Глава 9. Сексуальность в детском и подростковом возрасте.


. . .

Подростковая беременность.

Несмотря на то что в последние годы увеличилась доступность информации о контрацептивах, а также служб планирования семьи для американских подростков, насущной социальной проблемой остается пугающе высокая частота случаев подростковой беременности. Среди стран Запада Соединенные Штаты имеют самую высокую частоту беременности лиц моложе 20 лет (Singh & Darroch, 2000). В этой стране достаточно высока и частота родов у подростков. В 1970-х годах она составляла 68,3 случая родов на 1000 подростков. Затем, несмотря на снижение до 51,0/1000 к 1985 году, она снова возросла и к 1991 году составляла до 62,1/1000. С 1991 года частота подростковых родов плавно снижалась: 58,9/1000 в 1994; 54,4/1000 в 1996; 51,1/1000 в 1998 и 49,6/1000 - в 1999 году (Curtin & Martin, 2000). Частота родов в 1999 году была на 20% меньше, чем на последнем пике - в 1991 году. Основная причина снижения частоты беременности и родов у подростков в 1990-х - это более эффективная контрацепция (в первую очередь у сексуально активных девушек), а не воздержание (Alan Guttmacher Institute, 1999).

Снижение частоты родов в США (на 20% за период с 1970 по 1995 год) было достаточно небольшим на фоне общего снижения, наблюдаемого в этот период во многих индустриальных странах (Singh & Darroch, 2000). На самом деле из 33 развитых государств по частоте родов среди подростков США на данный момент стоят на втором месте после России (см. вставку "Частота беременности и родов у подростков развитых стран").

Лики сексуальности. Частота беременности и родов у подростков развитых стран

В 1970-х годах было выявлено, что частота беременности и родов у подростков Соединенных Штатов была одной из самых высоких среди большой выборки развитых стран. В противоположность этому данные показатели очень малы в Японии и некоторых странах Западной Европы - в Нидерландах, Швейцарии, Швеции, Дании и Финляндии (Jones et al., 1985; Westoff et al., 1983). Co времен этих исследований прошло почти 25 лет, и в мире произошло много социальных изменений, которые имеют потенциальное влияние на половое и репродуктивное поведение подростков. Среди них: 1) повышение частоты родов у незамужних женщин всех возрастов; 2) большая терпимость к вынашиванию внебрачных детей подростками среди более старших женщин; 3) повышение доступности контрацепции и абортов во многих цивилизованных странах и 4) возросшая доступность полового просвещения (Donovan, 1998; Lindhal & Laack, 1996; Popova, 1996; Rahman et al., 1998; United Nations, 1995; 1998; Vilar, 1994). Кроме того, радикальная трансформация политической структуры во многих государствах Восточной Европы повлияла на их экономику и здравоохранение. А это, в свою очередь, оказало воздействие на жизненные перспективы молодых людей и их половое поведение (Burger et al., 1998; Omeragic, 1998; Prozhanova & Tantchev, 1995).

В недавней статье Сушилы Син (Susheela Singh) и Жаклин Дарро (Jacqueline Darroch) (2000) приведены новые данные о подростковой беременности и родах в 33 развитых странах за период с середины 90-х. При составлении своего доклада Сайн и Дарро использовали данные, полученные из различных источников, включая результаты переписи населения, официальную статистику и опубликованные материалы национального и международного уровня. При анализе этих данных было обнаружено, что частота родов у подростков за последние 25 лет в большинстве стран снизилась. В некоторых случаях это снижение даже превысило 50%. Эта распространенная тенденция к уменьшению частоты беременности и родов у подростков "наблюдается во всем цивилизованном мире и говорит о том, что причины этого всеобщего процесса шире, чем просто факторы внутри отдельно взятой страны" (р. 14). Сайн и Дарро предполагают, что у повсеместного снижения частоты подростковой беременности и родов есть несколько причин. Эти причины включают следующее: 1) повышенную важность образования как средства достижения экономической стабильности и жизненного благополучия; 2) возросшую у молодых мотивацию к достижению более высокого уровня образования и профессиональной подготовки; 3) у молодых женщин стали преобладать другие цели (нежели материнство и семья).

При изучении полученной в результате таблицы выясняется, что среди 33 различных цивилизованных сообществ уровень подростковой беременности очень варьирует: от самого низкого - в Японии (10 беременностей на 1000 подростков в год) до крайне высокого - в России (более 100 на 1000). В большинстве стран Западной Европы, в Израиле, Японии и в Словении уровень подростковой беременности очень низок. Средние показатели имеют место в Австралии, Канаде, Чехии, Великобритании, Венгрии, Исландии, Латвии, Новой Зеландии, Норвегии и Словакии. Высокая или очень высокая частота подростковой беременности (более 60 на 1000) отмечается в Белоруссии, Болгарии, Грузии, Молдове, Румынии, России и в США. Обращает на себя внимание то, что в середине 1990-х (как и в конце 1970-х - начале 1980-х) Соединенные Штаты занимают одно из первых мест по подростковой беременности, отставая лишь от Российской Федерации. В таблице отражена и частота подростковых родов в 33 цивилизованных странах. Она сходна с данными по беременности. Самые высокие цифры (50 и более родов на 1000 подростков) отмечаются в трех странах - в Грузии, в Молдове и в США. Причем в Америке этот показатель выше всего.

Частота подростковой беременности и родов в год (на 1000 женщин от 15 до 19 лет) в 33 странах

Страна
Частота беременности
Частота родов
Австралия
43,7
19,8
Англия и Уэльс
46,9
28,4
Белоруссия
73,3
39,0
Бельгия
14,1
9,1
Болгария
83,3
49,6
Венгрия
59,1
29,5
Германия
16,1
12,5
Грузия
66,4
53,0
Дания
22,7
8,3
Израиль
27,9
18,0
Ирландия
19,2
15,0
Исландия
43,3
22,1
Испания
12,3
7,8
Италия
12,0
6,9
Канада
45,4
24,2
Латвия
54,5
25,5
Молдавия
64,8
53,2
Нидерланды
12,2
8,2
Новая Зеландия
54,0
34,0
Норвегия
32,3
13,5
Российская Федерация
101,7
45,6
Румыния
74,0
42,0
Северная Ирландия
28,4
23,7
Словакия
43,3
32,3
Словения
19,9
9,3
США
83,6
54,4
Финляндия
20,5
9,8
Франция
20,2
10,0
Чехия
32,4
20,1
Швеция
24,9
7,7
Шотландия
41,6
27,1
Эстония
66,2
33,4
Япония
10,1
3,9

(Источник: Singh & Darroch, 2000)

---

Несмотря на то что общая частота подростковых родов в США пошла на убыль, это снижение отмечается не во всех этнических подгруппах. Например, с 1989 по 1995 год частота подростковой беременности среди латиноамериканцев возросла на 32% (Matthews et al., 1998). Согласно последним официальным данным, показатели частоты родов у 15-19-летних белых американок, афроамериканок и латиноамериканок значительно различаются (соответственно 38,1, 89,2 и 118,2 на 1000) (Goodyear et al., 2000).

Текущая статистика говорит о том, что около миллиона незамужних американок-подростков (примерно одна пятая всех сексуально активных девушек этого возраста) ежегодно становятся беременными. И это составляет 13% от общего числа родов в США (Alan Guttmacher Institute, 1999; Davtyan, 2000; Thomas, 2000). Такая частота подростковой беременности примерно в 4 раза больше, чем в некоторых странах Западной Европы, хотя известно, что уровень сексуальной активности подростков в этих государствах такой же, как и в США (Damson, 1996; Davtyan, 2000). Невольно возникает закономерный вопрос: может быть, подростки Соединенных Штатов неправильно или в недостаточной мере используют контрацепцию? Эта проблема будет рассмотрена нами позднее в этой же главе.

Из примерно миллиона подростковых беременностей в США около 50% заканчиваются родами, 30% - абортами и 20% - спонтанными абортами или мертворожденными (Alan Guttmacher Institute, 1999; Davtyan, 2000).

Негативные последствия подростковой беременности.

Приведенная выше статистика отражает множество человеческих страданий. У беременной девушки-подростка чаще, чем у женщин 20-30 лет, развиваются физические осложнения. К ним относятся токсикоз, кровотечения, невынашивание и даже смерть (Hatcher et al., 1998; McGrew & Shore, 1991). При подростковой беременности значительно выше и показатели пренатальной и младенческой смертности (Roye & Balk, 1997). Согласно известным данным, многие из этих негативных для здоровья последствий обусловлены прежде всего неправильной заботой о беременности, а не биологической незрелостью.

Незапланированная подростковая беременность и желание сохранить ее оказывают серьезное отрицательное влияние на образование девушки и ее финансовое положение (Coley & Chase-Lansdale, 1998; Fergusson & Woodward, 2000; Meschke et al., 2000). Хотя теперь незаконно исключать беременных девушек и подростков-матерей из средних школ, многие из них сами бросают школу и далеко не все возвращаются (Stevens-Simon et al., 1996; White & DeBlassie, 1992). Столкнувшись с бременем ухода за ребенком и ограниченными возможностями для образования, юные матери часто становятся безработными и зависят от социальных служб (Davtyan, 2000; Roye & Balk, 1997). Кроме того, низкий уровень образования и профессиональных навыков часто препятствует обретению экономической независимости и после окончания подросткового возраста.

Негативное влияние подростковой беременности распространяется и на жизнь рожденных в результате нее детей. Матери-подростки чаще оказываются плохими родителями по сравнению со взрослыми матерями (Coley & Chase-Lansdale, 1998; Stier et al., 1993). По многочисленным данным у детей подростков выше риск общесоматических заболеваний, интеллектуальных и эмоциональных проблем, чем у остальных детей (Coley & Chase-Lansdale, 1998; Meschke et al., 2000). Для них (по сравнению с детьми более старших матерей) более свойственны неуспеваемость в школе и дефицит интеллектуальных способностей (Roye & Balk, 1997; Trussell, 1988).

{Каждый год примерно миллион незамужних американок-подростков становятся беременными. В результате этого многие из них испытывают серьезные трудности}

Использование контрацептивов.

Несмотря на физический, экономический, жизненный и эмоциональный стресс беременности и родительской роли и несмотря на доступность контроля рождаемости в настоящее время, большинство сексуально активных подростков Америки не используют контрацептивы регулярно или должным образом (Davtyan, 2000; Glei, 1999; Kahn et al., 1999). Исследования выявили и то, что большое количество подростков первые несколько половых актов вообще не используют никаких контрацептивов. И лишь очень немногие подростки постоянно используют надежный метод контроля рождаемости при дальнейшей сексуальной активности (Glei, 1999; Kahn et al., 1999).

Более положительной информацией являются данные о том, что американские подростки конца 1990-х использовали контрацепцию (в особенности презервативы) чаще, чем подростки 1970-х и 1980-х (Davtyan, 2000; Kahn et al., 1999; Ventura et al., 1998). Результаты наблюдений в 1991, 1993, 1995, 1997 и 1999 годах показали, что в то время как процент старших школьников, имевших опыт коитуса, снизился за эти 9 лет, частота использования презервативов среди сексуально активных в настоящий момент подростков возросла (см. табл. 9.2). К сожалению, у подростков отмечается сравнительно высокая частота неудачных использований презервативов (вследствие их разрыва или соскальзывания). В одном из опросов было установлено, что в течение года случаи неудачного применения презервативов подростками составляли 16,5% (Trussel et al., 1997). Очевидно, что необходимо повысить информированность подростков о том, когда и как надевать презервативы, когда и как снимать и как правильно хранить и перевозить их.

Почему так много сексуально активных американских подростков регулярно не используют эффективную контрацепцию? В большом количестве исследований было выявлено, что у многих (вероятно, у большинства) подростков недостает знаний о правильном контроле рождаемости. Кроме этого, виноваты некоторые мифы: например, что женщина не может забеременеть во время первого полового акта или что беременность не наступит, если коитусы редки (Levinson, 1995; Trussel, 1988). Проблема дефицита знаний и ложных убеждений усугубляется широко распространенными в американских школах программами полового просвещения, в которых пропагандируется "только воздержание". Согласно этим программам, воздержание - это единственная возможность предотвращения беременности. Такие программы не предоставляют никакой позитивной информации об эффективных методах контрацепции (Davtyan, 2000; Landry et al., 1999). Мы рассмотрим программу "Только воздержание" позднее в разделе "Половое просвещение в школе".

Многие подростки, став сексуально активными, могут месяцами ждать совета по противозачаточным средствам, а некоторые и не ищут подобной информации. Неверные представления о возможном риске для здоровья, связанном с некоторыми контрацептивными методами (например, оральная контрацепция или ВМС), страх гинекологического исследования, стыд, сопряженный с поиском и покупкой противозачаточных средств, и беспокойство о сохранении конфиденциальности удерживают подростков от обращений за консультациями по контролю рождаемости (Davtyan, 2000; Gage, 1988; Lagana, 1999). Главной проблемой для подростка может быть конфиденциальность. Подростки зачастую хотят поговорить о сексуальности и необходимости контрацепции со своим лечащим врачом, но лишь в том случае, если они уверены, что эта беседа будет конфиденциальной (Davtyan, 2000). Многие подростки не обращаются в клиники планирования семьи, потому что боятся, что об этом узнают их родители (Zabin et al., 1991). Некоторые подростки обращаются за помощью в клиники планирования семьи, поддерживаемые федеральной программой "Икс", которая позволяет выписывать контрацептивы кому угодно, вне зависимости от возраста и семейного положения. В сентябре 1997 года было частично отменено правило, заставляющее клиники "Икс" оповещать родителей о том, что их несовершеннолетние дети пользовались услугами клиники.

Как было установлено, использование или неиспользование подростками противозачаточных средств зависит от нескольких факторов или личных качеств. Девушки, у которых отношения нестабильны, а коитусы редки, склонны к неэффективной контрацепции (Glei, 1999; Harvey & Scrimshaw, 1988). Кроме этого, женщины младше 18 лет значительно реже предохраняются, если их партнер старше их на 3 года и более, чем если он их ровесник (Darroch et al., 1999; Glei, 1999). Чем раньше началась половая жизнь у подростка, тем реже он использует контрацепцию. Исследования также показывают обратную зависимость между частотой беременности и возрастом первого коитуса (Lagana, 1999). Подростки, придерживающиеся консервативных религиозных взглядов и осуждающие аборт, в целом предохраняются реже и не так эффективно, чем их менее консервативные сверстники (Lagana, 1999).

Было выявлено, что к эффективному контролю рождаемости склонны подростки, состоящие в стабильных, долговременных отношениях, при которых они обсуждают со своими партнерами контрацепцию и другие проблемы (Joffe & Radius, 1993; Whitaker et al., 1999; Wilson et al., 1994). Разговоры о контрацепции с родителями также позитивно влияют на факт использования подростками противозачаточных средств (Jaccard et al., 2000). Одно из наблюдений показало, что чем больше матери обсуждали со своими сыновьями методы предохранения, тем эффективнее последние использовали контрацепцию (Jaccard et al., 1996). Другое исследование установило, что девушки, матери которых говорили с ними о противозачаточных средствах, в два раза реже занимались сексом и в три раза чаще применяли эффективные методы предохранения (Newcomer & Udry, 1985).

<Вопрос для критического размышления. Должны ли родители снабжать противозачаточными средствами своих детей-подростков, если те активно ходят на свидания или становятся зрелыми? Почему да или почему нет?>

Другое исследование показало, что ощущения собственной значимости и уверенности в себе характеризуют молодежь, эффективно использующую контрацептивные методы (Kaemingk & Bootzin, 1990; Allen et al., 1990). Это недвусмысленно свидетельствует о том, насколько важно для родителей создать дружественную и стабильную атмосферу в семье, чтобы способствовать развитию этих важных личностных черт. Высокая самооценка также сочетается у подростков с качественным контролем рождаемости (Lagana, 1999). Исследования отмечают и то, что подростки, выросшие в семье, где важное значение придавалось ответственности за собственное поведение, склонны предохраняться более эффективно (Wilson et al., 1994; Whitaker et al., 1999). Наконец (и наиболее очевидно), подростки, знающие о контрацепции больше, предохраняются чаще и эффективней (Lagana, 1999).

<Задайте себе вопрос. Если возможно, назовите факторы, повлиявшие на ваше решение использовать контрацепцию. Разделяете ли вы ответственность за нее с партнером? Почему да или почему нет?>

Стратегии по снижению частоты беременности у подростков.

Многие крупные специалисты в области подростковой сексуальности согласны с тем, что попытки рассказать подросткам о контрацепции и других аспектах сексуальности станут более эффективными, если будут представлять сексуальность как позитивный аспект в жизни человека, а не как что-то плохое и постыдное. Подростки, положительно относящиеся к своей сексуальности, более склонны к эффективной контрацепции (Baker et al., 1988; Lagana, 1999; Meschke et al., 2000). Во многих странах Западной Европы, где частота родов у подростков во много раз ниже, чем в США (хотя уровень их сексуальной активности равен или даже выше американского), секс рассматривается как естественное и здоровое явление, а сексуальная активность подростков считается вполне приемлемой. Это весьма контрастирует с Соединенными Штатами, где секс романтизируют и прославляют и в то же время часто представляют его чем-то грешным и грязным, что следует скрывать от других.

Ниже мы предлагаем список мер по снижению частоты подростковой беременности в США, составленный на основе большого количества исследований по сексуальности у подростков.

1. Необходимо так расширить и усовершенствовать систему американских клиник планирования семьи и школьные здравпункты, чтобы они предоставляли бесплатные или дешевые услуги по контрацепции всем желающим подросткам. Школы и средства массовой информации должны принимать большее участие в распространении информации о том, что эти службы доступны и для бедных. Важно рекламировать и тот факт, что такие клиники обеспечивают своим клиентам абсолютную конфиденциальность.

2. Соединенные Штаты должны последовать примеру ряда европейский стран и ввести обязательное половое просвещение на протяжении всего школьного обучения. Безопасный секс в подростковом возрасте должен считаться проблемой здравоохранения, а не религии или политики. Исследования показали, что подростки, которых ценят, уважают и ожидают от них ответственного поведения, часто не обманывают ожиданий (Kelly & McGee, 1999). Было установлено и то, что подростки, прошедшие всестороннее половое просвещение, беременеют реже, чем не имевшие такого образования. Эта разница особенно заметна, если половое просвещение провели до того, как подростки стали сексуально активны (Firestone, 1994; Kirby, 2000; Lagana, 1999).

Психология bookap

3. При обучении подростков предупреждению нежелательной беременности необходимо понять, что для эффективной контрацепции важно и отношение к ней мужчин (Goodyear et al., 2000; Marsiglio, 1993). Юноши-подростки часто считают предохранение делом девушек (Braverman & Strasburger, 1993b; Lagana, 1999). Программы полового просвещения должны подчеркивать, что ответственность за контрацепцию разделяется между партнерами. При опросе нескольких тысяч американских подростков было обнаружено, что подростки, считавшие ответственность за профилактику беременности делом обоюдным, использовали противозачаточные средства более эффективно, чем те из них, кто полагал, что ответственность лежит на одном из партнеров (Zabin et al., 1984). Внимание в исследованиях подростковой беременности полностью или почти полностью уделено девушкам, которые становятся беременными. И речь практически не идет о юношах, ответственных за это (Goodyear et al., 2000). Это ограничивает наши знания о причинах беременности у подростков. Поэтому усилия будущих исследований должны быть направлены на сексуальные установки и поступки подростков мужского пола, ставшие причиной высокой частоты подростковой беременности в США.

4. Правительственные службы должны продолжать тенденцию к отмене ограничений на продажу и распространение нерецептурных контрацептивов, в особенности презервативов. Более того, следует сделать презервативы более доступными для средних и старших школьников (Crosby & Lawrence, 2000; Kirby, 2000). В одном из последних исследований была подсчитана частота использования презервативов и сексуальной активности среди 7119 учащихся в школах Нью-Йорка, в которых презервативы доступны для учащихся. Эти результаты сравнили с полученными от 5738 старшеклассников Чикаго, где презервативы в школах недоступны. Результаты: доступность этих противозачаточных средств значительно повышает частоту использования презервативов сексуально активными подростками, но не влечет за собой увеличения сексуальной активности в целом (Guttmacher et al., 1997). Эти данные говорят о том, что доступность презервативов в школе может снизить частоту подростковой беременности и риск заражения ЗППП, включая ВИЧ/СПИД.