Глава 6. Общая психопатология.


. . .

6.2. Расстройства личности.

Определения

Личность включает характеристики социальных и индивидуальных качеств человека, которые выражаются в его темпераменте, характере, образе его "Я", а также способностях. Структура личности оценивается с помощью объективных и субъективных тестов. Ярко выраженные особенности личности называются акцентуациями. Патологические особенности личности (психопатии) включают параноидное и шизоидное, диссоциальное и эмоционально-неустойчивое, истерическое и ананкастное, тревожное и зависимое расстройства.

История вопроса, норма и эволюция

Первоначальная классификация суммарных характеристик человека была представлена Гиппократом, который выделял сангвинические, холерические, флегматические и меланхолические свойства человека. R. Decart выделил внутренний и внешний план личности. Отдельные темпераменты в дальнейшем связывались с морфологией и строением тела в понятие конституции. В частности, Е. Kretschmer связывал шизоидные черты личности с астенической конституцией, а циклоидные - с пикнической конституцией. К. Mauz позже описал особую иктаффинную (эпилептоидную, или гераклову) конституцию, которую ассоциировал с педантичностью, злопамятностью и подверженностью эпилепсии. Характеристики конституции наиболее тесно связаны с генотипом и гормонами. C.G. Jung выделил экстравертированные свойства личности, погруженные в мир прагматической деятельности, и интровертированные - со склонностью к рефлексии и построению внутренних образов. Согласно теории Rosenman-Fridman разные типы личности могут быть разделены в зависимости от реакции на стресс: тип А характеризуется высоким уровнем значимости социального успеха, доминирования и конкурентности.

Он также характеризуется высоким уровнем подверженности сердечно-сосудистым заболеваниям в результате социальных стрессов. Тип В направлен на решение личных или семейных задач, акцент таких личностей связан с гедонистическими установками. Устойчивость к стрессу этого типа значительно выше.

В своем развитии личность проходит онтогенетические этапы, соответствующие раннему детству, школьному и подростковому возрасту, зрелости и старости. Однако в результате патологических причин возможно уклонение от нормативной динамики развития личности. В этих случаях может возникать фиксация личностных черт более раннего онтогенетического периода, или регресс к ранним этапам; эти проблемы лучше всего описаны в психоаналитической литературе. В других случаях с самого раннего возраста наблюдаются более яркие характерологические черты, которые, однако, не нарушают социального функционирования - они называются акцентуациями. Впервые эти черты были описаны К. Leonhard в 1968 году, они относятся к вариантам нормы, хотя в особых условиях среды у таких индивидов возможна особая реакция на стресс. Также у них могут быть аномальные формы алкогольного опьянения. Особенности этих личностей в подростковом возрасте описаны А.Е. Личко в 1983 году. Если черты характера, особенности темперамента и проявления способностей вступают в противоречия с окружающей средой, то они определяются как расстройства личности (психопатии). Существуют также описания вариантов деструктивного, отклоняющегося поведения (девиантного), к которому относится антисоциальное, суицидальное, конформистское, нарцистическое, фанатическое, уклоняющееся, аутистическое и аддиктивное (связанное с зависимостью) поведение.

Развитие личности в онтогенезе определяется как психодинамика. Выделяется психоаналитическая психодинамика, структура личности, стадии развития личности, феномены личности, типология личности и теории личности, связанные с обучением. Существуют основные модели психоаналитической психодинамики: фрейдовская модель, согласно которой личность формируется в результате этапов детской психосексуальности; модель аналитической психологии C.G. Jung, по которой формирование личности происходит как процесс индивидуации, определяемый как соответствие Я архетипическим культуральным образам. Индивидуально-психологическая модель A. Adler рассматривает динамику личности как процесс социализации; согласно психосоциальной модели E. Erikson существуют эволюционные этапы развития личности от рождения до смерти. Кроме того, существуют модели развития личности J. Lacan, К. Horney и эволюционной психологии.

Типология личности описывается ее базисными чертами, внешними и внутренними факторами, измерениями экстраверсии и интроверсии, а также физиологической теорией рангов (J. Price), согласно которой личность занимает определенное место в социальной иерархии в связи с осознанием биологического ранга.

Основными феноменами личности являются процессы самоактуализации, экзистенциального выбора, иерархия целей и гуманистическая направленность основных целей каждой личности. Структура личности состоит из систем психологического благополучия и неблагополучия и выражается как неразрывная связь Я и функциональной конституции. Ядро личности состоит из личностного смысла, самосознания, одаренности, воли, чувств и перцепции. Критериями благополучия и неблагополучия личности являются отношения и реакция на конфликт, лишения, преобладание отрицательных или светлых эмоций, отношение к самоубийству, а также к жизни и смерти. Система позиций верности идеалам Я, стилю жизни, мировоззрение и цели жизни также относятся к критериям благополучия и неблагополучия. Важной составляющей личности являются приемы разрядки и предупреждения отрицательных эмоций и создание положительного смысла жизни.

Соотношение физической (морфологической) конституции и функциональной (психологической) конституции фиксировано в типе телосложения (соматотипе), особенностях мимики и пантомимики, в том числе позе и жесте, вокальных особенностях, вегетатике. Основными типами телосложения являются: астенический (лептосомный), нормастенический (атлетоидный) и пикнический (циклоидный). В ходе исторической эволюции различные личностные типы получают неравные преимущества в зависимости от направления отбора. S. Freud, например, замечает в связи с обсуждением фигуры президента В. Вильсона, что в США в период военных кризисов на позициях президентов оставались консервативные и соматически отягощенные личности. Аффективно неустойчивые и диссоциальные личности могут получать временные селективные преимущества в период экономических и политических кризисов. Для каждой эпохи и каждой культуры характерна своя базисная личность. Например, средневековье у нас ассоциируется с фигурами аскета - монаха и инквизитора, чертами сдержанности и религиозности, а эпоха Просвещения - со свободой самовыражения и энциклопедизмом. В различных этносах базисные личности часто отличаются фундаментально, например, у японцев при неправильном и социально осуждаемом поступке преобладает чувство вины, а у европейцев - чувство стыда.

Методы исследований

Оценка личности может быть субъективной и объективной. Субъективная оценка основана на проективных тестах, например на рисуночном тесте, в которых можно заметить отрицание или принятие негативных черт, тесте Роршаха, тематико-апперцептивном тесте (ТАТ) и тесте незаконченных предложений, который показывает скрытые цели личности. Она также может быть построена на основании субъективного интервью, в котором испытуемый рассказывает о себе. Объективная оценка личности основана на тестировании с помощью оценки MMPI и объективном интервью, включающем оценку личности окружающими. В клинические шкалы MMPI входит определение уровня подверженности ипохондрии и депрессии, истерии и склонности к аномалиям характера, паранойяльность и психастеничность, подверженность шизофрении и парафрении, а также уровень мужественности - женственности, экстраверсии - интроверсии. С помощью теста Eysenck можно выявить четыре гиппократических темперамента, уровень стабильности - нестабильности, интроверсии - экстраверсии. Тесты межличностных отношений позволяют оценить проявление личности в социальных коммуникациях. Прямое описание личности возможно также с помощью этологических методов наблюдения.

Психологи выделят понятие характера, к которому относят типичные для индивида способы и модели поведения, например скрытность, подчиняемость, застенчивость, самоуверенность, хитрость, авантюризм, беспечность и сообразительность. О характере и темпераменте человека можно судить по поведению, степени выраженности и особенностям его мимики, позы и жеста, а также социальным коммуникациям. В частности, люди беспечные и щедрые легко расстаются со своими вещами, в то время как завистливые и жадные неспособны к искреннему обмену подарками, который является одной из форм социальной коммуникации. Личность имеет три измерения во времени - образ прошлого и модели поведения прошлого, поведение настоящего и будущего. То есть она имеет направленность и установку.

Симптомы и синдромы

Крайним выражением нормальной личности является акцентуация. Выделяются демонстративная, педантичная, застревающая, возбудимая, интровертивная, гипертимная и гипотимная личности. Тип личности предрасполагает индивида к развитию соматоформных (психосоматических) заболеваний.

Для демонстративных личностей характерны стремление быть в центре внимания группы, эксцентричность, склонность к фантазиям, яркое проявление фантазий. Эти люди легко сходятся с другими людьми, иногда поверхностны и лишены глубины чувств. Среди них также преобладают творческие личности, которые высоко ценят мнение окружающих о себе, легко переключаются в своей деятельности, активно вовлекают окружающих в творческий процесс.

С детства я мечтала быть актрисой. Когда я была маленькой и приходили гости, я просила отца ставить меня на стул и рассказывала стихи, было приятно, когда на тебя смотрят. Стоило прочитать книгу, и я уже была главной героиней, говорила, как она, и представляла себя одетой, как она. Потом я подражала Пугачевой, могла петь как Патрисия Касс и читать стихи как Ахмадулина. В школе, если мне не говорили, что у меня что-то лучше чем у других, настроение портилось.

Педантичные личности характеризуются стремлением к пунктуальности, упорядоченности, тревожностью и мнительностью. Они доверчивы и альтруистичны, стремятся к постоянному избеганию неудач, упрямы и принципиальны, исполнительны и всегда доводят намеченное до конца. Предрасположены к язвенному колиту.

Мою учебу никогда родители не контролировали, так как я стремился, чтобы все было в порядке. Приходилось часто сидеть за уроками, а потом в институте за домашними заданиями ночами. Никогда не понимал, как молено приготовиться к экзамену за один день - я начинаю готовиться практически на первой лекции по предмету. Приятно, когда все заранее готово. Не выношу беспорядок, и если его замечаю, стараюсь исправить. Обычно долго копаюсь. Когда собираюсь куда-то ехать, составляю подробный список вещей, потом точно знаю, как их укладывать, чтобы они заняли меньше места.

Застревающие личности отличаются фиксацией на одной (моно) идее. Они моралистичны, авторитарны, легко формируют сверхценные и бредовые идеи. Обычно проявляют себя на арене политических идей, в науке являются приверженцами одной идеи на всю жизнь. Для них не характерна девальвация самооценки, и их уверенность в себе может быть разрушена только в результате экстремальных условий. Склонны к мигреням.

Не верю тому, что пишут газеты. Если когда-то у меня сформировались взгляды, зачем их менять. Все равно все будет так, как раньше. Нужно продолжать бороться за правду, что бы ни говорили, все это ложь и фальсификации, подстроено все. Существуют идеалы, от которых отступать нельзя.

Возбудимые личности характеризуются склонностью к внезапным и часто неадекватным эмоциональным вспышка, гневу или агрессии.

Они предрасположены к асоциальным поступкам и употреблению психоактивных веществ. Свои эксцессы объясняют неправильным поведением окружающих. Импульсивный характер носят также желания указанных личностей. Склонны к гипертонической болезни.

Очень трудно сдержаться, когда на тебя не так смотрят, прямо в глаза. Даже на улице. От этого одни неприятности, ведь я спрашиваю - ты чего смотришь, что тебе надо? Характер такой, что постоянно в напряжении, еще в детстве постоянно дрался, да и теперь случается, особенно часто с женой, но она уже привыкла. Если видит, что я не в духе, не спорит.

Интровертированные личности - замкнутые, обладая богатым внутренним миром, не делятся им с окружающими. Обычно не следят за собой, склонны к абстрактным фантазиям, не способны к сопереживаниям, в трудную минуту совершенно утрачивают контакт с окружающими. Неспособны проявить негативные эмоции, обычно отрицают негативное отношение к ним. Имеют высокий риск заболевания раком.

Меня всегда мало понимали, и родители, и вообще... был один друг и в нем я тоже разочаровался. Больше люблю одиночество, взять книжку или посмотреть телевизор. Помечтать и представить себе, как бы все было, если бы... Так подумаешь и получается, что и делать не надо, и так все попятно.

Гипертимные личности характеризуются искрящимся весельем, неудержимым оптимизмом, способностью к сопереживанию, высокой подвижностью мышления, стремлением к доминантности, желанием повсюду проявлять инициативу и переоценкой своих возможностей. Высокий уровень подверженности сердечно-сосудистым заболеваниям.

Не понятно, зачем хныкать, ведь все так замечательно. Не нравится тебе сидеть на работе - придумай что-нибудь. У меня другая проблема - так много идей, что все не успеваю реализовать. Встаю в 6 и как белка в колесе: друзья, знакомые, подруги, конференции, работа, вечеринки, все занято до последней минуты. Все ведь интересно, и не хочется ничего пропустить.

Гипотимные (дистимические) личности описываются у людей пессимистичных, пассивных, медлительных, склонных к формированию пониженной самооценки и плохого настроения под влиянием мельчайших событий. Они часто зависимы и пассивны. Предрасположены к сахарному диабету и бронхиальной астме.

Детей мне никогда не хотелось, зачем плодить несчастных. Ничего в этой жизни хорошего не было и не будет, тоска зеленая. Хорошо, встретились, даже развеялись, но поговорить не о чем, и потом кроме головной боли ничего нет. И от себя ничего не жду, все больше хочется полежать, потому что нет смысла ничего делать, ничего не выйдет.

Выделяются также антисоциальные личности, которые противопоставляют собственную нравственность морали общества. С высокой тенденцией к криминальным и антиобщественным поступкам.

После первого срока понял, весь мир делится на волков и овец. Не нужно никому верить, кроме себя, и ни на кого не следует полагаться. Все воруют, и я не больше других. Потом уже ничего кроме неба в клеточку не осталось, вот кормят нормально и ладно, а там, на свободе, кроме себя самого я никому не нужен. Если ты сильный, то у тебя все будет.

Нарцистическая личность, погруженная в самолюбование, с высокой потребностью в опеке, зависимостью от лидерства, в том числе в семье, с постоянной капризностью и стремлением получить эквивалент материнской ласки. Такие личности ценят комфорт выше психологической напряженности отношений. Склонны с кожным заболеваниям и хроническим формам зуда, а также к бронхиальной астме.

Расстройства личности (психопатии) описаны подробно в соответствующих разделах частной психопатологии. Они приближаются к основным кругам психозов и составляют "краевую" группу, чаще встречаясь среди родственников больных шизофренией, эпилепсией и аффективными расстройствами. Соответственно выделяются шизоидные, циклоидные, эпилептоидные расстройства личности, а также паранойяльные, истерические и психастенические расстройства, хотя в МКБ 10 описано также диссоциальное расстройство, тревожное и зависимое расстройство личности. Расстройства личности характеризуются стойкостью, вовлеченностью в структуру поведения эмоций и аффекта, проявлением поведения в социальной сфере, а также личностными особенностями мышления. Все расстройства личности являются результатом преимущественно генетических причин, которые проявляются под воздействием воспитания, однако среди них существуют маргинальные личности, которые используют свои личностные черты достаточно успешно в конкретную историческую эпоху. Развитие расстройств личности и их вырастание из детского возраста проявляется в следующей последовательности: реакция как первое проявление дисгармонии личности, далее - развитие, когда расстройства личности отчетливо выражаются во взаимодействии с другими людьми. И, наконец - расстройство личности, которое может быть компенсированным или декомпенсированным. Расстройство личности обычно становится отчетливым в возрасте после 16 лет. Существуют достаточно типичные и устойчивые расстройства личности, характерные для слепых и глухих, глухонемых, а также для лиц, находившихся в длительном тюремном заключении, перенесших опыт тяжелого насилия или страдания. Например, для глухонемых характерно легкое образование бредоподобных идей, а для лиц, находившихся в условиях заключения, - базисная недоверчивость и эксплозивность.

Аномалии личности имею тенденцию накапливаться в семьях, и это повышает риск развития психозов в следующем поколении. Социальные условия могут способствовать декомпенсации скрытых расстройств личности или провоцировать ее декомпенсацию. В возрасте после 55 лет, под влиянием экономического стресса и инволюционных изменений, расстройства личности иногда проявляются более ярко, чем в среднем возрасте. Для этого периода характерен особый "пенсионный синдром", который проявляется в утрате перспектив, сужении крута контактов, повышенном интересе к собственному здоровью, тревожностью и беспомощностью.