Часть VI. Заключение: дивергенция и конвергенция в психотерапии.


. . .

Глава 16. Конвергенция.

Целью любой науки является соединение всех свидетельств или фактов в определенной области, чтобы отделить явно противоположные или противоречащие факты. Так, Стивен Хокинг посвятил свою жизнь обнаружению принципа или закона, согласно которому удалось бы объединить теорию поля Эйнштейна (теорию относительности) и квантовую механику. Таким образом, целью области психотерапии может явиться разработка универсальной теории или системы. Однако этого пока не наблюдается. Мало кто согласен с тем, что достижение этой цели возможно или хотя бы желательно. Тем не менее сохраняется интерес к интеграции различных методов и даже теорий.

Движение к интеграции.

Первые попытки связать теорию научения с психотерапией датируются 1930-1940-ми гг. (см. предисловие к части II). Книга Долларда и Миллера (Dollard & Miller, 1950) была первым крупным усилием по интеграции теории поведения и психоаналитической теории. Следующий важный шаг был сделан Уотчелом (Wachtel, 1977), который также попытался объединить эти два подхода в своей книге, а затем продолжил в серии статей. В 1984 г. Арковиц и Мессер (Arkowitz & Messer, 1984) издали книгу, озаглавленную "Психоаналитическая терапия и поведенческая терапия: возможна ли интеграция?" (Psychoanalytic Therapy and Behavioral Therapy: Is Integration Possible?).

В 1980-х гг. интерес к интеграции расширился за пределы психоаналитической и поведенческой концепций. В 1979 г. Марвин Голдфрид, Пол Уотчел и Ганс Страпп основали ассоциацию сторонников интеграции в психотерапии и стали выпускать информационный бюллетень. Группа стала Обществом по исследованию интеграции в психотерапии (Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, SEPI). Журнал International Journal of Eclectic Psychotherapy, который выходил с 1982 г., стал именоваться журналом Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy. Журнал Journal of Psychotherapy Integration с 1991 г. стал выходить как журнал SEPI. Норкросс (Norcross, 1986) пишет, что "психотерапия в духе времени (Zeitgeist) 1980-х гг. - это сближение, конвергенция и интеграция" (p. IX).

Движение к интеграции в психотерапии не имеет целью создание единой, универсальной системы психотерапии. Его сторонники не разделяют убеждения, что "целью всякого движения к эклектизму или интеграции в психотерапии должно быть создание единой, исчерпывающей системы психотерапии, включая философские и теоретические основы" (Patterson, 1989). Хотя ранее Норкросс (Norcross, 1986) отмечал, что "перспективой эклектизма является создание всеобъемлющего психотерапевтического подхода, основанного на совокупности эмпирических наблюдений", он расценил утверждение Паттерсона как "явно ложное" (Norcross, 1990). Другие исследователи также не пришли к общему мнению относительно цели интеграции. Арковиц (Arkowitz, 1992) в своем обзоре, посвященном оценке интегративных теорий, выразил озабоченность тем, что "сегодняшняя интеграция может стать завтрашним подходом единственной школы... Такая перспектива вернет нас в ту точку, откуда мы вышли" (р. 273). Вместе с тем развитие многочисленных видов интегративной терапии порождает одну и ту же проблему: "Будет ли конкуренция между специфическими школами интегративной терапии..." (Arnkoff & Glass, 1992, p. 684).

Складывается впечатление, что движение за интеграцию в ближайшем будущем вряд ли будет развиваться в направлении универсальной теории или системы. Лазарус и Бейтлер (Lazarus & Beutler, 1993) даже утверждают, что интеграция вообще нежелательна: "Мы полагаем, что представления об интеграции, в отличие от технических эклектических подходов, способны задержать прогресс и привести к появлению непродуктивных направлений в будущем" (р. 382). Вот что пишут Голдфрид и Кастонгей (Goldfried & Castonguay, 1992) в своей статье, озаглавленной "Будущее психотерапевтической интеграции" (The Future of Psychotherapy Integration).

"Сомнительно, чтобы движение за интеграцию привело к единой теоретической интеграции. С учетом эпистемологических различий... это весьма маловероятно. Более того, мы считаем, что пока будут существовать теоретики, всегда будут соперничающие теории" (р. 8).

Норкросс (Norcross, 1986) пишет: "Идеала интеграции всех имеющихся психотерапевтических систем вряд ли удастся достичь" (р. 6).

Философский аспект.

Два взгляда на природу людей (глава 15) представляются несовместимыми. Однако Оллпорт (Allport, 1962) указывает путь к их примирению: "Проблема современных теорий научения заключается не в том, что они неверны, а в том, что они неполны... Это простой факт, что человек представляет собой нечто большее, чем реактивное существо" (pp. 379, 380). Реактивная модель отличается ограниченностью, она применима лишь к узкому диапазону человеческого поведения. По сравнению с животными поведение взрослых людей редко является результатом классического или оперантного обусловливания; такое поведение имеет место преимущественно в ограниченных ситуациях, например в лабораторных экспериментах или в учреждениях типа психиатрической больницы. Поведение взрослого человека не определяется исключительно неконтролируемыми внутренними влечениями или мотивами.

Психотерапия имеет дело с человеком в целом, с его текущими представлениями, мыслями, чувствами и эмоциями, задачами на будущее, а также врожденными влечениями и обусловленными видами поведения. Хотя на этой основе вполне можно построить разумную философию, из которой основывалась бы теория терапии, пока это не привело к созданию интегративной системы терапии. Два вида представлений о людях как реагирующих на окружающую среду или на внутренние влечения использовались при попытке интеграции поведенческих терапий с психоаналитическими. Мессер и Винокур (Messer & Winokur, 1984) считали это различие чрезвычайно важным если не на философском, то на клиническом уровне, и препятствующим реальной интеграции. Фрэнкс (Franks, 1984) также полагает, что это различие мешает интеграции на концептуальном уровне.

Решение через эклектизм.

Эклектизм в психотерапии - это не новый путь развития, хотя привлек большое внимание в последние 10-20 лет. Большинство психотерапевтов в первой половине столетия, скорее всего, были эклектиками, поскольку многочисленных современных теорий тогда не существовало. Психоанализ и его производные стали первыми теориями, и большинство неэклектических психотерапевтов стали приверженцами той или иной формы психоанализа или психоаналитической (динамической) психотерапии. Так называемая миннесотская точка зрения Уильямсона (см. Patterson, 1966b, 1973, 1980) была эклектической по своей природе. Система клинической практики Фредерика Торна (см. Patterson, 1966b, 1973, 1980, 1986) стала, вероятно, первой системой, где был использован термин эклектизм, и до настоящего времени эта система остается наиболее проработанной.

Количество, или процент, психологов-психотерапевтов, считавших себя эклектиками в 1940-х и 1950-х гг., неизвестно. Фредерик Торн (личная беседа, 2 июня 1967 г.) утверждал, что в 1945 г. ни один из членов Американской психологической ассоциации (АРА) не считал себя эклектиком. (Источник этих сведений неизвестен.) Шеффер (Shaffer, 1953), по результатам исследований клинических психологов, отметил, что 35% из занимающихся психотерапевтической практикой сочли себя эклектиками, когда им было предложено сделать выбор из психоаналитической, недирективной или эклектической ориентации. В 1961 г. Келли сообщил о результатах исследования клинических психологов-членов АРА (в исследовании принимали участие 40% действительных и простых членов ассоциации), из которых 40% сочли себя эклектиками. С тех пор проведено множество исследований в различных группах психологов, причем эклектиками себя называли от 30% до 65%, в среднем около 50%. Хотя название "эклектизм" используется довольно часто, утверждение группы авторов (Lambert and Bergin, 1994; ср. Lambert, Shapiro & Bergin, 1986) о том, что "большинство психотерапевтов эклектичны по своей ориентации" (р. 181), является явным преувеличением.

Эклектизм в психотерапии часто подвергался критике и имел сомнительную репутацию у многих авторов и теоретиков, представляющих частные школы мысли. Роджерс (Rogers, 1951, р. 8) охарактеризовал эту попытку объединения различных школ "как поверхностный эклектизм, который не повышает объективности и который никуда не ведет", он также говорил о "запутанном эклектизме", который "блокирует научный прогресс в области" психотерапии (Rogers, 1956). Снигг и Комбс (Snygg & Combs, 1949) писали, что "эклектическая система ведет к противоречиям и непоследовательности, поскольку техники, заимствованные из разных систем координат, также будут конфликтовать" (р. 82). Таким образом, с точки зрения науки и практики эклектизм считается нежелательным. В науке "он пригоден лишь при последовательной проверке точно выбранной гипотезы для выяснения истинности отдельных элементов" (Rogers, 1956, р. 24). На практике желательна устойчивая система координат.

Проблема состоит в определении в точных терминах, что такое эклектизм и из чего он состоит. Гарфилд и Бергин (Garfield & Bergin, 1986) отмечают, что "не существует единого точного определения эклектической ориентации... Чрезвычайно трудно охарактеризовать данный подход как с теоретической, так и процедурной стороны" (р. 8; ср. Garfield & Bergin, 1994, p. 7). Характеристика, данная ранее Гарфилдом (Garfield, 1982), остается в силе: "Эклектизм есть приверженность к бессистемному и достаточно случайному клиническому подходу" (р. 612). Страпп и Байндер (Strupp & Binder, 1984) высказывают сходное утверждение: "Термин эклектический, который многие психотерапевты употребляют для описания собственной ориентации и практики, настолько нечеткий, что нуждается в определении" (p. XII). Арковиц (Arkowitz, 1992) утверждает, что "эклектизм является стратегией выбора того, что представляется наилучшим из различных альтернатив... на основе представлений о данном конкретном клиенте и его проблеме" (р. 284). Группа авторов (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992) отмечают, что "данный термин часто ничего в себе не несет, он просто указывает, что концепции двух или более из 400 самостоятельных "школ" психотерапии подверглись смешению (Karasu, 1986), часто весьма в спорной, субъективной, если не сказать причудливой манере (Franks, 1984; Lazarus, 1988)" (p. 11).

Книга под редакцией Норкросса (Norcross, 1986) содержит главы, написанные сторонниками основных эклектических течений (Beutler, 1983, 1986; Garfield, 1980, 1986b; Hart, 1983, 1986; Lazarus, 1981a, 1986; Prochaska and DiClementi, 1984, 1986). Голдфрид и Ньюмен написали исторический обзор (Goldfried & Newman, 1986), а другие авторы (Dryden, 1986; Goldfried & Safran, 1986; Messer, 1986; Murray, 1986) снабдили его своими критическими замечаниями. Сравнительно недавно сходные попытки были предприняты Норкроссом и Голдфридом (Norcross & Goldfried, 1992), а также Стрикером и Голдом (Strieker & Gold, 1993). В действительности эклектических подходов не меньше, чем психотерапевтов-эклектиков. Хотя на словах они придерживаются эмпирически обоснованных техник, на деле каждый психотерапевт использует собственный уникальный багаж, сформированный на основе профессиональной подготовки, клинического опыта и интуиции, практически не руководствуясь общей теорией или набором принципов. Следовательно, не существует единственной эклектической терапии. Голдфрид и Сафран (Goldfried & Safran, 1986) отмечают, что "имеется реальная опасность того... что эклектических моделей станет не меньше, чем школ психотерапии" (р. 464).

Были предложены различные виды эклектизма; теоретический эклектизм, предписывающий эклектизм (Dimond, Havens, & Jones 1978), стратегический эклектизм (Held, 1984), радикальный эклектизм (Robertson, 1979) и многие другие. При этом признается отсутствие теоретических основ. Прохазка и Норкросс (Prochaska & Norcross, 1983) отмечают:

"Потребность в теоретической ориентации хорошо осознается, однако до сих пор практически отсутствуют адекватные модели систематического эклектизма... Помимо своей концептуальной относительности и внешней привлекательности эклектизм в его настоящем состоянии не представляет интереса для всевозрастающего числа клиницистов" (р. 171).

Реальной задачей, стоящей перед синтетическими эклектическими психотерапевтами и теоретиками, является создание моделей системного эклектизма, которые отличала бы эмпирическая валидность и клиническая пригодность (р. 168).

Мюррей (Murray, 1986), обсуждая статьи в книге Норкросса (Norcross, 1986), отметил: "Во всех работах эклектических психотерапевтов, опубликованных в данном томе, теоретическая ориентация играет сравнительно небольшую роль" (р. 405). Он продолжает: "Однако истинная интеграция требует общей теоретической структуры, которой в настоящее время не существует. Мы пребываем в ожидании теоретической интеграции" (р. 413). Лондон (London, 1988) признает, что "Интеграция в виде последовательности всех техник сейчас отсутствует, причем отсутствует, как я полагаю, по уважительной причине. Она, скорее всего, невозможна" (р. 10).

Истинный эклектизм нельзя назвать атеоретичным или случайным. Вот как определяет его словарь (English & English, 1958).

"Эклектизм, сущ. В структуре теоретической системы - отбор и упорядоченное сочетание совместимых особенностей из различных источников, иногда из несовместимых теорий и систем; попытка найти адекватные элементы во всех доктринах и теориях и соединить их в гармоничное целое... Эклектизм следует отличать от бессистемной и некритичной комбинации, имя которой синкретизм" (р. 168, выделение добавлено).

В действительности большая часть из того, что ныне принято называть "эклектизмом", на самом деле представляет собой синкретизм.

Предпринимались попытки разработать систематическую, пусть и не основанную на теории, эклектическую психотерапию. Первыми решили это сделать Лазарус и Бейтлер. Лазарус (Lazarus, 1967) предложил термин технический эклектизм для обозначения "процедур, заимствованных из различных источников, без необходимости придерживаться породивших их теорий" (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992, p. 12). "Попытка теоретического сближения бесплодна, как и попытка описать край Вселенной. Однако знакомство с обширной литературой по психотерапии в поисках техник может быть клинически и терапевтически оправданным" (Lazarus, 1967, р. 416). Лазарус разрабатывал свой подход в последующих публикациях (Lazarus, 1971, 1976, 1981а, 1981b, 1986).

Лазарус начинал как поведенческий терапевт и в течение нескольких лет работал с Вольпе. Он отказался от поведенческой терапий и стал ее критиком (Lazarus, 1971, 1976), когда в процессе проспективного наблюдения за своими пациентами обнаружил, что у многих из них достигнутые улучшения оказались нестойкими. Однако он не стал полностью отказываться от всех поведенческих техник. Вместе с тем он стал применять некоторые техники когнитивной терапии. Вначале он называл свой подход мультимодальной поведенческой терапией (Lazarus, 1976), но позднее исключил слово "поведенческая" (Lazarus, 1981a). Кроме того, он использует множество других техник, включая создание мысленных образов и фантазирование, гештальт-упражнения и клиент-центрированную рефлексию. Он создал акроним BASIC I. D. для обозначения многомерности своего подхода: поведение, аффект, ощущения, воображение, познание, межличностные отношения, биологическое функционирование или лекарства (behavior, affect, sensation, imagery, cognition, interpersonal relations, biological functioning, or drugs). Оценивание пациента производится по всем этим направлениям, затем производится работа с каждым из них в порядке важности.

Систематическая эклектическая терапия Бейтлера (Beutler, 1983, 1986; Beutler & Clarkin, 1990), как отмечалось в предыдущей главе, основана на парадигме специфических вмешательств при специфических состояниях. Она представляет собой попытку обосновать выбор лечения данными эмпирических исследований, а не попытку создания общей теории. Согласование соответствующих переменных с техниками расширено за счет особенностей психотерапевта, отношений психотерапевт-пациент и взаимодействия между ними. Эти переменные, согласно Бейтлеру, гораздо важнее специфических техник (Beutler, 1989). Что касается теории, Бейтлер (Beutler, 1986) ратует за развитие функциональной ее разновидности. Главными теоретическими основами его нынешней позиции послужили социально-психологические теории убеждения, поскольку он считает психотерапию процессом убеждения (Beutler, 1978).

Арковиц (Arkowitz, 1992), оценивая работу Лазаруса и Бейтлера, пишет:

"В самом центре современного эклектизма находится акутарный подход, использующий данные прошлых случаев для прогноза того, что будет лучше всего работать в новых случаях. Этот актуарный подход требует поиска связей между переменными, а не общей теории, согласующейся с этими данными. Единственная проблема заключается в огромном числе возможных переменных, которые могут коррелировать с огромным числом возможных результатов... Если число параметров бесконечно, число взаимодействий между ними также бесконечно... Задача представляется неразрешимой, если только нам не удастся создать некие принципы отбора соответствующих переменных и понимания взаимодействий между ними" (pp. 288-289).

Лазарус, Бейтлер и Норкросс (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992) придерживаются единого мнения о будущем технического эклектизма. Вот некоторые из этих прогнозов: 1) "Технический эклектизм будет отражать дух времени в XXI-м веке"; 2) "Ограниченность теоретической интеграции будет осознана более полно"; 3) "Альтернативные виды лечения для определенных клинических расстройств станут обычной практикой"; 5) "Смысл технического эклектизма расширится и будет включать особенности отношений с психотерапевтом"; 6) "Общие терапевтические факторы будут использоваться конкретно и по назначению"; 10) "Технический эклектизм, как одно из направлений движения за интеграцию психотерапии, станет "узаконенным"" (pp. 13-17).

Парадоксально, но эклектизм как интегрирующая сила, основанная на парадигме специфических вмешательств, действительно способствует расхождениям. Однако Норкросс (Norcross, 1986) отмечает, что "истинно эклектическая психотерапия может начаться и быть основана на использовании общих факторов, играющих важную роль в большинстве видов терапии (Garfield, 1973, 1980; Goldfried, 1980, 1982; Prochaska & DiClementi, 1984)" (p. 15).

Решение через общие факторы.

Более шести десятилетий (Rosenzweig, 1936) считается доказанным, что различным подходам в психотерапии присущи базовые общие элементы, или факторы. Вслед за Розенцвейгом это признали и другие авторы. Как отмечает Арковиц (Arkowitz, 1992, р. 278), в 1960-1970-х гг. наблюдалось снижение числа публикаций на тему "общих факторов". Исключениями стали работы Голдштейна (Goldstein, 1962), Хоббса (Hobbs, 1962), Гарфилда (Garfield, 1980), а также Франка (Frank, 1961, 1971, 1973, 1974, 1982) и Мармора (Marmor, 1976). Предлагаемые в качестве общих факторы весьма многочисленны и разнообразны, от широко используемых до специфических. Все виды терапии на самом широком уровне включают взаимодействие или общение между психотерапевтом и клиентом (Rioch, 1951). Другими такими факторами являются раппорт и перенос (Black, 1952; Hathaway, 1948; Ziskind, 1949). Розенцвейг перечислил три фактора: 1) личность психотерапевта; 2) интерпретации (верные или неверные, они направляют поведение клиента) и 3) теоретическая ориентация (несмотря на различия, оказывает синергический эффект на различные сферы функционирования). К более специфическим факторам относятся совет, ободрение, разъяснение, внимание психотерапевта, теплота, дар убеждения, поддержка, убедительность и суггестия (см. Lambert & Bergin, 1994).

Скрытые общие черты

Франк, который писал на тему общих элементов свыше 30 лет, сосредоточивался на группе компонентов, более специфичных, чем перечисленные выше (Frank, 1959, 1961, 1971, 1973, 1974, 1976, 1982; Frank & Frank, 1991). Они группировались вокруг его концепции терапии как "средства прямого или косвенного противодействия деморализации" (1982, р. 10), которая служит источником эмоциональных нарушений. Первым из названных Франком компонентов являются "эмоционально заряженные доверительные отношения с человеком, оказывающим помощь", включающие статус или репутацию психотерапевта, а также проявление заботы, компетентности, отсутствие скрытых мотивов (р. 19). Второй компонент - целительная обстановка, усиливающая ожидание помощи у клиента и обеспечивающая безопасность. Третий компонент - это "разумная концептуальная схема, или миф, дающая приемлемое объяснение имеющимся у пациента симптомам и предписывающая ритуал, или процедуру, для их устранения" (р. 20). Четвертый - "ритуал, требующий активного участия как пациента, так и психотерапевта, и который, по их мнению, является средством восстановления здоровья пациента" (р. 20). Несмотря на детальное описание, элементы Франка абстрактны и непригодны к использованию. Вместе с тем они приобрели большую популярность. Кроме того, их описание удивительно напоминает описание плацебо-терапии Фиша (Fish, 1973).

Ряд характеристик психотерапии явно присутствует во всех теориях или подходах, хотя им редко уделяется внимание.

1. Все подходы и все психотерапевты согласны с тем, что люди способны меняться или подвергаться изменениям; разногласия касаются оптимальных способов этих изменений. Люди не предопределены; на любой стадии развития они могут меняться. Подходы с использованием теории научения основываются на этом допущении. Скиннер (Skinner, 1958) выразил это следующим образом.

"Не стоит утверждать, что организм данного вида или возраста не может решить данную проблему. В результате точных программ голуби, крысы и обезьяны за последние пять лет стали делать такие вещи, которые представителям этих видов раньше не удавались. Это вовсе не потому, что их предшественники не были способны на такое поведение; природа просто никогда не создавала достаточных условий для обучения" (р. 96).

Другие подходы не всегда столь же оптимистичны в вопросе о подверженности поведения или личности изменениям, но возможность изменений все же не вызывает сомнений; в противном случае не было бы смысла заниматься психотерапией.

2. Есть общее мнение о том, что некоторые виды поведения являются нежелательными, неадекватными, вредными или же приводят к неудовлетворенности, несчастью, ограничению возможностей человека, следовательно, стоит попытаться их изменить. Сюда относятся когнитивные или эмоциональные нарушения или расстройства, конфликты, нерешенные проблемы или виды поведения, квалифицируемые как невротические или психотические.

3. Все школы терапии и психотерапевты ожидают от своих клиентов или пациентов изменений в результате применения конкретных техник. Выраженность ожидания может варьировать; в некоторых случаях это оптимизм и даже энтузиазм, а в других можно надеяться только на очень скромные изменения.

4. Каждый психотерапевт верит в теорию и метод, которые он использует. Если психотерапевт не убежден, что данный подход является наилучшим, он не станет его использовать, а постарается заменить другими методами. Как и в случае веры в способность клиента к изменениям, психотерапевты не стали бы проводить терапию, если бы не ждали от своих клиентов изменений и не верили бы, что это возможно благодаря используемым методам. Можно высказать гипотезу о том, что успех (или хотя бы сообщение психотерапевтов, а иногда и клиентов об успехе) тесно связан с верой психотерапевта в эффективность используемого подхода. Общим аспектом терапии, таким образом, является преданность психотерапевта конкретной теории или хотя бы конкретному методу или набору техник. Эффект такой преданности, или взаимодействия преданности и эффективности метода, является одной из проблем, мешающих оценить эффективность метода независимо от применяющего его психотерапевта.

5. Люди, приступающие к терапии и продолжающие ее, испытывают потребность в помощи. Они "страдают", чувствуют себя несчастными из-за конфликтов, симптомов, негативных чувств или эмоций, межличностных проблем или конфликтов, неадекватного или не приносящего удовлетворения поведения и т. д. Следовательно, они мотивированы к изменениям. Психотерапевты не заинтересованы в работе с немотивированными или "невольными" клиентами, несмотря на имеющиеся у них порой серьезные проблемы. Люди, не сознающие своих проблем или не испытывающие никакой потребности в помощи, не часто попадают в поле зрения терапевта, а если и попадают, то не задерживаются надолго.

6. Клиенты также полагают, что изменения возможны, и ждут этих изменений. Франк (Frank, 1959, 1961) подчеркивал универсальность этого фактора у клиентов. Д. и Р. Картрайты (Cartwright & Cartwright, 1958) указывают, что это комплексный фактор: он включает веру в возможность улучшения, веру в психотерапевта как основной источник помощи или же веру в себя как основной источник помощи. Только последнее убеждение, по мнению авторов, ведет к неуклонному улучшению. Другие убеждения в той или иной степени присутствуют у всех клиентов. Если клиент не верит в возможность улучшения и в то, что психотерапевт и используемые им методы способны такое улучшение вызвать, клиент не станет приступать к лечению или продолжать его.

7. Все психотерапевты ждут от своих клиентов активного участия в процессе терапии и всячески поощряют их к этому. Клиент не является пассивным реципиентом, как физически больной пациент, которого лечит врач, даже в случае наиболее директивных и активных подходов. Всякое научение (изменение поведения) требует некоторых усилий, моторных, вербальных или интеллектуальных, со стороны клиента.

Эти характеристики терапевтических отношений создают фон собственно терапии. В этом с ними согласны представители всех теоретических школ.

Психотерапевт в терапевтических отношениях

Набор еще более конкретных элементов связан с особенностями психотерапевта в терапевтических отношениях.

В 1967 г. Труа и Каркхафф, в результате анализа основных теоретических подходов психотерапии, в главе под названием "Центральные терапевтические составляющие: конвергенция теорий" (Central Therapeutic Ingredients: Theoretic Convergence) обнаружили три набора характеристик: 1) "способность психотерапевта к интегрированности, зрелости, искренности или конгруэнтности", 2) "способность психотерапевта обеспечить неугрожающую, доверительную, безопасную атмосферу благодаря принятию, открытой теплоте, безусловному позитивному отношению или любви", 3) "способность психотерапевта к точной эмпатии, умение быть с клиентом, проявлять понимание, улавливать смысл" (Truax & Carkhuff, 1967, р. 25). Точная эмпатия, уважение, открытая теплота, а также искренность являются "аспектами поведения психотерапевта независимо от его теоретической ориентации. Они являются общими элементами в большинстве подходов к психотерапии и консультированию" (р. 25). Эти качества психотерапевта Карл Роджерс (Rogers, 1957) считает необходимыми и достаточными условиями для терапевтических изменений личности.

1. Все психотерапевты выражают искреннюю заботу о своих клиентах, проявляют к ним интерес, желают помочь. Роджерс использовал выражение безусловное позитивное отношение. Другие терапевты называют это теплотой или открытой теплотой, уважением, позитивной оценкой, похвалой и принятием. Если клиент-центрированные психотерапевты включают сюда уважение потенциала клиента к принятию ответственности за себя и решение собственных проблем, другие с этим не согласны. Клиент-центрированные безоценочные установки разделяются далеко не всеми, однако интерес, забота, желание помочь человеку присущи всем без исключения психотерапевтам и являются важным аспектом терапевтических отношений.

2. Второй группой характеристик всех эффективных психотерапевтов является честность, или искренность, и открытость. Роджерс называл эти качества конгруэнтностью психотерапевта, соответствием между мыслями и чувствами психотерапевта и их проявлениями в отношении клиента. Психотерапевты должны быть искренними, аутентичными, открытыми. Они не склонны к обману и трюкам в своих взаимоотношениях с клиентами.

3. Эмпатическое понимание является третьим аспектом терапевтических отношений. В той или иной форме, хотя терминология может варьировать, все авторитетные фигуры в психотерапии считают это качество психотерапевта чрезвычайно важным. Теоретики расходятся в представлениях о степени важности эмпатического понимания, и психотерапевты различных школ обладают этим качеством в разной мере, однако никто не отрицает его значимости. Нет разногласий по поводу важности, даже необходимости поддержания психотерапевтом хороших отношений с клиентом.

Широкую известность получили исследования Фидлера (Fiedler, 1950a, 1950b, 1951), посвященные природе терапевтических отношений с точки зрения психотерапевтов: оказалось, что представители разных школ психотерапии имеют сходные представления о природе идеальных терапевтических отношений. С помощью факторного анализа выделен один общий фактор "доброты", составляющими которого были эмпатия или понимание. Фидлер пришел к выводу, что хорошие терапевтические отношения, с точки зрения психотерапевтов, напоминают хорошие межличностные отношения.

Теоретики и психотерапевты придерживаются единого мнения о том, что терапевтические отношения оказывают влияние на изменение поведения. Голдштейн (Goldstein, 1962), анализируя литературу, посвященную ожиданиям психотерапевта и пациента в процессе психотерапии, пришел к следующему выводу: "Не остается никакого сомнения в том, что терапевтическое взаимодействие играет главенствующую роль" (р. 12).

Меннингер и Холцман (Menninger & Holzman, 1973) во втором издании руководства "Теория психоаналитических техник" (Theory of Psychoanalytical Techniques) охарактеризовали отношения как "ядро терапевтического процесса". Голдштейн (Goldstein, 1977), в результате анализа сборника работ, вышедшего под названием "Что делает возможными поведенческие изменения?" (What Makes Behaviour Change. Possible?), пришел к выводу о том, что "практически все авторы сознают важность и уделяют внимание терапевтическим отношениям как важнейшей составляющей поведенческих изменений". В сборнике были опубликованы работы четырнадцати авторов, включая Франка, Страппа, Бертона, Эллиса, Рейми, супругов Полстер, Бандуру и Вольпе.

Имеется множество публикаций на тему терапевтических отношений, в последнее время все чаще называемых "терапевтическим альянсом", в том числе данные исследований и обзоры. Бейтлер, Краго и Аризменди (Beutler, Crago & Arizmendi, 1986) в третьем издании руководства по психотерапии и поведенческим изменениям под редакцией Гарфилда и Бергина пишут: "Важность таких качеств психотерапевта признается практически всеми школами психотерапии, хотя им и придается разное значение" (Garfield and Bergin, Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, p. 276). Ламберт и Бергин (Lambert & Bergin, 1994) приходят к следующему выводу.

"Практически все школы психотерапии разделяют идею о том, что эти (точная эмпатия, позитивное отношение, открытая теплота, конгруэнтность, или искренность) или же аналогичные характеристики психотерапевта в отношениях с клиентом имеют огромное значение для успеха психотерапии и действительно закладывают основы рабочего альянса" (р. 164).

"Эти и другие подобные факторы признаются всеми терапевтическими школами и составляют львиную долю эффективных элементов психотерапии" (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986, p. 171). Эммелкамп (Emmelkamp, 1994), анализируя поведенческую терапию, делает следующий вывод: "становится... все очевиднее, что качество терапевтических отношений оказывает большое влияние на успех или неудачу поведенческой терапии" (р. 417, ср. Emmelkamp, 1986).

Клиент в терапевтических отношениях

Публикации, посвященные терапевтическим отношениям, касались почти исключительно вклада психотерапевта, хотя роль клиента также нельзя недооценивать. Терапевтические отношения не могут существовать без участия клиента. В действительности для исхода терапии намного важнее вклад клиента, чем психотерапевта. Франк (Frank, 1974) после двадцати пяти лет исследований сделал следующий вывод: "Наиболее важные факторы долгосрочного улучшения связаны с самим пациентом" (р. 39). Норкросс (Norcross, 1986) пишет, что "по оценкам экспертов, около трети результатов лечения связаны с психотерапевтом, а две трети - с клиентом. Менее 10% результатов обусловлено техниками" (р. 15). Под экспертами подразумеваются Страпп (Bergin & Strupp, 1972): "По моему мнению, терапевтическое изменение по большей части определяется способностью к изменениям пациента" (р. 410), а также Бергин и Ламберт (Bergin & Lambert, 1978), которые отмечают: "Мы полагаем... что исход терапии преимущественно зависит от заранее существующих факторов клиента, таких как мотивация к изменению и тому подобных. Личностные особенности психотерапевта ответственны за изменения во вторую очередь, техники же с большим отрывом занимают третье место" (р. 180). Такого же мнения придерживается Бергин с сотрудниками (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986), когда пишет: "Становится все более очевидно, что пациент, так же как и психотерапевт, играет важную роль в обеспечении качества отношений и результата психотерапии" (р. 171). Эти взгляды нашли подтверждение в ряде работ (Lambert, 1991; Lambert & Bergin, 1992; Bergin & Garfield, 1994).

Остается неясным, какие именно параметры клиента, помимо мотивации, имеют значение. Исследования, посвященные демографическим и личностным особенностям клиентов, не позволили предсказать результат терапии исходя из этих параметров (Garfield, 1986a).

В статье, опубликованной в 1957 г., Роджерс перечислил как необходимые и достаточные для благоприятного исхода терапии две особенности клиентов.

"1. Клиент находится в состоянии неконгруэнтности, уязвимости и тревожности (р. 96). Неконгруэнтность есть расхождение между действительными переживаниями организма и представлением человека о себе в том виде, в котором эти переживания осознаются... Существует фундаментальное расхождение между отражением смысла ситуации организмом и символическим отображением этого переживания в осознании таким образом, чтобы не возникло противоречия с представлением человека о себе... Когда индивид не сознает этой неконгруэнтности, он практически не подвержен тревоге и дезорганизации. Если же человек смутно осознает в себе эту неконгруэнтность, возникает состояние напряжения, известное как тревога" (pp. 96-97).

Говоря проще, человек встревожен, озадачен, расстроен, ему плохо и он нуждается в помощи. Другими словами, он мотивирован. Объективным свидетельством мотивации служит обращение за помощью и продолжение терапии.

"2. Вторым условием является "хотя бы минимальное сообщение клиенту психотерапевтом эмпатического понимания и безусловного позитивного отношения" (Rogers, 1957, р. 96). "Если не удалось сообщить такого отношения, значит, психотерапевт его не ощущает, и терапевтический процесс не может... быть начат. Поскольку само по себе отношение нельзя воспринять, точнее будет сказать, что поведение и слова психотерапевта воспринимаются клиентом как означающие, что психотерапевт в некоторой степени его понимает и принимает" (Rogers, 1957, р. 99).

Данные исследований (Orlinsky & Howard, 1986) свидетельствуют о том, что в вопросе о взаимосвязи качеств психотерапевта и результатов терапии "удельный вес благоприятных исходов возрастает, когда клиент ощущает теплоту и принятие со стороны психотерапевта. И опять-таки решающим аспектом терапевтического процесса, по-видимому, является переживание клиентом отношения психотерапевта" (р. 348; ср. Orlinsky, Grawe & Parks, 1994, pp. 326, 339, 360-361).

Имеется и еще одна необходимая для успеха терапии особенность клиента, о которой не упомянул Роджерс. Клиент должен быть способен на самоисследование, самораскрытие, то есть вербальное выражение чувств, установок, мыслей и переживаний. С точки зрения Роджерса, предполагается, что при наличии хотя бы в минимальной степени описанных выше особенностей психотерапевта и клиента клиент оказывается способен на самораскрытие.

Отношения как неспецифический элемент

Многие представители различных теоретических школ считают психотерапевтические отношения неспецифическими. Такой позиции длительное время придерживался Франк (Frank, 1973, 1982). Бергин и Ламберт (Bergin & Lambert, 1978), а также Страпп (Strupp, 1978, 1986b) подчеркивали неспецифическую природу отношений, не раз упоминая о необходимости использования специфических техник в дополнение к неспецифическим отношениям.

Бихевиористы также считают терапевтические отношения неспецифическими, в отличие от специфических техник поведенческой терапии. Так, Вольпе утверждал, что его метод реципрокного торможения, наряду с другими поведенческими техниками, повышает вероятность улучшения по сравнению с одними только терапевтическими отношениями, заявляя, что "процедуры поведенческой терапии обладают действием, дополняющим эффект отношений, общий для всех форм психотерапии" (Wolpe, 1973, р. 9). Подобные заявления не раз оспаривались, не подтверждаются они и данными исследований, в которых проверялись отношения.

Клиницисты, считающие терапевтические отношения неспецифическим фактором, полагают, что они не связаны непосредственно с лечением конкретных проблем клиента. Это своего рода фон, на котором работает психотерапевт, некая обстановка или среда для использования специфических методов; некоторые психотерапевты считают, что отношения закладывают основу доверия клиента психотерапевту, благодаря чему появляется возможность оказывать на клиента то или иное воздействие.

Против этого утверждения имеются два возражения. Во-первых, если считать, что источником многих, если не большинства проблем клиента являются нарушенные межличностные отношения, тогда терапевтические отношения, обладающие особенностями добрых человеческих отношений, представляют собой адекватный и специфичный метод вмешательства. Психотерапевт служит моделью для клиента, на этом примере клиент учится поддерживать хорошие отношения с другими людьми, и в то же время клиент имеет возможность переживать отношения, которые предлагает ему психотерапевт. В последнее время стало очевидным, что хорошие межличностные отношения характеризуются пониманием, честностью, открытостью, искренностью и спонтанностью. Психотерапия как межличностные отношения также обладает этими особенностями. Действительно, трудно себе представить, как можно научить клиента налаживать хорошие межличностные отношения в контексте отношений другого рода.

Считается общепризнанным, что источником большинства эмоциональных нарушений служит отсутствие добрых человеческих отношений. Форд и Урбан (Ford & Urban, 1963), оценивая теории или системы психотерапии, описанные в их книге, отметили, что "все теоретики сходятся во мнении, что ситуационными условиями, необходимыми для развития поведенческого расстройства, являются способы поведения других людей в отношении растущего человека" (р. 649). Классические работы Шпица (Spitz, 1945), посвященные детям, воспитывающимся в интернатах, показывают, что отсутствие внимания, ухода и личного контакта оказывает разрушительное действие не только психологически, но также и физиологически. Любовь, которая является сущностью добрых человеческих отношений, необходима для выживания. Бертон (Burton, 1972) пишет, что "основным патогенным фактором, по моему мнению, является нарушенная материнская среда, то есть отсутствие полноценного ухода, а не какая бы то ни было конкретная травма как таковая" (р. 14). Множество других авторов и психотерапевтов полагают, что эмоциональные нарушения, неврозы и психозы являются результатом отсутствия или недостаточной выраженности любви и принятия (или безусловного позитивного отношения) в детстве (Glasser, 1965; Patterson, 1985a; Walsh, 1991). Бертон (Burton, 1967) отмечает, что "после проведения многочисленных исследований в области психотерапии она по-прежнему заключается в отношениях, которые лучше всего описываются словом "любовь"" (р. 102-103).

Вторым возражением против мнения о неспецифичности терапевтических отношений являются данные исследований, посвященных параметрам (неспецифическим) этих отношений. Имеются свидетельства того, что создание описанных здесь отношений даже без каких-либо дополнительных техник эффективно в целом ряде случаев при многих социально-психологических или межличностных проблемах (см. ссылки на эти исследования в главе 13).

Вездесущее плацебо.

В связи со спором о неспецифичности терапевтических отношений высказывается мнение, что эти факторы выступают в роли плацебо. Эту позицию разделяют Розенталь и Франк (Rosenthal and Frank, 1956), а также Краснер (Krasner & Ullmann, 1965) и Вольпе (Wolpe, 1973).

Шапиро (посвятивший изучению плацебо больше усилий, чем кто-либо другой) и Моррис (Shapiro & Morris, 1978) предлагают следующие определения.

"Плацебо называется любая терапия или ее компонент, которые намеренно используются в связи с неспецифическим, психологическим или психофизиологическим эффектом, или те, которые используются из-за предполагаемого специфического действия, однако их специфическое действие не проявляется при терапии данного состояния.

Плацебо-эффект определяется как неспецифическое, психологическое или физиологическое действие, вызываемое плацебо.

Плацебо, при использовании в качестве контроля в экспериментальных исследованиях, определяется как вещество или процедура, не оказывающее специфического действия на оцениваемое состояние.

Плацебо-эффектом называется психологический или психофизиологический эффект, вызываемый плацебо" (р. 369).

Шапиро и Моррис (Shapiro & Morris, 1978) рассматривают плацебо-эффекты как при медицинском лечении, так и в психотерапии, которые, по сути, являются совершенно различными ситуациями. Они отмечают, что "плацебо-эффект может оказаться более значимым именно в психотерапии, чем в любой другой форме вмешательства, поскольку как психотерапия, так и плацебо-эффект действуют преимущественно через психологические механизмы... Плацебо-эффект является важным компонентом и, вероятно, основой существования, популярности и эффективности многочисленных методов психотерапии" (р. 369).

Плацебо как инертной субстанции в психотерапии не существует. Все параметры в терапевтических отношениях являются психологическими и активными, все они оказывают некоторое специфическое или прямое действие на клиента (см. Patterson, 1985b).

В более раннем обсуждении плацебо-эффекта Шапиро (Shapiro, 1971) отмечает, что он проводит "исследование психотерапии как плацебо", тем самым предполагая, что действие психотерапии сводится к плацебо-эффекту. Вместе с тем Шапиро и Моррис (Shapiro & Morris, 1978) считали, что любые отношения в рамках психотерапии оказывают плацебо-эффект. Они ссылаются на обзор группы авторов (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975) (см. также Smith & Glass, 1977 & Smith, Glass & Miller, 1980), заявляя, что несколько типов психотерапии оказались одинаково эффективными. Шапиро и Моррис приходят к выводу, что сходная эффективность связана с общими отношениями психотерапевт-пациент, и указывают на эти отношения как на доказательство существования плацебо-эффекта.

Розенталь и Франк (Rosenthal and Frank, 1956) пришли к такому же заключению гораздо раньше. Ссылаясь на плацебо-эффект как на неспецифическую форму психотерапии, они пишут: "Сходство механизмов действия психотерапии и плацебо-эффекта может объяснить практически одинаковые результаты различных видов терапии, от соматической терапии до интенсивного психоанализа" (р. 298). Впоследствии Пентони (Pentony, 1981), анализируя плацебо как модель психотерапии, высказывает мнение, что "плацебо-эффект является наиболее экономным объяснением сходной эффективности разнообразных терапевтических подходов" (р. 56).

Это утверждение предполагает, что терапевтические отношения сами по себе действуют как плацебо. Вместе с тем необходимо учитывать, что эти отношения включают два основных класса параметров: специфические параметры и неспецифические, или плацебо-параметры. Мы уже перечисляли основные специфические параметры: эмпатическое понимание, уважение или теплота, а также искренность.

К неспецифическим, или плацебо-параметрам, относятся параметры социального влияния (Strong, 1978) - представления об опытности и надежности психотерапевта, доверие к нему, привлекательность и ожидания психотерапевта. Эти параметры перечислены Шапиро и Моррисом (Shapiro & Morris, 1978) в качестве параметров, через которые проявляет свое действие плацебо. Действительно, они составляют сущность того, что Фиш (Fish, 1973) смело назвал "плацебо-терапией".

Признавая тот факт, что "процесс социального влияния считается активной составляющей плацебо", Фиш отметил, что плацебо-терапия "проявляется в широком спектре человеческих взаимодействий, особенно в психотерапии, в виде процесса социального влияния" (Fish, 1973, p. XI). Психотерапевт делает все возможное для утверждения себя как эксперта и авторитетной фигуры в глазах клиента. Оценивается подверженность клиента влиянию и убеждению. Создается впечатление: "поскольку я знаю, что с вами, я могу вас вылечить".

Далее формулируется стратегия лечения, излагаемая клиенту в доступной форме, с учетом его системы убеждений. Основными техниками являются модификация поведения наряду с суггестией и гипнозом. "Плацебо-терапия представляет собой стратегию извлечения максимальной пользы из техник независимо от их действенности" (Fish, 1973, p. VII). Плацебо-коммуникации используются не потому, что они правильные, а в связи с оказываемым эффектом. Действенность техник, или "терапевтического ритуала", если воспользоваться терминологией Фиша, важна лишь постольку, поскольку укрепляет веру пациента - иначе говоря, насколько впечатляющей представляется пациенту данная техника. Психотерапевт "произносит слова с расчетом на оказываемое ими действие, а не исходя из их соответствия действительности. Выражение эмпатии диктуется не верой в его целительные способности, а убежденностью в том, что подобное поведение укрепляет доверие пациента к терапевту" (Fish, 1973, р. 32). И далее: "лгать пациенту не возбраняется, если ложь способствует достижению терапевтических целей и вряд ли будет раскрыта (и подвергнута осуждению), а также в том случае, если она оказывается эффективнее других стратегий" (Fish, 1973, р. 39).

Пентони дает критическую оценку плацебо-терапии Фиша. Он утверждает, что "сомнительно, будет ли вмешательство, основанное лишь на суггестии или убеждении, универсально применимым" при наличии сильного сопротивления изменениям. Он поднимает три других вопроса относительно плацебо-терапии.

"1. Этично ли вводить клиента в заблуждение относительно терапевтической стратегии? 2. Достаточно ли убедительным будет психотерапевт, если он не полностью доверяет проводимому им ритуалу? 3. Если плацебо-терапия станет всеобщей, а клиенты осознают ее природу, не утратят ли они веру в целительные ритуалы, что приведет к неэффективности последних?" (Pentony, 1981, pp. 63-64.)

Попытки Фиша дать ответ на эти вопросы не очень удачны. При этом не уделяется никакого внимания проблеме искренности психотерапевта и обнаружения клиентами ее отсутствия.

В плацебо-терапии существуют и другие проблемы. Фиш, считавший ее действенной, настаивал на необходимости исследования предпосылок ее эффективности. Не вызывает сомнения действенность плацебо-терапии в ряде случаев у некоторых клиентов. Это основа успеха шарлатанов и лжепророков, которые проводят массовые действа.

Вместе с тем с плацебо-терапией связаны три проблемы. Во-первых, результаты ее заранее неизвестны и ненадежны. Далеко не все клиенты реагируют на подобное лечение, причем нельзя заранее сказать, кто и как на него откликнется. Фиш предпринял попытку выявить клиентов, способных реагировать на плацебо-терапию. Хотя он отмечал, что таких оказалось немного, он не привел точных сведений об удельном весе таких клиентов. Его внимание больше привлекли проблемные клиенты, которые нуждались в иных отношениях с психотерапевтом. Во-вторых, плацебо-эффекты ненадежны; то есть даже при их наличии они обычно нестойки. Ни одно из исследований, посвященных параметрам социального влияния, не включало долгосрочного и даже краткосрочного проспективного наблюдения за результатами. В-третьих, нежелательными являются возможные побочные эффекты плацебо-терапии, в том числе усиление зависимости.

Параметры социального влияния и специфики отношений, вероятно, не являются полностью независимыми друг от друга. Лакросс (LaCrosse, 1977) обнаружил значимые корреляции между анкетой оценки консультанта (Consultant Rating form), которая предназначена для оценки представлений клиента об опытности консультанта, его привлекательности и доверия к нему, и результатами Опросника отношений Барретта-Леннарда (Barrett-Lennard Relationship Inventory), с помощью которого измеряют представления клиента о таких качествах консультанта, как способность к эмпатическому пониманию, конгруэнтность, безусловное позитивное отношение. Хорошо коррелировали между собой также оценки наблюдателей, но не оценки самих консультантов, что вызывает вопрос о наличии артефактов, в частности эффекта ореола (halo effect) в оценках клиентов и наблюдателей.

Наличие корреляций между этими двумя наборами связанных с отношениями параметров ставит вопрос о первопричине всего этого. Первичность основных условий показана в ряде исследований, с ними были связаны результаты терапии, чего нельзя сказать о параметрах социального влияния. Крумбольц, Беккер-Хейвен и Бернетт (Krumboltz, Becker-Haven & Burnett, 1979) после анализа результатов исследований сделали вывод о том, что психотерапевты, "желающие выглядеть привлекательно, должны проявлять эмпатию, теплоту и активность". Из результатов исследования Лакросса следует, что психотерапевты, стремящиеся предстать перед клиентами опытными специалистами, должны быть эмпатичными, уважительными, искренними, относиться к клиентам с теплотой. Можно высказать предположение, что психотерапевты, желающие заслужить доверие своих клиентов, должны демонстрировать те же качества.

В результате оказывается, что сложные терапевтические отношения не могут избежать "загрязнения" плацебо-элементами. Клиенты воспринимают психотерапевтов в большей или меньшей степени как авторитетных фигур и экспертов независимо от поведения самих психотерапевтов. Клиенты обычно доверяют своим психотерапевтам. Вера психотерапевтов в свои теории неотделима от используемых ими методов. При отсутствии такой веры они бы прибегли к другим методам, вызывающим у них доверие.

Хотя не удастся полностью устранить плацебо-элементы из психотерапии, их роль можно усилить или ослабить. При усилении их роли психотерапевт переходит к плацебо-терапии, результаты которой могут быть ограниченными, поверхностными или временными. В исследованиях, посвященных параметрам социального влияния, предприняты попытки разными способами усилить плацебо-эффект, используя благоприятные отзывы о психотерапевтах, даваемые клиентам, демонстрацию различных специальных дипломов, книг и журналов по специальности, ношение психотерапевтом белого халата, роскошную обстановку офиса, уверенную, харизматическую манеру психотерапевта себя держать. Несмотря на все это, исследования не подтверждают эффективности этих параметров. Если же, напротив, преуменьшить роль плацебо-элементов и преувеличить значение специфических параметров, связанных с терапевтическими отношениями, терапия оказывается более действенной.

К универсальной системе психотерапии.

Очевидно, что всякая интеграция в психотерапии, или создание единой универсальной системы, должна быть основана на общих элементах основных существующих теорий или систем. Далее мы предприняли попытку это осуществить.

Имеется три основных элемента психотерапии: 1) цели или задачи; 2) процесс у клиента; 3) условия со стороны психотерапевта и клиента, которые необходимы для прогресса клиента. В книге под редакцией Марера (Mahrer, 1967) "Цели психотерапии" (The Aims of the Psychotherapy) перечислены разнообразные цели терапии с точки зрения различных авторов. Так, Парлофф (Parloff, 1967) предлагает свой подход к решению проблемы. Он предлагает два уровня целей - промежуточные и конечные. Он отмечает, что если промежуточные цели могут сильно разниться, "различия в конечных целях будут минимальны" (р. 9).

Предложение Парлоффа закладывает основу для настоящего обсуждения. Рассматриваются не два, а три уровня целей, причем промежуточным и конечным целям даются иные определения. Вот эти три уровня: 1) конечная цель, 2) промежуточные цели, 3) ближайшая цель. Последняя заключается в качествах психотерапевта и клиента, необходимых для проведения терапии.

Цели

Конечная цель. Конечная цель определяется тем, каким человеком нам видится клиент в результате психотерапии. Очевидно, что мы хотим видеть клиента таким, какими хотим видеть всех людей. Это связано с вопросом о цели жизни, вопросом, который будоражил умы философов со времен Аристотеля.

Было предложено множество целей жизни. Яхода (Jahoda, 1958) предлагает концепцию позитивного психического здоровья, однако такому здоровью трудно дать четкое определение. Концепции приспособления поднимают вопрос о том, к чему именно следует приспосабливаться. Концепция компетентности Уайта (White, 1959) опять-таки вызывает вопрос об области компетентности. Психологическая эффективность связана со сходной проблемой. Все эти понятия требуют критериев более высокого уровня.

Разработан ряд концепций и терминов, преодолевающих это ограничение и дающих приемлемый критерий. Сюда относятся самореализация, самосовершенствование, полностью функционирующая личность по Роджерсу, а также самоактуализация. Этот последний термин стал общепринятым и используется здесь.

Определение самоактуализирующейся личности заимствовано из работы Маслоу (Maslow, 1956). Он дал общее определение самоактуализирующимся людям, для которых характерно

"полное использование талантов, возможностей, способностей и т. д. Такие люди реализуют себя и делают все возможное, на что способны. Эти люди в полной мере реализуют свои возможности" (pp. 161-162).

Проводя отбор группы людей, ныне здравствующих или умерших, которые могли быть отнесены к самоактуализирующимся, Маслоу попытался найти у них общие качества, которые отличают их от обычных людей. В результате были выделены четырнадцать характеристик.

1. Более точное восприятие реальности и более комфортное с ней взаимодействие.

2. Принятие себя, других, природы.

3. Спонтанность; отсутствие жесткой конформности.

4. Сосредоточенность на проблеме: сознание долга, чувство ответственности.

5. Отстраненность; потребность в уединении.

6. Автономия, независимость от культуры и окружения.

7. Свежесть восприятия.

8. Мистические переживания; необъятные чувства.

9. Gemeinshaftsgefuhl; эмпатия, симпатия ко всем людям, сопереживание им.

10. Глубокие межличностные отношения с другими.

11. Демократичность; уважение к другим.

12. Умение видеть средства и цели.

13. Философское, неагрессивное чувство юмора.

14. Креативность.

Высказывался ряд возражений по поводу концепции самоактуализации. Все они, как выяснилось, были обусловлены неверными представлениями о сущности самоактуализации и самоактуализирующихся личностей. Одно из таких возражений заключается в том, что самоактуализация есть набор неких особенностей характера, общих для всех людей, что ведет к стандартному поведению. Однако актуализируются конкретные возможности конкретного человека. Как отмечал Маслоу (Maslow, 1956), "самоактуализация есть актуализация себя, а двух одинаковых "я" не существует" (р. 192).

Второе распространенное ложное представление являет собой полную противоположность первому и заключается в том, что самоактуализирующийся человек по своей природе антисоциален или, во всяком случае, асоциален. Медди (Maddi, 1973) придерживается именно этой позиции. Сходное критическое замечание высказывал также Уильямсон (Williamson, 1950, 1958, 1963, 1965). Смит (Smith, 1973) считал, что непременным условием самоактуализации служат нежелательные или антисоциальные виды поведения, поэтому самоактуализация неприемлема. Уайт (White, 1973) считал самоактуализацию проявлением эгоизма. "Я прошу читателей, - пишет он, - внимательно понаблюдать за тем, означает ли самоактуализация, как ее представляют себе консультанты-психологи и другие, нечто большее, нежели свойственную подросткам озабоченность собственной персоной и собственными влечениями" (White, 1973, р. 69). А Дженет Спенс в своем президентском обращении к Американской психологической ассоциации (Spence, 1985) так говорит о молодежи 1960-х и начала 1970-х гг.:

"Хотя некоторые сделали карьеру, которая была выражением идеализма, другие повернулись спинами к этике труда или пожертвовали материальным успехом ради самоактуализации, возможности "заниматься собственным делом"... Хотя самоактуализация стала возможной благодаря отказу от материалистических целей, она все же служит проявлением неукротимого материализма"" (pp. 1289-1290).

В этих критических замечаниях просматривается смешение концепции самоактуализации с эгоизмом и эгоцентризмом, при этом самоактуализация считается характерной особенностью Я-поколения 1970-х гг., так называемой "культуры нарциссизма" (ср. Amitai Etzioni, 1982, Christopher Lasch, 1979, Tom Wolfe, 1976). He исключено, что в этом сыграло роль движение за человеческий потенциал, которое, несомненно, во многих своих проявлениях проповедовало крайний индивидуализм и эгоцентризм.

Роджерс дал достойный ответ на эти критические замечания, указав, что индивиды живут в обществе и могут актуализироваться лишь во взаимодействии с другими людьми. Они нуждаются в других людях, в причастности к ним, в общении с ними и их позитивном отношении (Rogers, 1959, 1961).

Самоактуализация как цель психотерапии, имеет несколько значимых аспектов, о чем идет речь ниже.

1. Самоактуализация представляет собой критерий в том смысле, что здесь неправомерен вопрос "для чего?". Самоактуализация избегает проблем, свойственных модели приспособляемости, когда надо отвечать на вопрос "приспособляемость к чему?", а также на вопросы конформности и социального контроля (Halleck, 1971).

2. Самоактуализация как цель не имеет проблем медицинского подхода с извечной дилеммой "заболевание-здоровье". Цель состоит не только в устранении патологии и достижении некоего неопределенного (и неопределяемого) уровня психического здоровья, или "нормальности". Это вовсе не негативная концепция, такая как отсутствие нарушения, расстройства или "психического заболевания". Это позитивная цель.

3. Самоактуализация устраняет конфликт или противоречие между внутриличностным и межличностным. Она включает всего человека в обществе других людей.

4. Целью является процесс, а не статическое состояние, которого надо достичь раз и навсегда. Это развитие самоактуализирующихся личностей, непрерывный процесс. Адекватной целью должен быть идеал, к которому можно подходить как угодно близко, но достичь его невозможно.

5. Самоактуализация как цель не ограничена психотерапией, или лечением людей с нарушениями. Это цель жизни всех людей, которые в той или иной степени не удовлетворены собой, несчастливы, не полностью реализуют свои способности, или потенциал. Таким образом, самоактуализация должна быть целью общества и всех его институтов - системы образования, брака и семьи, политической, социальной и экономической систем - каждый из которых существует на благо людей. В действительности психотерапия начала свое существование как способ оказания обществом специальной помощи тем своим членам, чье движение к самоактуализации встретило препятствия, было прервано или замедлено, как правило, из-за отсутствия добрых человеческих отношений.

6. Есть и другой аспект самоактуализации, обладающий особой значимостью. Цели или связаны с влечениями или мотивами или соответствуют им. Следовательно, говоря о цели жизни, необходимо проанализировать потребности, влечения, мотивы, коль скоро цели определяются потребностями. Самоактуализация представляет собой базовую мотивацию всех людей, более того, всех живых организмов. Голдштейн (Goldstein, 1939), один из первых, кто употребил термин самоактуализация, отмечает, что "организм руководствуется тенденцией к актуализации, насколько это возможно, собственной природы в мире" (р. 196). Таким образом, цель не является абстрактной, теоретической, философской, этической или религиозной, она имеет корни в биологической природе организма.

7. Поскольку влечение к самоактуализации имеет биологическую основу, оно не связано со временем или культурой. Следовательно, цель эта универсальна. И в качестве универсальной цели не только психотерапии, но и всей жизни, она служит критерием для оценки культуры. Маслоу (Maslow, 1971), испытавший влияние антрополога Рут Бенедикт, писал: "Я прихожу к мнению, что... ближайшая цель любого общества, которое стремится к самосовершенствованию, есть самоактуализация всех отдельных людей" (р. 213). (Подробное обсуждение см. Patterson, 1985a.)

8. Такая формулировка конечной цели психотерапии разрешает проблему, кто именно должен выбирать цель, психотерапевт или клиент. Ни психотерапевт, ни клиент не выбирают цели. Она дана; она присуща человеку как живому организму. Сама природа организма заключается в склонности к актуализации, к которой Роджерс относил тенденцию к росту, развитию, реализации своего потенциала, стремление стать тем, кем можешь стать, то есть самоактуализироваться.

9. Наконец, концепция самоактуализации дает решение проблемы организации потребностей в некую иерархию. Все специфические влечения, включая те, которые входят в иерархию Маслоу (Maslow, 1970), подчиняются влечению к самоактуализации. Все специфические потребности организованы и им присваиваются временные приоритеты в зависимости от их взаимосвязи с базовым влечением к самоактуализации (Patterson, 1985a).

Промежуточные цели. Промежуточными являются обычные цели, которые ставят перед собой психотерапевты. Сюда относятся специфические и конкретные цели поведенческих психотерапевтов. Авторы книги под редакцией Марера (Mahrer, 1967) уделили много внимания целям данного уровня, куда были включены уменьшение симптоматики; снижение тревоги, психологической боли и страданий, враждебности; устранение неадаптивных и приобретение адаптивных привычек. Другими промежуточными целями могут быть хорошие супружеские и семейные отношения; успехи в профессиональной деятельности; успехи в обучении, в том числе приобретение умения учиться; развитие способностей к искусству, музыке, спорту и т. д.

Конечная цель - это общая цель, применимая ко всем людям. Промежуточные цели объясняют и делают возможными индивидуальные различия. Люди имеют различные способности; они актуализируют себя по-разному.

Становится очевидным целый ряд преимуществ, связанных с разделением целей на промежуточные и конечные.

1. Если конечная цель универсальна, не зависит от времени и культуры, промежуточные цели варьируют у разных индивидов, зависят от времени и культуры. Здесь проявляется выбор клиента.

2. Промежуточные цели располагаются между ближайшими и конечной целями. Иначе говоря, они являются ступенями к конечной цели. В некоторых случаях они могут перекрываться аспектами конечной цели, в частности, это развитие самопонимания, самоуважения и самопринятия.

3. Конечная цель дает критерий выбора промежуточных целей, что отсутствует или неявно выражено в поведенческой терапии.

4. Если промежуточные цели можно рассматривать как субцели, или ступени к конечной цели, они также могут считаться побочными продуктами конечной цели. Самоактуализирующиеся личности обычно пытаются самостоятельно достичь промежуточных целей или же обращаются за необходимой помощью, например за обучением, рекомендациями, информацией, чтобы их достичь. Как побочные продукты, эти цели не обязательно становятся главной задачей какого-либо этапа жизни. Так, в психотерапии нет необходимости заранее их формулировать и определять, они намечаются самим клиентом во время или даже после терапевтического процесса. В некоторых случаях этого может оказаться вполне достаточно для создания условий развития самоактуализирующихся личностей; по мере того как индивиды все больше самоактуализируются, они намечают, преследуют и достигают собственные более конкретные цели.

5. Совершенно очевидно, что многие промежуточные цели становятся также задачами других вспомогательных процессов: обучения, переобучения, развития навыков.

Ближайшая цель. Промежуточные цели по Парлоффу (Parloff, 1967) - это аспекты психотерапевтического процесса, начало и продолжение которого является ближайшей целью данного подхода или системы. Терапевтический процесс и его элементы многократно описаны в различных теориях психотерапии. Парлофф (Parloff, 1967) выделял следующие специфические цели: перевод бессознательного в сознание; вспоминание вытесненного; переобусловливание; противообусловливание; укрепление или ослабление Суперэго; развитие и анализ трансферного невроза; помощь в проникновении в суть проблемы; усиление самопринятия. Практически нет свидетельств в пользу того, что многие из этих целей в конечном счете приводят к желаемым результатам терапии, в особенности к развитию самоактуализации.

Важную роль в терапевтическом процессе играет определенная деятельность клиента. Такие виды деятельности, как самоисследование, являются универсальными предпосылками успеха психотерапии. Сюда относятся и некоторые промежуточные цели, о которых упоминал Парлофф, в частности осознание бессознательного (или предсознательного) материала (самоосознавание).

Процесс самоисследования довольно сложен, в нем выделяется несколько аспектов, или стадий, которые описаны ниже.

1. Самораскрытие. Прежде чем приступить к самоисследованию, клиенты должны раскрыться, выразить свои негативные мысли, чувства, проблемы, неудачи и т. п. Клиенты приходят в терапию в связи со своими "проблемами", которые необходимо четко сформулировать, прежде чем приступать к их разрешению. Самораскрытие требует от клиента честности и открытости, или искренности.

2. Самоанализ заключается в работе клиентов с выявленным материалом, исследовании своих истинных особенностей. Процесс этот может протекать медленно и не всегда гладко. Следует обратить внимание на сопротивление, нежелание работать с некоторыми неприятными аспектами.

3. Самоисследование (самоанализ) подводит клиента к самооткрытию, осознанию своих истинных особенностей.

4. Вместе с самооткрытием приходит самопонимание и самопринятие. Клиенты осознают безуспешность своих попыток самоактуализироваться. Они видят расхождение между реальным и идеальным "Я". Клиенты приступают к работе по преодолению этого расхождения, преобразуя свое реальное или/и идеальное "Я". Формируются реалистичные представления о себе, Я-концепция, более конгруэнтная опыту. Клиенты обретают способность принимать себя такими, какие они есть, приложить усилия, чтобы приблизиться к своему идеалу. (См. более подробное обсуждение проявлений терапевтического процесса у клиента, Patterson, 1985a & Rogers, 1961.)

Вопросы о самораскрытии и самоанализе возникают в связи с кросс-культурной терапией. Говорят, что представители других культур, а также беднейшие слои населения в нашей собственной культуре (Goldstein, 1973) не могут заниматься самораскрытием или самоисследованием ("интроспекцией"). Так, Педерсен, ссылаясь на опыт работы с американскими индейцами, пишет: "Консультант, ждущий от клиентов вербализации их чувств, вряд ли добьется больших успехов с коренными американскими индейцами" (Pedersen, 1976, р. 26). Сью (Sue, 1981) ссылается на "некоторые этнические группы (американцев азиатского происхождения, коренных американцев и т. д.), которые запрещают самораскрытие перед представителями другой культуры" (р. 48). Он отмечает "веру в желательность самораскрытия, которой придерживаются многие работники сферы психического здоровья" (р. 38). Вместе с тем, как ни парадоксально, он же называет самораскрытие "существенным" условием, которое "особенно значимо для процесса и целей консультирования" (Sue, 1981, р. 48).

В этом-то и заключается проблема. Если самоисследование необходимо для прогресса в психотерапии (что подтверждается результатами исследований), тогда им нельзя пренебрегать, как предлагают некоторые, поэтому психотерапевту следует вести себя более активно, директивно, использовать структурированный подход. Однако нежелание клиента быть откровенным является скорее социальной, чем чисто культурной особенностью. Люди (вообще, а не только азиаты) не склонны откровенничать с незнакомцами, особенно находящимися выше в социальной иерархии, или со специалистами. Однако, как ни странно, именно незнакомым людям (включая психотерапевтов) иногда рассказывают то, что утаивают от родных и друзей. Выходцы из Китая, с которыми довелось работать первому автору, четко дали понять, что раскрыться они могут только в кругу родных и друзей. Нежелание исповедоваться, свойственное некоторым клиентам, не является причиной для отказа от психотерапии (для которой это является необходимым условием), а свидетельствует о необходимости создания соответствующих условий, в которых возможно самораскрытие клиента.

Условия

Условия со стороны психотерапевта. Как психотерапевт обеспечивает участие клиента в деятельности, необходимой для терапевтического прогресса? Для этого он создает определенные условия. Были выделены три основных условия (Rogers, 1957), необходимость которых подтверждается данными многих исследований (Patterson, 1984, 1985а).

1. Эмпатическое понимание представляет собой нечто большее, чем знание клиента, основанное на полученной о нем информации. Это понимание клиента в его системе координат. Психотерапевт проникает в мир клиента и смотрит на вещи глазами клиента. Роджерс (Rogers, 1961) определил эмпатию как "точное, эмпатическое понимание мира клиента, взгляд изнутри. Ощущать личный мир клиента как будто свой собственный, но не утрачивая этого "как будто" - это и есть эмпатия" (р. 284). Клиент позволяет психотерапевту войти в свой мир, соглашаясь на самораскрытие.

2. Уважение предполагает безусловное позитивное отношение, как его определил Роджерс. Оно включает искренний интерес к клиенту, теплоту, заботу, даже сопереживание. Оно подразумевает веру в клиента, уверенность в способности клиента принять ответственность за себя, включая терапевтический процесс, делать выбор и принимать решения, разрешать проблемы. Уважение включает признание за клиентом всех этих прав.

3. Терапевтическая подлинность, или конгруэнтность, если воспользоваться терминологией Роджерса, включает аутентичность, прозрачность (по экзистенциалистской терминологии) и честность. Терапия - это реальные отношения; психотерапевт не играет роли, не сохраняет профессиональный фасад, не действует как объективный эксперт. Подлинность (искренность) должна быть терапевтической. Без этого психотерапевты стали бы использовать ее как оправдание поведения, наносящего вред клиентам.

4. Имеется еще один элемент, который скорее находится на техническом уровне, а не представляет собой условие, однако, по нашему мнению, это необходимый элемент в поведении психотерапевта: конкретность, или специфичность реагирования на самовыражение клиента. Это противоположность абстракций, ярлыков, обобщений или интерпретаций, которые, вместо того чтобы поощрять клиента к самоанализу, мешают ему.

Эти условия можно обобщить, как нам кажется, в концепции любви в смысле агапэ. Они являются частью всех великих мировых религий и философий. Лао-цзы, китайский философ пятого века до нашей эры, написал поэму, озаглавленную "Лидер", которая вполне подходит для аналогии с психотерапией, если заменить лидера психотерапевтом, а народ - клиентами.

Лидер (Психотерапевт):

Лучший лидер - тот, о существовании которого народ едва знает;

Не очень хорош тот, которому народ подчиняется и которого славит;

Худший лидер - тот, кого презирают.

Хороший учитель немногословен,

Когда его работа сделана, его цель достигнута,

Тогда они скажут: "Мы сделали это сами".

Чем меньше говорит и делает лидер, тем более счастлив его народ;

Чем более он самодоволен, тем народ несчастнее.

Следовательно, разумный человек скажет:

Если я не стану вмешиваться в дела людей, они позаботятся о себе.

Если я не стану молиться на людей, они займутся самосовершенствованием.

Если я воздержусь от влияния на людей, они станут собой.

Условия со стороны клиента. Психотерапия, конечно, процесс двусторонний, это отношения, предполагающие участие двух людей. У клиента должны присутствовать два условия, чтобы процесс терапии мог начаться; эти условия были рассмотрены ранее.

Характеристики системы

Характеристики этой системы - условия со стороны психотерапевта, клиента, а также цели - представлены в табл. 16.1. Некоторые характеристики этой системы психотерапии, о которых следует упомянуть, включают следующее.

Таблица 16.1

Условия

- Со стороны терапевта:

Эмпатическое понимание, слушание, сообщение

Уважение, теплота, забота, сопереживание

Терапевтическая подлинность, конгруэнтность, честность

Конкретность, специфичность

- Со стороны клиента:

Добровольность, мотивация, восприимчивость

Принятие клиентом условий психотерапевта

Цели

- Ближайшие (процесс клиента)

Самоисследование

Самораскрытие

Открытость

Подлинность

Готовность к исповеди

Внутриличностное исследование

Самораскрытие

Самоосознавание

Самопринятие

Самопонимание

- Промежуточные (индивид)

Успехи в учебе - учебные навыки и привычки

Развитие талантов - искусство, музыка, спорт и т. д.

Профессиональные успехи и удовлетворенность работой

Личные взаимоотношения - семья

Ослабление симптоматики - тревоги, фобий, боли и т. п.

- Конечные (самоактуализирующаяся личность)

Принятие себя

Принятие других

Эмпатия

Искренность

Автономия, независимость

Ответственность

Демократизм

Открытость опыту

Самоуважение

I. Отметим сходство условий, процесса и целей. Все они включают эмпатию, уважение и подлинность, или честность. Условия также являются целью.

II. Клиент, самоактуализируясь, оказывает терапевтическое воздействие на других, способствуя их самоактуализации.

III. Условия действуют по ряду направлений, в соответствии с нашим пониманием процесса научения или процесса изменений.

1) Условия создают неугрожающую среду, в которой клиент ощущает себя в безопасности и готов к самораскрытию и самоанализу. Угроза, как хорошо известно, мешает научению. Теплая атмосфера принятия, создаваемая психотерапевтом, способствует десенсибилизации клиента, избавлению его от страхов и тревог, связанных с человеческим общением, снятию запретов на самораскрытие.

2) Процесс не всегда идет гладко, как типичный процесс научения, он развивается по кривой, со спадами и даже с отступлениями. Клиент демонстрирует конфликт приближения/избегания, прогрессируя до точки, в которой внутренняя угроза или тревога становятся слишком сильными, а затем отступая, или "отдыхая", пока тревога не уменьшится. Отдельные проблемы прорабатывать при этом невозможно. Все проблемы взаимосвязаны, клиент переходит от одной к другой, потом возвращается, процесс развивается по спирали.

3) Условия создают среду для научения самооткрытию. Хотя научение открытию не всегда возможно или желательно в других областях, это наиболее эффективный метод получения знаний о себе.

4) Условия служат наиболее действенными средствами подкрепления желаемого поведения клиента, или самоисследования. В более широком смысле любовь служит самым мощным подкреплением желаемого человеческого поведения.

5) Условия также действуют через моделирование. Клиент становится все более похожим на психотерапевта в процессе терапии. Следовательно, чтобы служить моделью, психотерапевт должен предоставлять условия более высокого уровня, а также находиться на более высокой ступени самоактуализации, чем клиент.

6) Условия высокого уровня включают ожидание психотерапевтом от клиента изменений. Ожидания оказывают сильный эффект на поведение других людей.

7) Создаваемые психотерапевтом условия высвобождают стремление клиента к актуализации, чтобы он мог стать более самоактуализирующейся личностью.

IV. Условия представляют собой специфическое лечение неудач или неадекватности прошлой и/или текущей жизни клиента. Эти неудачи служат источником большинства функциональных эмоциональных нарушений и препятствий к самоактуализации у людей.

V. Условия составляют, или включают, базовые, непреходящие, универсальные ценности жизни. Они необходимы для выживания общества или культуры. Общество не может существовать, если эти условия не содержатся в его членах хотя бы на минимальном уровне. Они необходимы для совместного проживания людей и их выживания как общества. Скиннер (Skinner, 1953) писал: "Если наука о поведении сможет обнаружить те условия жизни, которые ответственны за силу людей, она сможет предложить набор "нравственных ценностей", которые в силу своей независимости от истории и культуры какой-либо одной группы, могут стать общепринятыми" (р. 445). У нас такие ценности имеются (Patterson, 1966a).

VI. Таким образом, эта система психотерапии, включающая цель жизни и условия для достижения этой цели, является универсальной системой, не привязанной ни ко времени, ни к культуре. Универсален сам процесс; содержание будет различным не только в зависимости от общества, культуры, расы, пола, возраста и т. д., оно будет специфическим для каждого конкретного клиента.

Заключение.

В главе 15 мы пришли к выводу, что за прошедшие 10-20 лет были разработаны расходящиеся подходы к психотерапии. Одно из крайних направлений ранее представляла собой поведенческая терапия, хотя в настоящее время это скорее когнитивная терапия. В обоих подходах психотерапевт выступает в роли эксперта, контролируя и направляя терапевтический процесс, в идеале в предварительно запланированной манере и к конкретным целям; считается, что психотерапевт знает лучше. Другое направление в его крайней форме представлено экзистенциальной психотерапией. При отсутствии структуры и техник эта терапия отличается таинственностью и неопределенностью. Психотерапевт едва ли может считаться экспертом; он скорее попутчик, так же как и клиент, не имеющий карты местности и не знающий цели путешествия.

В данной главе был изложен некий средний альтернативный подход. Он основан на сближении мнений многих исследователей, теоретиков и практиков о том, что сущностью психотерапии являются отношения между психотерапевтом и клиентом. Если психотерапевт - хороший специалист, то он специалист прежде всего в человеческих отношениях, эти свои профессиональные качества психотерапевт не таит в себе, а делится ими с неспециалистами. Действительно, задача психотерапевта в конечном счете помочь клиенту наладить межличностные отношения, которые обычно служат источником проблем клиента. К сожалению, в нашем обществе слишком много людей вынуждены искать и оплачивать хорошие межличностные отношения, называемые психотерапией, а много других людей специально обучаются создавать такие отношения. Развитие психотерапии как средства удовлетворения потребности большого числа людей в хороших отношениях возвело этот процесс в ранг профессии; если же будет решено, что психотерапевты не имеют монополии на фасилитирующие межличностные отношения, психотерапия перестанет считаться профессией. Не исключено, что со временем профессиональной деятельностью станет непосредственное обучение хорошим межличностным отношениям.

Природа плацебо в психотерапии принимается во внимание. Хотя особенности психотерапевта нельзя полностью устранить из терапевтических отношений, их можно усилить, как в плацебо-терапии, или минимизировать.

Обсуждая интеграцию в психотерапии, Гарфилд (Garfield, 1982) отмечает, что

Психология bookap

"один из важных шагов в желаемом направлении (интеграции в психотерапии) - выделить и дать четкое определение некоторых общих параметров, играющих, по-видимому, важную роль в большинстве видов психотерапии, и, вероятно, взять их за основу при формулировке психотерапевтических принципов и процедур. Возможно, мое предложение не встретит всеобщей поддержки, но, как мне кажется, оно заслуживает внимания" (р. 620).

Данная глава является шагом в этом направлении, к созданию универсальной системы психотерапии. Она основана на трех параметрах, которые хотя и считаются общими элементами, но все же не получают должного внимания по причинам, о которых было сказано выше. Эмпатическое понимание, уважение, или теплота, а также терапевтическая подлинность относятся к специфическим параметрам, эффективность которых наглядно доказана результатами сотен исследований. Эти качества нельзя игнорировать; они составляют основу любого систематического подхода в психотерапии. Мы далеки от того, чтобы доказывать возможность или желательность универсальной системы психотерапии, как равно и от желания создавать новые школы психотерапии.