Часть I. Психоаналитические и неоаналитические подходы.


. . .

Глава 1. Психоанализ: Фрейд.

Зигмунд Фрейд (1856-1939) родился в Фрайберге - маленьком городке в Моравии, в местности, ныне принадлежащей Чехословакии. Он был самым старшим из восьмерых детей, кроме него в семье было еще два мальчика и пять девочек (для его отца это был второй брак). Его отец, торговец шерстью, увез семью в Вену, когда Фрейду было 4 года. В возрасте 9 лет Фрейд поступил в гимназию Сперл (среднюю школу), где был одним из лучших учеников, и с отличием окончил ее в 17 лет.

В то время медицина не интересовала его, но он писал, что "прекрасное эссе Гёте о природе, которое профессор Карл Бруль читал вслух незадолго до моего выпуска из школы привело меня к решению изучать медицину" (Freud, 1935, р. 14). Он поступил на медицинское отделение Венского университета в 1873 г. С 1876 по 1882 г. он работал в лаборатории психологии Эрнста Брюкке, изучая гистологию нервных клеток. В 1881 г. он с отличием сдал выпускные экзамены и получил степень доктора медицины.

В 1882 г. Фрейд приступил к медицинской практике. Но его научные интересы привели его в главную больницу Вены, где он начал исследования в Институте церебральной анатомии. Он хотел изучать нервные заболевания, но оказалось, что учиться он мог только у себя самого. В октябре 1885 г. он поехал в Париж на стажировку и оставался там до февраля 1886 г., обучаясь в больнице Салпетриер (специализирующейся на нервных заболеваниях) под руководством Шарко. Именно там он заинтересовался истерией, которую исследовал Шарко.

По возвращении в Вену Фрейд женился на Марте Бернэ и начал частную практику в качестве специалиста по нервным заболеваниям. Его младшая дочь Анна пошла по стопам отца и стала известным детским психоаналитиком. Его "арсенал терапевта состоял всего из двух оружий: электротерапии и гипноза" (Freud, 1935, р. 26). Скоро он оставил электротерапию (не путать с электрошоком) и начал осознавать ограниченные возможности гипноза.

В начале 1880-х гг. Фрейд близко сошелся с Йозефом Брейером, выдающимся венским врачом, который с 1880 по 1882 г. проводил успешное лечение девочки. Брейер вводил ее в глубокий гипноз и добивался вербализации ее воспоминаний о связанных с эмоциями ситуациях из раннего периода ее жизни. Фрейд начал применять этот метод к своим пациентам в конце 1880-х гг., осознавая "возможность того, что существуют мощные мыслительные процессы, которые тем не менее остаются скрытыми от сознания человека" (Freud, 1935, р. 29). В 1893 г. Фрейд и Брейер написали доклад о методе катарсиса (несдерживаемого и ненаправляемого излияния эмоций), а два года спустя они опубликовали "Исследования истерии" (1895).

В 1890-х гг. Фрейд страдал симптомами невроза, включая приступы депрессии, апатии и тревожности. Кокаин, похоже, ослаблял возбуждение и успокаивал депрессию; Фрейд провел исследование о кокаине. Именно в этот период он написал свою самую оригинальную работу. Он сдружился с Вильгельмом Флейссом, специалистом по заболеваниям горла и носа, который считал основной причиной таких заболеваний сексуальные проблемы и который единственный из всех врачей поддержал Фрейда, когда тот излагал свои теории психосексуального развития.

Фрейд отказался как от гипноза, так и от техники надавливания руками на голову пациента, которую он иногда использовал одновременно с гипнозом, однако он продолжал работать с пациентами, сидя в кресле позади них, в то время как они лежали на кушетке. (Оказывается, такая позиция была выбрана не по каким-то теоретическим или эмпирическим причинам, а потому что Фрейду неприятно было постоянно чувствовать на себе пристальный взгляд пациентов, чьи посещения иногда отнимали до 12 часов в день.) Фрейд писал: "Я не выношу, когда на меня пристально смотрят по восемь (или больше) часов в день шесть дней в неделю" (Rieff, 1965, р. 146). Фрейд провел самоанализ, который послужил материалом для его первой большой книги - "Толкование сновидений" (1900/1913), и выявил у себя любовь к матери и ревность к отцу, свидетельствующие о состоянии, которое он считал повсеместным и назвал термином "эдипов комплекс". Другая большая работа, "Три очерка по теории сексуальности" (1905/1962), исследует развитие сексуальности с самых ранних ее проявлений в младенчестве.

Неврозы, которые развивались у солдат, участвовавших в Первой мировой войне, поставили под вопрос теории Фрейда о связи психосексуального развития и невроза. Он начал разрабатывать теорию общей характеристики личности, включая предположение о том, что агрессия, как и секс, является важным подавляемым импульсом. В 1920-х гг. он сделал попытку понять общество с биологической точки зрения, не принимая во внимание влияние культуры. "Он становился все более пессимистичным, и его последняя работа о терапии, "Анализ ограниченный и неограниченный" (опубликованная в 1937 г.), завела его биологическое мышление в логический тупик" (Thompson, 1957, р. 14).

Через три месяца после захвата Австрии нацистами в 1938 г. Фрейд, по национальности еврей, покинул Вену и перебрался в Лондон. Фрейд обычно выкуривал по 20 сигар в день, и в 1923 г. оказалось, что у него рак челюсти. До конца своих дней он жил с болью, ему сделали 33 операции на челюсти. Он умер в Лондоне 23 сентября 1939 г.

Ближе к концу жизни Фрейд оценил проделанную работу: "Оглядываясь назад, глядя на разноцветное полотно своих трудов, могу сказать, что я сделал немало начинаний и отверг множество предположений. В будущем они будут продолжены, хотя я не знаю, насколько большим будет это продолжение. Тем не менее я надеюсь, что открыл путь, который позволит нашим знаниям существенно продвинуться" (Freud, 1935, pp. 129-130).

Становление и развитие.

Более 40 лет Фрейд развивал свою теорию личности. Он написал огромное количество трудов, а разнообразные и меняющиеся аспекты его теории неохватны.

Томпсон (Thompson, 1957) разделяет годы с 1895-го по 1939-й на четыре периода. Первый период, примерно с 1895-го по 1900-й - это годы сотрудничества с Брейером. В это время зародились его теории бессознательной мотивации, подавления, сопротивления, переноса, тревожности и этиологии неврозов, которые основывались на его работе с пациентами с использованием гипноза и свободных ассоциаций или катарсиса. Эти методы стали основой психоанализа. Томпсон (Thompson, 1975, р. 5) замечает: "Я думаю, что это был период наибольшей творческой активности Фрейда. Ни одна теория, разработанная им позже, не может сравниться по совершенству с его ранними открытиями".

Второй период, с 1900 примерно до 1910 г., был периодом развития фрейдовской теории сексуальности - от идеи, что причиной невроза является сексуальная травма, до предположения, что наиболее важным для этиологии является сексуальное развитие, - теории первичного инстинкта или теории либидо. Он считает самыми главными сексуальность (продолжение и сохранение рода) и инстинкт самосохранения. Брейер поссорился с Фрейдом в начале этого периода, после длительных и сложных отношений, в процессе которых Фрейд отказался от гипноза.

Третий период, продолжавшийся с 1910 г. и до ранних 1920-х гг., начался с атаки Адлера на теорию сексуальности Фрейда и "дезертирства" Юнга в 1913 г. Признание важности агрессии как внутреннего импульса заложило основу второй теории инстинктов, окончательный вариант которой был представлен в начале 1920-х гг. Агрессия и стремление к повторению связаны с Танатосом - инстинктом смерти, в то время как либидо и самосохранение - это части Эроса, инстинкта жизни. В этот период также зародилась теория общей характеристики личности (Ид, Эго и Суперэго). В методах терапии больших изменений не произошло.

Во время четвертого периода, с середины 1920-х до 1939 г., Фрейд концентрировался на методах терапии и на расширении терапевтической практики. Тем не менее новых методов не появилось. Интересы Фрейда перешли от терапии на общество, и в своих работах он скорее объяснял свои уже существующие теории, чем создавал новые. Изменения в методах терапии были внесены последователями Фрейда: Ранком, Ференци, Райхом, Салливаном, Хорни и Фроммом; последние трое включили социальный и культурный элементы в теорию и практику психоанализа.

Философия и концепции.

Научный подход Фрейда основывался на биологии, что является логичным результатом изучения им медицины, а также характерным признаком времени, в которое он начинал работать. Его теории инстинктов отражают его интерес к биологии.

Инстинкты. Психическая энергия - то же самое, что энергия физическая. Каждая из них может превращаться в другую. Инстинкты составляют психическую энергию, представляя собой переход физической энергии в психическую. Объединение энергии в действии или образе с целью удовлетворения инстинкта составляет объектный катексис (object-cathexis). Инстинкты управляют и направляют поведение, цель которого - удовлетворение потребностей, возникших из инстинктов. Потребности создают напряжение, а поведение направлено на снижение этого напряжения. Напряжение неприятно; снижение напряжения доставляет удовольствие. Эта концепция удовлетворения потребностей и есть "принцип удовольствия", попытка максимально снизить напряжение и возбуждение.

В теории психоанализа мы без колебаний признаем, что происходящее в сознании автоматически регулируется принципом удовольствия. То есть мы верим, что толчком к началу этих процессов служит неприятное напряжение и что они двигаются в таком направлении, которое бы в конце концов привело к снижению этого напряжения - то есть либо к снижению неудовольствия, либо к увеличению удовольствия (Freud, 1920/1950, р. 1).

Превосходство принципа удовольствия ослабляется, поскольку ему противостоят другие силы, и конечный результат не всегда удовлетворяет стремление к удовольствию.

Существует множество инстинктов, но они все могут быть разделены на две группы: Эрос и Танатос. Эрос - это инстинкт жизни, самосохранения и сохранения рода, любви к себе и любви к объекту. Энергия этого инстинкта называется либидо. Инстинкты Эроса "стремятся объединять и умножать все живое", в то время как инстинкты смерти "противостоят этим попыткам и ведут живое назад к неорганическому существованию" (Freud, 1933, р. 140). Танатос - это инстинкт смерти и разрушения. Он включает в себя агрессию и навязчивые действия - автоматическое повторение более ранних ситуаций с целью совершенствования и контроля над ними; навязчивые действия могут быть сильнее принципа удовольствия. Инстинкт смерти - это навязчивое стремление повторить раннюю неорганическую стадию существования до момента возникновения жизни. "Цель всей жизни - смерть" (Freud, 1920/1950, р. 38). Агрессия направлена прежде всего на себя; она обращается на других в целях самосохранения.

Инстинкты - источник энергии поведения - составляют динамику личности. Базовые инстинкты могут действовать совместно или друг против друга. Эволюция цивилизации отражает борьбу между Эросом и Танатосом в человеческом роде. Вопрос заключается в том, сможет ли Эрос себя утвердить. "Но кто может предвидеть, на чьей стороне будет успех и к чему это приведет?" (Freud, 1930/1962, р. 92).

Бессознательное и сознание. Часть жизни человека проходит вне сознания. Бессознательное влияет на переживание и поведение, содержит некоторые факты или впечатления, неприемлемые для осознания, а также те, которые сравнительно легко могут быть осознаны. Неприемлемый для осознания материал устраняется из сознательного мышления, вовсе не допускается в сознание либо вытесняется из него. Приемлемый материал располагается в части бессознательного, получившей название "предсознательного" (preconscious). Материал может оставаться в предсознании, не вызывая проблем, и обычно становится осознанным без терапии. Предсознание можно представить себе как экран между сознанием и бессознательным. Бессознательный материал может быть модифицирован и появляться в сознании в искаженном виде, как в сновидениях.

Сознание выполняет функцию органа чувств для восприятия психических качеств. В отличие от двух видов бессознательного, сознание не обладает памятью, и состояние сознания очень кратковременно. Материал осознается, или перетекает в осознающий орган чувств по двум направлениям: из внешнего мира и из внутренних процессов. Речь позволяет осознавать эти внутренние события как последовательность мыслей и интеллектуальных процессов (Freud, 1923/1962, 1949).

Бессознательное представляет собой фигуру речи и не может быть локализовано в какой-либо области тела. Вместе с тем "слово бессознательное все чаще употребляется в значении психической области, а не качества, присущего психическим явлениям" (Freud, 1933, pp. 104-105).

Структура личности

Личность состоит из трех основных систем: Ид, Эго и Суперэго. Хотя каждая из этих систем имеет собственные функции, принципы действия, динамику и механизмы, все три тесно взаимодействуют между собой. Поведение обычно является результатом взаимодействия этих систем.

Ид. Ид - это исходная система, из которой выделились Эго и Суперэго. Оно включает все унаследованное и конституциональное, в том числе инстинкты, дающие энергию двум другим системам. Ид стремится к удовлетворению инстинктивных потребностей исходя из принципа удовольствия. Ид есть "истинная психическая реальность", поскольку оно представляет внутренний мир переживаний и не имеет доступа к объективной реальности. Его психические процессы первичны, они представляют собой хаотичные попытки достичь немедленного удовлетворения, обеспечивая индивида мысленными образами объектов, необходимых для удовлетворения потребностей или для исполнения желаний. Галлюцинации и видения психически больных служат примерами первичных процессов. Ид есть "хаос, котел, бурлящий страстями", который "не знает ценностей, добра, зла или морали" (Freud, 1933, pp. 106-107). Ид не руководствуется логикой; оно содержит противоречивые, но сосуществующие импульсы. Это первичная субъективная реальность человека на уровне бессознательного. Ид есть вместилище бессознательного.

Эго. Эго является частью Ид, претерпевшей модификацию под влиянием внешнего мира. Оно развивается из Ид в силу потребности организма совладать с реальностью для удовлетворения инстинктивных потребностей. Хотя Эго пребывает в поиске удовольствия и избегает неудовольствия, оно находится под влиянием принципа реальности, который состоит в отсрочке немедленного удовлетворения в связи с социальными требованиями. Оно действует посредством вторичных процессов: восприятия, решения проблем и вытеснения - иначе говоря, на основе реалистичного, логического мышления и исследования реальности.

Эго есть исполнительная часть личности, опосредующая и примиряющая требования Ид, Суперэго и внешнего мира. С помощью Суперэго Эго трансформирует мощные требования Ид в более слабые, приемлемые для Эго, за счет сублимации и реактивных образований. Вместе с тем Эго получает энергию от Ид и не может существовать независимо от него, его функции состоят в служении Ид, а не его фрустрации. Большая часть Эго пребывает в бессознательном состоянии; а некоторый материал находится в предсознании и легко может быть осознан.

Суперэго является частью Эго, которая включает стандарты общества, сформированные преимущественно под влиянием родителей в раннем детстве. Кроме того, Суперэго содержит поздние, не родительские влияния и собственные идеалы человека. Совесть является одной из подсистем Суперэго; другой подсистемой является Эго-идеал индивида. Инкорпорация родительских и социальных стандартов получила название интроекции. "Суперэго содержит в себе все моральные ограничения, побуждает стремиться к совершенству, короче говоря, это все, что мы сумели психологически усвоить из так называемой высшей половины человеческой жизни" (Freud, 1933, р. 98).

Суперэго пытается затормозить импульсы Ид (в особенности сексуальные или агрессивные), убедить Эго заменить реалистичные цели моралистическими, стремиться к совершенству. Оно противостоит Ид и Эго. Его попытки блокировать, а не просто контролировать влечения являются иррациональными. Люди, в первую очередь, заняты борьбой со своими инстинктами. Большая часть Суперэго бессознательна.

Развитие личности

Ребенок проходит ряд стадий развития, связанных с сексуальностью. Термин сексуальный относится к широкому спектру видов поведения, включая как импульсы нежности, часто называемые любовью, так и удовольствие от раздражения эрогенных зон тела. Сексуальный импульс есть сексуальный аспект либидо. Термин генитальный обозначает сексуальное поведение с целью воспроизводства себе подобных. Сексуальная жизнь начинается вскоре после рождения; сексуальное поведение не возникает неожиданно в период полового созревания. Существуют четыре стадии сексуального, или личностного, развития. Первые три являются догенитальными, а четвертая - генитальная. Между догенитальными и генитальной стадиями располагается латентный период.

Лица обоих полов имеют элементы противоположного пола, поэтому все индивиды бисексуальны; таким образом, гомосексуальность является врожденным качеством, окончательно же сексуальное поведение определяется конституциональной предрасположенностью, жизненным опытом и ограничениями в том или ином направлении. Как женщины, так и мужчины с детства имеют бисексуальные наклонности.

Оральная стадия. Первым источником удовольствия для младенца является оральный, связанный с ротовой полостью. Оральная стадия начинается с поглощения пищи в процессе сосания. Фиксация на сосании выражается в таких характерологических чертах, как пассивность, доверчивость, оптимизм и интерес к приобретению знаний или материальных ценностей, что составляет орально-рецептивный характер. Позднее наступает стадия кусания и жевания. Фиксация на стадии кусания приводит к таким чертам, как агрессивность, эксплуататорское поведение, склонность к спорам и сарказму - орально-садистическому характеру.

Анальная стадия. В течение второго года жизни в связи с функциями удаления продуктов жизнедеятельности развивается катексис (инстинктивные силы, ищущие разрядки) и противокатексис (силы, блокирующие эту разрядку), что сопряжено с первым опытом внешней регуляции инстинктивных импульсов, в том числе откладывания удовольствия от устранения анального напряжения. Чересчур строгое обучение навыкам опрятности может привести к развитию таких особенностей, как упрямство и скаредность - ретенционному характеру. Или ребенок может находить выход в неадекватных вспышках гнева, что способствует развитию таких черт, как жестокость, враждебность и деструктивность. Если эти вспышки вознаграждаются и привлекают повышенное внимание матери, может быть подготовлена почва для продуктивности и креативности в последующей жизни.

Фаллическая стадия. Во время фаллической стадии развиваются сексуальные и агрессивные чувства, связанные с половыми органами, в том числе мастурбация. Появляется комплекс Эдипа или комплекс Электры: у мальчика развивается объектный катексис к матери, ревность и враждебность к отцу, у девочки - наоборот. У мальчика возникает страх кастрации отцом, в то время как девочка полагает, что подверглась кастрации, и винит в этом свою мать. Мальчик вытесняет желание к своей матери и враждебность к отцу, с которым он идентифицируется; Суперэго достигает своего конечного развития. Девочка переносит прежнюю любовь к матери на своего отца, хотя ее любовь окрашена завистью: ведь отец обладает тем, чего нет у дочери. Комплекс Электры не вытесняется, а преобразуется в процессе взаимодействия с реальностью и со временем ослабевает.

Эдипова ситуация часто куда сложнее по причине бисексуальных наклонностей ребенка. Чувства ребенка к родителю того же пола могут быть двойственными. "У представителей обоих полов относительная сила мужских и женских сексуальных склонностей определяет исход эдиповой ситуации: будет ли это идентификация с отцом или с матерью" (Freud, 1923/1962, р. 23).

Латентный период. Во время латентного периода, с 5-6 лет до полового созревания, сексуальные импульсы вытесняются, развиваются сексуальные запреты. Происходит сублимация сексуальных импульсов.

Генитальная стадия. Половое созревание реактивирует догенитальные импульсы; если эти импульсы замещены или сублимированы Эго, человек переходит на зрелую генитальную стадию. Генитальные зоны первичны. Нарциссизм догенитальных стадий канализируется в выбор объекта. Подросток начинает испытывать к окружающим альтруистическую любовь. Развиваются сексуальная привлекательность, социализация, групповая деятельность, профессиональная ориентация и подготовка к созданию семьи. Индивид превращается из нарциссического, ищущего удовольствия ребенка в ориентированного на реальность социализированного взрослого. Не существует четких границ между стадиями, конечный результат включает вклад, полученный на ранних стадиях.

Личностная динамика: чередование инстинктов

Нормальное развитие предполагает постоянное столкновение между инстинктивными импульсами, которые требуют немедленного удовлетворения, и сдерживающими силами моралистического общества и реальностями физического мира. Существует четыре источника напряжения: процессы физиологического роста, фрустрация, конфликты и угрозы. Индивид вынужден осваивать методы ослабления напряжения, реагируя по-разному, иногда нормально, а иногда анормально. Процессы, благодаря которым удается управлять инстинктивным напряжением, включают идентификацию, замещение, сублимацию, тревогу и защиту от нее, в том числе защитные механизмы.

Идентификация. Идентификация состоит во включении черт другого человека в свое "Я", в том числе моделирование собственного поведения в соответствии с поведением другого. Это метод, посредством которого энергия из Ид преобразуется в процессы Эго. Ид не отличает субъективные мысленные образы от реальности, но поскольку мысленные образы не могут удовлетворить потребности, индивид должен научиться отыскивать различия между образом и восприятием реального объекта, а также сопоставлять их с помощью вторичных процессов.

Вначале ребенок идентифицируется с родителями и в процессе этого интроецирует их мораль и идеалы. Идеалы родителей становятся Эго-идеалами ребенка, и в результате осуществляется энергетическая подпитка Суперэго. Кроме того, идентификация может быть регрессивным замещением связи с либидинальным объектом: за счет интроекции Эго присваивает характеристики данного объекта.

Замещение. Замещение представляет собой перенос психической энергии, или катексиса, от выбранного исходного, но недоступного объекта влечения к выбору другого сходного объекта. Если этот второй выбор блокируется, происходит замещение на другой выбор, до тех пор пока не находится объект, способный ослабить напряжение. Например, гнев на человека как на объект может быть перенесен на дверь, стену или кошку, которые страдают вместо данного человека. Цепочки замещений составляют значительную часть личностного развития. Источник и цель влечения остаются стабильными, в то время как объект варьирует. Замещающие объекты не дают такого удовлетворения или снижения напряжения, как оригинальный объект; каждый последующий объект приносит меньше удовлетворения. В результате последовательных замещений накапливается напряжение, которое постоянно мотивирует поведение. Ведется поиск новых, лучших способов снижения напряжения, что разнообразит поведение. Сложная личность возникает в результате замещения.

Сублимация. Сублимация представляет собой форму замещения, при которой инстинктивные сексуальные импульсы направляются в более социально приемлемые и творческие каналы. Так, стремление Леонардо да Винчи писать мадонн было сублимацией его желания близких отношений с собственной матерью, с которой он был разлучен в раннем возрасте (Freud, 1910/1947). Сублимация не приводит к полному удовлетворению, остаточное напряжение сохраняется в виде нервозности или беспокойства, такую цену платят люди за цивилизацию (Freud, 1908/1924).

Тревога. Тревога является специфическим состоянием неудовольствия, которое сопровождается моторной разрядкой во вполне определенных направлениях. Тревога - это универсальная реакция на опасность; единственным вместилищем тревоги является Эго. Опасность может быть реальной или воображаемой. Существует три вида тревоги.

1. Реалистичная тревога проистекает из реальных опасностей внешнего мира.

2. Моральная тревога представляет собой страх совести и возникает из конфликта с Суперэго.

3. Невротическая тревога - это страх того, что инстинктивные импульсы Ид выйдут из-под контроля. Она включает страх последующего наказания.

Тревога предупреждает об опасности, информирует Эго о необходимости что-то предпринять. Если не удается справиться с тревогой или избежать ее, это наносит человеку травму. Когда Эго не способно совладать с тревогой разумными методами, оно прибегает к нереалистичным методам - защитным механизмам. Вытеснение, например, является результатом тревоги, а не наоборот (как Фрейд считал раньше).

Защитные механизмы

Когда Эго замечает, что возникающая инстинктивная потребность может навлечь на него опасность, оно использует защитные механизмы, чтобы совладать с источниками тревоги, выбирая из нескольких имеющихся в распоряжении. Эти механизмы впоследствии фиксируются в Эго. Развитие защитных механизмов начинается с борьбы ребенка против собственной сексуальности в первые пять лет жизни. Защитные механизмы отрицают, фальсифицируют или искажают реальность. Они действуют бессознательно и могут препятствовать реалистичному поведению еще длительное время после того, как станут бесполезными. Существует целый ряд защитных механизмов, включая вытеснение, регрессию, реактивные образования, проекцию, интроекцию, изоляцию, аннулирование, обращение против себя, перестановку, отрицание, рационализацию, компромисс и сублимацию. (Далее рассматриваются наиболее признанные и важные из них.)

Вытеснение. Существует два вида вытеснения. Первый заключается в том, чтобы сделать переживание бессознательным; то есть материал, находящийся в предсознании, неприемлемый для сознания, вытесняется в бессознательное. Второй вид вытеснения состоит в запрещении материалу входить в предсознание; иначе говоря, материал остается в бессознательном. Болезненные воспоминания, таким образом, закрыты от сознания. Иногда вытесняется лишь какая-то часть переживаний; воспоминание о них может сохраниться в сознании, но без присоединенных к ним чувств. Вытесненные переживания ищут выхода в сновидениях и оговорках. Вытеснение происходит в возрасте до шести лет. Однажды сформировавшееся вытеснение трудно преодолеть.

"Не следует считать, что процесс вытеснения происходит раз и навсегда и его результат неизменен, словно что-то умирает и с этого момента остается мертвым; напротив, вытеснение требует постоянных затрат энергии, если энергии недостает, успешность вытеснения находится под угрозой, в связи с чем возникает необходимость свежего акта вытеснения" (Freud, 1915/1925).

Фиксация. Фиксации возникают по причине травмы или конституциональных особенностей, когда делается акцент на одной из стадий развития, с прочной привязкой либидо к этой стадии и оставлением там некоторой его части. Впоследствии, когда дальнейшее развитие либидо достигнет определенной степени фрустрации, оно возвратится к точке фиксации. Фиксация на оральной или анальной стадиях приводит к развитию соответственно орального или анального характера. Фиксация может сопровождаться остановкой развития, когда индивид фиксируется на уровне незрелости, или же включает проявление привычек, связанных с определенным защитным механизмом, который может быть выражен в характере - например, оральном или анальном характере.

Регрессия. Регрессия представляет собой движение назад к точке фиксации. Индивид не обязательно полностью возвращается к ранней стадии развития; у человека проявляется инфантильность и детское поведение в результате фрустрации. Когда какой-то вид поведения блокируется или фрустрируется, индивид замещает его другим видом поведения, закрепленным на более ранней стадии развития.

Реактивные образования. Реактивные образования представляют собой защиту от тревожного импульса за счет замещения его на противоположный. По сравнению с естественным выражением поведения, такое поведение демонстративно, компульсивно и преувеличенно. В качестве примера можно привести поведение ревнивцев, которые по сути дела пытаются снять тревогу, возникающую в результате поведения, из-за которого и возникает ревность. Реактивные образования и сублимация являются источником разных типов характера (анального, орального и их разновидностей).

Проекция. При проекции Эго справляется с угрозой неприемлемого инстинктивного импульса за счет его экстернализации. Таким образом, индивид, вместо осознавания либидинальных или агрессивных импульсов, может проявлять повышенную чувствительность к этим характеристикам в других и даже склонен ошибочно приписывать эти черты окружающим. Тревога ослабляется за счет замещения менее выраженной внешней опасности опасностью внутренней, а импульсы могут быть выражены под видом самозащиты.

Защитные механизмы используются нормальными людьми при столкновении с угрозами и разочарованиями. Сами по себе они не составляют аномальное поведение или невроз.

Неврозы

Развитию невроза способствуют биологические, филогенетические и психологические факторы. Человеческое существо рождается биологически незавершенным и проходит длительный период беспомощности и зависимости. Эта беспомощность создает начальную ситуацию опасности и соответствующего страха утраты объекта, что в свою очередь порождает потребность человека быть любимым, которая никогда не проходит.

Филогенетический фактор возникает из-за прерывания сексуального развития человека латентным периодом, в то время как половое созревание животных происходит непрерывно. Согласно теории эволюции Ламарка, это стало результатом важного события в истории человеческого рода; его патогенетическая значимость очевидна, поскольку большинство потребностей инфантильной сексуальности расцениваются Эго как опасность, от которой необходимо защищаться. Кроме того, существует опасность, что сексуальные импульсы, связанные с половым созреванием, вслед за своими инфантильными прототипами подвергнутся вытеснению.

Психологический фактор включает три элемента, которые составляют патогенетический невротический конфликт. Первый из них - это фрустрация Эго либидинальных импульсов, приводящая к сдерживанию сексуального влечения. Вытеснение происходит в младенчестве и раннем детстве, когда Эго еще недостаточно развито и относительно слабо по сравнению с сексуальными импульсами. "Мы видим важнейшую предпосылку невроза в этом отставании Эго-развития от либидинального развития" (Freud, 1949, р. 113). Вытеснение проявляется в ответ на тревогу; Эго предвидит, что удовлетворение возникающего сексуального влечения приведет к опасности и вытесняет опасный импульс. Вместе с тем актом вытеснения Эго отказывается от части собственной организации, при этом вытесненный импульс становится не подверженным его влиянию.

Вторым психологическим элементом в невротическом конфликте является возможная трансформация фрустрированных, хотя и не проявляющихся сексуальных импульсов в невротические симптомы, которые замещают удовлетворение фрустрированных сексуальных влечений. Вместе с тем вытеснение не обязательно приводит к образованию симптомов. При успешном разрешении эдипова комплекса вытесненные импульсы могут уничтожаться, а их либидинальная энергия при этом передается на другие нужды.

Третьим психологическим элементом является потенциальная неадекватность вытеснения, связанная с пробуждением и усилением сексуальных влечений во время полового созревания, как следствие эффективности вытеснения в детстве и латентном периоде. В результате индивид переживает сильный невротический конфликт. В отсутствие помощи по преодолению вытеснения Эго практически лишено влияния на трансформированные влечения Ид. Кроме того, возможен союз Ид с Суперэго против Эго.

Сопоставление нормального и невротического развития проводится в истории дочери сторожа и дочери помещика (Freud, 1933). В детстве две девочки играли в игры с сексуальными элементами, включая прикосновение к гениталиям друг друга. Эти переживания пробудили сексуальные влечения, позднее нашедшие выражение в мастурбации. Дочь сторожа считала эту сексуальную деятельность естественной и безвредной, поэтому без ущерба для себя в конце концов завела любовника и стала матерью. Дочь помещика, напротив, получила блестящее образование и отреклась от своей сексуальности, а развившийся впоследствии невроз мешал ей выйти замуж. Не осознавая своих сексуальных влечений, она бессознательно фиксировалась на ранних переживаниях. По причине высокого нравственного и интеллектуального развития своего Эго она вступила в конфликт с требованиями своей сексуальности.

Неврозы зарождаются в детстве (до шестилетнего возраста), хотя симптомы могут проявиться гораздо позднее, преимущественно под воздействием сексуального стресса или кризиса. Стрессовая ситуация затрагивает раннее вытесненное нарушение или его последствие, которые оживают и пытаются проникнуть в сознание, поэтому возникают симптомы. "Отцом человека является ребенок" (Freud, 1949). Невроз отличается устойчивостью, поскольку вытеснение не осознается, а Эго не имеет доступа к вытесненному материалу и не может разрешить конфликт. Пока вытеснение имеет место, сохраняются условия для формирования невротических симптомов вследствие активизации фрустрированных либидинальных импульсов. Для этого не обязательны реальные сексуальные переживания, достаточно нарушения сексуальных процессов, "тех органических процессов, которые определяют развитие и формируют выражение сексуальных стремлений" (Freud, 1908/1924, р. 282). Зачастую сообщения пациентов о соблазнении в детстве - не более чем фантазии, защита от воспоминаний о своей детской сексуальной активности. (Ранее Фрейд исповедовал теорию соблазнения, согласно которой все неврозы вызываются реальным сексуальным соблазнением в детстве. Он отказался от этих взглядов в 1896 г.)

В широком смысле устойчивость неврозов является результатом неудовлетворительного регулирования обществом сексуальных вопросов. Мораль, или групповое Суперэго, требует большего жертвования либидинальными импульсами, чем это необходимо или желательно.

Основные (общие) неврозы

Истерия. При истерии вытеснение происходит в форме исключения переживаний и воспоминаний о них из сознания, а не запрещения проникновения в сознание материала, который никогда не был осознан. Вытесненные воспоминания постоянно находятся вне осознания, если только конкретное событие или жизненная ситуация их не потревожат. Проявляются вытесненные воспоминания в форме истерического симптома, который соответствует той точке или органу, где ранее была блокирована сексуальная энергия. Неприемлемые идеи, связанные с сексуальными переживаниями, обезвреживаются за счет преобразования их в физическую форму возбуждения, процесс этот получил название конверсии. Симптом в символической форме выражает забытое и вытесненное воспоминание. У человека может развиться истерический паралич, хотя в остальном он остается вполне "нормальным". Регрессия при истерии происходит к фаллической стадии развития.

Невроз навязчивых состояний. Как и в случае других неврозов, невроз навязчивых состояний ведет свое начало от нарушения в ранней сексуальной жизни, а непосредственной причиной служит нарушение в "нервной системе" (nervous economy). При навязчивых состояниях сексуальные переживания вытесняются; воспоминания остаются в сознании, однако к ним не присоединены чувства. Неприемлемые идеи связываются с другими безвредными или нейтральными идеями; навязчивые действия выступают в качестве суррогата неприемлемых сексуальных идей, занимают их место в сознании. "Отделение сексуальной идеи от ее аффекта, с присоединением последнего к другой идее происходит вне сознания, эти процессы можно предполагать, но невозможно доказать с помощью клинического анализа" (Freud, 1908/1924, р. 282). Регрессия при обсессивном неврозе восходит к анальной стадии развития.

Частные варианты невроза

Фобии. Фобии сходны с навязчивыми состояниями. Внутренняя опасность сексуальных влечений проецируется на внешние объекты.

Неврастения. Источник неврастении практически такой же, как у истерии, невроза навязчивых состояний и тревожного невроза; он коренится в текущей сексуальной жизни. Специфические проявления у неврастении отсутствуют, имеются лишь неясные симптомы, преимущественно хроническая усталость и слабость.

Травматические неврозы. Травматические неврозы провоцируются травмирующей ситуацией, например войной. Повторные сновидения на тему травмирующей ситуации отражают попытки взять под контроль эмоции, вызванные переживанием.

Психоанализ: терапия.

Цели

Целью жизни является способность любить и работать. При неврозе человек не может наслаждаться жизнью, полноценно любить или работать. Если индивид желает жить полной жизнью, Эго должно иметь в своем распоряжении энергию либидо, а не расходовать ее на то, чтобы избавляться от либидинальных импульсов путем вытеснения. Суперэго человека должно позволить ему выразить либидо и действенно использовать Эго. Таким образом, задачами психоанализа являются: 1) высвобождение здоровых влечений; 2) укрепление основанного на реальности функционирования Эго, включая расширение представлений Эго, позволяющих одобрить больше проявлений Ид; 3) изменение содержания Суперэго, чтобы оно представляло скорее гуманные, чем обвинительные моральные стандарты.

Психоанализ предполагает процесс переобучения Эго. Вытеснение имело место в то время, когда Эго было слабым; теперь сила его возросла, к тому же оно имеет союзника в лице терапевта. Патогенные невротические конфликты отличаются от нормальных психических конфликтов именно за счет относительной слабости Эго по сравнению с Ид и Суперэго. Психоанализ пытается устранить причину неврозов, не ограничиваясь простым устранением симптомов.

Психоанализ подходит для терапии основных неврозов, при которых имеется минимальная ориентировка и связь Эго с реальностью. Этого не наблюдается при психозах, для которых психоанализ не показан (Freud, 1949).

При психоанализе пациент лежит на кушетке, психоаналитик располагается у изголовья, вне поля зрения пациента. Встречи с пациентом происходят шесть раз в неделю продолжительностью в один час, с целью фокусирования пациента на его проблемах; психоанализ обязательно затрагивает всю жизнь пациента. (Иногда Фрейд встречался со своими пациентами реже шести раз в неделю, в настоящее время большинство психоаналитиков работают с пациентами от трех до пяти часов в неделю.)

Терапевтический процесс

Фрейд никогда не излагал общих принципов психоанализа, ограничиваясь в своих работах обсуждением техник. Можно выделить пять основных элементов в процессе психоанализа.

Свободные ассоциации. Основным правилом психоанализа является привлечение пациента к свободным ассоциациям, то есть предоставление ему возможности произвольно размышлять и сообщать все, что приходит на ум, приемлемое и неприемлемое, имеющее смысл или бессмысленное, логичное и нелогичное. Самокритике и цензуре здесь не место. Хотя сообщения пациента могут не иметь явной связи друг с другом, каждая ассоциация особым образом связывается с предыдущей в непрерывную цепь ассоциаций. Здесь могут быть отступления и блоки, однако цепочка ассоциаций позволит судить о психическом анамнезе пациента и организации его мыслительной деятельности.

Анализ сновидений. Пациенты добровольно включают свои сновидения в процесс свободных ассоциаций и дают на них свободные ассоциации. Во время сна Эго ослабляет вытеснение и бессознательный материал проникает в сознание в виде сновидений. Во снах исполняются желания, в том числе вытесненные. Даже во сне Эго сохраняет некоторый контроль и латентные сновидные мысли искажаются, чтобы содержание сновидения было менее угрожающим. Сновидения представляют собой компромисс между вытесненными импульсами Ид и защитными действиями Эго. Интерпретация сновидений предполагает понимание латентных сновидных мыслей, которые видоизменяются в процессе формирования сновидений. Элементы формирования сновидений включают разделение латентных мыслей на более мелкие образования, перераспределение психических акцентов между элементами, а также использование символизма. "Толкование сновидений есть прямой путь к познанию бессознательной деятельности психики" (Freud, 1900/1913, р. 769).

Перенос. Перенос представляет собой аспект навязчивого повтора. В терапии - это повторение предшествующих жизненных ситуаций применительно к терапевту; иначе говоря, установки в отношении родителей во время эдиповой стадии переносятся на терапевта. Пациентки пытаются завоевать любовь мужчины-психоаналитика, в то время как пациенты-мужчины проявляют к нему враждебность. Пациент реагирует так, словно он маленький ребенок, а психоаналитик - авторитетная фигура, то есть пациент заново переживает ситуацию в момент первичного вытеснения.

Терапия начинается с того, что пациент относится к психотерапевту по-дружески, иногда с симпатией и любовью - проявление позитивного переноса. Однако по ходу терапии возникают негативные, враждебные чувства - негативный перенос. Таким образом, перенос отражает присущее детям двойственное отношение к родителям, которое переживается в отношении терапевта как фигуры, замещающей родителей. Невроз пациента проявляет себя в терапевтической ситуации и становится "трансферентным неврозом". Терапия превращается в анализ переноса с целью продемонстрировать пациенту, что его чувства никак не связаны с его взаимоотношениями с психоаналитиком, а коренятся в прошлом. Терапия предполагает повторное переживание исходной ситуации и ее аффекта. Анализ переноса составляет основную часть психоанализа и служит важным источником инсайта, когда пациент постигает значимость его для своей жизни.

Психоаналитик сохраняет во время лечения установку нейтральности. Благодаря этому перенос происходит естественным путем. "Терапевт должен быть непроницаемым для пациента и, подобно зеркалу, отражать лишь то, что находится перед ним" (Freud, 1959a, р. 331). Если оно нейтрально и положение зеркала среднее, можно ждать разрешения проблем. "Ослабление переноса... заметно затрудняется слишком дружеской установкой со стороны доктора..." (р. 331). Следовательно, психоаналитик никак не препятствует естественному возникновению переноса. Вместе с тем аналитическая ситуация, в которой психоаналитик едва ли может считаться реальным человеком (он находится вне поля зрения пациента, ведет себя безлично), способствует атрибуции или проекции пациентом на психоаналитика авторитетной фигуры.

При контрпереносе психоаналитик привносит в аналитическую ситуацию элементы из собственных прошлых (или настоящих) бессознательных или неразрешенных эмоциональных конфликтов или потребностей. Избежать этого удается благодаря отказу психоаналитика от личной заинтересованности пациентом и осознанию источников контрпереноса с помощью собственного психоанализа.

Интерпретация. Интерпретация представляет собой попытку показать пациенту смысл материала, выявленного с помощью свободных ассоциаций, сообщений о сновидениях, оговорок, симптомов и переноса. Это средство соотнесения настоящего поведения с его корнями в детстве; вытесненный и бессознательный материал поступает в предсознание и сознание. Интерпретация помогает пациенту проникнуть в суть защитных механизмов и сопротивления, которые использует Эго для совладания с вытесненным материалом и создания помех терапевтическому процессу. Отчасти интерпретация служит для восполнения пробелов в памяти. Психоаналитик выявляет и интерпретирует влечения, подвергшиеся вытеснению, а также объекты, к которым они теперь присоединены, с целью помочь пациенту заменить вытеснение суждениями, соответствующими текущей ситуации, а не той, которая сложилась в детстве. Психоаналитик объединяется с Эго пациента, поощряя его (Эго) таким образом взять под контроль вытесненную либидинальную энергию. Бессознательные влечения становятся доступными критике благодаря прослеживанию их корней.

Чрезвычайно важно правильно выбрать момент для интерпретаций. Преждевременные интерпретации встречают сопротивление. Предпочтительно, чтобы материал, о котором пойдет речь, находился в предсознании, и пациент должен быть близок к инсайту, чтобы интерпретация оказалась действенной. (О важности этого условия свидетельствует тот факт, что целый раздел журнала "American Journal of Psychotherapy" был посвящен исключительно интерпретации переноса (Piper, 1993)).

Сопротивление. Сопротивление включает в себя целый ряд видов поведения со стороны пациента: пропуск мыслей при свободных ассоциациях из-за стыда или дистресса; заявления о малозначительности ассоциаций; "отсутствие" мыслей, о которых можно было бы сообщить; опоздания на встречи с терапевтом; пропуск встреч по забывчивости; утрата интереса к исследованию проблем и к терапии; попытка снискать любовь психоаналитика; вовлечение в борьбу с психоаналитиком. О сопротивлении свидетельствует отыгрывание проблем или жизненных трудностей вместо проработки их во время терапии, а также утаивание материала вследствие недоверия к психоаналитику, желание произвести на психоаналитика хорошее впечатление или получить его одобрение, страх быть отвергнутым.

Угроза тревоги в психоаналитической ситуации, в том числе вследствие даваемых психоаналитиком интерпретаций, усиливает защитную систему Эго, которое пытается сохранить вытеснение путем оказания сопротивления. Сопротивление - это консервативная сила, направленная на поддержание статус-кво. Источником сопротивления также служат вторичные выгоды, или преимущества, которые пациент получает от симптомов. Бессознательное чувство вины или потребность в наказании, исходящие от Суперэго, также являются мощным источником сопротивления исцелению. Борьба по преодолению сопротивления составляет значительную часть психоанализа и требует времени.

Продолжительность и область применения.

Продолжительность. Принято считать, что фрейдовский психоанализ - процесс длительный; он требует много времени и усилий со стороны психоаналитика. "Опыт учит нас, что психоаналитическая терапия - освобождение человека от невротических симптомов, запретов и аномалий характера - является длительным занятием" (Freud, 1937, р. 373). Как поясняет Арлоу (Arlow, 1989), "для сохранения непрерывности аналитического процесса необходимо проводить не менее четырех сессий в неделю. Каждая сессия длится не менее 45 минут. Курс лечения может длиться несколько лет" (р. 37).

Область применения. Терапевтический подход Фрейда изначально предназначался для терапии неврозов. По-видимому, сам автор не считал этот подход применимым в более тяжелых случаях, в частности при психозах. И вновь сошлемся на высказывание Арлоу (Arlow, 1989).

"Импульсивные, своенравные и нарциссические индивиды не всегда могут приспособиться к аналитической ситуации. Люди, по натуре нечестные, с признаками психопатий или патологические лжецы, безусловно, не справятся с задачей откровенной исповеди. Кроме того,... психоанализ редко используется при лечении психозов за исключением особых обстоятельств" (pp. 40-41)

Это высказывание отражает оригинальное мышление Фрейда, а также позволяет судить о многочисленных требованиях, предъявляемых к пациенту, проходящему психоанализ.

Пример из практики.

Документальных аудио- и видеозаписей работы Фрейда, естественно, не существует. Таким образом, остается неясным, как именно он проводил терапию. Фрейд опубликовал описание нескольких случаев из практики, один из которых, случай Шребера (Freud, 1911/1933), касался пациента, который не лечился у Фрейда. Другой, случай маленького Ганса (Freud, 1909/1933a), повествует о мальчике, которого лечил отец под руководством Фрейда. Четыре случая касались собственно пациентов Фрейда: случай "Доры" (Freud, 1905/1933), Человека-крысы (Freud, 1909/1933b), Человека-волка (Freud, 1918/1933), а также случай женской гомосексуальности (Freud, 1920/1933). Записи об этих случаях делались после интервью, поскольку Фрейд считал, что ведение записей в процессе интервью нарушит ход терапии, и психотерапевт запомнит важный материал и позабудет тривиальный. Следующее краткое сообщение о пациентке, страдающей навязчивыми состояниями, позволяет судить о практике Фрейда (Freud, 1908/1924).

"Молодая женщина, пять лет состоявшая в браке и имевшая только одного ребенка, пожаловалась мне на навязчивое влечение выброситься из окна или с балкона, а также страх изувечить своего ребенка, возникавший при виде острого ножа. Она признала, что редко вступает в интимные отношения с мужем, принимая при этом меры предосторожности, чтобы не забеременеть; однако она добавила, что это ничего не значит, поскольку она не является чувственной натурой. Я рискнул сообщить ей, что при виде мужчины у нее возникают эротические фантазии и поэтому она утратила веру в себя и считает развратной женщиной, способной на все. Перевод навязчивых идей в сексуальные оказался успешным; в слезах она сразу призналась в том, что несчастлива в браке, а затем, что у нее к тому же возникают некоторые болезненные мысли о собственной сексуальности, например о часто повторяющемся ощущении, что к ней под юбку что-то вторгается" (р. 71).

Фрагмент из описания случая Доры включает интерпретацию сновидения. Дору, 18-летнюю девушку, привел к Фрейду ее отец. Она была "в расцвете юности - девушка с интеллигентными взглядами и приятными манерами. Однако для родителей она была источником больших неприятностей. Перепады настроения, хандра стали теперь наиболее яркими особенностями ее заболевания. Она явно была не удовлетворена собой и собственной семьей; к отцу относилась недружелюбно, находилась в плохих отношениях с матерью... Когда однажды после краткого разговора с отцом она впервые потеряла сознание - событие, полностью выпавшее из памяти, - было принято решение, несмотря на сопротивление девушки, что она должна пройти у меня психоанализ" (Freud, 1953, р. 23).

Фрейд встречался с отцом и дочерью двумя годами ранее и рекомендовал дочери пройти курс терапии, однако на том этапе отец девушки отклонил это предложение.

Психоанализ продолжался с октября по 31 декабря 1900 г. шесть раз в неделю, после чего Дора прервала терапию, будучи неспособной, по мнению Фрейда, принимать правду его инсайтов. Описание данного случая не является последовательным отчетом о ходе терапии, а представляет скорее реконструкцию проблем Доры на основе анализа и интерпретаций Фрейда. Лечение проходило в достаточно жесткой манере, Фрейд оказывал на девушку давление своими инсайтами и интерпретациями. Спустя два года она вернулась к Фрейду для продолжения лечения, однако он отказался принять ее, потому что почувствовал неискренность ее желания измениться.

Господин К., упомянутый в следующем фрагменте, был другом семьи; его жена была любовницей отца Доры, в прошлом он дважды делал попытки заигрывать с Дорой, первый раз в Л. Ниже приводится описание сновидения, о котором сообщила Дора, с анализом Фрейда (Freud, 1959b).

"В доме был пожар.* Мой отец стоял у моей кровати и будил меня. Я быстро оделась. Мать хотела непременно спасти шкатулку с драгоценностями, но отец сказал: "Я не позволю себе и своим детям сгореть из-за твоей шкатулки". Мы поспешили вниз, а когда мы оказались на улице, я проснулась.


*В ответ на мой вопрос Дора сообщила, что в их доме никогда не было пожара.


Поскольку это сновидение повторялось, я поинтересовался, когда она впервые его увидела. Она сказала, что не знает. Однако она припомнила, что однажды видела его три ночи подряд в Л. (местечке на берегу озера, где произошел эпизод с участием господина К.), а теперь оно возобновилось несколько дней назад уже в Вене.** Мои надежды на прояснение смысла этого сновидения, естественно, возросли, когда я услышал о его связи с событиями в Л. Но сначала мне хотелось выяснить, что послужило причиной возобновления сновидения в последний раз, поэтому я попросил Дору пересказать свой сон как можно подробнее и сообщить, в связи с каким событием он появился. Дора уже имела некоторые навыки толкования сновидений благодаря интерпретации нескольких мелких фрагментов.


**Содержание сновидения позволяет установить, что оно впервые появилось в Л.


"Кое-что произошло, - сказала она, - но это не имеет отношения ко сну, ведь это произошло недавно, а сон я определенно видела и раньше".

"Это не имеет значения, - ответил я. - Рассказывайте! Просто выкладывайте это недавнее событие, которое совпало со сновидением".

"Ладно. Несколько последних дней отец ссорился с матерью из-за того, что она запирала на ночь дверь в гостиную. Понимаете, комната моего брата не имеет отдельного входа, туда можно попасть только через гостиную. Отец не желал, чтобы брат оказался запертым на ночь. Он сказал, что так не пойдет: вдруг произойдет нечто, из-за чего надо будет выйти из комнаты".

"И это навело вас на мысль о возможности пожара?"

"Да".

"А сейчас мне бы хотелось, чтобы вы обратили пристальное внимание на те слова, которые произнесли. Вы сказали, что может произойти нечто, из-за чего надо будет выйти из комнаты".*


*Я сделал акцент на этих словах, потому что они меня ошеломили. Они показались мне двусмысленными. Некоторые физические потребности описываются точно так же. Теперь, в цепи ассоциаций двусмысленные слова (мы можем назвать их "ключевыми словами") действуют как железнодорожные стрелки. Если переключить эти стрелки с той позиции, в которой они проявились во сне, можно оказаться на другой дороге; по этой дороге следуют мысли, которые мы ищем и которые скрываются за сновидением.


Теперь Дора поняла связь между недавней и первоначальной причиной сновидения и продолжила:

"Когда мы с отцом приехали в Л. в тот раз, он открыто сказал, что боится пожара. В тот день была сильная гроза, а нам предстояло ночевать в небольшом домике без громоотвода. Поэтому его тревога была вполне естественной".

Теперь мне необходимо было установить связь между событиями в Л. и повторяющимися там сновидениями. Поэтому я сказал: "Сновидение появилось в одну из первых ночей пребывания в Л. или в конце? Другими словами, до или после эпизода в лесу, о котором мы столько слышали?" (Я должен пояснить, что эпизод этот произошел не в первый день, после этого Дора продолжала оставаться в Л. еще несколько дней, делая вид, что ничего не произошло.)

Поначалу она ответила, что не помнит, но потом добавила: "Да, думаю, после этого эпизода".

Таким образом, я выяснил, что сновидение послужило реакцией на это переживание. Почему же оно возникло трижды? Я продолжил спрашивать: "Как долго вы еще оставались в Л. после этого эпизода?"

"Еще четыре дня. На пятый день мы с отцом уехали".

"Теперь я уверен, что сновидение стало следствием эпизода с господином К. Оно впервые посетило вас в Л., а не прежде. Вы просто вставили неуверенность в этом в свою память, чтобы устранить связь между сновидением и вызвавшим его эпизодом в вашем уме. Однако меня пока не все удовлетворяет. Если вы оставались в Л. еще четыре дня, сновидение могло появиться четыре раза. Возможно, так оно и было?" Она не стала оспаривать мои предположения; но вместо ответа на вопрос продолжила свой рассказ**: "После обеда в тот день, когда мы (я и господин К.) ходили на озеро, я, как обычно, прилегла на диване в спальне подремать. Внезапно я проснулась и увидела возле себя господина К. ..."


**Это объясняется тем, что ответить на заданный мной вопрос можно было только после того, как из ее памяти будет извлечена новая порция материала.


"То есть в том же положении, в котором стоял ваш отец во сне?"

"Да. Я резко спросила его, что ему нужно. Он заявил, что имеет право входить в собственную спальню, когда ему вздумается; кроме того, ему кое-что надо взять. Этот случай заставил меня насторожиться, и я попросила у фрау К. ключи от спальни. На следующее утро (на второй день) я заперлась, пока одевалась. После обеда, когда я хотела запереть дверь и прилечь отдохнуть, ключ найти не удалось. Я уверена в том, что ключ взял господин К.".

"Теперь очевидна тема запирания или незапирания двери в комнату, которая впервые возникла в связи со сном и возобновилась, совпав со взволновавшим вас случаем, недавним повторением сновидения.*** Мне хотелось бы знать, не относится ли к этому контексту фраза "Я быстро оделась"?"


***Я подозревал, хотя и не говорил этого Доре, что она воспользовалась этим элементом в связи с его символическим смыслом. "Zimmer" (комната) в сновидении часто используется вместо "Frauenzimmer" (несколько пренебрежительное слово для женщин; буквально означает женская комната. Вопрос о том, "открыта" женщина или "закрыта", естественно, имеет определенное значение. Общеизвестно также, какого рода ключи используются в том или ином случае.


"Это было с тех пор, как я решила не оставаться с господином К. наедине, без отца. В последующие дни я опасалась, что господин К. войдет в спальню, когда я буду одеваться: потому я всегда одевалась очень быстро. Видите ли, отец жил в гостинице, и фрау К. рано уходила к нему. Но господин К. больше меня не беспокоил".

"Понятно. На второй день после эпизода в лесу вы решили избавиться от его преследований, и в течение второй, третьей и четвертой ночи вы имели возможность утвердиться в этом решении во сне. (На второй день, то есть до сновидения, вам уже было известно о пропаже ключа и невозможности запереться утром во время одевания; поэтому вы приняли решение одеваться максимально быстро.) Но ваше сновидение повторялось каждую ночь, поскольку соответствовало принятому решению. Решение продолжает существовать, пока не будет выполнено до конца. Вы сказали себе следующее: "Я не буду отдыхать и не буду спокойно спать, пока не уеду из этого дома". В своем сообщении о сновидении вы представили это иначе, сказав: "Оказавшись на улице, я проснулась""."

Заключение и оценка.

Заключение. Фрейд разделял человеческие влечения на две большие категории: Эрос, эротический инстинкт, или инстинкт жизни; и Танатос, инстинкт смерти или разрушения. Энергией инстинкта жизни является либидо. Психическая жизнь включает сознательный, предсознательный и бессознательный уровни. Психический аппарат состоит из трех отделов: Ид, постоянно стремящийся к удовлетворению влечений; Эго, целью которого является приведение инстинктивных требований в соответствие с принципом реальности; и Суперэго, которое отражает родительское и моральное влияния. Эго имеет троих надсмотрщиков - внешний мир, Ид и Суперэго, - каждый из которых может вызвать тревогу. Психическая энергия распределяется между тремя психическими отделами, которые могут находиться друг с другом в состоянии гармонии или конфликта.

Люди сексуальны с детства, хотя сексуальные чувства и переживания подвержены амнезии. Существует четыре стадии сексуального развития: оральная, анальная, фаллическая (догенитальные стадии), после которых следует латентный период, и генитальная стадия. Нормальное развитие личности происходит по трем взаимосвязанным направлениям. Первое включает либидинальное развитие человека, которое начинается с сочетания конституциональной и инфантильной предрасположенности, переходя в генитальную сексуальность в процессе последовательных, но перекрывающихся стадий. Второе направление касается развития Эго, которое обретает способность осуществлять посреднические функции между требованиями влечений и реальностью внешнего мира, и Суперэго, основанного на идентификации с родительскими влияниями. Третье направление состоит в формировании защитных механизмов Эго по преодолению тревоги, вызванной силой и стойкостью либидинальных влечений Ид. Таким образом, нормальное развитие заключается в прохождении через последовательные стадии сексуального созревания без сильных фиксаций и регрессий; в развитии Эго, которое разумно и действенно справляется с внешним миром; в развитии Суперэго на основе конструктивных и не несущих в себе пунитивной морали отождествлений; в выработке защитных механизмов, которые частично отводят энергию Ид без серьезного ограничения функционирования Эго. Невозможность достичь этого равновесия создает основу для неврозов.

Избыточное вытеснение приводит к ослаблению Эго, которое вынуждено поддерживать вытеснение, и к подверженности стрессу. Вытесненные влечения трансформируются в невротические симптомы. Психоанализ направлен на укрепление Эго за счет устранения детской амнезии и вытеснения, что дает Эго возможность действовать с позиции силы, а не слабости. Основными методами психоанализа являются свободные ассоциации, анализ сновидений, интерпретация, анализ переноса.

Следует помнить, что эта глава представляет только теории и практику Фрейда. Последние работы Фрейда датируются серединой 1920-х гг. Однако начиная с 1910 г., другие теоретики начали модифицировать положения его теории. Одними из первых были Адлер, Ранк, Ференци, Абрахам, Райх, Юнг, Салливан, Хорни и Фромм; а впоследствии - Эго-психоаналитики, такие как Гартман и Эриксон, а также теоретики объектных отношений, в частности Кляйн, Кернберг и Фэйрберн.

Оценка. Упомянутые выше теоретики и многие другие авторы не раз критиковали взгляды Фрейда (Grunbaum, 1984, 1993; Torrey, 1993). Соответствующий обзор потребовал бы гораздо больше места, чем мы располагаем. Поэтому придется удовольствоваться перечислением основных заслуг и недостатков психоанализа Фрейда.

К основным заслугам Фрейда относятся следующие (не обязательно в порядке значимости).

1. Вероятно, наиболее важным вкладом Фрейда является открытие, что ранние детские переживания важны для последующего личностного развития и что последствия этих переживаний продолжают проявляться у взрослого помимо его сознания.

2. В связи с этим следует упомянуть признание Фрейдом сексуальных аспектов детства.

3. Фрейд разработал первую всеобъемлющую теорию личности, включая происхождение личностных характеристик из детских переживаний.

4. Открытие бессознательных процессов, деятельности, происходящей в психической жизни вне сознания человека, является значимым вкладом в психологию.

5. Признание бессознательных детерминантов, или влияний, на поведение внесло вклад в теорию мотивации.

6. Разработка Фрейдом метода свободных ассоциаций стала важным вкладом в сферу психотерапии. Эрнест Джоунс (Ernest Jones, 1955), основной биограф Фрейда, считал свободные ассоциации одним из двух главных достижений Фрейда. (Вторым является самоанализ.)

7. Открытие переноса также стало заметным вкладом в процесс психотерапии.

8. Фрейд показал важное значение исследования единичных случаев психотерапии как источника инсайтов о психологическом развитии.

Критических замечаний в адрес Фрейда также было высказано немало. Вот некоторые из них.

1. Фрейд переоценивал значимость биологических факторов - наследственных, конституциональных и связанных с созреванием - в человеческом развитии. Исключительное внимание к сексуальному развитию лежит в основе этого сосредоточения на биологии.

2. Фрейд придерживался детерминистских, а значит пессимистических, взглядов на человеческое поведение. Он считал, что все виды поведения, включая простейшие, например оговорки, определяются прошлыми переживаниями, в особенности относящимися к ранним годам жизни, которые в настоящий момент не осознаются. Эти переживания в свою очередь определяются врожденными биологическими стремлениями, по большей части также бессознательными. Эти внутренние силы представляют собой сексуальные и агрессивные энергии, которые в основе своей антисоциальны или деструктивны и подлежат контролю. Это негативистский детерминизм не позволяет объяснить, как психотерапия может изменить поведение.

3. Фокусирование на органических, конституциональных и сексуальных аспектах развития сопровождается практически полным пренебрежением социальными аспектами развития как позитивными, а не только ограничительными. Фрейд игнорировал межличностные отношения с родителями в начале жизни и другими людьми впоследствии (за исключением сексуальных аспектов).

4. Фрейд не признавал, что большая часть из того, что он видел в своих пациентах, связана с определенным временем и местом в человеческой истории. В результате он проводил неоправданные обобщения от Вены девятнадцатого века на все человечество, не учитывая культурных различий в человеческом развитии.

5. Критики среди психоаналитиков отмечают, что Фрейд не сумел обнаружить автономии Эго от доминирования Ид и не осознал наличия у Эго собственных источников энергии, интересов, мотивов и задач, не зависящих от Ид.

6. Фрейд признавал, что его идеи и теории оказывали влияние на "свободные" ассоциации его пациентов. Его теории, предубеждения и ожидания также накладывали отпечаток на его наблюдения и интерпретацию полученных данных. Следовательно, возникает вопрос о надежности его методов исследования, а также репрезентативности полученных данных.

7. Влияние, которое Фрейд оказывал на своих пациентов, тесно связано с использованием интерпретации в качестве метода внушения своих идей. Это особенно четко видно на примере Доры.

Несмотря на эти и многие другие критические замечания и многие дополнения теории Фрейда, сделанные другими психоаналитиками, его роль в истории не вызывает сомнений. "Гений Фрейда позволил ему по праву занять прочное место в истории психологии и в интеллектуальной истории мира" (Hilgard & Bower, 1975, р. 373).

Халл и Линдси (Hall & Lindzey, 1970) так подытожили творческий вклад Фрейда:

"Прекрасный литературный стиль и волнующие темы не являются основными причинами высокой оценки работ Фрейда. Скорее это объясняется новаторским характером его идей, широтой и глубиной его представлений о человеке, значимостью его теории для современности. Возможно, Фрейд не был выдающимся ученым или первоклассным теоретиком, но он был терпеливым, педантичным наблюдателем и смелым, дисциплинированным и настойчивым мыслителем... Для многих его представления о человеке обладают особой ценностью" (р. 72).

Сходное мнение выражено в посвященной Фрейду недавно вышедшей книге Джейкобса (Jacobs, 1992).

Психоанализ - теория и лечение - продолжает сохранять свою значимость в современной психотерапии. Свидетельством тому являются такие организации, как Американская психоаналитическая ассоциация (American Psychoanalytic Association), Американская академия психоанализа (American Academy of Psychoanalysis) и Международная психоаналитическая ассоциация (International Psychoanalytical Association). Кроме того, психоанализ широко представлен в текущих периодических изданиях, например International Journal of Psychoanalysis, Journal of the American Psychoanalytic Association и The Psychoanalytic Quarterly (см. Arlow, 1989).

Так что же говорят исследования, посвященные психоанализу, в частности его классической форме? Верно, что психоаналитический подход к психотерапии за последние 10-20 лет не раз подвергался исследованиям, но, насколько нам известно, проектов, посвященных классическому или фрейдовскому психоанализу, насчитывается немного. По данным этих немногочисленных исследований, "психоанализ не позволяет получить впечатляющих результатов" (Kernberg, 1993, р. 48).

Вероятно, одной из наиболее (если не самой) всеобъемлющей попыткой изучения психоанализа является исследование Psychotherapy Research Project (PRP) фонда Menninger Foundation. Оно началось в начале 1950-х гг. и включило 42 пациента - одни из них проходили психоанализ, а другие психоаналитическую психотерапию - в процессе лечения и в течение двух-трех лет после его завершения. Исследование PRP описано в многочисленных публикациях (например, Kernberg et al., 1972; Wallerstein, 1989). Когда все уже было сделано и сказано, Уоллерштейн (Wallerstein, 1986) сообщил, что успех психоанализа оказался "меньше, чем ожидалось", что психоанализ "не позволил достичь тех результатов, на которые рассчитывали - у данных пациентов" (р. 727). Разумеется, были смягчающие обстоятельства, как указал Уоллерштейн (его добавление "у этих пациентов"). Во всяком случае, наблюдения оказались менее обнадеживающими, чем ожидалось, что указывает на некоторые ограничения психоанализа (очевидно, что он не является универсальным средством терапии любых состояний).

Наряду с ограниченными экспериментальными данными по поводу психоанализа, психоаналитики часто склонны принимать единичные сообщения за свидетельства эффективности своего лечения. Как пояснили Уоллерштейн и Уэйншел (Wallerstein & Weinshel, 1989), "изучение частных клинических случаев... по-прежнему является основным источником наших знаний о психоанализе" (р. 361). "Эти описания единичных случаев, например случаев Фрейда с Дорой и Человеком-крысой, оказали заметное влияние на клиническую практику. К сожалению, при наличии мнения одного только психотерапевта судить об эффективности лечения следует с осторожностью из-за возможности субъективных искажений" (Hill, 1989, pp. 17-18). То же самое можно выразить научным языком: "психоаналитики должны признать тот факт, что их первичная и типичная форма исследования, неконтролируемое исследование отдельных случаев, лишена научной ценности за исключением возможности служить источником гипотез" (Holt, 1985, р. 296). Если предполагается использовать результаты исследования единичных случаев для совершенствования психоаналитического лечения, необходим системный подход на основе баз данных. Подобный подход, открывающий интересные возможности, был описан Джоунсом и Уиндхольцем (Jones & Windholz, 1990).

С нашей точки зрения, фрейдистский психоанализ должен доказать свое право на существование с помощью научных исследований (ср. Gray, 1993). Эмпирический анализ или хотя бы системный подход с использованием баз данных должен подтвердить действенность традиционного психоанализа. Пока этого не сделано, данная форма лечения не может считаться научно обоснованной; а жаль, поскольку вплоть до настоящего времени у психоанализа много последователей.

Что можно сказать о будущем психоанализа? Этот вопрос тревожит умы современных психоаналитиков. Так, в журнале The Psychoanalytic Quarterly вышла серия статей под заголовком "Будущее психоанализа" (см. Arlow & Brenner, 1988; Cooper, 1990; Michels, 1988; Orgel, 1990; Rangell, 1988; Reiser, 1989; Richards, 1990; Spruiell, 1989; Wallerstein & Weinshel, 1989). Настоящим и будущим проблемам психоанализа посвятил свою работу Кернберг (Kernberg, 1993).

Можно утверждать, что будущее психоанализа тесно связано с географией. Например, возьмем следующую цитату из Уоллерштейна (Wallerstein, 1991).

"Престиж психоанализа..., оставаясь на прежнем уровне лишь в Соединенных Штатах, а также, как ни странно, в Великобритании, в большинстве других стран быстро идет вверх. Психоанализ получил широкое распространение в странах Европы и Латинской Америки, особенно возрос его авторитет в таких крупных странах, как Аргентина, Бразилия, Франция, Западная Германия и Италия, не говоря уже о странах Азии, включая Южную Корею, где в последнее время также выросла популярность психоанализа, и конечно... с распадом коммунистического мира Восточной Европы и сближением посткоммунистических стран с Западом активизировалось психоаналитическое движение в Чехословакии и Польше, Литве и России, где после десятилетий полного запрета стали публиковаться работы Фрейда, пользующиеся большим спросом у покупателей. Если сложить все это вместе... получается, что психоанализ набирает силу в мировом масштабе, хотя на территории США... его влияние слабеет..." (р. 438).

Из этого явствует, что всякие сообщения о закате психоанализа не соответствуют действительности и являются преждевременными.

Вместе с тем в США психоанализ столкнулся с большой проблемой: настала эра системы регулируемой медицинской помощи (managed care). А фрейдистский анализ имеет два слабых звена: невозможность точного учета и материальные затраты, которые нельзя игнорировать.

"Наконец, нравится это кому-нибудь или нет, психотерапевтическая практика всех видов претерпевает сильнейшее влияние со стороны системы регулируемой медицинской помощи managed care, с ее акцентом на краткосрочном лечении специфических расстройств, конкретных задачах и экономичности. Эта тенденция согласуется не с целью лучшего понимания процессов изменения, а скорее с вопросами практической целесообразности. Не ограниченная по времени динамическая психотерапия, включая психоанализ (выделение добавлено), явно превращается в роскошь, которую могут позволить себе далеко не все члены нашего общества" (Strupp, 1992, р. 26).

Мы в свою очередь можем задаться вопросом: "Какое влияние окажут реформы системы здравоохранения, начатые президентом Клинтоном, на психоаналитическое лечение?". В недавно опубликованной статье в Time, озаглавленной "Покушение на Фрейда", Грей (Gray, 1993) пишет следующее: "Независимо от того, будет ли утверждена программа реформы здравоохранения в Конгрессе, многие эксперты убеждены, что страховые гарантии не будут распространяться на разговорную терапию Фрейда" (р. 47). Таким образом, психоанализ, во всяком случае в США, входит в период неопределенности и, скорее всего, понесет потери. Время покажет, какими будут эти эффекты в действительности.

Со своей стороны, мы предполагаем, что фрейдистский анализ сохранит свое значение в связи с большим числом его сторонников по всему миру, однако популярность его у американцев скорее снизится, чем возрастет (см. Norcross, Alford, & DeMichele, 1992). Все большее число американских терапевтов используют модификации фрейдистского подхода, в частности отражающие достижения Эго-психологии и теории объектных отношений. Это было и, как мы надеемся, останется духом времени (Zeitgeist) для современного психоаналитического лечения в США.