Терапия, решающая проблемы.

Эта книга предназначена для терапевтов, желающих освоить конкретные методы решения человеческих проблем, и для преподавателей, желающих обучать конкретным навыкам. Наш терапевтический метод сосредоточивается на решении предъявленных проблем в контексте семьи клиента. Но дело здесь не в методе, а в том, чтобы найти для каждой проблемы, для каждой отдельной ситуации особый подход. Задача терапевта - четко сформулировать предъявленный симптом и построить свое вмешательство в социальную ситуацию клиента таким образом, чтобы изменить этот предъявленный симптом. В этой книге главное внимание уделяется проблемам, как и в других подходах, ориентированных на симптомы, но в отличие от этих подходов мы придаем особое значение социальному контексту человеческих проблем.

Определение проблемы.

В последнее время идут споры между терапевтами, предпочитающими определять симптом в точных поведенческих терминах (например, как "специфическое избегающее поведение") и терапевтами, пользующимися более общими категориями, такими как "тревога" или "чувство беспомощности". Некоторые терапевты предпочитают формулировать симптомы как поддающиеся счету поведенческие акты, а другие предпочитают формулировать проблему как состояние души или как патологию характера. Предлагаемый здесь подход отличается от обоих этих подходов, поскольку особое внимание мы сосредоточили не только на индивиде. Хотя в этом подходе предполагается, что терапевт потерпел неудачу, если он не решил предъявленную проблему, и хотя симптом определяется в операциональных терминах (то есть настолько точно, насколько это возможно), терапия здесь сосредоточивается на социальной ситуации, а не на отдельном человеке. Можно определять "проблему" в разных социальных единицах. В этой книге проблема определяется как тип поведения, которое является частью последовательности поведения нескольких людей. Симптом - это ярлык и кристаллизация последовательности в социальной организации. Если рассматривать такие симптомы, как "депрессия" или "фобия" как контракт между людьми и, следовательно, считать их адаптивными для взаимоотношений этих людей, то это ведет к новым представлениям о терапии.

Одним из вкладов семейного подхода, развившегося в 50-е годы, было открытие, что симптомы можно рассматривать как уместное и адаптивное поведение. Раньше считалось, что симптом иррационален и основан на неправильном восприятии, вынесенном из прошлого, но была выдвинута точка зрения, что симптом - это способ адаптации к текущей социальной

[2]

ситуации. Отсюда логически следует, что для изменения симптома терапия должна быть сосредоточена на изменении социальной ситуации.

Смещение фокуса внимания с одного человека на социальную группу, состоящую из двух и более людей, имеет определенные последствия для терапевта. Терапевт должен не только по-другому думать о человеческих дилеммах, но и рассматривать себя как члена социальной единицы, содержащей проблему. Терапевта следует рассматривать, как часть социальной дилеммы клиента, и эта мысль может вызывать у него беспокойство. Когда двадцать лет назад распознали, что терапевтической единицей является семья, а не индивидуум, это стало шагом вперед. Со временем семейная единица расширилась и стала включать в себя более обширную родственную сеть, а также группу сверстников. Сейчас становится очевидным тот факт, что предъявленная проблема включает в себя как профессиональный мир, так и общество в целом.

Диагноз как часть проблемы.

Когда терапевтическая проблема определяется как социальные взаимоотношения клиента, терапевт должен и себя включить в эту проблему, поскольку он дает ей определение. Когда на ребенка или взрослого навешивают ярлыки: "больной с минимальной дисфункцией мозга", "алкоголик", "шизофреник", - это означает, что терапевт участвует в создании проблемы и может затруднить процесс изменения.

Терапевт, характеризующий семейную ситуацию с помощью фраз, типа "доминирующая мать и пассивный отец" или "симбиотические отношения между матерью и дочерью" создает проблемы, хотя он может считать, что он просто описывает проблемы, поставленные перед ним.

В зависимости от того, какой ярлык терапевт навесит на человеческую дилемму, он может кристаллизировать ее или сделать хронической.

Коллеги как часть проблемы.

Тема проблем, созданных специалистами, становится более очевидной, когда мы изучаем, как клиницисты могут стать частью представленной проблемы. Как терапевт определяет проблему, если он принимает на лечение молодого человека с диагнозом шизофрения, находящегося в психиатрической больнице? Терапевты уже двадцать лет считают, что социальной единицей в этом случае является молодой человек и его семья. Это необязательно предполагает, что семья является "причиной" шизофрении, но это предполагает, что проблема проявляется в семье, и семья - это самый лучший источник помощи для молодого человека. Именно туда он и отправится, когда его выпустят из больницы. Становится все очевиднее, что кроме семьи, в проблему включен и персонал психиатрической больницы, который распоряжается сроком выписки и медикаментами. Терапевт не может притворяться, что терапевтическая проблема заключается только в молодом человеке и его семье, когда решение о выписке находится в руках других людей и когда молодого человека в любой момент могут напичкать лекарствами без разрешения терапевта. Точно так же, для проведения терапии с условно осужденным следует определить проблему таким образом, чтобы включить в нее, наряду с семьей и друзьями, офицера, осуществляющего надзор за осужденным, и суд. Когда тема социального контроля становится значимой, профессиональное окружение является частью предъявленной проблемы. В менее серьезных случаях терапевтической проблемой могут стать разногласия между специалистами, занимающимися семьей. Если разные терапевты встречаются с разными членами семьи, то они могут вести между собой "территориальную" борьбу по поводу того, кто в семье прав, а кто не прав. Следовательно, социальной единицей для терапевта является не только семья, но и коллеги-профессионалы.