Глава 3. Мужчина и женщина: мужественность и женственность.


. . .

Транссексуализм и трансгендеризм.

Мы выяснили, что формирование гендерной идентичности представляет собой очень сложный процесс, подверженный влиянию множества факторов. В связи с этим соответствие биологического пола и гендерной идентичности никоим образом не является гарантированным. В последние годы люди начали все больше осознавать, насколько богат спектр гендерных идентичностей и ролей. При этом многие люди оказываются где-то в средней части спектра, соответствующей отклонениям гендерной идентичности. Сообщество людей, у которых проявляются гендерные отклонения, состоящее из транссексуальных и трансгендерных индивидов, приобрело значительный вес как в научных кругах, так и в средствах массовой информации.

Транссексуалами называют людей, чья гендерная идентичность противоположна их биологическому полу (Cole et al., 1997). Такие люди чувствуют себя загнанными в тело "не того" пола. Данное отклонение получило название гендерной дисфории. Так, с анатомической точки зрения мужчина-транссексуал чувствует, что он является женщиной, которой по иронии судьбы достались мужские половые органы. Он желает быть социально идентифицирован как женщина. Многие транссексуалы подвергают себя процедурам по перемене пола, включающим всестороннее медицинское обследование, гормональную терапию и генитальную хирургию. Однако не все индивиды, страдающие гендерной дисфорией, хотят полной перемены пола. Вместо этого они могут желать обладания лишь физическим телом, или гендерной ролью, и/или сексуальностью другого пола. Хотя многие индивиды, страдающие гендерной дисфорией, желают достижения всех трех этих целей, как это имеет место среди большинства транссексуалов, некоторые довольствуются приобретением только одного или двух аспектов, присущих другому полу (Carroll, 1999). Более того, некоторые трансгендерные индивиды, у которых проявляются отклонения в гендерно-ролевом поведении, имеют лишь легкую форму гендерной дисфории либо полностью свободны от нее.

Транссексуал. Индивиду чья гендерная идентичность противоположна его/ее биологическому полу.

Гендерная дисфория. Неудовлетворенность собственным биологическим полом или гендерной ролью.

Термин трансгендерные обычно используется по отношению к индивидам, чья внешность и манеры поведения не соответствуют гендерным ролям, предписываемым обществом лицам того или иного пола. Иными словами, трансгендерные индивиды "в той или иной степени "нарушают" культурные нормы, предписывающие, какими "должны" быть мужчины или женщины" (Goodrum, 2000, р. 1). Эти "нарушения" часто включают периодическое или постоянное ношение одежды другого пола. К числу индивидов, у которых проявляются отклоняющиеся трансгендерные формы поведения, принято относить:

- мужчин-андрофилов (испытывающих влечение к мужчинам), которые носят женскую одежду и принимают женские роли с целью привлечения мужчин (часто гетеросексуальных); иногда они делают это (что случается реже) с целью развлечения (в частности, в форме подражания женщинам в одежде и манерах поведения);

- мужчин-гинефилов (испытывающих влечение к женщинам), которые имеют желание превратиться в женщину, но при этом вполне довольны своей мужской ролью, которая может включать брак с женщиной наряду с частыми переодеваниями в женскую одежду и/или социализацией в качестве женщины;

- женщин-гинефилок (испытывающих влечение к женщинам), которые проявляют мужские качества (а иногда и полноценную мужскую идентичность), но никогда не стремятся к перемене пола (Carroll, 1999).

Трансгендерные. Термин, используемый по отношению к индивидам, чья внешность и/или манеры поведения не соответствуют традиционным гендерным ролям.

До недавнего времени нетранссексуальных индивидов, переодевающихся в одежду другого пола, называли трансвеститами. В настоящее время данный термин, как правило, применяется только по отношению к лицам, носящим одежду другого пола с целью достичь сексуального возбуждения (см. тему трансвестический фетишизм в главе "Нетипичное сексуальное поведение"). Трансгендерные индивиды, носящие одежду другого пола, в основном делают это с целью получения скорее психосоциального, чем сексуального удовлетворения.

Некоторые интерсексуальные индивиды, при рождении обладающие комбинацией мужских и женских наружных половых органов, также считают себя членами трансгендерного сообщества. Это сообщество может включать и интерсексуальных индивидов, подвергшихся хирургическому и/или гормональному лечению с целью достижения соответствия между их анатомическими половыми структурами и гендерной идентичностью (Goodrum, 2000).

Очевидно, что далеко не все люди, не считающие себя совершенным воплощением предписываемых культурой гендерных ролей, относятся к числу членов трансгендерного сообщества. Сегодня многие люди ведут более андрогинный образ жизни, вплетая в свою личность и поведение различные аспекты маскулинности и фемининности. Некоторые авторы относят андрогинных мужчин или женщин к трансгендерному континууму. Однако другие ученые, включая авторов этой книги, не склонны приравнивать андрогинность к трансгендеризму. (Мы рассмотрим тему андрогинности в конце данной главы.)

Основное различие между транссексуалами и трансгендерными индивидами состоит в том, что последние не хотят изменять свое физическое тело, чтобы более успешно адаптироваться к личностным или социальным ролевым ожиданиям. Транссексуалы же часто подвергают себя серьезным хирургическим операциям, пытаясь достичь соответствия своего тела и собственной гендерной идентичности. В отличие от них большинство трансгендерных индивидов не желают претерпевать анатомические изменения. Однако они периодически или регулярно носят одежду и перенимают манеры поведения другого пола. Некоторые трансгендерные индивиды постоянно живут, демонстрируя гендерно-ролевые формы поведения, противоположные предписываемым обществом лицам их биологического пола (Bolin, 1997).

Отклонения гендерной идентичности и сексуальная ориентация.

Многие люди не вполне понимают, в чем состоит различие между гендерной идентичностью (в особенности отклонениями гендерной идентичности) и сексуальной ориентацией. Говоря простым языком, гендерная идентичность - это то, кто мы есть, - наше собственное субъективное ощущение себя мужчиной, женщиной или лицом, сочетающим в себе признаки обоих полов. Сексуальная же ориентация связана с тем, к какому полу мы испытываем эмоциональное и сексуальное влечение (см. главу "Сексуальные ориентации").

Большинство транссексуалов до перемены пола испытывают влечение к людям, подобным им по своим анатомическим признакам, но не по своей гендерной идентичности. Так, транссексуал, обладающий женской гендерной идентичностью и чувствующий себя "загнанным" в мужское тело (а также часто идентифицируемый как мужчина другими членами общества), скорее всего, будет испытывать влечение к мужчинам. Иными словами, такая "женщина" имеет гетеросексуальную ориентацию, базирующуюся на ее идентификации себя как женщины. Но если она реализует свои сексуальные желания до прохождения процедур по перемене пола, она может быть ошибочно причислена к гомосексуалистам. Говоря о постхирургической сексуальной ориентации, можно сделать вывод, что почти все транссексуалы, сменившие женский пол на мужской, желают иметь в качестве сексуальных партнеров женщин. Транссексуалы же, сменившие мужской иол на женский, могут иметь сексуальную ориентацию, направленную на любой из полов. Однако в большинстве случаев в качестве сексуальных партнеров они предпочитают мужчин (Zhou et al., 1995).

Хотя транссексуалы преимущественно гетеросексуальны, трансгендерное сообщество отличается более эклектическим составом. Оно включает и гомосексуалистов, и лесбиянок, и бисексуалов, и гетеросексуалов (Goodrum, 2000).

Являются ли транссексуализм и трансгендеризм расстройствами гендерной идентичности?

В четвертом издании "Диагностического и статистического руководства по определению психических расстройств" (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV) содержится наиболее широко используемая система классификации психических расстройств (American Psychiatric Association, 1994). В соответствии с данной классификационной схемой индивид, имеющий расстройство гендерной идентичности, должен соответствовать четырем строго определенным критериям: 1) обладать сильной и постоянной кросс-гендерной идентификацией; 2) испытывать постоянный дискомфорт, связанный со своей половой принадлежностью, или ощущение неадекватности при выполнении ролей своего пола; 3) иметь нарушения, не согласующиеся с его физической интерсексуальностью; 4) иметь нарушения, являющиеся источником клинически значимой неудовлетворенности или проблем в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Расстройство гендерной идентичности. Расстройство, характеризующееся наличием кросс-гендерной идентификации, вызывающей постоянный дискомфорт, связанный со своей половой принадлежностью, а также проблемы в повседневном функционировании.

До опубликования этих рекомендаций практически все транссексуалы, а также многие трансгендерные индивиды рассматривались как страдающие "патологическими" расстройствами гендерной идентичности. Однако изменения в общественном сознании, способствующие более глубокому пониманию динамики отклонений гендерной идентичности и гендерных ролей, породили тенденцию, побуждающую многих профессионалов и членов общества бросить вызов традиционной поляризации гендерной принадлежности на женскую и мужскую. Надо отметить тот факт, что большинство транссексуалов, а возможно и определенная часть трансгендерных индивидов действительно удовлетворяют критериям расстройств гендерной идентичности. Однако несмотря на это в настоящее время считается все более приемлемым для таких индивидов не подвергаться в течение жизни операциям по перемене пола и не испытывать при этом постоянного давления, побуждающего к поиску "лечения" (Denny, 1997). Тем не менее перемена пола все же остается актуальной возможностью для многих транссексуалов.

Транссексуализм: этиология, процедуры по перемене пола и их результаты.

В 60-х - начале 70-х годов, когда в США были впервые разработаны медицинские процедуры по перемене пола, приблизительно три из четырех подававших просьбу о перемене пола биологически являлись мужчинами, желающими стать женщинами (Green, 1974). Большинство медицинских работников считают, что и сегодня количество мужчин, желающих изменить свой пол, превосходит количество женщин. Однако мы располагаем свидетельствами того, что в последнее время эта пропорция заметно выравнивается (Landen et al., 1998).

Поговорим об "этом". Уважительное обращение с транссексуальными или трансгендерными индивидами в ситуациях общения

Александр Джон Гудрам (Alexander John Goodrum, 2000) недавно опубликовал информативную статью, посвященную транссексуализму и трансгендеризму. В этой статье он дает рекомендации по общению или взаимодействию с индивидами, проявляющими отклонения гендерной идентичности и/или поведения.

- Очень важно использовать правильные формы обращения к транссексуальным или трансгендерным индивидам. Если некто идентифицирует себя как мужчину, про него следует говорить он; если же человек идентифицирует себя как женщину, про нее следует говорить она. Если вы испытываете сомнения, вполне уместно спросить данное лицо, какое обращение является предпочтительным или ожидаемым. После того как вы выяснили это, старайтесь быть последовательными. Если вы вдруг забыли и использовали неправильное местоимение, поправьтесь. Большинство транссексуальных и трансгендерных индивидов поймут, что вы оговорились, и оценят ваши усилия.

- Никогда не "выдавайте" человека, сообщая другим, что он или она является транссексуальным или трансгендерным индивидом, без его согласия. Кроме того, не предполагайте, что другие люди знают об отклонениях гендерной идентичности данного лица. Многие транссексуальные и трансгендерные индивиды "играют" очень искусно, и единственным способом узнать об их отклонениях гендерной идентичности является прямое сообщение этого факта. Очевидно, что решение о том, сообщать или не сообщать о своем гендерном статусе, должно приниматься самим индивидом. В связи с этим очень непочтительно не принимать во внимание этот факт.

- Здравый смысл и хорошие манеры обязывают нас никогда не спрашивать транссексуальных или трансгендерных индивидов, какова их генитальная анатомия и/или какова их сексуальная реакция на других людей.

- Наконец, не делайте предположений относительно того, является ли ориентация человека гомосексуальной, бисексуальной или гетеросексуальной. Лицо, находящее уместным раскрыть информацию, касающуюся своей сексуальной ориентации, может самостоятельно сообщить вам об этом.

---

Значительный объем клинической литературы посвящен характеристикам, причинам (этиологии) и методам лечения транссексуализма. Некоторые факторы уже сегодня с точностью установлены. Мы знаем, что большинство транссексуалов являются биологически нормальными индивидами, обладающими здоровыми половыми органами, неповрежденными внутренними репродуктивными структурами и нормальным набором хромосом (XX или XY). Кроме того, транссексуализм, как правило, является самостоятельным отклонением, а не частью более общего психопатологического расстройства, такого как шизофрения или глубокая депрессия. Одно из недавно проведенных исследований показало, что менее чем у 10% выборки из 137 транссексуалов наблюдались симптомы, связываемые с психическими заболеваниями (Cole et al., 1997). Менее понятными остаются причины, по которым эти индивиды отвергают свою анатомию.

У многих транссексуалов ощущение собственного несоответствия своей генитальной анатомии развивается еще в раннем детстве. Так, некоторые из них вспоминают, что испытывали сильную идентификацию с характеристиками другого пола уже в пяти-, шести- или семилетнем возрасте. В отдельных случаях таким людям удавалось отчасти ослабить этот дискомфорт, воображая себя представителями другого пола. Однако зачастую это выходило за рамки простого воображения и приводило к фактическому переодеванию в одежду другого пола. В более редких случаях сильная идентификация с другим полом не возникала до достижения периода полового созревания или зрелого возраста.

В настоящее время среди ученых нет ясного понимания этиологии транссексуализма. Серьезные разногласия также существуют и по поводу наиболее адекватных клинических стратегий преодоления этой аномалии. Помня о том, что споры по данному вопросу еще не разрешены, постараемся резюмировать наши достаточно непрочные знания, касающиеся этого в высшей степени необычного отклонения гендерной идентичности.

Этиология

Многие ученые пытались объяснить феномен транссексуализма. Однако имеющиеся в нашем распоряжении данные не позволяют прийти к однозначным выводам (Money, 1994b). Некоторые авторы утверждают, что решающую роль могут играть биологические факторы. Согласно одной из теорий, пренатальное воздействие избыточного количества гормонов другого пола может вызывать нарушения дифференциации мозга (Pauly, 1974). Данная теория отчасти подтверждается недавно проведенным исследованием, в ходе которого BST характерных для женщин размеров был обнаружен у шестерых транссексуалов, сменивших мужской пол на женский (Zhou et al., 1995). Возвращаясь к рассмотренной выше теме дифференциации мозга, вы можете вспомнить, что BST представляет собой участок гипоталамуса, в норме на 50% больший по размерам у гетеросексуальных мужчин, чем у гетеросексуальных женщин. По мнению авторов данного исследования, наличие необычно маленького, напоминающего женский BST, обнаруженного у этих шестерых индивидов (по биологическим признакам мужчин), обладающих женской гендерной идентичностью, "не может объясняться различиями половых гормонов у взрослых" (р. 70). Хотя мы вынуждены ожидать дальнейших исследований, которые бы подтвердили эти интригующие результаты, данное открытие свидетельствует в пользу того, что процесс формирования гендерной идентичности может подвергнуться радикальной трансформации в результате изменения механизмов взаимодействия между развивающимся мозгом и пренатальными половыми гормонами.

Также было высказано предположение, что причиной транссексуализма может являться и аномальный уровень половых гормонов в зрелом возрасте. Однако данное объяснение противоречит многочисленным данным, свидетельствующим о том, что уровень половых гормонов у взрослых транссексуалов является нормальным (Meyer et al., 1986; Zhou et al., 1995).

Другая теория, касающаяся причин транссексуализма, в пользу которой имеется ряд свидетельств, гласит, что развитию данной аномалии в значительной степени способствует опыт социального научения. Ребенок может подвергаться воздействию различных обусловливающих факторов, подкрепляющих формы поведения, традиционно приписываемые другому полу (Green, 1974; Money & Primrose, 1968). У ребенка могут установиться тесные отношения, вызывающие иную идентификацию, с родителем другого пола. А реакции взрослого могут явиться прочным подкреплением этой идентификации. Маленький мальчик может играть, представляя себя девочкой, а девочка может воображать себя "папенькиным сыночком". Такие кросс-гендерные формы поведения могут получать столь однозначное вознаграждение, что ребенку будет трудно, а то и невозможно сформировать адекватную гендерную идентичность.

Однако сколь сложную задачу ни представляло бы для нас определение причин транссексуализма, возможно, еще более трудной является разрешение проблемы противоположной гендерной идентичности. Как уже говорилось выше, большинство транссексуалов следуют гетеросексуальному сценарию и предпочитают вступать в сексуальные отношения с лицами другого пола. Тот факт, что "другой пол" обладает гениталиями, подобными их собственным, значительно затрудняет поиск партнера. Большинство транссексуалов желают интимных контактов с гетеросексуалами. Так, мужчина-транссексуал хочет быть желанным как женщина для гетеросексуального мужчины, а большинство транссексуальных женщин не довольствуются чисто лесбийскими отношениями. Эти романтические и сексуальные потребности зачастую оказывается трудно удовлетворить. В итоге и гетеросексуалам и гомосексуалам, как правило, удается найти отвечающего взаимностью партнера соответствующей сексуальной ориентации. Однако все же наиболее желанные партнеры для транссексуала, скорее всего, отвергнут его проявления сексуального интереса.

Возможные варианты для транссексуалов

Медицина традиционно рассматривала только два возможных пути преодоления гендерной дисфории для транссексуалов: либо изменение гендерной идентичности в соответствии с физическим телом, либо изменение тела в соответствии с гендерной идентичностью (Carroll, 1999). Существуют, однако, и другие возможности. Последние клинические данные свидетельствуют о том, что некоторые неоперированные транссексуалы открывают для себя, что они могут достичь психологического удовлетворения благодаря таким формам поведения, как включение в свой репертуар ролей другого пола и ношение одежды другого пола (Carroll, 1999). Тем не менее в большинстве случаев наилучшим вариантом остается приведение своего тела в соответствие со своей психикой путем хирургического или гормонального изменения генитальной анатомии и физиологии организма. Однако вопрос о перемене пола с помощью медицины не решается просто, поскольку он связан со значительными временными и материальными затратами.

Один из ведущих специалистов по лечению транссексуализма рекомендует тщательно проанализировать все возможные альтернативы, включая психотерапию, прежде чем рассматривать вопрос о необратимой операции по перемене пола (Pauly, 1990). Безусловно, далеко не каждый взрослый индивид, страдающий расстройством гендерной идентичности, нуждается в психотерапии перед прохождением процедур по перемене пола. Однако международная ассоциация гендерной дисфории Харри Бенджамина (Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, HBIGDA) недавно опубликовала пересмотренные стандарты по обращению с лицами, страдающими расстройствами гендерной идентичности, предписывающие психотерапию в определенных ситуациях (Levine, 1999). Психотерапия может стать для транссексуальных индивидов источником информации о имеющихся у них возможностях и позволить им обсудить и проанализировать те возможности, которые они прежде не рассматривали.

Процедуры по перемене пола

Первый этап процесса по перемене пола включает детальные диагностические интервью, целью которых является всесторонняя оценка мотивации индивидов. Тем из них, кто испытывает серьезные противоречия и неопределенность по поводу своей гендерной идентичности, хирургическая операция не рекомендуется. Тем индивидам, у которых имеет место очевидное и реальное несоответствие между их гендерной идентичностью и биологическим полом, рекомендуется вести образ жизни, соответствующий их гендерной идентичности (в частности, принять подходящий стиль одежды и манеры поведения). Если по прошествии периода от нескольких месяцев до года или более можно говорить о том, что индивид успешно адаптировался к данному образу жизни, следующим шагом является гормональная терапия. Она используется для того, чтобы способствовать проявлению находящихся в латентном состоянии признаков, характерных для выбранного пола.

Так, мужчинам, желающим стать женщинами, назначают препараты, препятствующие выработке тестостерона, наряду с дозами эстрогена, способствующего росту грудных желез, смягчению кожи, тормозящего рост волос на лице и теле, а также придающего телу женственные формы. При этом также снижается сила мышц и сексуального желания. Высота голоса не меняется. Транссексуальным женщинам, желающим стать мужчинами, назначается тестостерон, способствующий росту волос на теле и лице, понижающий высоту голоса и способствующий некоторому уменьшению размера грудных желез. Тестостерон также подавляет и менструальный цикл. Большинство медицинских работников, осуществляющих процедуры по перемене пола, требуют, чтобы кандидаты до прохождения операции в течение года или более вели образ жизни представителей другого пола. Одновременно они проходят курс гормональной терапии. В любой момент на протяжении этого периода процесс может быть успешно обращен вспять, хотя лишь немногие транссексуалы используют эту возможность.

Последним этапом перемены пола является хирургическая операция (рис. 3.6). Хирургические процедуры наиболее эффективны для мужчин, желающих стать женщинами. Мошонка и пенис удаляются, а вагина формируется путем реконструкции тазовых тканей (рис. 3.6, а). Эта процедура требует особых предосторожностей по сохранению чувствительных нервных окончаний, содержащихся в коже пениса. Эти чувствительные кожные ткани перемещаются внутрь вновь образованной вагины. Операция делает возможным половой акт, хотя при этом потребуется дополнительная смазка. Многие транссексуалы, сменившие мужской пол на женский, сообщают, что после операции они способны испытывать сексуальное возбуждение и оргазм (Baur, 2001; Lief & Hubschman, 1993; Schroder & Carroll, 1999). Гормональное лечение может вызвать значительное увеличение грудных желез, однако некоторые индивиды также используют и имплантацию. Волосяной покров на лице и теле, рост которого подавляется благодаря гормональному лечению, может быть удален дополнительно методом электролиза.

С биологической точки зрения женщинам, желающим стать мужчинами, хирургическим путем удаляют грудные железы, матку, яичники, а вагина зашивается. Процесс формирования пениса значительно сложнее, чем вагины. Как правило, пенис конструируется из брюшной ткани или из тканей половых губ и промежности (рис. 3.6, б). Этот сконструированный орган не способен к естественной эрекции как реакции на сексуальное возбуждение. Однако имеется ряд искусственных приспособлений, обеспечивающих твердость пениса во время полового акта. Один из способов предполагает формирование пустого кожного канала на нижней стороне ствола пениса, в который может вводиться твердый силиконовый стержень. Другим вариантом является использование имплантируемого надувного приспособления, описанного в главе "Сексуальная терапия и совершенствование сексуальных отношений". Если эротически чувствительная ткань клитора оставляется в основании хирургически конструируемого пениса, индивид также способен испытывать эротические ощущения и оргазм. Однако в ходе исследования 25 прооперированных транссексуалов было обнаружено, что хотя 90% всех участников исследования выразили удовлетворенность результатами хирургической операции и своей послеоперационной сексуальной жизнью, способность к достижению оргазма фактически возросла у индивидов, сменивших женский пол на мужской. У сменивших же мужской пол на женский она несколько снизилась (Lief & Hubschman, 1993).

Рис. 3.6. Половые органы после операции по изменению пола: а) операции по изменению мужского пола на женский, как правило, более эффективны, чем б) операции по изменению женского пола на мужской

Результаты процедур по перемене пола

Результаты многочисленных исследований психосоциальных последствий изменения половой принадлежности дают основания для выводов об успешности процедур по перемене пола. Наиболее типичным результатом большинства этих исследований является тот факт, что чаще всего люди, подвергшиеся такого рода процедурам, значительно лучше адаптируются к жизни в целом (Carroll, 1999).

Важный источник представляет собой публикация, в которой подводятся итоги трех международных обзоров, посвященных результатам операций по перемене пола (Lundstrom et al., 1984). Согласно выводам авторов этой работы, приблизительно 9 из 10 транссексуалов, прошедших гормональные и хирургические процедуры, считают их результаты удовлетворительными. Согласно полученным данным, такие позитивные результаты одинаково вероятны как для транссексуалов, изменяющих мужской пол на женский, так и для меняющих женский пол на мужской (Pfaffin, 1992). В отчете об исследовании, проведенном с участием больших выборок из обеих групп, сообщалось, что 94% участников высказали согласие подвергнуться подобной операции снова, если бы у них вновь возникла такая необходимость (Blancard et al., 1985). Согласно результатам другого, более позднего исследования, 16 из 17 транссексуалов, сменивших мужской пол на женский, оценивали перемену своего пола как успешную (Schroder & Carroll, 1999). В других отчетах также сообщается, что транссексуалы, подвергшиеся операции, были удовлетворены результатами. К тому же их социальная адаптация была намного лучше, чем у тех, кто не прошел операцию по перемене пола (Lief & Hubschman, 1993; Rakic et al., 1996; Schroder & Carroll, 1996).