Глава 6. Общая психопатология.

Разделение психических функций в психологии и психиатрии является в значительной мере условным. На самом деле трудно определить, где проходит грань между памятью и сознанием, восприятием и мышлением, двигательной и волевой активностью. Тем не менее для реальной практики разделение имеет важное значение, поскольку позволяет выделить симптом и соответствующий ему аналог в нормальной психической жизни. В общей психопатологии выделяются расстройства сознания, личности, восприятия и воображения, мышления, памяти и внимания, двигательные и волевые (инстинктивные) расстройства, расстройства эмоций и аффекта, интеллекта. Симптомы этих расстройств складываются в психопатологические синдромы, которые, в свою очередь, могут представлять собой самостоятельный диагноз, например синдром деперсонализации-дереализации, или объединяются в нозологические единицы с более или менее изученной этиологией, патогенезом, эпидемиологией, клиникой и прогнозом. Все симптомы психопатологических расстройств имеют психологические аналоги, в частности, многие элементы конструкции расстройств сознания сходны со сновидениями.

6.1. Расстройства сознания.

Определения

В психиатрии сознание определяется как способность к концентрации внимания и ориентировка в себе, времени и собственной личности (Я). Выделяют количественные и качественные расстройства сознания. Количественные расстройства: оглушение, сопор и кома. Качественные расстройства: делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания, амбулаторный автоматизм, фуга и транс, двойная ориентировка. Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства на фоне сужения сознания. Исключительные состояния сознания: патологическое опьянение, патологический аффект, особые этнические изменения сознания (амок, лоу, коро и т. д.). Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве.

История вопроса, норма и эволюция

Сознание в XIX веке определялось как совокупность знаний и опыта (сознание - совокупное знание). Однако Гераклит утверждал, что сознание следует ассоциировать с бурной рекой, по которой плывет человек, при этом, когда он всплывает, то может зафиксировать то, что творится на берегу, но через некоторое время он вновь опускается под воду, и тогда берег для него не существует. С.С. Корсаков считал, что сознание содержит активную сторону - отношение Я к внешнему миру. В настоящее время существует до 200 определений сознания, и поэтому можно говорить лишь о его моделях.

Психологи считают, что сознание - это картина Мира, которая являет себя в наших переживаниях. Модели сознания в различных культурах и в разное время отличаются. Поэтому сознание прошлого можно реконструировать через все символы культуры. Основоположник экспериментальной психологии W. James указывает, что с педагогической точки зрения сознание строится из ассоциации, интеграции и смещения, но он размышляет о сознании в стиле Гераклита.

Первичным конкретным фактом, принадлежащим внутреннему опыту, служит убеждение, что в этом опыте происходят сознательные процессы. Состояния сознания сменяются в нем одно за другим. Подобно тому, как мы выражаем безлично: "светает", "смеркается", мы можем и этот факт охарактеризовать всего лучше безличным глаголом "думается".

Сознание, по мнению W. James имеет 4 свойства:

1. Каждое состояние сознания стремится быть частью личного сознания.

2. В границах личного сознания его состояния изменчивы.

3. Всякое личное сознание представляет непрерывную последовательность ощущений.

4. "Одни объекты оно воспринимает охотно, другие отвергает и, вообще, все время делает между ними выбор".

К. Marx считал, что сознание есть "мое отношение к моей деятельности", подчеркивая, что всякое сознание производно от деятельности. Такова же была точка зрения большинства советских психологов деятельности. В этом определении важно существование Я - отношения и действия, следовательно "недействующий" никак не обнаруживает своего сознания. Л.С. Выготский писал, что все психические функции опосредуются через инструменты и знаки, его взгляд на проблему сознания, с точки зрения А.Н. Леонтьева, заключался в оценке этой функции как системной и смысловой, к тому же, как функции, развивающейся в истории культуры.

Развитие сознания происходит в онтогенезе и истории культуры, а изучить сознание можно по опосредованным данным предметной культуры и знакам, как психологическим орудиям.

В "Общей психопатологии" K. Jaspers утверждал, что "сознание есть сцена, через которую проходят отдельные психические явления, то сильнее, то слабее освещаемые прожектором внимания".

Отсюда понятно, что сознание существует благодаря концентрации внимания, и понятно, что если прожектор при той же силе света концентрируется на одном объекте (суженное сознание), во тьме оказываются все граничные психические явления, если он широк - множество психических явлений заметны, но они находятся в зоне рассеянного внимания. У K. Jaspers сознание, во-первых - действительный опыт психической жизни, во-вторых - дихотомия субъекта и объекта, в третьих - знание собственного сознательного Я.

Модель сознания по K. Jaspers

В 30-40-х годах XX века психиатры считают, что сознание существует в интегрированной форме, которая обеспечивается синтезом переживаний и в состоянии дезинтеграции, примером которой является сон, гипноз, медитация (альтернирующее сознание). Пробуждение есть реинтеграция, а патология - патологическая интеграция, это вторжение сна в действительность. Возможно, раньше такое "вторжение" было нормативным, так как у многих народов есть представление об исключительной ценности информации сна и уверенность в том, что именно сон и есть настоящая жизнь, а реальность на самом деле несущественна, таковы, в частности, представления австралийских аборигенов.

С.С. Корсаков считал, что изменяющиеся внутренние психические процессы имеют субъективный и некий "хотя бы и в минимальной степени признак сознательности". K. Conrad пишет о сознании как "изменчивом поле переживаний", но объективный оттенок в сознании он отрицает. В.А. Гиляровский уверен в том, что сознание содержит субъективную и объективную стороны. Субъективная сторона - "внутренняя озаренность душевных переживаний, самопроникнутость, так сказать внутренняя прозрачность", объективно - это такие свойства, которые проявляются в схеме психического как ряд "заторможенных рефлексов". Для E. Kretschmer сознание - явление "сферического порядка", включающее почти все сферы психики.

S. Freud, подходя ко всем психическим явлениям с позиции топографии, динамики и экономики, так же относился и к сознанию, которое соответственно понимал структурно состоящим из Я, Оно и Сверх-Я. Я и Сверх-Я возникают в онтогенезе из Оно.

C.G. Jung считает, что индивидуальное сознание есть часть коллективного бессознательного, которое архетипично, то есть существуют универсальные конструкции сознания, единые для представителей разных народов. Таких конструкций, воплощенных в мифах (мифологем), согласно C.G. Jung, существует 16. Они объединены более общими мифологемами, такими как Самость, Тень, Анима, Анимус.

E. Erikson полагает, что сознание содержит все пережитые уровни кризисов идентичности, и поэтому личность может находиться в каждый данный момент в структурно разном сознании, в зависимости от пройденного ею пути идентичности.

K. Popper говорит о мире объективного содержания мыслей, который существует, хотя является результатом активности мышления. Продукты этого мира (книги, теории) могут быть изучены в отрыве от представлений о способах их создания. Согласно ему Мир III - мир субъективных идей, сознание и поведение - Мир II , физический мир - Мир I. Существует некое соответствие между мирами, и эволюция в Мире III в чем-то аналогична таковой в Мире II и I, например, во всех Мирах существует естественный отбор (объектов, идей, поведения). L. Wittgenstein (1922) считает, что сознанием следует считать мир, данный в языке, то есть сознание обнаруживает себя через символы и знаки, в ином случае его просто нет.

С биологической точки зрения, в сознание человека включены все этапы филогенеза от сознания рептилий (ствол мозга), до сознания птиц, млекопитающих (подкорковые структуры) и приматов (кора). Ориентировка в онтогенезе развивается по следующим этапам: ориентировка в месте - ориентировка во времени - ориентировка в собственной личности (Я). Показателем формирования Я является интерес к собственному телу.

Методы исследований

Психиатрическая модель сознания достаточно проста - она приравнивает сознание к ориентировке в себе, времени и пространстве. Ориентировка в себе включает осознание Я, телесный, интерперсональный (межличностный) и проецируемый элементы, ориентировка во времени носит чисто календарный характер, а ориентировка в пространстве - формально территориальный. Человек должен сказать кто он такой, с кем общается, он должен назвать текущую дату и место. Если он делает это приблизительно, говорят о суженном сознании. Если не может что-либо назвать правильно - говорят о дезориентировке. Для определения особенностей внимания важно установить степень пассивности внимания, наличие четкости восприятия (пациент присматривается или прислушивается, переспрашивает), степень ослабления запоминания и воспоминания, нарушение осмысления, снижение способности к суждениям и умозаключениям. В речи при минимальных расстройствах сознания можно выявить повторы (персеверации), повторы вопроса (эхолалии), увеличение расстояний между словами, увеличение числа слов типа "да", "вот", "ну", недоговаривание окончаний слов.

Симптомы и синдромы

Разделяют количественные и качественные расстройства сознания. К количественным относят оглушение, сопор и кому. К качественным относятся делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания, амбулаторный автоматизм, фуга и транс, двойная ориентировка. Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства на фоне сужения сознания. Исключительные состояния сознания: патологическое опьянение, патологический аффект, особые этнические изменения сознания (амок, лоу, коро и т. д.). Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве, и синдромы второй жизни, которые характеризуются радикальными изменениями Я без амнезии предыдущего Я.

Таблица 7. Сравнительная характеристика синдромов нарушенного сознания

Синдром
Ориентировка
Амнезия после выхода из состояния
Личность
Время
Место
Делирий
+
-
-
-
Онейроид
-
-
-
+-
Сумерки
+-
+-
+-
+-
Аменция
-
-
-
+-

- ориентировка отсутствует / амнезии нет; + ориентировка присутствует; +- приблизительная ориентировка / частичная амнезия

Оглушению (raush) предшествует сонливость (сомнолентность), при которой пациент замедленно отвечает на вопросы, иногда с полузакрытыми глазами, он заторможен и сонлив. Собственно, для оглушения характерны все минимальные симптомы нарушенного сознания, то есть пассивность внимания, нечеткость восприятия, ослабление запоминания и воспоминания, нарушение осмысления, снижение способности к суждениям и умозаключениям. Возможны эйфория и суетливость.

Пациент С., 19 лет, замечает, что дважды на протяжении недели у него случались состояния обмороков, которые выражались в том, что перед глазами начинало темнеть, звуки удалялись и превращались в звон, внутри живота будто холодело, тело обмякало. В этих состояниях он замедленно отвечал на вопросы, бледнел и покрывался потом. Через две секунды состояние нормализовывалось и восприятие восстанавливалось.

Именно состояния такого рода М.О. Гуревич называл дезинтеграция сознания. Иногда они напоминают процессы физиологического засыпания.

Сопор - дальнейшее нарушение расстройств сознания. Характеризуется дезориентировкой, хватательными и хоботковыми движениями, бормочущей речью, некоординированными движениями. Болевая чувствительность, зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы присутствуют.

Кома - полное выключение сознания. Характеризуется мышечной атонией, арефлексией, мидриазом с отсутствием зрачковых реакций. Количественные расстройства сознания относятся к экзогенным расстройствам и отмечаются при сосудистых нарушениях, тяжелых интоксикациях, эндокринных расстройствах, эпилепсии (эпилептическая кома), после черепно-мозговых травм и в терминальных стадиях умирания (вегетативная кома). Оценка тяжести поражения мозга с помощью шкалы комы приведена в Приложении.

Выход из комы часто характеризуется так называемыми внетелесными переживаниями, которые напоминают сноподобные (онейроидные состояния).

Я отчетливо видел себя на операционном столе и наблюдал за тем, что вокруг меня все быстрее двигались люди в белых халатах, они что-то делали с моим телом. Вдруг боль исчезла. Потом я переместился в комнату, в которой не было ничего, а с потолка ощущалось дуновение. Сверху был ослепительно белый свет, который подобно воронке затягивал меня все выше и выше. Это непередаваемо приятное состояние - лишиться своего тела. Когда я вернулся, были разочарование и боль.

Делирий (делириозный синдром) характеризуется нарушением ориентировки в месте и времени при сохранности ориентировки в собственной личности, наплывом устрашающих зрительных, реже слуховых галлюцинаций, страхом. Галлюцинации чаще зооптические (животные, особенно часто рептилии, черти). Поведение пациента определяется содержанием галлюцинаторных образов. После выхода из делирия амнезия отсутствует. Встречается при органических расстройствах и интоксикациях, считается экзогенным синдромом.

Пациент К., 68 лет, после прерывания алкогольного запоя стал видеть на стене разрушающиеся замки, его обступали люди со страшными лицами и пытались задушить. Одновременно увидел серии летающих НЛО. Убежал из дома, прятался в лесу. При госпитализации уверял, что находится у своего друга, который умер несколько лет назад, неправильно называл год и время года, путался в датах. На лице выражение ужаса.

Аменция (аментивный синдром) характеризуется полной дезориентировкой, бессвязностью речи (мышления), обирающими движениями и частичной или полной амнезией после выхода из аменции. При переходе делирия в аменцию одним из первых симптомов является бормотание и обирающие движения (мусситирующий делирий). Встречается при органических расстройствах и интоксикациях, также относится к экзогенным синдромам.

Пациент Л., 34 года. При поступлении в клинику называл правильно свои паспортные данные, но был дезориентирован в месте и времени. Видел за окном повешенных, испытывал страх. На протяжении двух ночей не спал. К концу дня поступления лежит в пределах постели, стереотипными движениями подтягивает на себя одеяло. Речь тихая, бормочущая, повторяет отдельные слоги, иногда выкрикивает "иду, уйду". Взгляд не фиксирует, озирается, прикусывает губы.

Сумеречные расстройства характеризуются сужением сознания с наплывом зрительных галлюцинаций, часто окрашенных в желтые и красные тона (эритропсии) и частичной или полной амнезией после выхода из сумерек. Чаще встречается при эпилепсии.

Пациентка Д., 30 лет, в анамнезе страдает эпилепсией. На протяжении двух суток находилась в аэропорту со своим мужем в ожидании своего рейса, который постоянно откладывался. Внезапно исчезла. Затем оказалась с ее слов сразу дома, хотя узнавала только одну комнату, почему-то погруженную в "красную темноту" из-за особых занавесок. На самом деле удалилась от аэропорта на 10 километров, разбила окно в детском садике и заснула на полу. Могла лишь приблизительно назвать дату, хотя называла месяц и год, считала, что "муж куда-то вышел, и они уже прилетели домой".

Онейроид (онейроидный синдром) - расстройство сознания с полной дезориентировкой, наплывом космических или апокалиптических зрительных галлюцинаций, выход из онейроида без амнезии. Характерен для кататонической шизофрении, иногда встречается при интоксикациях психоактивными веществами и эпилепсии. Считается преимущественно эндогенным синдромом.

Пациент К., 42 года. Доставлен в клинику спасателями. Был обнаружен на поляне в горном лесу, сидящим у потухшего костра. На вопросы не отвечал, инструкции выполнял пассивно. Состояние заторможенности и пассивности с безучастностью продолжалось еще неделю. После выхода из состояния сообщил, что был похищен из леса пришельцами, которые около 30 лет путешествовали с ним "в световом луче" в прошлое. Видел, как строят пирамиды, каналы в Мексике, каналы на Марсе, затем динозавров. После выписки опубликовал в эзотерической газете статью о типах пришельцев и привел примеры их языка, состоящего из растягиваний буквы "а".

Амбулаторный автоматизм характеризуется выключением сознания с автоматическими действиями и амнезией. Если такие действия сопровождаются возбуждением, но продолжаются до нескольких секунд (пробежка, хлопок дверью), говорят о фуге, если длительным временем (несколько дней), говорят о трансе. Встречаются при эпилепсии.

Пациент Л., 24 года. Два года назад перенес черепно-мозговую травму. Периодически беспокоят головные боли с тошнотой. Однажды уехал на велосипеде в магазин и исчез. Был обнаружен милицией в городе, на расстоянии почти 40 километров через неделю. Не мог назвать своего имени и точно определить дату, не знал, как оказался в городе. При неврологическом осмотре горизонтальный нистагм. Растерян, пытается вспомнить события прошедшей недели. Родственники устанавливают , что проезжал через соседние населенные пункты, в которых был замечен знакомыми, но на их отклики не реагировал, "смотрел куда-то вперед". Жил несколько дней в заброшенном доме, собирал объедки. После проведенной терапии восстановилась память лишь на текущие события, но на период транса осталась амнезия.

Двойная ориентировка характерна для бреда, например бреда величия, когда пациент называет себя одновременно значимой личностью и своим именем, или при бреде инсценировки утверждает, что хотя и находится в данном месте, все же считает его не подлинным, инсценированным.

Пациент Ж., 30 лет. Политический лидер одной из партий. Был доставлен с митинга своей партии в психомоторном возбуждении. Ориентирован правильно в месте и времени. Однако уверяет, что в момент митинга одновременно с речами ораторов за сценой происходили расстрелы, слышал выстрелы. Понимает, что находится в отделении, но считает, что все люди завербованы противниками. Хотя знает дату госпитализации, считает, что с помощью наркотиков окружающих "отдаляют от даты выборов, подменивая календари". Называет себя правильно, но считает, что одновременно является "посвященным в высшие идеи".

Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства в виде дереализации, деперсонализации на фоне сужения сознания.

Исключительные состояния сознания включают патологическое опьянение и патологический аффект. Патологическое опьянение - суженное состояние сознания, отмечающееся при употреблении минимальной дозы алкоголя, агрессия или другие немотивированные поступки с последующей амнезией.

Пациент Н., 19 лет. Доставлен из бассейна, где участвовал в соревнованиях по подводному плаванию. В момент заплыва пытался под водой задушить своего соперника. При извлечении из воды вел себя неадекватно, бросался на товарищей, срывал с себя плавки, нечленораздельно кричал. Состояние амнезировал. При выяснении обстоятельств оказалось, что ранее внутренняя поверхность маски при заплыве лишь насухо протиралась или обмывалась водой, но в этот день тренер порекомендовал протереть ее спиртом. Ранее Н. никогда крепкие спиртные напитки не принимал и лишь однажды попробовал пиво.

Патологический аффект - неадекватная сильная реакция на оскорбление, унижение, утрату с суженным сознанием, агрессией, ауто-агрессией. Особые этнические изменения сознания (амок, лоу, миррири) также относятся к патологическому аффекту. По описанию этнографов индийский обычай самосожжения вдов после смерти супруга часто был связан именно с аффективным сужением сознания.

Пациент С., 35 лет. Находился на стационарном лечении по поводу алкогольной зависимости, готовился к выписке. Ожидал посещения супруги и двух сыновей, которые должны были приехать на машине. Однако они попали в аварию и погибли. После сообщении об этом событии он, повернувшись, убежал, ударил случайного прохожего и порвал на себе одежду, нанеся себе значительные повреждения.

Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве, которое характеризуется переходом личности в иную личность с другими привычками, поведением, именем и амнезией предыдущей личности (подробно описано в главе 8).