, о каких, собственно, процессах внутри группы идет речь.

Каждая групповая интеракция имеет три аспекта: Я (индивид), Мы (группа) и Оно (тема). В задачу руководителя группы входит удержание всех аспектов в динамическом равновесии. Это осуществляется следующим образом: если группа реагирует слишком эмоционально, руководитель прибегает к рассуждению; если группа слишком рациональна, он говорит о своих чувствах, а если в центре внимания долгое время оказывается какой-нибудь пациент, то руководитель ориентирует группу на определенную тему.

С точки зрения места и времени, к которым адресуется дискуссия, различают ориентацию на «здесь и сейчас», то есть на все происходящее в группе, и на «там и тогда», то есть на обсуждение анамнеза, прошлых проблем, изучение развития личности и патогенеза невроза. Часто между этими двумя ориентациями ищутся соответствия, например, как в ситуации «здесь и сейчас» отражается и повторяется то, что было «там и тогда».

В современной практике встречаются три основных направления.

Первое направление ориентировано на современность, на «здесь» (то, что является актуальным в терапевтической группе) и на «там» (то, что актуально за пределами терапевтической группы, дома). Ситуация «здесь» используется с целью интерперсонального осознания актуальных проблем без стремления к генетическому осознанию их источников в прошлом. С помощью интерперсонального осознания пациенты решают свои внутренние проблемы, кризисные ситуации. Терапия ориентирована на внегрупповую проблематику, например супружеский или производственный конфликт. Эта проблематика является для пациента в его настоящей жизни наиболее важной и значительной. Данный подход основывается на том, что интерперсональные проблемы пациента остаются актуальными до тех пор, пока они удерживаются его собственным поведением и поведением других, с кем он взаимодействует. Решение конфликтов, следовательно, заключается в замене старого способа поведения новым. Ничего больше не требуется. Исследования Ялома свидетельствуют о том, что вскрытие корней актуального поведения в детстве не является более эффективным для изменения поведения, чем простая конфронтация с этим поведением «здесь и сейчас».

Психология bookap

Второе направление устанавливает связи актуального поведения с прошлым и считает генетическое осознание более существенным для терапевтического изменения. Это направление, в частности, представлено нашей отечественной патогенетической психотерапией В. Н. Мясищева. Специфическая ориентация на период детства типична для аналитически ориентированной групповой психотерапии, которая за актуальным конфликтом ищет глубинный, основной конфликт.

Третье направление ориентируется исключительно на ситуацию «здесь и сейчас». Эта ориентация применяется в лабораторных Т-груп-пах и в некоторых типах групп «встреча». В этих группах стремятся к повышению чувствительности пациентов к людям, человеческим отношениям, к развитию способности эффективно общаться с людьми, то есть к стимуляции актуальных коррективных переживаний без привлечения прошлого опыта и настоящего внегруппового опыта общения. Работа идет на основе интеракционного принципа только с тем материалом, который появляется непосредственно во время сеанса групповой терапии.