Глава 4. Принципы лечения бессонницы.

Оптимальный подход к лечению бессонницы состоит в признании многофакторной причины ее возникновения. Чаще всего приходится лечить не нарушения сна, а болезнь, которая привела к ним. Порой следует устранить психотравмирующую ситуацию, ставшую источником инсомнии. Как правило, очень сложно распознать главную причину бессонницы у конкретного человека. Для этого необходим опыт врача, вдумчивость, тщательно собранный анамнез, обследование и только тогда можно приступать к лечению. Иногда выбирают более простой путь коррекции сна - назначение снотворных.

Статистика свидетельствует, что около 15 % больных пользуются лекарствами при бессоннице. Надо знать, что регулярный прием снотворных в течение нескольких недель или месяцев приводит к снижению чувствительности к ним. В результате эффективность лекарств падает и поэтому надо использовать все большие дозы для достижения снотворного эффекта.

Лекарственная терапия всегда назначается в комплексе с гигиеной сна. Порой только выполнение правил сна без назначения препаратов позволяет полностью его восстановить. Обязательно лечится и основное заболевание, которое привело к бессоннице, в том числе и фармакологическими средствами. И в этом случае принципиально правильно - подобрать схемы и дозы приема медикаментов, потому что некоторые из них сами нарушают нормальный сон. Для лечения синдрома бессонницы используют и психотерапию или аутогенную тренировку, если истоки инсомнии лежат в психологических проблемах или стрессах. Релаксирующие приемы аутогенной тренировки очень эффективны, потому что обеспечивают состояние покоя, быстро переходящее в здоровый сон.

Стандартных правил по дозам и длительности приема снотворных не существует. Лекарство должно быть подобрано индивидуально лечащим врачом. Основная задача состоит в том, чтобы эффективная доза была как можно меньше, а курс, как можно короче. Обычно, применяют по 1-3 таблетки или капсулы на ночь, начиная с самой маленькой дозы содержания активного вещества в них. Продолжительность курса от 1-2 суток до 1-2 недель, что бывает достаточно при правильном лечении.

Только при хронической бессоннице потребуется более длительный курс. Тогда рекомендуется начинать лечение с нескольких коротких курсов. Это связано с тем, что лекарства длительного действия медленно выводятся из организма из-за свойства накапливаться, постепенно увеличивая свою концентрацию в тканях организма. В "светлый промежуток" нужно в течение 1-2 недель не принимать снотворные вообще. Такая очистка организма от лекарства - "санитарные дни" - позволяет оценить необходимость и эффективность их назначения.

Целесообразно проверять каждые 3-6 месяцев, есть ли нужда в снотворных. Для этого полезно не терять связь со своим лечащим врачом, посетив его профилактически.

В том случае, если лечение проводится психотерапией, все равно, в первое время необходимо принимать снотворные 2-3 раза в неделю.

Снотворные средства назначаются только индивидуально, учитывая особенности нарушения структуры сна и причины бессонницы. Идеальное снотворное лекарство должно действовать мгновенно, помогая заснуть быстро и не оказывать вредного влияния на различные фазы нормального сна. Препарат не должен вызывать распространяющуюся на весь следующий день сонливость, влиять на память, координацию движений и скорость психических реакций.

Большинство снотворных средств являются рецептурными и выписываются лечащим врачом по строгим показаниям на рецептах с круглой печатью. Небольшое число препаратов можно приобрести и без рецепта.

Все рецептурные снотворные тормозят физическую и психическую активность человека. Лекарства, имеющие более короткий полупериод выведения, в меньшей степени снижают работоспособность на следующий день. Другим их побочным эффектом является так называемая антероградная амнезия - утрата памяти о событиях, произошедших после приема лекарства. Еще одной проблемой, связанной с рецептурными снотворными, является возобновление бессонницы. Обычно это происходит после прекращения приема препарата. При этом наблюдается постепенное ухудшение сна на протяжении ряда ночей, что делает необходимым возобновить прием снотворного. Такое осложнение чаще наблюдается при применении лекарства с коротким полупериодом выведения. Действие же снотворных с продолжительным периодом полувыведения снижается постепенно, и поэтому при отмене не вызывает возобновления бессонницы. Отмена снотворных, применяемых в больших дозах, так же гораздо чаще вызывает нарушения сна. Поэтому лучше принимать небольшие дозы снотворных препаратов.

Назначение снотворных обязательно учитывает не только показания, но и противопоказания к ним.

В каких случаях нельзя принимать снотворные средства:

- Если они не назначены врачом.

- Если нет точного диагноза причины бессонницы.

- Вместе с алкоголем.

- Когда снотворные дают сонливость днем.

- Беременным и кормящим матерям.

- Пациентам с нарушением дыхания во сне.

- Нельзя принимать снотворные длительное время, чтобы исключить психологическую зависимость.

Существуют правила приема снотворных препаратов, которые следует соблюдать, принимая лекарства. Пить снотворные следует в том случае, если:

- доктор прописал;

- не дольше 2-3 недель для лечения кратковременной бессонницы;

- один раз в 2-3 дня при хронической бессоннице;

- в минимальной дозе, дающей эффект.

При употреблении снотворных препаратов нужно обязательно принимать меры предосторожности и не заниматься самолечением. Прежде всего, это касается:

- пожилых людей;

- когда принимается большое количество других препаратов;

- при почечной недостаточности;

- при сопутствующих заболеваниях легких;

- если пациент страдает психическим заболеванием или депрессией;

- при храпе;

- когда профессия требует ясной головы с утра (водители, пожарники, врачи, диспетчеры, рабочие конвейера и т. д.).

Ваш врач определит то, какое снотворное является подходящим для решения проблем сна и, главное, каким образом оно сочетается с правилами жизни, с другими болезнями и лекарствами.

Итак, нужно помнить, что бессонница - это реальная жалоба, вызванная настоящими проблемами. Именно поэтому следует пойти к врачу, чтобы бессонница не отравляла повседневную жизнь. Ведь от бессонницы есть спасение!

Снотворные средства.

Рынок лекарств от бессонницы развивался в несколько этапов. До XX века в качестве снотворного применяли бром, уретан и опий. 1903 год является началом первого этапа лечения инсомнии, когда стали использовать барбитураты. Второй этап ведет отсчет с 1950 года, когда при бессоннице назначали нейролептические средства (производные фенотиазина) и антигистаминные препараты. Третий этап - это эра бензодиазепиновых снотворных. С 1960 года сначала появился хлордиазепоксид, затем диазепам и оксазепам. В конце 1980-х годов изобретены снотворные нового поколения - циклопирролоны (зопиклон) и имидазопиридины (золпидем), действие которых избирательно (селективно) влияет на сон.

Безрецептурные средства можно приобрести в аптеке без рецепта.

- Мелатонин, мелатонекс (мелатонин вместе с пиридоксином) создан недавно и представляет собой гормон, который выделяется шишковидной железой головного мозга. Исследования показали, что мелатонин имеет прямое отношение к суточному биоритму и поэтому эффективен для лечения бессонницы, вызванной нарушением циркадных ритмов и временной адаптации при перелетах на большие расстояния с переменой часовых поясов.

- Корвалол - известное соотечественникам средство для того, чтобы заснуть. Он содержит барбитурат фенобарбитал в небольшом количестве, чем и обусловлено его снотворное действие. Для того чтобы лучше уснуть, надо принять перед сном 40-50 капель корвалола, растворив их в небольшом количестве воды. [Из-за содержания барбитурата, длительное употребление корвалола может вызвать лекарственную зависимость. - Прим. ред.]

- Гинкго Билоба (билобил, танакан, мемоплант) представляет собой таблетки, содержащие экстракт растения, называемого "деревом жизни" - Гинко Билоба, которое улучшает мозговое кровообращение. Его используют для лечения острой и хронической сосудистой мозговой недостаточности, особенно у пожилых людей, которая сопровождается нарушением сна, головокружением, шумом в голове, снижением памяти и внимания. Используют Гинкго Билоба курсами по 2-3 месяца для восстановления мозгового кровообращения. Противопоказаний не установлено.

Примерно 30 % страдальцев пробовали алкоголь в качестве снотворного. Надо знать, что это известное народное средство является обманчивым снотворным. Ускоряя наступление сна, он вызывает его фрагментацию: укорочение циклов и недостаточность глубокой фазы сна. Это приводит к частому пробуждению ночью. В результате после приема алкоголя люди сначала крепко засыпают, но через несколько часов они просыпаются и бессонная ночь им обеспечена.

Рецептурные средства могут быть назначены только врачом.

- Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов: дифенгидрамины (димедрол и его синонимы разных фирм); прометазины (пипольфен, дипразин); доксиламин (донормин), которые в основном, применяются для лечения аллергических заболеваний (крапивница, сенная лихорадка, аллергический насморк, конъюнктивит, отек Квинке, сывороточная болезнь и т. д.). Эти средства оказывают еще и умеренный снотворный и сильный седативный эффект. При их приеме возможны угнетение центральной нервной системы, дневная сонливость, спутанность сознания, головокружение, затуманивание зрения при непереносимости и передозировке.

Вызывая успокоение и сонливость, они способствуют тому, чтобы человек заснул. Большинство этих средств обладает длительным действием и поэтому могут вызвать утреннюю сонливость, головную боль, заторможенность и сухость во рту.

Плохо то, что после нескольких дней или недель приема эффект H1-блокаторов снижается, что требует увеличения дозы снотворного и, соответственно, повышается риск осложнений от их приема.

В отличие от безрецептурных лекарств блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов применяются для лечения расстройств сна и бессонницы под строгим контролем врача. У пожилых людей доза должна быть снижена в 2 раза. Из-за седативного и длительного снотворного эффекта препараты некоторых групп (дифенгидрамины, прометазины и доксиламины) нельзя назначать во время работы водителям автотранспорта и другим лицам, профессия которых требует быстрой психической и физической реакции.

- Бензодиазепины эффективнее, чем предыдущие средства. Ускоряя засыпание, они укорачивают первую фазу сна и увеличивают продолжительность второй фазы. Это большой ряд препаратов, которые активно используются на отечественном рынке снотворных (хлозепид, сибазон, феназепам, нозепам, лоразепам, нитразепам, мазапам). При их приеме сон становится более полноценным. Достоинства бензодиазепинов состоят, прежде всего, в том, что они быстро всасываются и попадают в мозг; их действие по времени совпадает с продолжительностью ночи; основные вещества и продукты распада выводятся быстро и к утру голова светлая. Средства с меньшей продолжительностью действия обычно используют для облегчения засыпания, а средства с большей продолжительностью - для поддержания сна.

При правильном приеме коротким курсом (сутки или недели) и в минимальной дозе осложнений, как правило, не возникает. Но при нарушении правил приема к ним появляется снижение чувствительности, что вызывает необходимость увеличивать дозы, и в результате формируется зависимость. Как показали наблюдения, такие больные оказываются склонными вообще к злоупотреблению лекарствами, а иногда и к наркомании. Неустойчивость походки с частыми падениями, спутанность сознания, ухудшение зрения, снижение чувствительности в ногах - нередкие осложнения, особенно у пожилых людей. Опасно сочетание бензодиазепинов и алкоголя, так как их действие усиливается. В результате развивается чрезмерный седативный эффект, частые головокружения, расстройства координации движений с падениями, ушибами и травмами.

Внезапное прекращение приема бензодиазепинов вызывает синдром отмены с рецидивом бессонницы. Порой такая инсомния гораздо тяжелее и мучительнее, чем до приема препаратов. Этого осложнения можно избежать, постепенно снижая дозы - уменьшать число таблеток в течение длительного времени или с самого начала лечения принимать маленькие дозы.

Врачу, назначающему бензодиазепины, следует учитывать активность метаболитов препарата, режим и длительность приема, возраст и сопутствующие заболевания пациента.

- Золпидем (ивадал) - средство пиридинового ряда. Это новый препарат, который, не являясь бензодиазепином, стимулирует центральные бензодиазепиновые рецепторы. Применяют его при ситуационных и длительных расстройствах сна, при затруднении засыпания, ночных и ранних пробуждениях. Его следует принимать непосредственно перед сном. Он тоже может вызвать снижение чувствительности и привыкание.

- Зопиклон (сомнол, имован) - средство нового поколения пирролонового ряда. Зопиклон - быстро действующее снотворное, с коротким периодом полувыведения. Он не уменьшает продолжительности быстрой фазы сна и не нарушает нормальной последовательности его стадий. Сон наступает в течение получаса и продолжается более 6 часов. Если сон был прерван, то человек легче засыпает снова. Утром нет сонливости, качество жизни не страдает, так как сохраняется чувство бодрости и способность к концентрации внимания.

- Другие снотворные средства. К ним относятся барбитураты (фенобарбитал, амобарбитал, циклобарбитал), мепробамат и хлорвинол. Все они по эффективности и безопасности уступают бензодиазепинам. Часто по финансовым соображениям назначают их, хотя и стараются этого избежать, так как есть более современные лекарства. Иногда в качестве снотворных назначают антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин, тразодон, тримипрамин) в малых дозах внутрь. Они полезны при депрессиях с нарушением сна.

Суммируя представленные выше сведения о лекарственном лечении бессонницы, становится ясно, что снотворные помогают человеку быстро заснуть и выспаться, если их используют в адекватных дозах и коротким курсом. Задача врача состоит в подборе лекарства таким образом, чтобы определить минимально эффективную дозу без побочных эффектов. Важно знать, что снотворные препараты нельзя принимать постоянно. Их пьют только в экстренных случаях, при необходимости, в сочетании с гигиеной сна и коррекцией основного заболевания.

При назначении снотворных нужно обязательно учесть меры предосторожности и противопоказания. Снотворные препараты не следует принимать людям, имеющим нарушения дыхания во сне, беременным, кормящим матерям, лицам, злоупотребляющим алкоголем и наркоманам. Принимать снотворные можно, только если их назначит врач (в случае кратковременной бессонницы - не дольше 2-3 недель, или при хронической - когда нужно принять лекарство один раз за 2 или один раз за 3 ночи в минимальной дозе).