Отдел IV. Расстройство здоровья и смерть от действия крайних температур, электричества и от других внешних воздействий.


. . .

Глава 15. Действие электричества (электротравма).

По сравнению с другими видами повреждений электротравма имеет небольшой удельный вес, но исходом ее часто бывает смерть или инвалидность.

Обстоятельства электротравмы. Производственные электротравмы встречаются чаще, чем бытовые, причем в основном в сельском хозяйстве, при строительно-монтажных работах, на электростанциях и в промышленности. Поражения возникают из-за небрежности или неосторожности самих пострадавших или вследствие несовершенства конструкций и неисправности технических сооружений, электрооборудования и электроизделий.

Большинство бытовых электротравм связано с повреждениями эректропроводки, неправильным обращением с электроприборами (по неосведомленности или небрежности) и отсутствием надзора за детьми.

Около 80% электротравм вызывается переменным током, главным образом при напряжении 380/220 в и 127 в. Поражения от постоянного тока встречаются значительно реже. В установках с напряжением до 1000 в основными источниками поражения являются электрические сети, электрокраны и ручной электроинструмент. В установках с напряжением выше 1000 в поражения возникают преимущественно при обслуживании электросетей, распределительных устройств и трансформаторных подстанций. Большинство электротравм наблюдается в жаркое время года у мужчин молодого и среднего возраста - рабочих различных специальностей (электромонтеры, слесари и др.).

В судебно-медицинской практике встречается главным образом смертельная электротравма в результате несчастного случая на производстве или в быту, изредка как способ самоубийства. Известны и случаи убийства электротоком. При несмертельных поражениях иногда для определения степени утраты трудоспособности возникает необходимость в производстве судебно-медицинской экспертизы.

Факторы и условия действия тока на организм. Специфическое действие электрического тока на человека проявляется при контакте с токоведущим предметом и прохождении тока через тело, которое оказывается составной частью электрической цепи. В редких случаях при токе высокого напряжения такое действие возможно на некотором (близком) расстоянии от источника тока вследствие перехода электронов с него на тело.

Некоторые повреждения могут быть связаны с электрическим током, например термические ожоги от электрической дуги, акустическая травма у телефонисток, но происходят не от действия тока, а от термического, светового и других его эффектов. Более 2/3 всех поражений представляет собой контактную электротравму. Она возникает или при двухполюсном включении, когда человек соприкасается сразу с двумя полюсами (фазами) и ток идет через тело от одной фазы к другой, или при однополюсном включении (электротравма с заземлением), когда человек соприкасается с одним полюсом (место входа тока) и ток идет через тело в землю (место выхода тока). При этом он должен преодолеть сопротивление отделяющих человека от земли предметов (обувь, пол и т. д.).

Если человек, касающийся одного полюса, одновременно прикоснется к заземленным предметам - батарее центрального отопления, водопроводной или газовой трубе и др. - то это способствует поражению. 80% электротравм возникает вследствие однополюсного включения. При однополюсном включении без заземления действие тока не проявляется, так как он не проходит через тело человека.

Степень реакции организма на прохождение электрического тока и исход электротравмы могут быть различными и зависят от сочетания ряда факторов и условий, основными из которых являются характер тока, состояние организма, условия внешней среды.

С физической точки зрения тело человека - сложный проводник электрического тока. В этом отношении к нему применимы общие законы физики. Вот почему мощность тока или энергия, образующаяся в организме при его прохождении, в основном зависит от напряжения тока, сопротивления тела и времени воздействия.

Сопротивление тела человека в зависимости от состояния организма и условий внешней среды колеблется в очень широких пределах и поэтому имеет существенное значение для исхода электротравмы, особенно при напряжении тока до 500 в (при высоких напряжениях сопротивление имеет меньшее значение). Основное сопротивление оказывают кожные покровы, оно может колебаться от 2000 ом до 2000000 ом, что зависит от напряжения тока (чем выше напряжение, тем меньше сопротивление), от состояния кожи (толстая, сухая кожа обладает большим сопротивлением) и организма в целом (его реактивности, состояния нервной, эндокринной и других систем). Имеет значение также количество потовых желез в коже, степень ее кровенаполнения, загрязнения различными веществами. Поэтому сопротивление кожи неодинаково у разных людей, на различных участках тела одного человека и на одном участке в разное время. Особенно большое значение имеет влажность (потливость) кожи. Сопротивление кожи, смоченной водой, падает на 40%. Этим объясняется повышенная опасность электротравмы в жаркое время года и в "горячих", влажных помещениях.

Имеет значение сопротивление кожи как на месте "входа", так и "выхода" тока. Обычно контакт возникает на поверхности тела, не защищенной одеждой (руки, голова, босые подошвы). Если контакт происходит через одежду, то она оказывает дополнительное сопротивление электрическому току. Поэтому качество (электропроводность) и состояние (влажность) одежды имеют значение, в частности, при контакте с заземлением - состояние обуви, а также состояние пола (сухой или влажный, деревянный, земляной и т. д.). Внутренние органы и ткани имеют сопротивление лишь около 500 - 1000 ом.

Напряжение. В связи с большим диапазоном величины сопротивления тела напряжение, опасное для человека, колеблется в широких пределах - от 10 в до сотен тысяч вольт переменного тока. Чем выше напряжение, тем легче ток преодолевает сопротивление и тем он опаснее, но эта зависимость не строго пропорциональна. Для жизни наиболее опасно напряжение 120 - 500 в, наибольшее число моментальных смертельных исходов наблюдается при напряжении 127 - 220 - 380 в переменного тока. Это объясняется свойством такого тока вызывать нарушение сердечной деятельности. При поражении током 1000 в и выше опасность для жизни несколько снижается, поскольку при контакте, как правило, возникает электрическая дуга и образуются ожоги с обугливанием тканей, что препятствует прохождению тока через организм.

Величина (сила) тока. Согласно закону Ома (I=V/R), отношение напряжения к сопротивлению определяет количество электричества, проходящего через проводник в единицу времени, т. е. величину тока, которой удобно пользоваться для характеристики тока и оценивать его действие на организм. Человек начинает ощущать ток с величины 1 миллиампер (пороговая реакция). При дальнейшем нарастании величины тока появляется боль, судорожное сокращение мышц (судорожная реакция). При 12 - 15 ма судорожные сокращения не позволяют освободить руку, держащую электрический провод. Ток величиной около 100 ма является смертельным (смертельная реакция). Такая величина тока может быть как при низком напряжении (до 100 в) и малом сопротивлении тела человека (около 1000 ом), так и при напряжении выше 1000 в и большом сопротивлении тела. Однако в последних случаях смертельный исход чаще наступает от ожогов, а не от непосредственного действия тока.

Частота тока. Переменный ток обычной, так называемой промышленной частоты (50 герц) наиболее опасен для жизни человека, так как при этой частоте легко возникает опасное расстройство сердцебиения. Снижение опасности действия тока проявляется с частоты от 1000 герц и выше. При частоте более 70000 герц ток безопасен, поскольку преобладает его тепловое действие. Токи частотой в сотни тысяч и миллионы периодов в секунду применяются с лечебной целью (диатермия, УВЧ и др.).

Чем продолжительнее время воздействия тока и плотнее контакт, тем больше электрической энергии проходит через организм и тем опаснее ее действие.

Сравнительная-опасность переменного и постоянного тока зависит от напряжения: до 400 в - опаснее переменный ток (частотой 50 герц), около 500 в - опасность одинаковая, выше 500 в - опаснее становится постоянный ток.

Механизм действия тока можно разделить в основном на два вида.

Непосредственное действие на органы и ткани, через которые проходит ток, возникает при переходе части электричества в другие виды энергии и заключается в тепловом, физико-химическом и механическом воздействии, которое проявляется как в живой, так и мертвой ткани. Согласно закону Джоуля-Ленца, чем больше величина тока и сопротивление, чем длительнее время контакта, тем больше нагревается проводник. Поэтому в коже, обладающей большим сопротивлением, на месте контактов значительно повышается температура и образуются ожоги, от незначительных по величине "электрометок", или "знаков тока", до глубокого обугливания. Температура внутренних органов и тканей, через которые проходит ток, также может повышаться, особенно костной ткани, в которой происходит очаговое расплавление с последующим затвердением составляющих ее веществ и образованием круглых полых внутри "костяных бус", величиной до горошины. Они являются специфичными для действия тока. Физико-химическое действие состоит в электролизе, т. е. разложении составных частей жидкостей на их химические компоненты, в результате которого на коже в месте контакта можно наблюдать образование продуктов разложения жира. Механическое действие тока проявляется в нарушении целости кожных покровов и других тканей (с образованием ссадин, ран, изолированных трещин костей), а также во внедрении частиц металла проводника в кожу на месте контакта (металлизация). Тепловое, физико-химическое и механическое действие непосредственно нарушает структуру и функции тканей в месте прохождения тока.

Общее действие. Электрический ток действует как раздражитель, вызывая рефлекторную реакцию. Раздражение нервов возникает по всему пути прохождения тока через организм и передается во все отделы нервной системы. Сначала происходит возбуждение, а затем угнетение ее и расстройство иных регулирующих систем организма, что приводит к нарушению жизненных функций - кровообращения, дыхания и др.

Результат как непосредственного, так и рефлекторного действия тока в известной степени связан с путем прохождения тока (пли "петлей тока") через те или другие органы и ткани организма. Путь тока записи? от места расположения контактов. Считают, что он проходит по тканям, имеющим наименьшее сопротивление, - по кровеносным сосудам или мышцам. Ток, проходящий через сердце, более опасен, поскольку вызывает нарушение сердечной деятельности. Наиболее опасны пути тока, когда контакты расположены на обеих руках и ногах, на левой руке и ногах, на правой руке и левой ноге, на обеих руках. Так называемая нижняя петля - от ноги к ноге - считается менее опасной. Путь тока имеет относительное значение, так как наблюдаются смертельные электротравмы при расположении "входа" и "выхода" тока на одной руке или ноге.

Различают четыре степени электротравмы:

I - частичные судороги мышц (без потери сознания) ;

II - общие судороги (с потерей сознания или без нее);

III - тяжелое беспомощное состояние после отключения тока (с потерей сознания или без нее);

IV - смертельное поражение.

Во время действия электрического тока возникает сильная боль, кожа становится бледной, мышцы резко сокращаются, сокращение дыхательных мышц затрудняет дыхание, пострадавшие не могут кричать, нарушается сердечная деятельность. При токах низкого напряжения сокращение мышц рук не позволяет освободиться от провода. Токи высокого напряжения проявляют свое действие уже на некотором расстоянии (электрическая дуга), поэтому происходящее мощное сокращение мышц отбрасывает человека.

Если тяжелая электротравма не привела к смерти, то у пострадавшего появляются расстройства со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, психическое угнетение), падает кровяное давление, нарушается пульс, дыхание, обмен веществ. .Эти расстройства могут сохраняться длительное время, приводя к полной или частичной утрате трудоспособности. Электрические ожоги характеризуются безболезненностью, длительностью, слабым развитием воспаления.

Причины и механизмы смерти. Смертельные исходы наступают: 1) в момент поражения током - мгновенная смерть, 2) в ближайшее время после поражения - замедленная смерть, 3) после выведения из тяжелого состояния - прерванная смерть, 4) спустя некоторое время после поражения - поздняя смерть.

Причины смерти при злектротравмах различны и обусловлены характером тока, путем его прохождения, реакцией и состоянием организма, а также другими факторами. Возможны одна из трех причин смерти или их сочетание: нарушение деятельности сердца (фибрилляция), остановка дыхания и шок. Они могут возникать как при непосредственном действии электрического тока соответственно на сердце или головной мозг, так и рефлекторно при воздействии на другие части тела. Большое значение в механизме развития этих состояний имеет острое кислородное голодание тканей. В большинстве случаев причиной мгновенной смерти служит нарушение сердечной деятельности при действии тока низких напряжений (110, 220, 380 в) и небольшой величины. При более высоком напряжении и величине переменного тока чаще возникает поражение центральной нервной системы и остановка дыхания. При шоке смерть наступает медленнее.

Признаки смертельной электротравмы. Переменный ток низкого напряжения (ПО, 220, 380 в), проходя через тело с низким сопротивлением кожных покровов (влажная, тонкая кожа, плотный, большой по площади контакт), может не оставлять на них следов. Изменений кожи при смертельной электротравме не удается обнаружить в 25 - 30% случаев.

Тот же ток, действуя на кожу, обладающую высоким сопротивлением (сухая, толстая, омозолелая), как правило, образует на месте контакта электрометку. При двухполюсном включении электрометки образуются на месте обоих контактов, при однополюсном - на месте входа, а на месте выхода тока указанных напряжений образуются редко или бывают слабо выражены. Электрометки могут иметь различный вид. Наиболее типичные представляют собой плотный, серый или серо-желтый округлый участок кожи размером в несколько миллиметров, с возвышающимися краями и небольшим вдавленнём в центре (рис. 26). В отличие от термических ожогов края электрометки хорошо ограничены, окружающая кожа на вид не изменена, а волосы не опалены. Небольшие электрометки можно обнаружить только с помощью лупы. При достаточно большой площади контакта они могут повторять контур проводника. Иногда электрометки имеют вид небольших ссадин, кровоизлияний, бородавок или мозолей. При подозрении на электротравму подобные изменения кожи необходимо подвергать микроскопическому исследованию.

Рис. 26. Электроотметка типа "пробоя" кожи

Если на месте контакта с кожей величина тока оказывается более значительной (при 380 в и выше) то возникает электрический ожог III или IV степени который захватывает всю толщу кожи и может сопровождаться обугливанием (рис. 27). Участок ожога имеет темно-желтый, бурый или черный цвет, четкие границы; площадь его зависит от величины тока и площади контакта. Иногда ожоги образуются и по ходу тока - в локтевых, паховых и других сгибах, где соприкасаются два слоя кожи, через которые проходит ток. Обширные ожоги с обугливанием кожи и повреждением глубжележащих мягких тканей и даже костей возникают при действии тока напряжением около 1000 в и выше. Они часто сочетаются с ожогами от действия электрической дуги и воспламенившейся одежды, т. е. с обычными термическими ожогами.

Рис. 27. Электрический ожог с обугливанием

В некоторых случаях ток, проявляя свое механическое действие, пробивает кожу, образуя раны округлой формы или рваные.

Большое диагностическое значение имеет микроскопическое исследование кожи из области электрометки. Оно позволяет обнаружить весьма характерные изменения клеток и тканей.

В коже на месте входа тока отмечается внедрение мельчайших частиц металла проводника, так называемая металлизация, которая возникает как при плотном контакте с проводником, так и при действии электрической дуги. Наличие металла и его характер (медь, свинец и др.) можно установить специальными исследованиями, как непосредственно при исследовании трупа, так и в лаборатории. Полученные данные служат для идентификации металлов в области электрометки с токоведущим предметом. Хотя некоторые изменения клеток кожи и металлизация встречаются и при ожогах раскаленным металлом, а также при действии электрического тока на труп, выраженная степень этих явлений характерна для прижизненного действия электротока и га совокупности с другими изменениями в коже позволяет устанавливать диагноз.

Изменения кожи в области электроожога микроскопически не отличаются от термического ожога соответствующей степени. Иногда в зоне ожога можно установить изменения, свойственные электрометке.

Изменения внутренних органов и тканей обусловлены главным образом рефлекторной реакцией организма на раздражение электрическим током, поэтому они в большинстве своем не имеют признаков, специфических для действия электричества. Изменения отмечаются со стороны почти всех внутренних органов и тканей. При действии тока небольшой величины (низком напряжении) и быстрой смерти они не успевают развиться и проявляются слабо, при большей величине тока (высоком напряжении) и замедленной смерти - становятся более выраженными. При вскрытии, как правило, отмечаются общие признаки быстронаступившей смерти: резкое полнокровие, мелкие кровоизлияния и отек мозговых оболочек, мозга, легких, печени, почек и т. д. Часто наблюдается вздутие легких. Вследствие сильного сокращения мышц, вызываемого током, в местах прикрепления массивных мышечных пучков возможны переломы костей и вывихи. Они встречаются чаще при действии тока напряжением 110 - 380 в. Кроме того, при падении пострадавших возможно образование кровоподтеков, ран, переломов костей, повреждений внутренних органов, которые будут иметь признаки прижизненных.

Диагностика смертельной электротравмы. В связи с непостоянством и неспецифичностью большинства признаков смерти от действия электричества судебно-медицинская диагностика ее основывается на совокупности данных, полученных при осмотре места происшествия, исследовании трупа, одежды, обуви, а также данных, характеризующих обстоятельства случая, - заключении технической экспертизы, показаниях свидетелей и т. д.

При исследовании трупа наиболее ценным для диагностики является наличие характерной электрометки с металлизацией. Микроскопическое исследование электрометки обязательно. Отдельные изменения органов и тканей при смертельной электротравме могут быть обусловлены различными предшествовавшими болезненными состояниями, а также встречаться при других видах быстрой смерти. Однако совокупность признаков, свойственных действию тока, позволяет дифференцировать их и диагностировать электротравму, для чего необходимо производить гистологическое исследование органов и тканей. В сложных случаях для исключения у пострадавшего заболеваний необходимо изучить его амбулаторную карту и другие медицинские документы.

При отсутствии электрометки и других характерных признаков действия тока заключение о смерти от злектротравмы может быть только предположительным.

Судебно-медицинское исследование трупа должно обязательно сопровождаться исследованием одежды и обуви На них могут быть следы механического, теплового и электролитического действия тока в виде разрывов и пробоин, опаления и мелких прожогов брызгами расплавленного металла проводника (при действии электрической дуги), оплавления металлических деталей одежды и обуви и окраски окружающей их ткани (вследствие электролиза металлических деталей). Указанные изменения, как правило, встречаются при действии высоковольтного тока и молнии и в некоторых случаях с несомненностью указывают на действие электричества.

Данные осмотра места происшествия весьма важны как для установления причины смерти, так и при расследовании случая для его правовой оценки. Иногда, особенно в случаях самоубийств, при осмотре места происшествия могут быть получены прямые указания на смерть от действия электричества. В сложных электротехнических условиях осмотр следует производить с помощью специалиста-электрика, который устанавливает технические условия возникновения электротравмы (характер тока, неисправности изоляции и т. д.). Осмотр трупа можно производить только тогда, когда он отключен от электрической цепи. В протоколе необходимо отражать условия, при которых произошла электротравма! на открытом воздухе - состояние погоды в момент травмы (дождь, мокрый снег, жаркая, влажная погода, характер и влажность грунта), в помещении - температуру воздуха, влажность, состояние пола; у пострадавшего, кроме обычного осмотра, необходимо отмечать состояние рук (влажность, наложение посторонних веществ), характер и влажность обуви и одежды. Необходимо помнить, что к моменту осмотра обстановка места происшествия может быть изменена заинтересованными лицами.

Действие атмосферного электричества (молнии). Поражения человека во время грозы молнией встречаются реже, чем техническим электричеством. Они наблюдаются главным образом на открытом воздухе вблизи высоких предметов - металлических конструкций, деревьев и т. п., но могут происходить и в помещении через телефон, радиоприемник, а также через открытые окна и печные трубы. Известны случаи поражения молнией в трамвае и троллейбусе. При ударе молнии вследствие растекания тока по земле нередки поражения близко находящихся людей.

Молния является огромным по напряжению (миллионы вольт) и величине (более десяти тысяч ампер) разрядом атмосферного электричества. При ее действии происходят процессы, сходные с действием высоковольтного технического электричества, но имеющие большую количественную выраженность. Тепловая и механическая энергия молнии при действии на человека может привести к распространенным ожогам I, II, и III степени, к опалению части или всего волосяного покрова, разрывам внутренних органов и отрывам частей тела. Иногда на коже образуются своеобразные "фигуры молнии" в виде красного отпечатка древовидной формы. Эти фигуры на трупе через сутки, а иногда и раньше исчезают. Вот почему важно отметить их наличие при осмотре трупа на месте происшествия.

Психология bookap

Иногда при поражении молнией следы ее действия на трупе отсутствуют. В таких случаях большое значение приобретает исследование одежды и осмотр места происшествия. На одежде и обуви могут быть обширные механические и термические повреждения (разрывы, опаления, обгорания), расплавление и деформация металлических деталей и предметов, находившихся в одежде. На месте происшествия можно обнаружить повреждения строений, деревьев, следы их обгорания, пожаров, деформацию металлических предметов и т. д.

Поражение молнией не всегда ведет к смертельному исходу. Часто отмечаются потеря сознания, судороги, иногда возникает инфаркт миокарда и другие нарушения, после которых надолго остаются болезненные расстройства. В редких случаях поражение молнией может пройти без какого-либо вреда для здоровья.