Глава 10. Древние млекопитающие и прекрасный новый мир.

К лучшей жизни через химию: психофармакология.

Истоки злоупотребления наркотическими веществами.

Одним из наиболее явных паттернов неадаптивного поведения в современной жизни является злоупотребление наркотическими веществами. Жизнь несметного числа людей была разрушена табачной зависимостью, алкоголизмом, героиновой, кокаиновой зависимостью и привязанностью ко множеству других веществ, которые влияют на функционирование мозга. Может показаться парадоксальным, что эволюция способна порождать организмы со склонностью к подобному неадаптивному поведению, но существует очень простое объяснение, находящееся в полном согласии с эволюционной теорией.

С целью сохранить поведение, способствующее выживаемости, мозг должен иметь то, что называют механизмами подкрепления, чтобы гарантировать получение вознаграждения, когда организм ведет себя необходимым образом. Эти центры подкрепления расположены в той части мозга, которую называют медиальным переднемозговым пучком (medial forebrain bundle), и в другом центре мозга - прилежащем ядре (nucleus accumbens). Нейроны этих областей используют нейротрансмиттер, называемый допамином. Когда организм выполняет действие, которое способствует его выживанию, например принимает пищу, будучи голоден, или пьет воду, испытывая жажду, эти допаминовые цепочки в центрах подкрепления активизируются и организм испытывает чувство удовольствия или удовлетворения. Без этих центров подкрепления и их активности ничто бы не обеспечивало регулярного возобновления поведения, которое помогает выживанию.

Все наркотики, которые обладают потенциалом привыкания, либо прямо, либо косвенно стимулируют эти допаминовые цепочки и центры подкрепления мозга (Carlson, 1998). Например, когда кто-то употребляет "крэк", кокаин переносится в виде дыма к слизистой оболочке носа, откуда передается по артериальной системе к этим центрам подкрепления. Кокаин воздействует, блокируя обратный захват допамина в синапсе. В норме, когда допамин высвобождается в синаптическом соединении, он немедленно удаляется из синапса посредством процесса, называемого обратным захватом. Когда этот процесс нарушается, допамин остается в синапсе и нервные импульсы продолжают передаваться по цепочке. Соответственно, употребляя кокаин, человек может стимулировать центры подкрепления мозга, не осуществляя поведения, ориентированного на выживание.

Наркотики, содержащие опиум, такие как героин, воздействуют за счет своего химического сходства с эндорфинами, вырабатывающимися в мозге естественным образом (Carlson, 1998). Эти эндорфины мозга призваны смягчать травматическую боль и тем самым вызывают обезболивание организма. Именно прекращение анастезирующего эффекта и компенсаторных физиологических адаптации и вызывает ломку, ощущаемую теми, кто принимает героин, когда они перестают это делать. Однако поддерживает процесс привыкания при героиновой зависимости не страх перед неприятными последствиями. Зачастую люди, принимающие героин, по собственной воле отказываются от употребления, идя на ломку, если цены на наркотик слишком высоки или если его невозможно достать. Как правило, позже они возвращаются к своей привычке, несмотря на то что существенно прочистили организм и избавились от физиологической зависимости. Данное поведение поддерживает то, что стимулирование эндорфиновых рецепторов героином или другими наркотиками, содержащими опиум, оказывает прямое воздействие на стимуляцию допаминовых путей в медиальном переднемозговом пучке и прилежащем ядре, тем самым вызывая приятные ощущения, связанные с подкреплением. Аналогичным образом, все наркотики с потенциалом привыкания некоторым образом стимулируют эти центры подкрепления.

В случае таких наркотических веществ, как этиловый спирт, эффект позитивного подкрепления усиливается негативным подкреплением (Carlson, 1998). Старинная поговорка о людях, пьющих, чтобы забыться, - пример негативного подкрепления. Этанол делает человека бесчувственным к физической и психологической боли, в результате отсекая источник неудовольствия; этот эффект и называют негативным подкреплением. Оно имеет место, когда поведение осуществляется с целью избежать чего-то неприятного, в противоположность позитивному подкреплению, при котором определенному поведению следуют с целью получить нечто желаемое. Негативное подкрепление, связанное с десенситизацией, вкупе с позитивным подкреплением от косвенной стимуляции прилежащего ядра и вызывает интенсивный захватывающий эффект алкоголизма.

У охотников-собирателей основной причиной смерти являются несчастные случаи и инфекции (Elliot, 1989). У современных жителей Запада основные причины смерти - сердечные заболевания, рак и инсульт. Один из первичных факторов риска, связанный с этими тремя болезнями, - курение табака. Произрастая в Новом Свете, табак был известен коренным американцам в течение тысяч лет, но остальной мир знаком с ним только несколько веков (Smith, 1999). Табак, особенно в форме дыма, - это настолько недавнее явление в окружающей человека среде, что еще не прошло адекватного периода времени для выработки физиологической защиты от его токсичных качеств.

Курение связано с сердечными заболеваниями и инсультом посредством своего отрицательного воздействия на артериальную систему. Курение ускоряет атеросклероз, поскольку активным ингредиентом сигаретного дыма является никотин, потенциальный вазоконстриктор, который сужает пути кровяного тока. Это сочетание засорения артерий холестерином и их сужения создает возможность для сердечного приступа и инсульта. Кроме того, табак - наиболее опасный канцероген из тех, воздействию которых подвергается наше общество. Он вызывает больше смертей от рака, чем все остальные канцерогены вместе взятые. Хотя табак связывают с раком ротовой полости, гортани, горла, пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря и почек, самый распространенный вид рака, являющийся следствием употребления табака, - рак легких.

У различных животных, включая многих приматов и грызунов, которым вживляли электроды непосредственно в подкрепляющие центры мозга, появлялось пристрастие к самостимуляции этих областей электрическими разрядами. У них также может возникать привыкание в древней химической форме. Таким образом, не только люди, но и все относительно сложно устроенные животные обладают потенциалом к привыканию и зависимости от наркотических веществ. Что касается того, почему некоторые индивидуумы поддаются этой природной слабости, а другие нет или почему кто-то лишь короткое время экспериментируют с подобными веществами, а затем отказываются от них, можно лучше всего объяснить с точки зрения генетической предрасположенности и онтогенетической предыстории.

Употребление наркотиков беременной женщиной может исказить неврологическое развитие ее формирующегося отпрыска так, что его последующее функционирование будет оптимальным только в той среде, где присутствуют эти наркотики. Тем самым, дети, родившиеся у женщин, которые курили во время беременности, могут оказаться предрасположены к курению в своей дальнейшей жизни. К злоупотреблению наркотиками могут также предрасполагать детские психологические травмы. Проводившееся в 1996 году исследование свыше 3600 девочек-подростков показало, что у тех, кто пережил в детстве сексуальное насилие, риск столкнуться с наркотическими проблемами был намного выше (Chandy, Blum & Resnick, 1996). В целом, к злоупотреблению наркотическими веществами индивидуумов предрасполагает пренебрежение, жестокое обращение и бедность. Когда внешние подкрепления редки и непредсказуемы, прямая стимуляция центров подкрепления мозга становится более привлекательным вариантом. Злоупотребление наркотиками чаще отмечается в определенных возрастных группах, особенно среди подростков и молодежи.

Джейред Даймонд (Diamond, 1992) предложил объяснение того, почему злоупотребление наркотиками преобладает среди людей в их пиковые репродуктивные годы. В сущности, теория Даймонда является вариацией принципа гандикапа Захави (Zahavi's handicapping principle). Принцип гандикапа объясняет отбор в пользу броских нефункциональных черт, например павлиньего хвоста, как демонстрацию, которая указывает на качественные гены. Демонстрируя явный недостаток, сигнал несет следующее сообщение: особь обладает столь высококачественными генами, что может сохранять здоровье, несмотря на дополнительный груз нефункционального недостатка. Таким образом, с точки зрения Даймонда, тинейджер, который может мчаться со скоростью 200 км/ч, имея в своем организме высокие уровни этанола, кокаина и других наркотиков, должен быть более привлекательным для возможных брачных партнерш, чем его не одурманенный сверстник, который ведет транспортное средство с положенной скоростью, если все прочие характеристики равны. Это может объяснить, почему "плохие парни" занимают значимое место в литературе и средствах массовой информации в качестве очаровательного и привлекательного запретного плода.

Психофармакология.

У многих людей первые шаги к злоупотреблению наркотическими веществами начинаются в виде попытки самоизлечения. Чувства депрессии, тревоги и низкая самооценка часто заставляют их искать облегчения с помощью химических средств. В свете нашего понимания химии нервных процессов как механизма, непосредственно лежащего в основе многих психических расстройств, химическое решение, которое ищут многие страдающие люди, может быть непродуманно только в деталях своего применения.

Существует множество вариантов химического дефицита нервных клеток; многие из них еще недостаточно хорошо поняты. Однако представляется, что два важных состояния, связанные с рядом психиатрических расстройств, - это либо относительная избыточность, либо относительный дефицит в функционировании конкретного нейротрансмиттера. Соответственно, многие психотропные лекарства, по-видимому, срабатывают потому, что увеличивают или понижают количество нейротрансмиттера, имеющееся в синапсе. Возможны два способа, какими действие лекарств увеличивает количество нейротрансмиттера: блокировка обратного захвата (эти препараты подавляют способность клетки участвовать в обратном захвате) или блокировка нейротрансмиттерного метаболизма (эти препараты блокируют действие ферментов, которые заставляют нейротрансмиттеры превращаться в другие соединения).

Например, выдвинута гипотеза, что в случае депрессии прерывается передача нервных сигналов. Предполагается, что имеет место нехватка двух нейротрансмиттеров - норэпинефрина и серотонина. Большинство антидепрессантов подавляют обратный захват одного из этих нейротрансмиттеров или их обоих. Трициклики представляют собой группу антидепрессантов, которые действуют, подавляя обратный захват и серотонина, и норэпинефрина, но преимущественно последнего. Более поздний класс лекарств, в том числе "Prozac" и "Zoloft", нацелены в первую очередь на подавление обратного захвата серотонина и называются селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (serotonin selective re-uptake inhibitors, SSRI) (Julian, 1998). Наконец, еще одна группа лекарств препятствует действию определенного фермента, который вызывает метаболизм этих нейротрансмиттеров и называется моноаминоксидазой (МАО). Эти лекарства называют ингибиторами МАО. Они также повышают количество нейротрансмиттера, имеющееся в синапсе, препятствуя метаболизму нейротрансмиттера.

В состояниях, когда, по-видимому, имеет место относительный избыток нейротрансмиттера, заставляющий нервы срабатывать без необходимости, психоактивные препараты часто действуют, блокируя рецепторные участки. При этом подходе лекарство имеет химическую структуру, которая встраивается в рецепторный участок, но не заставляет нерв срабатывать. Поскольку рецепторный участок наполнен, нейротрансмиттер не может в него проникнуть. Например, предполагается, что относительный избыток нейротрансмиттера допамина вызывает шизофрению. Лекарство под названием хлорпромазин ("Thorazine") блокирует рецепторы допамина и оказывается эффективным при устранении психотических симптомов, таких как слуховые галлюцинации и бредовые мысли.

В последние 15 лет отмечалось более частое назначение психотропных препаратов. Причины этого многочисленны, но, несомненно, связаны с доступностью большего количества эффективных препаратов. Эти препараты также считаются безопасными, имея меньше побочных эффектов и пониженный риск летальных исходов при передозировке. Кроме того, принятие психотропных средств не столь постыдно.

Первыми высокоэффективными психотропными средствами были антидепрессанты. В 1960-1970-х годах популярными стали трициклические антидепрессанты (Julian, 1998). Эта группа по-прежнему используется, хотя она все-таки имеет некоторые недостатки. Прежде всего - это риск летального исхода, когда данные препараты принимают слишком большими дозами. Известно, что трициклики вызывают аритмию желудочка и другие сердечные аномалии. Среди других распространенных побочных эффектов, связанных с этим типом антидепрессантов, головокружение, запоры и потеря веса.

Следующим классом антидепрессантов, который был открыт и использован, стали ингибиторы моноаминоксидазы (Julian, 1998). Было установлено, что эти антидепрессанты особенно помогают от того, что называют "нетипичной депрессией", когда люди, как правило, едят и спят больше (не меньше) и когда не столь выражена ангедония или неспособность радоваться жизни. По-видимому, эти лекарства также особенно хорошо помогают людям, которым присуща повышенная чувствительность к пренебрежительному отношению (rejection sensitivity), и тем, кого мучают приступы паники или агорафобия, т. е. страх перед выходом на улицу.

Новое поколение антидепрессантов берет начало с флуоксетина ("Prozac") (Julian, 1998). Их также называют селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (SSRI) из-за того, как они срабатывают. Механизм их действия состоит в блокировке "насоса" обратного захвата серотонина, который откачивает высвобожденный серотонин через стенку клетки в пресинаптический нейрон. Другие антидепрессанты, которые были созданы после флуоксетина: пароксетин ("Paxil"), сертралин ("Zoloft") и флувоксамин ("Luvox"). В настоящее время эти лекарства продаются в мире лучше других. Побочные эффекты SSRI включают пониженное сексуальное функционирование и желудочные недомогания.

Желая сохранить безопасность SSRI, но при этом повысить их эффективность и устранить проблему с сексуальным функционированием, ученые разработали дополнительные антидепрессанты. Эти новые антидепрессанты также считаются "новым поколением", но фактически по механизму своего действия стали шагом в сторону трицикликов. Эти антидепрессанты нового поколения, или нового поколения второй фазы, оказывают более обширное воздействие, чем SSRI. Они включают в себя бупроприон ("Wellbutrin"), венлафаксин ("Effexor"), нефазадон ("Serzone") и миртазапин ("Remeron"). Хотя эти антидепрессанты новейшей модели предлагают дополнительные возможности, они по-прежнему помогают не всем пациентам.

К антипсихотическим препаратам относятся те, которые притупляют симптомы шизофрении. По-видимому, все они действуют, блокируя рецепторы допамина (Julian, 1998). Первое "классическое" антипсихотическое средство - хлорпромазин ("Thorazin"), выпущенный в 1950-х годах и ставший первым популярным лекарством этой группы. Было создано множество других нейролептических препаратов. Ни один из них не оказался более эффективным, но они различались по дозировке и побочным эффектам. В 1960-х годах был создан галоперидол ("Haldol"). С тех пор он считается оптимальным лекарством при контролировании психотических расстройств.

Эти "классические" антипсихотические средства обладают заметными побочными эффектами (Julian, 1998). К таким эффектам относятся тремор, ригидность, мышечная дистония и тардивная дискинезия, представляющая собой необратимое двигательное расстройство. Тардивная дискинезия особенно страшна. Этот побочный эффект часто необратим и ведет к непроизвольным ритмическим движениям различных мышц. Одна из важных особенностей типичных нейролептиков заключается в том, что они не эффективны при лечении того, что называют "негативными" симптомами шизофрении. К последним относятся аффективная тупость, алогия (неспособность мыслить логически), ангедония (неспособность радоваться) и абулия (утрата воли).

В 1950-1960-е годы были получены "нетипичные" нейролептики (Julian, 1998). Нетипичные нейролептики названы так потому, что они не блокируют конкретно рецепторы D2 (допамина 2), как делают это типичные нейролептики. Первым из этих препаратов был создан "Clozaril". Однако он не получил большого признания ввиду своей способности вызывать агранулоцитоз - потенциально смертельное заболевание, приводящее к тому, что у больного не вырабатываются красные кровяные тельца и пластинки (тромбоциты). Преимущества нетипических нейролептиков включают пониженный тремор и меньшую ригидность мышц у пациентов. Кроме того, уменьшается риск тардивной дискинезии. Еще одно дополнительное преимущество нетипичных нейролептиков - то, что, в отличие от типичных, они все-таки помогают обратить вспять негативные симптомы шизофрении.

Анксиолитики - это препараты, которые уменьшают тревогу. Первыми их типами были барбитураты и небарбитуратные препараты, такие как глутетамид и мепробамат (Julian, 1998). До появления бензодиазепинов это были первые препараты, которые использовались для снижения тревоги. Преимуществом бензодиазепинового класса препаратов являлась безопасность. В то время как смерть от анксиолитиков добензодиазепиновой эры была вполне обычным явлением, считалось крайней редкостью, чтобы кто-то умер от бензодиазепиновых анксиолитиков. Кроме того, позже было создано противоядие, которое снимало седативные эффекты бензодиазепиновых препаратов у людей, которые приняли слишком большую дозу. Дополнительной благоприятной особенностью бензодиазепинов было отсутствие толерантности. Это означает, что если определенная доза эффективно снимала определенный уровень тревоги у конкретного человека, эта доза продолжала сохранять ту же самую степень эффективности, несмотря на то что человек принимал препарат даже в течение нескольких лет. Один подобный анксиолитик носит название буспирон ("Buspar") (Julian, 1998). Кроме того, в отдельных случаях применяются другие лекарства, специально не разрабатывавшиеся для достижения транквилизации, но обладающие побочными эффектами седативного типа. К этим препаратам относятся антигистамины, бета-блокаторы, которые блокируют один из подтипов норэпинефрина, и ингибиторы обратного захвата серотонина (5НТ).

Стабилизаторы настроения включают в себя карбонат лития, а к противоприпадочным лекарствам относятся вальпроат ("Depakene") и карбамазепин ("Tegretol"). На самом деле исследователи не могут понять, как действуют эти лекарства, но предполагают, что они изменяют синаптическую активность в нейронах, хотя и иным образом, нежели антидепрессанты (Julian, 1998). Недавние исследования показывают, что изменения, по-видимому, происходят в системе вторичного сигнала (second messenger system), называемой так потому, что они происходят между реакцией первичного сигнала (original message) и срабатыванием нейрона.

До появления психиатрических лекарств практически отсутствовали какие-либо эффективные приемы, способные устранять симптомы психических болезней. На протяжении 1940-1950-х и даже 60-х годов пациентов с тяжелыми психическими болезнями, а в отдельных случаях и с не столь тяжелыми заболеваниями лечили с помощью хирургического приема, называемого префронтальной лоботомией (Carlson, 1998). Эта хирургическая процедура никоим образом не облегчала субъективные симптомы психических болезней. Все, чего добивались врачи, - сделать этих пациентов покорными и относительно легко управляемыми. Префронтальная (лобная) кора представляет собой участок головного мозга, участвующий в составлении планов и их исполнении. При повреждении этой области мозга сильно страдает способность пациента действовать по собственному побуждению. Можно с твердой уверенностью сказать, что психофармакологическое лечение психических расстройств видится в радужном свете после того, что выдавалось за лечение ранее.

Большинство согласится, что многие люди, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, заметно выиграли от создания психотропных препаратов. Однако в настоящее время употребление этих лекарств, особенно антидепрессантов и анксиолитиков, значительно превышает процент людей, которым ставится диагноз" тяжелой или хотя бы умеренной психопатологии. В 1932 году в романе-антиутопии "Прекрасный новый мир" (Brave New World) Олдос Хаксли описал общество будущего, в котором все поддерживают состояние счастья и удовлетворения благодаря употреблению наркотика под названием сома (буквально пища богов), который им ежедневно выдает государство. Государство будущего, описанное в "Прекрасном новом мире", активно способствует употреблению сомы, например, распространяя рекламу: "Лучше полграмма, чем ругань и драма". [О дивный новый мир. - М.: Прогресс, 1990. С. 372, пер. О. Сороки.] Главный герой романа Дикарь (человек, выросший и воспитанный в обычных для нас условиях) борется за свое право переживать весь спектр человеческого опыта, включая страдания и несчастье. Это оказывается почти недостижимой целью в обществе, которое практически покончило с дискомфортом, опасностью, болью и психологическим дистрессом.

Способность переживать психологический дистресс эволюционировала как механизм, направляющий наше поведение в сторону, которая, как правило, повышает выживаемость и репродуктивную способность. Общее устранение всех психологических страданий было бы столь же катастрофично, как и устранение всех ощущений физического страдания. Однако следует помнить, что воздействие на химию нервных процессов пациента - это, по существу, относительно грубая и вторичная настройка наиболее сложной системы из тех, которые, как известно, существуют в физической вселенной. Мозг/организм каждого индивидуума - это продукт личного онтогенеза, взаимодействующий с генами, которые являются наследием тысяч миллионов лет эволюции. Мы находимся на грани глубочайшего, наиболее обширного вмешательства в настройку нашей психики и органики, которое когда-либо предпринималось. Эти вмешательства являются настолько проникающими и всеохватывающими, что самые экстенсивные из нынешних химических и хирургических методов лечения покажутся по сравнению с ними всего лишь косметическими изменениями. Принимая во внимание случайности личного онтогенеза, наш организм и поведение можно в итоге свести к трем миллиардам парных нуклеотидных оснований, которые составляют наш геном. Способность непосредственно влиять на этот геном представляет собой наиболее значимую технологическую инновацию, которую когда-либо осуществлял наш вид.