Заключение

Существуют определенные статистические данные, которые, кажется, никогда не изменятся: количество подростков, бросающих школу, процент браков, заканчивающихся разводом, степень распространения налоговых мошенничеств. К этой категории относилась и доля авиакатастроф, произошедших по вине пилотов. Несмотря на большой список авиационных реформ от введения обязательных перерывов для пилотов до увеличения количества учебных часов, этот показатель оставался неизменным с 1940 по 1990 год, постоянно составляя 65 %. Тип самолета и его маршрут значения не имели. Жестокая реальность не менялась: большинство смертей в результате авиакатастрофы происходило из-за на плохих решений, принятых в кабине пилота.

Но затем, с начала 1990-х годов, доля аварий, произошедших из-за ошибки пилота, начала стремительно падать. Согласно самой последней статистике, ошибки летного состава вызвали менее 30 % от всех авиакатастроф, а количество аварий, к которым привели плохие решения, снизилось на 71 %. В результате летать стало крайне безопасно. Согласно данным Национального комитета безопасности перевозок, коэффициент смертности при полете на коммерческом самолете составляет 0,04 на 100 000 000 пассажиромиль, что делает этот вид путешествия безоговорочно самым неопасным. (В автовождении коэффициент смертности равен о,86.) С 2001 года ошибка пилота стала причиной только одного фатального крушения лайнера в США, хотя более 30 000 самолетов взлетают в воздух каждый день. Наиболее опасная часть авиапутешествия — поездка в аэропорт.

Что же послужило причиной такого резкого уменьшения ошибок пилотов? Первым фактором стал ввод в эксплуатацию в середине 1980-х реалистичных летных тренажеров. Впервые пилоты могли практиковаться в принятии решений. Они могли отточить свои реакции на неожиданное попадание в нисходящий поток воздуха во время грозы и потренироваться сажать самолет лишь на одном двигателе. Они могли понять, на что будут похожи полет без закрылков и посадка на покрытую льдом посадочную полосу. И все это они могли сделать, не поднимаясь в воздух.

Эти тренажеры произвели революцию в подготовке пилотов. «Раньше пилотов учили с помощью доски и мела», — говорит Джефф Робертс, руководитель отделения подготовки гражданских пилотов в компании САЕ, крупнейшем производителе летных тренажеров. До того как пилоты попадали в самолет, их заставляли прослушать множество лекций в аудитории. Они обучались всем базовым навыкам управления самолетом, находясь на земле. Их также учили, как вести себя при самых неблагоприятных сценариях. Что вы должны сделать, если не удастся выпустить шасси? Или если в самолет попадет молния? «Недостаток этого подхода, — говорит Робертс, — состоит в том, что все очень абстрактно. У пилота есть весь этот объем знаний, но он его никогда раньше не применял».

Преимущество летного тренажера в том, что он позволяет пилотам усвоить полученные ими новые знания. Вместо того чтобы запоминать уроки, пилот может тренировать свой эмоциональный мозг, подготавливая отделы коры, которые и будут принимать решения во время полета. В результате пилоты, столкнувшись с возможной катастрофой во время настоящего полета, например с пожаром в двигателе над Токио, уже знают, что делать. Они не тратят ценные секунды на то, чтобы вспомнить, что они выучили в классе. «Самолет летит со скоростью 400 миль в час, — говорит Робертс. — Редко удается найти время, чтобы подумать о том, что говорил по этому поводу ваш инструктор. Нужно немедленно принять правильное решение».

Эффективность летных тренажеров также проявляется в том, что с ними мозг пилотов учится на собственном опыте. После того как пилоты заканчивают «полет», они должны пройти его обстоятельный разбор. Инструктор тщательно изучает все их решения, чтобы они подумали, почему конкретно они решили набрать высоту после пожара в двигателе или приземлиться во время грозы с градом. «Мы хотим, чтобы пилоты делали ошибки на тренажерах, — говорит Робертс. — Цель — учиться на ошибках, когда они не фатальны, так что, когда нечто похожее произойдет на самом деле, вы сможете принять правильное решение». Этот подход нацелен на дофаминовую систему, которая улучшается при анализе своих ошибок. В результате пилоты развивают точный набор полетных инстинктов. Их мозги подготовлены заранее.

Есть еще один важный фактор, повлиявший на резкое сокращение ошибок пилотов: создание стратегии принятия решений, известной как Cockpit Resource Management (CRM, взаимодействие членов летного экипажа). Первые зачатки CRM появились в результате большого исследования ошибок пилотов, проведенного НАСА в 1970-х годах. Сделанный тогда вывод состоял в том, что множество ошибок, совершенных в кабине пилота, было хотя бы отчасти результатом «богоподобной уверенности» командира корабля. Если бы он посоветовался с другими членами экипажа или подумал об альтернативах, некоторых плохих решений можно было бы избежать. В результате целью CRM стало создание такой обстановки, в которой люди могли бы свободно делиться разными точками зрения.

К сожалению, для того чтобы авиакомпании решились ввести CRM, должно было произойти трагическое крушение зимой 1978 года. Переполненный самолет ДС-8 летел в Портленд, штат Орегон рейсом 173 компании «Юнайтед Эйрлайнс». За десять миль до посадочной полосы пилот выпустил шасси. Он заметил, что два световых индикатора шасси так и не включились, что могло свидетельствовать о том, что передние колеса не опущены должным образом. Самолет кружил над аэропортом, пока команда расследовала происшедшее. В приборную доску были вставлены новые лампочки. Компьютеры, отвечающие за автопилот, были перезагружены. Блок плавких предохранителей был дважды проверен. Но световые индикаторы шасси все равно не зажигались.

Самолет кружил над аэропортом так долго, что у него стало заканчиваться топливо. К сожалению, пилот был слишком занят шасси, чтобы заметить это. Он даже проигнорировал предупреждение бортинженера об уровнях топлива. (Один из следователей позже охарактеризовал капитана как «заносчивого сукиного сына».) К тому моменту, когда пилот посмотрел на индикатор уровня топлива, двигатели уже начали останавливаться. Было слишком поздно спасать самолет. ДС-8 совершил аварийную посадку в малонаселенном пригороде Портленда, в результате которой десять человек, находившихся на борту, погибли, а двадцать четыре получили серьезные травмы. Расследовавшие аварию специалисты позже сделали вывод, что с шасси никаких проблем не было. Колеса были опущены правильно, проблема заключалась в неисправной электросхеме.

После этого крушения компания «Юнайтед Эйрлайнс» заставила всех своих сотрудников пройти курс обучения CRM. Командир корабля больше не являлся диктатором. Вместо этого от членов летного экипажа ожидались совместная работа и постоянное общение друг с другом. Все были ответственны за выявление ошибок. Если топливо было на исходе, в обязанности бортинженера входило убедиться, что пилот осознает серьезность ситуации. Если второй пилот был убежден, что командир корабля принимает плохое решение, он был обязан с ним спорить. Управлять самолетом — крайне сложная задача, и важно использовать все возможные ресурсы. Лучшие решения возникают тогда, когда ситуация рассматривается с множеств? разных точек зрения. Мудрость толпы полезна и в кабине пилота.

Помните рейс 232 компании «Юнайтед Эйрлайнс», у которого полностью отказала гидравлика? После аварийной посадки все пилоты говорили, что CRM помогла им долететь до посадочной полосы. «На протяжении большей части моей карьеры наша работа основывалась на том представлении, что командир — авторитет на самолете, — говорит Эл Хейнс, командир рейса 232. — И из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Иногда командир оказывался не так умен, как мы думали». Хейнс спокойно признается, что в тот день он не смог бы спасти самолет в одиночку. «Там, в пилотской кабине, у нас на всех было 103 года опыта полетов, когда мы пытались посадить этот самолет на землю. Если бы я не использовал CRM, если бы мы не объединили наши усилия, мы бы точно не справились».

В последние годы CRM вышла за пределы кабины пилота. Многие больницы поняли, что та же методика принятия решений, которая не дает пилоту совершить ошибку, может предотвратить ненужные ошибки во время операции. Рассмотрим опыт Медицинского центра Небраски, который начал обучать свои хирургические бригады CRM в 2005 году. (В настоящее время более тысячи сотрудников больницы прошли это обучение.) Лозунг программы CRM — «Заметь, скажи, исправь»; всем членам хирургических бригад настоятельно рекомендуется свободно высказывать свои опасения проводящему операцию хирургу. Кроме того, члены команд собираются на последующие разборы полетов, в ходе которых все участники операции должны делиться своими соображениями. Какие ошибки были допущены? И как в следующий раз их можно избежать?

Результаты, полученные в Медицинском центре Небраски, впечатляют. Исследование, проведенное в 2007 году, показало, что после менее чем полугода тренировок CRM доля сотрудников, которые «не стеснялись подвергать сомнению решения вышестоящих», выросла с 29 % до 86 %. Что еще важнее, выросшая готовность указывать на возможные оплошности привела к значительному снижению врачебных ошибок. До проведения тренировок CRM лишь около 21 % всех операций на сердце и кардиокатетеризаций классифицировались как «случаи без особых происшествий», что означало, что все прошло как надо. Однако после тренировок CRM число операций «без особых происшествий» выросло до 62 %.

Причина такой эффективности CRM в том, что эта система заставляет экипаж корабля и операционные бригады думать совместно. Она отпугивает уверенность и поощряет споры. В этом смысле CRM создает идеальную атмосферу для принятия хороших решений, в которой все свободно делятся своими мнениями. На факты смотрят с различных точек зрения, и любые версии принимаются на рассмотрение. Такой процесс не только предупреждает ошибки, но и приводит к неожиданным догадкам.

В кабине пилота современного самолета человека повсюду окружают компьютеры. Прямо над лобовым стеклом находятся терминалы автопилота, которые могут вести самолет по нужному курсу без всякого участия пилота. Прямо перед упорными рычагами расположен экран, на котором отображается информация о состоянии самолета — от уровня топлива до гидравлического давления. Рядом находится компьютер, который следит за траекторией полета и записывает местоположение и скорость самолета. Кроме того, есть панель GPS, экран, на котором отображаются изменения погоды, и монитор радиолокатора. Сидя в кресле командира корабля, сразу понимаешь, почему ее называют стеклянной кабиной: куда бы вы ни посмотрели, повсюду видите экраны и цифровые выходные устройства бортовых компьютеров.

Эти компьютеры похожи на эмоциональный мозг самолета. Они обрабатывают колоссальный объем информации и переводят эту информацию в такую форму, которую может быстро понять пилот. Компьютеры дополняют друг друга, так что у каждого самолета на самом деле несколько систем автопилота, работающих на разных компьютерах и написанных на разных языках программирования. Такое многообразие помогает избежать ошибок, каждая система постоянно проверяет себя на соответствие другим системам.

Эти компьютеры настолько надежны, что могут выполнять множество задач вообще без участия пилота. Если, к примеру, автопилот чувствует сильный встречный ветер, он сразу же увеличит тягу, чтобы сохранить скорость. Давление в салоне самолета плавно меняется, чтобы соответствовать высоте полета. Если пилот ведет самолет слишком близко от другого самолета, бортовые компьютеры издают громкие предупреждающие сигналы, чтобы экипаж корабля обратил внимание на опасность, как если бы у самолета была мозжечковая миндалина.

Пилоты похожи на префронтальную кору самолета. Их задача состоит в том, чтобы наблюдать за бортовыми компьютерами, обращая особое внимание на данные, появляющиеся на экранах. Если что-то идет не так или если между компьютерами возникло разногласие, задача экипажа корабля — разрешить проблему. Пилоты должны немедленно вмешаться и, если необходимо, взять на себя управление самолетом. Пилоты также должны устанавливать курс, наблюдать за прохождением полета и решать неизбежные проблемы, возникающие при общении с авиадиспетчерами. «Люди, не являющиеся пилотами, обычно думают, что, когда включен автопилот, пилот может просто подремать, — говорит инструктор на летном тренажере. — Но самолеты сами по себе не летают. Находясь в кабине пилота, ты никогда не можешь расслабиться. Ты всегда должен следить, чтобы все шло по плану».

Рассмотрим поучительную историю «Боинга-747», летевшего из Майами в Лондон в мае 2000 года. Посадочную полосу в Хитроу покрывал густой туман, так что пилоты решили совершить автоматизированную посадку, которая также известна как метод категории III–C. Во время первоначального снижения все три системы автопилота были включены. Однако когда самолет достиг высоты юоо футов, основная система автопилота выключилась без видимой причины. Пилоты решили продолжить использовать выбранный метод, так как «Боинги-747» спроектированы таким образом, чтобы иметь возможность совершить автоматизированную посадку даже с двумя системами автопилота. Снижение шло гладко, пока самолет не оказался в 50 футах над посадочной полосой, то есть за четыре секунды до приземления. В этот момент автопилот неожиданно наклонил нос самолета вниз, так что скорость снижения стала в четыре раза больше обычной. (Следователи позже возложат вину за произошедшее на ошибку в программе.) Пилот быстро вмешался и дернул штурвал назад, чтобы самолет не врезался в посадочную полосу носом. Посадка все равно была жесткой — самолет получил небольшие повреждения, — однако быстрая реакция экипажа предотвратила катастрофу.

Подобные случаи, к сожалению, происходят довольно часто. Даже резервные системы автопилота будут совершать ошибки. Они непременно отключатся, зависнут или направят самолет навстречу опасности. Если рядом нет пилота, чтобы исправить ошибку, отключить компьютер и поднять нос, самолет врежется в землю.

Конечно, пилоты тоже не идеальны. Иногда они не замечают, как подлетают слишком близко к другому самолету, или не могут одновременно отслеживать информацию со всех разнообразных приборов в кабине пилота. Более того, если бы пилотам пришлось полагаться только на собственные инстинкты, они бы не смогли даже пролететь через облака. (Внутреннее ухо не может определить, когда происходит поворот, что очень мешает лететь прямо без нужного оборудования или визуальных подсказок.) Кроме того, есть пилоты, которые контролируют каждую деталь полета — постоянно отключают автопилот или меняют траекторию полета. Они значительно увеличивают вероятность субъективной ошибки, действуя подобно людям, которые слишком полагаются на свою префронтальную кору.

Когда бортовые компьютеры и пилот взаимодействуют должным образом, создается идеальная модель для принятия решений. Рациональный мозг (пилот) и эмоциональный мозг (компьютеры в кабине пилота) находятся в идеальном равновесии, каждая система сосредоточена на тех областях, в которых у нее сравнительное преимущество. Причина, по которой самолеты так безопасны, хотя и пилот, и автопилот оба подвержены ошибкам, состоит в том, что обе системы постоянно работают над исправлением ошибок друг друга. Ошибки исправляются до того, как они выходят из-под контроля.

Польза такой стратегии огромна. «Авиация — практически единственная область, которая умудряется постоянно функционировать на высочайшем уровне качества продукции — так называемом «шесть-сигма», — Робертс использует модное менеджерское выражение, обозначающее процесс, который дает меньше 3,4 ошибки на 1 миллион возможностей. — Катастрофические ошибки в самолетах чрезвычайно, чрезвычайно редки. Если бы это было не так, никто бы никогда не взошел на борт. Суть в том, что авиационная индустрия должна быть идеальной, так что мы нашли способы сделать ее максимально идеальной в пределах человеческих возможностей».

Психология bookap

Безопасность полета — доказательство наличия возможностей для улучшения. Сокращение количества ошибок, совершенных пилотом, — мощное подтверждение того, что ошибки не неизбежны, что самолеты не должны разбиваться. Как показывает современная кабина пилота, несколько простых инновационных технологий и немного самосознания могут значительно улучшить мышление людей, позволяя им использовать обе системы мозга идеальным образом. В авиационной индустрии к принятию решений отнеслись серьезно — из ошибок пилотов была создана целая наука, и результатом этого стало потрясающее улучшение качества их работы.

Первый шаг к принятию лучших решений — принять себя такими, какие мы есть, заглянуть в черный ящик человеческого мозга. Нам нужно честно оценить свои недостатки и таланты, сильные и слабые стороны. Наконец мы можем это сделать. Сегодня у нас есть инструменты, позволяющие раскрыть тайну мышления и разобраться в сложном механизме, определяющем наше поведение. Теперь нам нужно использовать это знание в деле.