Часть III. Когнитивные подходы.


. . .

Глава 9. Когнитивная модификация поведения: Мейхенбаум.

Дональд Герберт Мейхенбаум (род. в 1940 г.) родился и получил образование в Нью-Йорке. Он получил степень бакалавра в Сити-колледже в 1962 г. Затем в 1963 г. он поступил в Университет Иллинойса в городе Урбана-Чемпейн, где получил степень магистра в 1965 г. и степень доктора философии по клинической психологии в 1966 г. В период 1965-1966 гг. он работал в государственной службе здравоохранения. В 1966 г. был назначен доцентом психологии в канадском университете Ватерлоо в Онтарио, а с 1970 г. и по настоящий день работает там же профессором.

Мейхенбаум является членом Американской психологической ассоциации, Канадской психологической ассоциации, а также Общества исследований в сфере развития ребенка (Society for Research in Child Development). Он является автором книг "Правила стимулирующего лечения: практическое руководство" (Facilitating Treatment Adherence: A Practitioner's Guide, 1987; совместно с D. Turk), "Снижение и предотвращение стресса" (Stress Reduction and Prevention, 1983; совместно с М. Jaremko), "Боль и поведенческая медицина" (Pain and Behavioral Medicine, 1983; совместно с D. Turk & M. Genest), "Когнитивная модификация поведения" (Cognitive-Behavior Modification, 1974), "Прививка против стресса" (Stress Inoculation Education, 1985), а также "Когнитивная модификация поведения: интегративный подход" (Cognitive-Behavior Modification: An Integrative Approach, 1977), из которых заимствована информация для данной главы. Он был соредактором книги "Пересмотр бессознательного" (The Unconscious Reconsidered, 1984; совместно с K. Bowers). Кроме того, Мейхенбаум входит в редакционные советы журнала Cognitive Therapy and Research и журнала Journal of Cognitive Psychotherapy. Он был одним из трех психотерапевтов в серии фильмов под общим названием "Три подхода к психотерапии", и является обладателем награды имени Исаака Киллама от Канадского совета.

Становление и развитие.

Мейхенбаум основывается на опыте, полученном во время докторантуры в Университете Иллинойса, когда был проведен ряд исследований, положивших начало когнитивно-поведенческому подходу к модификации поведения и психотерапии (или когнитивной модификации поведения). Его работа включала обучение госпитализированных пациентов с шизофренией ведению "здоровой беседы" (healthy talk) с помощью процедур оперантного обусловливания. Он обнаружил, что некоторые пациенты, с которыми проводились проспективные беседы с целью оценки эффективности лечения, вслух повторяли себе инструкцию, полученную во время эксперимента: "Говори нормально; веди себя адекватно, выражайся четко и ясно", давая себе таким образом спонтанные наставления.

Следует отметить, что использование экспериментальных инструкций является отходом от строгой процедуры оперантного обусловливания, благодаря чему в процесс лечения вводится когнитивный элемент. Примерно в то же время, когда Мейхенбаум занимался своими исследованиями, произошел случай, о котором сообщил Уильям Гильберт, директор Консультативного центра при университете Иллинойса. Студент-психолог, работавший в психиатрической клинике, решил заняться устранением неприятной манеры поведения у одного из пациентов (он показывал язык врачам и медсестрам) с помощью метода аверсивного обусловливания. После нескольких бесед пациент сообразил, чего ждет от него студент, и заявил: "Послушайте, доктор, если вы не хотите, чтобы я показывал язык, попросите меня об этом, и я с радостью исполню вашу просьбу" (Gilbert, 1968). Действовал ли Мейхенбаум под впечатлением от этого случая, остается неизвестным, однако сам по себе этот случай показывает влияние когнитивных факторов на изменение поведения.

Мейхенбаум, исходя из собственного клинического опыта, решил проверить, нельзя ли пациентов, страдающих шизофренией и другими расстройствами, научить вести внутренние беседы так, чтобы эти беседы вели к изменениям в их поведении. Он занялся исследованиями роли когнитивных факторов в модификации поведения. Он сосредоточил усилия на внутренней речи, или внутреннем диалоге, пытаясь его изменить, а также на мысленных образах, в надежде выяснить, действительно ли эти изменения ведут к изменениям в мышлении, чувствах и поведении. Кроме того, Мейхенбаум приступил к теоретическому обоснованию действия этих факторов на изменение поведения. Полученные им результаты представлены в виде промежуточного отчета, а не в виде законченной теории и практики.

Основываясь на данных о том, что собственная речь, внутренняя и внешняя, влияет на поведение детей, Мейхенбаум исследовал использование обучения самоинструкциям для гиперактивных, импульсивных детей. В лабораторных экспериментах было установлено, что импульсивные дети хуже контролируют невербальное поведение с помощью слов по сравнению с рефлексивными детьми; кроме того, импульсивные дети иначе используют собственную речь в естественных игровых ситуациях, им недостает слов для общения и саморегуляции. Импульсивные дети "не анализируют привычно и спонтанно свой опыт в когнитивно опосредованных терминах (как вербально, так и мысленно), а также... не формулируют и не интернализуют правила, которыми могли бы руководствоваться в новых ситуациях, связанных с научением" (Meichenbaum, 1974, р. 30). Поэтому Мейхенбаум разработал программу обучения гиперактивных, импульсивных детей иначе вести внутренний диалог, чтобы лучше справляться со сложными заданиями, спонтанно вырабатывать вербальные стратегии и медиаторы, а также использовать эти медиаторы для наблюдения, руководства и контроля за своим поведением.

Мейхенбаум с сотрудниками добился определенных успехов в изменении поведения импульсивных, гиперактивных и агрессивных детей с помощью учебной программы, в соответствии с которой экспериментатор моделирует виды поведения и самоинструкции, а ребенок повторяет их. Оказалось, что добавление самообучения к оперантным процедурам улучшило результаты, получаемые от одних только оперантных процедур. Вместе с тем внешнее подкрепление было неэффективно у тех детей, которые объясняли достигнутые результаты везением или случаем, а не собственными усилиями. Обучение самоинструкциям оказалось эффективным средством помочь детям увидеть причину происходящего не в удаче или отсутствии способностей, а в прилагаемых усилиях. Мейхенбаум пришел к выводу о том, что обучение самоинструкциям способствует изменению когнитивного и атрибутивного стилей у детей, предупредив, однако, что эффективность данного подхода пока не проявилась полностью.

Кроме того, Мейхенбаум разработал программу обучения самоинструкциям пациентов с диагнозом "шизофрения". Он начал обучение со структурированных сенсомоторных заданий, а не социальных взаимодействий, поскольку имеются данные о том, что требования, предъявляемые межличностными отношениями, провоцируют такую симптоматику, как странные вербализации. Начальные задания включали символьно-цифровой тест и невербальный тест интеллекта "Лабиринты Портеуса". Пациентов обучили формулировать и использовать саморегулирующие высказывания. По мере закрепления этих навыков добавлялись другие задания, в частности тест пословиц и интервью. Когда пациент пытался контролировать ситуацию с помощью симптоматики, ему указывали на это, предлагая считать такие проявления сигналом для использования самоинструкций, освоенных в ходе выполнения более простых заданий.

"Каждого субъекта индивидуально обучали сначала наблюдать и оценивать собственное поведение с помощью адресованных себе вопросов. Затем, если пациент оценивал свою деятельность как неудовлетворительную, он учился инструктировать себя в соответствии с ситуацией для получения желаемой реакции" (Meichenbaum, 1974, р. 71).

Экспериментатор моделировал вербализации для выполнения задания, а пациенты сначала вслух, а затем про себя использовали те же вербализации при самостоятельном выполнении задания. Вербализация включала повторение требований задания, инструкции выполнять задание медленно и вдумчиво, когнитивную стратегию использования мысленных образов для поиска решения, адресованные себе похвальные высказывания, пример плохой или ошибочной реакции, за которой следовало признание ее таковой, а также высказывание, описывающее способы преодоления неудачи и выработки адекватной реакции. Начальные обучающие сессии были довольно простыми, впоследствии в них привносились все новые дополнительные элементы. На заключительных сессиях пациенту предлагалось наблюдать и сообщать о реакциях, вербальных и невербальных, персонала и других пациентов на неадекватное поведение. В процессе обсуждения вырабатывались высказывания, которые пациент мог адресовать себе в подобных ситуациях, в частности: "Веди себя адекватно, последовательно, чтобы окружающие тебя понимали". Другие высказывания типа "Я недостаточно ясно выразился, попробую еще" использовались для поддержания значимости задания. По сравнению с контрольной группой, которая обучалась с помощью оперантного социального подкрепления, участники эксперимента продемонстрировали гораздо более выраженное улучшение по всем ключевым тестам за исключением одного (воспроизведение цифр в отсутствие помех).

Обучение самоинструкциям является эффективным лишь при наличии необходимых представлений и умений. Например, самообучение не повысит успехов в математике при отсутствии базовых навыков. "Обучение детей реагировать на такие свои вербальные команды, как "остановись и подумай", не приведет к улучшению функционирования при выполнении конкретных заданий, если в их репертуаре отсутствуют требуемые для этого навыки" (Meichenbaum, 1974, р. 80). Вместе с тем за вербализацией не обязательно последуют действия, если нет желания их выполнять. Подкрепление вербальной и невербальной поведенческой последовательности повышает частоту действий вслед за вербализацией. Сами по себе слова не обязательно меняют поведение; необходима также работа мысли. Мышление может происходить и без слов, однако слова заметно активизируют мышление, приводя к изменению поведения. "Это и является предпосылкой когнитивного подхода к изменению поведения с помощью самоинструкций" (Meichenbaum, 1974, р. 82).

Исходные положения и концепции.

Обучение самоинструкциям основано на следующем допущении: "То, что люди себе говорят, определяет все, что они делают" (Farber, 1963). Поведение подвержено влиянию разнообразных аспектов человеческой деятельности, которая определяется различными конструктами: физиологическими реакциями, аффективными реакциями, когнициями, а также межличностным взаимодействием. Внутренняя речь, или внутренний диалог, является одним из этих видов деятельности или конструктов.

"Целью когнитивно-функционального оценивания является описание в вероятностных терминах функционального значения Я-высказываний определенного рода, за которыми следуют конкретные виды поведения или эмоционального состояния человека (например, настроения), или его физиологические реакции, или процессы распределения внимания и т. д. Какое влияние оказывает и в свою очередь испытывает внутренний диалог со стороны других событий или поведенческих процессов?" (Meichenbaum, 1977, р. 202).

Известно сравнительно мало исследований, посвященных сознательному мышлению, внутреннему диалогу как переменной, влияющей на другие виды поведения. Вместе с тем исследования в трех сферах - межличностных инструкций, когнитивных факторов при стрессе, а также влияния инструкций на физиологические реакции - имеют непосредственное отношение к последствиям Я-утверждений и служат источником знаний о функциональной значимости внутренней речи.

Функции внутреннего диалога

Межличностные инструкции. Описание функций межличностных инструкций (Gagne, 1964) сходно с описанием самоинструкций (McKinney, 1973). Они обеспечивают процедуры и правило, или принцип, опосредующий поведение. Таким образом, можно предположить, что самоинструкции по действию напоминают межличностные. Самоинструкции заимствуются из взрослых наставлений, которые интернализуются, или усваиваются, детьми и используются ими для контроля своего поведения, как предполагали русские психологи Выготский (Vygotsky, 1962) и Лурия (Luria, 1961).

Когнитивные факторы при стрессе. Хотя психосоциальная литература по совладанию со стрессом не содержит описания Я-высказываний, в ней отмечается, что "реакция человека на стресс в значительной мере определяется его оценкой данного стрессора или причинами, которыми индивид склонен объяснять свое возбуждение, или его оценкой своей способности совладать со стрессом" (Meichenbaum, 1977, p. 202). Я-высказывания человека относительно стрессовой ситуации и способности с ней справиться влияют на его поведение в данной ситуации. Уровень тревоги теснейшим образом связан с самооценкой применительно к конкретной ситуации. Высокая тревога означает, что человек фокусируется на самом себе и собственной неадекватности, а также мыслях, умаляющих собственное достоинство. Низкая тревога, напротив, связана с фокусированием на внешней ситуации, что выражается в повышении способностей к совладанию. "Одной из функций внутреннего диалога по изменению аффекта, образа мыслей и поведения является воздействие на процессы оценивания и распределения внимания у клиента" (Meichenbaum, 1977, pp. 206-207).

Наборы инструкций и физиологические эффекты. Существуют многочисленные подтверждения того, что когниции оказывают влияние на физиологию и эмоции. Исследования позволили выявить взаимосвязь между настроением индивида и тем, что он себе говорит. Мысли и когнитивные наборы клиентов тесно связаны с психосоматическими расстройствами; субъекты, которым в состоянии гипноза были внушены установки пациентов с психосоматическими расстройствами, начинали испытывать сходную симптоматику. Когнитивная деятельность имеет опосредующее значение в оперантном обусловливании работы вегетативного отдела нервной системы. Мейхенбаум установил, что после завершения лечения путем когнитивной модификации поведения, пациенты характеризовали свои физиологические реакции скорее как стимулирующие, а не тормозящие.

"Потные ладони, учащенное сердцебиение и дыхание, мышечное напряжение отныне стали "помощниками", сигнализирующими о необходимости прибегнуть к техникам снижения стресса, которым они были обучены... Этот когнитивный сдвиг сам по себе может опосредовать изменение функционирования вегетативного отдела нервной системы. Настоящая теория утверждает, что страдания причиняет не физиологическое возбуждение как таковое, а то, что клиент говорит себе об этом возбуждении, именно это и определяет в конечном счете его реакцию" (Meichenbaum, 1977, pp. 207-208).

Таким образом, имеются вполне обоснованные данные о том, что образ мыслей влияет на поведение. Вместе с тем следует признать, что многие виды нашего поведения являются автоматическими или результатами привычки. Мы не всегда думаем, прежде чем что-либо сделать (привычки весьма полезны для быстрых, результативных действий), однако "если мы собираемся изменить поведение, необходимо предварительно обдумывать свои действия. Такое обдумывание (иначе говоря, использование внутренней речи) лишает неадаптивный поведенческий акт автоматизма и создает основу для формирования нового адаптивного поведения" (Meichenbaum, 1977, pp. 210-211).

Структура внутреннего диалога. Второй важной функцией внутренней речи является влияние на когнитивные структуры и их изменение. Такой конструкт, как когнитивная структура, имеет непосредственное отношение к природе Я-высказываний. Когнитивная структура формирует систему смыслов или концепций, которая лежит в основе конкретного набора Я-высказываний.

"Говоря о когнитивной структуре, я имею в виду тот организующий аспект мышления, который, по-видимому, определяет стратегию, ход и выбор мыслей. Я говорю о своеобразном "исполнительном процессоре", который "содержит проекты мышления" и который определяет, когда прервать, изменить или продолжить мысль" (Meichenbaum, 1977, pp. 212-213).

Научение или изменение происходят без изменений в когнитивной структуре, однако освоение новых умений предполагает изменение в когнитивной структуре. Структурные изменения происходят в результате абсорбции, когда старые структуры поглощаются новыми; и смещения, при котором старые структуры продолжают свое существование в более общих новых структурах (из Neisser, 1962, в развитие концепций ассимиляции и аккомодации Пиаже (Piaget, 1954)). Когнитивные структуры определяют природу внутренней речи, однако внутренний диалог изменяет когнитивные структуры, что Мейхенбаум называет "порочным кругом".

Процесс изменения/терапии.

Определенные механизмы изменения присущи всем процедурам (системам терапии) и контекстам (в терапии и при непрофессиональных контактах), при которых происходят изменения. Эти механизмы включают в себя когнитивные процессы человека. Во-первых, клиент должен сознавать неадекватность своего поведения. Во-вторых, это осознание служит пусковым моментом для направленного внутреннего диалога. Природа этого диалога определяется теоретической ориентацией психотерапевта, к которому обратился клиент. В-третьих, происходит изменение природы внутреннего диалога, который был присущ клиенту до терапии. Происходит процесс "трансляции" под воздействием рефлексии психотерапевта, его объяснений, интерпретаций, сообщаемых сведений и когнитивного моделирования. Кроме того, вне терапевтических сессий клиент отрабатывает совладающее поведение, которое обсуждается и репетируется во время терапии, что вызывает внутренний диалог, влияющий как на когнитивные структуры, так и на поведение клиента. "Некоторые клиенты нуждаются в подробном обучении таким совладающим реакциям, именно в этих случаях технология поведенческой терапии представляет особую ценность" (Meichenbaum, 1977, pp. 218-219). Выделяются следующие три этапа этого процесса.

Самонаблюдение. До начала терапии внутренний диалог клиента состоит из негативных Я-высказываний и мысленных образов. В ходе терапии клиенты через повышенное осознание и внимание фокусируются на своих мыслях, чувствах, физиологических реакциях и межличностном поведении. Процесс трансляции ведет к появлению новых когнитивных структур, позволяющих клиентам иначе взглянуть на свои симптомы или проблемы, а также прийти к более адаптивным мыслям и поведению. Такой процесс переосмысления ведет к новому определению проблем, что в свою очередь дает клиентам понимание и чувство контроля и надежды, необходимые для изменений. Переосмысление придает новое значение чувствам, поступкам и мыслям. Эти значения варьируют в разных школах терапии, при этом различные виды переосмысления могут эффективно способствовать изменению. Вместе с тем "одним из наиболее существенных параметров, определяющих результат терапии, является степень, в которой данное переосмысление ведет к специфическим поведенческим изменениям, которые могут быть перенесены на реальные жизненные ситуации" (Meichenbaum, 1977, р. 222).

Психотерапевты варьируют по директивности и тем усилиям, которые прилагаются с целью изменить концептуальные представления своих клиентов. Психотерапевт должен уделять внимание Я-высказываниям клиентов, описаниям, определениям и атрибуции их проблем, представлениям о терапевтическом процессе и зависимости от психотерапевта, однако психотерапевту не следует некритично принимать точку зрения клиента. Переосмысление представляет собой объединенный процесс, причем принятие его клиентами является результатом взаимодействия с психотерапевтом.

Несовместимость мыслей и поведения. На втором этапе самонаблюдение клиента инициирует внутренний диалог. "Если поведение клиента подлежит изменению, его адресованные себе слова и/или мысленные образы должны инициировать новую поведенческую последовательность, которая несовместима с прежним неадаптивным поведением" (Meichenbaum, 1977, р. 224). Этому новому внутреннему диалогу присущи все функциональные качества внутренней речи, о которых шла речь выше (влияние на системы оценивания и распределения внимания, физиологические реакции и формирование новых видов поведения). Эта внутренняя речь, направляемая трансляцией в процессе терапии, влияет на когнитивные структуры клиента, позволяя ему организовать свои переживания вокруг новой концептуализации для обеспечения наиболее действенного совладания со стрессовой ситуацией.

Когниции, связанные с изменением. На третьем этапе клиент использует совладающее поведение в повседневной жизни и обсуждает сам с собой результаты этих "экспериментов". Фокусирования клиента исключительно на освоении навыков недостаточно.

"То, что клиент говорит себе о недавно освоенном поведении и его последствиях, повлияет на поддержание и генерализацию процесса поведенческих изменений... Успех терапии определяется тем, в какой мере клиент меняет как свое поведение, так и внутренние диалоги. Иными словами, человек характеризуется тем, как он себя ведет, а также тем, что он говорит себе (включая приписывание тому или иному явлению значения причины), что дает гораздо более полную картину, чем одно только поведение" (Meichenbaum, 1977, р. 225).

Таким образом, эффективный процесс изменения включает приобретение новых поведенческих навыков, новые внутренние диалоги и новые когнитивные структуры. Различные виды психотерапии делают акцент на том или ином из этих аспектов. Когнитивно-поведенческий подход учитывает все три. Теперь остается вопрос, с чего начать, который требует дальнейшего изучения. Различным типам клиентов требуется преимущественное внимание к тому или иному из этих трех базовых процессов, однако другие два также непременно принимаются в расчет.

Применение: методы и техники.

Когнитивно-поведенческая оценка

В связи с тем что психически больные страдают расстройствами аффекта, когниций и воли, оценивать следует все эти сферы функционирования. Традиционные стратегии оценки при изучении психологических дефицитов здесь себя не оправдывают. С этой целью применяются два исследовательских подхода. Первый из них - сравнительно-групповой подход. Клиническим группам предлагается набор тестов, после чего результаты сопоставляются со специально подобранными контрольными группами, состоящими из нормальных индивидов. Эти результаты практически не дают информации о природе дефицита, его причинах и стратегиях устранения. Нарушенное функционирование может быть обусловлено рядом причин.

Второй подход, специфически-дефицитарный (specific-deficits), при котором используются тесты для определения дефицитарных проявлений клиента, высказываются предположения об их природе. Используется нормативная контрольная группа, однако преимущественное внимание уделяется специфическим тестам, а не общему сравнению. Этот подход может привести к появлению нового обозначения того или иного дефицита, однако не позволяет объяснить или определить проблему. Конечно, можно высказывать различные гипотетические предположения, заимствованные из тех или других подходов, однако нет никаких оснований для предпочтения какого-либо определенного объяснения или концептуализации. Когнитивный-функциональный подход к анализу имеющихся нарушений представляется более перспективным.

Когнитивно-функциональный подход. Функциональный анализ поведения включает детальное исследование предпосылок и последствий в отношении репертуара реакций. Он требует точного определения класса реакции, знания частоты реакций в различных ситуациях, а также манипуляции внешними событиями с целью демонстрации причинной взаимосвязи. Функционально-когнитивный анализ фокусируется на роли когниций в поведенческом репертуаре

"с целью определить, какие когниции (или невозможность выяснить ключевые когниции), при каких обстоятельствах способствуют адекватному функционированию или нарушают его.... Когнитивно-функциональный подход анализирует последовательные психологические процессы... необходимые для адекватного функционирования... Неуспех внутреннего диалога клиента, то, что он может или не может сказать себе перед, во время и после выполнения задания, становится предметом рассмотрения" (Meichenbaum, 1977, pp. 236-237).

Клиницист может сам выполнить задание с целью обсудить факторы, обусловившие нарушенное функционирование клиента.

Анализ выполнения задания предполагает разделение задания на элементы или выделение когнитивных стратегий, необходимых для его выполнения, начиная с понимания сути задания или инструкций по его выполнению. Далее выполняются различные процедуры, отмечаются соответствующие изменения. Существует три типа процедур. Первый тип - это модификация задания различными путями, что позволяет оценить способности и дефициты клиента в различных условиях. Второй тип процедур - это изменение переменных окружающей среды, непосредственно не связанных с заданием, в частности наличия или отсутствия помех, а также межличностных факторов. Такие процедуры позволяют наблюдать аспекты ситуации, способствующие или мешающие успешному функционированию. Эта информация может быть получена и от самого клиента.

"Выяснение у клиента его понимания задания, описания его стратегии, оценки функционирования и представлений о ситуации являются ключевыми элементами когнитивно-функционального анализа... Наши клиенты могут рассказать нам о многом, если мы будем их расспрашивать и внимательно слушать" (Meichenbaum, 1977, р. 242).

Третий тип процедур заключается в предоставлении клиенту поддержки в форме различных рекомендаций и предложений с последующим наблюдением за изменениями в его функционировании. Таким образом, когнитивно-функциональная оценка предполагает, что клиент является субъектом экспериментального исследования.

Подобный экспериментальный анализ непосредственно приводит к предложениям по проведению лечения. Оценка и лечение сливаются или перекрываются. "Оценка дефицитов и способностей идет рука об руку с исцелением" (Meichenbaum, 1977, р. 246).

Клиническое применение подхода

В процессе индивидуальной оценки выясняются два вопроса: "Во-первых, что клиенту не удается себе сказать из того, что могло бы привести к адекватному функционированию и адаптивному поведению? Во-вторых, каково содержание когниций, которые мешают адаптивному поведению?" (Meichenbaum, 1977, р. 249). Для получения ответа на эти вопросы используется ряд процедур.

Клиническое интервью. Первичное интервью начинается с исследования выраженности и длительности существования проблемы клиента (в его понимании) и ожиданий клиента в отношении терапии в соответствии со схемой Петерсона (Peterson, 1968), которая включает ситуационный анализ поведения клиента. Помимо этого когнитивно-поведенческий психотерапевт предлагает клиенту представить себе ситуации, связанные с личными проблемами, и сообщить о своих мыслях, образах и поведении непосредственно перед, во время и после этих случаев. Затем психотерапевт выясняет наличие сходных мыслей и чувств в других ситуациях, а также в ранние периоды жизни клиента и может попросить клиента понаблюдать за их возникновением в течение следующей недели.

Когнитивно-функциональная оценка позволяет клиентам осознать, что их проблемы отчасти обусловлены Я-утверждениями и что можно при желании контролировать и менять свои мысли. Клиенты могут не знать о том, что именно говорят себе, поскольку, в связи с "привычностью ожиданий и убеждений индивида вполне вероятно, что такие мыслительные процессы и образы становятся автоматическими и относительно непроизвольными, как большинство выученных действий" (Meichenbaum, 1977, р. 252).

Поведенческие тесты. При выполнении поведенческого теста клиент предпринимает действия, связанные со своими проблемами, как в лабораторной обстановке, так и в реальной жизни. После этого проводится исследование мыслей и чувств, возникших во время опыта. В лаборатории можно провести видеосъемку, затем клиент может просмотреть запись и обсудить ее с психотерапевтом, можно также предложить клиенту во время поведенческого теста размышлять вслух. Хотя такая реконструкция и вербализация в процессе выполнения задания подвержены искажениям и неточностям, с их помощью можно оценить тип мышления клиента.

Подход, сходный с ТАТ. Изображения, сходные с картинками теста тематической апперцепции (Thematic Apperception Test, TAT), но связанные с проблемным поведением клиента, могут использоваться для выявления соответствующих мыслей и чувств.

Другие психометрические тесты. Могут использоваться тесты когнитивных процессов, такие как тесты креативности и решения проблем, после которых клиент сообщает о возникших при выполнении теста мыслях.

Оценка может быть проведена в групповом варианте, особенно при наличии у клиентов сходных проблем. Исследование мыслей и чувств в группе помогает клиентам оценить роль когнитивных факторов в поведении и ведет к самораскрытию и самоисследованию.

Когнитивные факторы в техниках поведенческой терапии

Техники поведенческой терапии переоценивают значимость внешних событий (предпосылок и последствий), одновременно преуменьшая роль когнитивных факторов. "Наше исследование, посвященное когнитивным факторам в техниках поведенческой терапии, показало, что внешние события сами по себе хотя и являются важными, не имеют определяющего значения; то, что клиент говорит себе об этих событиях, и определяет его поведение" (Meichenbaum, 1977, р. 108). Однако для изменения внутреннего диалога, а также поведения клиента могут использоваться техники модификации поведения. Вместе с тем когда стандартные процедуры поведенческой терапии дополняются техниками самоинструкции, действенность их повышается, генерализация возрастает, а эффекты оказываются более стойкими. В связи с этим возникают вопросы об основе стандартных техник - теории научения. Исследования, посвященные когнитивным факторам в поведенческой терапии - проверке эффективности изменения когниций с помощью техник поведенческой терапии, - предлагают совершенно новую концептуализацию.

Обусловливание снижения тревоги. Поведенческая процедура, направленная на устранение тревоги, включает прекращение действия аверсивного стимула в сочетании с произнесением слова "успокойся". Тревога может быть снижена самим клиентом, приказывающим себе "успокоиться". Мейхенбаум на основе эксперимента, во время которого участники использовали другие мобилизующие слова (кроме успокоиться или расслабиться), провел исследование, включавшее эти самоинструкции. Кроме того, он ввел наказание путем слабого электрошока за некоторые темы. Например, участники произносили название пугающего объекта (например, "змея"), далее следовали вызывающие страх мысли (например, "Она отвратительна; я не стану на нее смотреть"), которые наказывались ударом тока. После этого они произносили приспособительные Я-высказывания (например, "расслабься, я могу до нее дотронуться"), после чего действие тока прекращалось, а клиенты расслаблялись. Контрольная группа подвергалась действию электрошока во время произнесения приспособительных Я-высказываний, шок прекращался только после вызывающего страх высказывания. Расширенное вмешательство по устранению тревоги, как и ожидалось, эффективно способствовало ослаблению страхов, однако, к удивлению исследователей, обратное (инвертированное) вмешательство также оказалось действенным. Оба вида лечения оказались более эффективными по сравнению со стандартной процедурой. Результаты инвертированного вмешательства не согласуются с моделью "теории научения"; в этих условиях участники не должны были избавляться от своих страхов.

Другие исследования подтвердили полученные результаты как в случае аверсивного обусловливания, так и в случае применения других техник поведенческой терапии. Техники наводнения, например, трудно объяснить при помощи теории научения. Сходные исследования с использованием скрытого обусловливания дали аналогичные результаты. Парадигма обусловливания неадекватна для объяснения таких поведенческих изменений, что ставит под сомнение базовые законы научения.

Опрашивая участников этого исследования, Мейхенбаум выяснил, что они использовали приспособительные высказывания в целях подготовки к предстоящему шоку, а вызывающие страх высказывания в качестве сигналов экспериментатору для прекращения шока. "По-видимому, происходило следующее: субъекты освоили ряд навыков совладания, которые могли быть применены в различных ситуациях, в частности при встрече с пугающим объектом" (Meichenbaum, 1977, р. 117). Полученные результаты можно также объяснить с помощью психосоциальных теорий, например теории социального научения, теории диссонанса, теории атрибуции и теории самовосприятия. По сути дела, клиент осваивает в процессе поведенческой терапии когнитивные и поведенческие навыки, включая изменения неадаптивных убеждений в результате отсутствия их подтверждения во время терапии; изменения представлений о себе и других в процессе анализа информации; развитие новых навыков решения проблем и межличностного общения (как в работе Murray & Jacobson, 1971).

Систематическая десенсибилизация. Систематическая десенсибилизация, согласно Вольпе (Wolpe, 1990), устраняет страх, поскольку страх несовместим с расслаблением. Такое объяснение с помощью противообусловливания подвергалось критике со стороны многих авторов. Наблюдение за ходом проводившихся Вольпе терапевтических сессий показало наличие когнитивных факторов, о существовании которых свидетельствовали также сообщения его клиентов.

Систематическая десенсибилизация может быть модифицирована с целью прямого использования когниций клиентов. Релаксационный компонент десенсибилизации может быть упрощен и сокращен, если предложить клиентам использовать мысленную релаксацию с помощью самоинструкций. Образный компонент может быть усилен, когда клиентам рекомендуется представить себя успешно справляющимися с тревогой с помощью визуализации обстановки, медленного и глубокого дыхания, расслабления и выполнения самоинструкций. Таким образом, вызывающие тревогу переживания становятся сигналом к включению механизмов совладания и функционирования независимо от тревоги. Следовательно, клиент начинает рассматривать тревогу как стимул, а не помеху, как сигнал для совладающего поведения, как было показано в экспериментах Мейхенбаума и других исследователей.

"Предполагаемые изменения в процедурах десенсибилизации согласуются: а) с представлениями о том, что десенсибилизация должна рассматриваться как средство активного обучения навыкам совладания и самоконтроля и б) с идеями о терапевтической ценности "работы беспокойства" (профилактическое решение проблем и когнитивная репетиция)" (Meichenbaum, 1977, р. 124).

Моделирование. Бандура (Bandura, 1969) подчеркивал, что в техниках моделирования наблюдатель преобразует информацию, полученную от модели, в скрытые перцептуально-когнитивные образы и скрытые вербальные, опосредующие реакции, которые впоследствии используются в качестве сигналов к явному поведению. Эти реакции, по сути дела, представляют собой самоинструкции. Детальное моделирование этих реакций способствует изменению поведения. Модели могут думать вслух, при этом демонстрируя не только уверенное, но также и совладающее поведение, в частности преодоление сомнений и разочарований, высказывание похвалы в свой адрес после достижения успеха. Исследования, проведенные Мейхенбаумом и его последователями, показали, что этот метод гораздо более эффективен по сравнению с обычными техниками моделирования.

Аверсивное обусловливание. При аверсивном обусловливании нежелательная реакция сочетается с неприятным стимулом, например электрошоком, который кончается с прекращением реакции. При когнитивно-поведенческом подходе понятие нежелательной реакции расширяется, включая в себя когниции в форме Я-высказываний и мысленных образов. При борьбе с курением, например, электрошок прекращается, как только клиент вынимает изо рта сигарету и произносит соответствующее высказывание по поводу курения типа "не хочу умереть от рака". Такой подход оказался более эффективным по сравнению с обычным подходом в исследовании, проведенном Мейхенбаумом. Удовлетворительного объяснения фасилитирующего эффекта мысленной репетиции пока не предложено, полагают, что он связан с "лучшей репрезентацией скрытых стимулов, способствующих неадаптивному поведению", привлечением "большего числа различных ситуационных стимулов в процессе обучения", а также "более интенсивному вовлечению эмоций" (Meichenbaum, 1977, pp. 137-138). Приобретение моторных навыков можно ускорить с помощью мысленной практики, а также создания зрительных образов.

Многие поведенческие психотерапевты признают когнитивные факторы в поведенческой терапии и высказываются о том, что "изменение высказываний клиента в свой адрес может отражать общие поведенческие изменения, вызванные целым рядом техник поведенческой терапии... Если верна гипотеза о том, что самоинструкции клиента опосредуют изменение поведения, то можно ожидать, что направленное обучение самоинструкциям повысит эффективность вмешательства" (Meichenbaum, 1977, р. 141). Данные исследований подтверждают эту гипотезу.

Когнитивная модификация поведения, помимо техник поведенческой терапии, включает два основных метода: прививку против стресса и техники когнитивного реструктурирования.

Прививка против стресса

Техника прививки против стресса соответствует биологической модели иммунизации. Она создает устойчивость к стрессу с помощью программы обучения клиента совладанию со стрессовыми ситуациями возрастающей сложности. При этом учитываются рекомендации по преодолению стресса, сделанные на основании научных исследований. Процедура обучения является многогранной с целью обеспечения гибкости реагирования в связи с многообразием средств совладания, стрессовых ситуаций, индивидуальных различий и культурных факторов. Учебная программа прививки против стресса включает три этапа (см. Meichenbaum, 1985).

Этап обучения. На этапе обучения клиенту дают концептуальную схему для понимания природы своих реакций на стресс. Она формулируется в обычных, понятных клиенту терминах и естественным путем подводит его к практике специфических когнитивных и поведенческих техник. Таким образом, "научная ценность конкретной концептуальной схемы менее значима, чем ее очевидная валидность или доступность для понимания клиентом" (Meichenbaum, 1977, р. 151). Цель концептуальной схемы - помочь клиенту взглянуть на проблему рационально, принять ее и приступить к ее разрешению в сотрудничестве с психотерапевтом.

В исследованиях, посвященных множественным фобиям, после оценочного интервью тревога клиента представляется состоящей из двух основных элементов: 1) физиологического перевозбуждения (учащение сердечного ритма, дыхания, потливость ладоней, другие симптомы, о которых сообщает клиент) и 2) набора мыслей, вызывающих тревогу и связанных с избеганием, о которых сообщает клиент (раздражение, ощущение беспомощности, панические мысли, желание спасаться бегством, смущение и т. п.). Далее клиенту разъясняют, что эти высказывания о себе, сделанные в состоянии возбуждения, ведут к эмоциональному избеганию тревоги и что лечение будет направлено: 1) на помощь клиенту в установлении контроля над физиологическим возбуждением и 2) на изменение высказываний клиента о себе, сделанных под влиянием стресса. Клиенту также разъясняют, что фобические или стрессовые реакции включают четыре стадии: 1) подготовка к стрессору, 2) встреча со стрессором, 3) вероятное поражение стрессором, 4) подкрепление себя в связи с успешным совладанием (ср. Meichenbaum, 1986).

Этап репетиции. На этапе репетиции клиента обучают техникам совладания со стрессом, как прямым действиям, так и когнитивному совладанию, для использования на всех четырех стадиях фобической реакции. Прямые действия включают получение информации о фобических объектах, организацию путей отступления, освоение упражнений на физическую релаксацию. Когнитивное совладание заключается в том, чтобы помочь клиенту осознать негативные, саморазрушающие высказывания и использовать их в качестве сигналов для противоположных, мобилизующих высказываний. Вот примеры для каждой из стадий фобической реакции.

1. "Ты можешь разработать план действий".

2. "Расслабься, все в порядке. Сделай медленный глубокий вдох".

3. "Когда придет страх, сделай паузу".

4. "Сработало; тебе это удалось".

Прикладное обучение. Когда клиент в достаточной степени освоит техники совладания со стрессом, он подвергается воздействию лабораторных стрессоров возрастающей интенсивности, угрожающих "Я" клиента или причиняющих боль, включая неожиданные удары током. Психотерапевт показывает пример использования навыков совладания.

Обучение построено так многосторонне, поскольку включает разнообразные терапевтические техники, в том числе дидактическое обучение, обсуждение, моделирование, репетиции самоинструкций и поведения, подкрепление. Требуются исследования, чтобы определить, какие условия являются необходимыми и достаточным для достижения изменения. Вся процедура в целом более действенна по сравнению с одной только систематической десенсибилизацией, более эффективна, чем использование техник первого и второго этапов без третьего, а также результативна (по сравнению с отсутствием лечения, что доказано на примере контрольных групп). Репетиция самоинструкций, таким образом, является необходимым, но недостаточным условием устранения страхов; требуется также практическое, или прикладное, обучение. Как вся процедура в целом, так и лечение, затрагивающее только первые два этапа, более эффективны в плане генерализации результатов, чем десенсибилизация. Прививка против стресса позволяет перевести когнитивное "Я" клиента из состояния "выученной беспомощности" к состоянию "выученной компетентности".

"Вполне обычным явлением для клиентов, получивших прививку против стресса, являются спонтанные сообщения об успешном использовании своих новых навыков совладания в других стрессовых ситуациях, включая выпускные экзамены и визиты к стоматологу... Изменение установки, по-видимому, побуждало клиентов к противоборству с реальными жизненными проблемами" (Meichenbaum, 1977, р. 159).

Прививки против стресса успешно применялись для повышения личной компетентности в управлении раздражением и регуляции гнева у людей, имеющих соответствующие проблемы, а также в экспериментах с переносимостью боли. Имеются сообщения об успешном применении этого подхода в других клинических ситуациях. Мейхенбаум вместе с тем осторожно высказывается об эффективности подхода: "Свидетельства эффективности прививки против стресса впечатляют, но не убеждают окончательно. Данные о целесообразности данной процедуры пока не получены. Процедура прививки против стресса не предлагается в качестве панацеи или заменителя других терапевтических подходов" (Meichenbaum, 1977, р. 181). Она имеет значение как профилактическое мероприятие в группах высокого риска.

"Детальная программа обучения навыкам совладания со стрессом с последующим прикладным обучением использованию этих навыков при различных стрессорах являет собой полную противоположность случайным, непродуманным способам освоения таких навыков, к которым зачастую вынуждены прибегать наши современники. Исследования, посвященные стрессу, позволили выявить необходимые для совладания со стрессом навыки, а метод когнитивной модификации поведения, как нам представляется, является перспективным средством обучения этим навыкам" (Meichenbaum, 1977, р. 182).

Техники когнитивного реструктурирования

Известен целый ряд терапевтических методов, объединенных под одним названием когнитивно-реструктурирующей, или семантической, терапии. Все эти методы фокусируются на модификации образа мыслей и рассуждений клиента - предпосылок, убеждений и установок, лежащих в основе его когниций. Психическое заболевание рассматривается как расстройство мышления, которое включает искажение самого процесса мышления, что приводит к искажению представлений о мире, неприятным эмоциям и поведенческим нарушениям. Эти методы составляют то, что часто называют "инсайт-ориентированной терапией". В действительности разнообразие методов столь велико, что они не могут быть объединены в единый терапевтический подход. Несмотря на то что все эти методы имеют дело с когнициями клиентов, разные психотерапевты представляют себе когниции своих клиентов по-разному, что приводит к возникновению разнообразных лечебных техник.

Когниции как пример систем иррациональных убеждений. Рационально-эмотивная терапия Эллиса подпадает под категорию реструктурирующей терапии. Базовое иррациональное убеждение заключается в том, что ценность человека определяется другими людьми. Семантический психотерапевт пытается разъяснить клиентам, что их неадаптивное поведение и эмоциональные нарушения непосредственно связаны или диктуются тем, что клиенты себе говорят, даже не сознавая этого. Как только клиенты принимают эту точку зрения (психотерапевта), они готовы к любому из многочисленных терапевтических подходов когнитивно-реструктурирующей направленности. Эллис активно пытался изменить убеждения клиентов.

Хотя работа со взглядами клиента на свое поведение в соответствии с концепцией Эллиса может привести к изменению, наличие негативных представлений о себе не обязательно является единственным отличием клиентов от неклиентов. Многие, если не большинство нормальных людей, могут разделять сходные убеждения. Скорее различия состоят в том, что люди себе говорят о своих иррациональных убеждениях или какие механизмы они включают для преодоления стресса. Нормальные люди "обладают большей способностью разделять эти события на составляющие, а также использовать разнообразные техники совладания, такие как юмор, рациональность, или то, что я называю "творческим подавлением" (creative repression)" (Meichenbaum, 1977, p. 191). Таким образом, другие техники, такие как самоинструкции, тоже могут оказаться полезными.

Когниции в качестве примера ошибочных стилей мышления. Вторым когнитивно-реструктурирующим подходом является терапия Бека (Beck, 1976), который сосредоточивается на имеющихся у клиентов стереотипах искаженного мышления. Искажения включали ложные умозаключения, не подкрепленные фактами; преувеличение значимости события; когнитивную неполноценность, или недоучет важного элемента ситуации; дихотомическое мышление, или видение мира в черно-белом цвете (правильно/ неправильно, хорошо/плохо без промежуточных значений); а также сверхгенерализацию на основании единичного случая. Клиентов обучают выявлять эти искажения с помощью семантических и поведенческих техник. Психотерапевт бросает вызов "молчаливым убеждениям", лежащим в основе установок и концепций клиентов, демонстрируя нереалистичность интерпретации клиентами своих переживаний. Впоследствии клиент в сотрудничестве с психотерапевтом наблюдает и анализирует собственные переживания.

Когниции как проявление способности к решению проблем и навыков совладания. Альтернативный когнитивно-структурирующий подход предложили Дзурилла и Голдфрид (D'Zurilla & Goldfried, 1971), а также другие исследователи (например, Goldfried & Davison, 1976). Основное внимание уделяется выявлению отсутствия специфических адаптивных, когнитивных навыков и реакций, а также обучению клиентов навыкам решения проблем: идентификации проблем, выработке возможных решений, обоснованному выбору одного из них с последующей проверкой его эффективности. Другие психотерапевты, в том числе Мейхенбаум, сосредоточиваются преимущественно на навыках совладания. В процессе решения проблем клиентов обучают смело встречать и разрешать будущие проблемные ситуации. Навыки совладания осваиваются в реальных кризисных или проблемных ситуациях.

Эти когнитивно-реструктурирующие методы заметно различаются между собой, в том числе по акценту на формальном логическом анализе, лечебным предписаниям, а также относительно использования дополнительных поведенческих процедур. Когнитивно-поведенческий психотерапевт стоит перед необходимостью выбора из множества поведенческих и когнитивных техник. В результате может возникнуть технический эклектизм или клинический метод проб и ошибок, чрезмерная озабоченность "инженерными" вопросами, в частности какого рода вмешательство, в исполнении какого терапевта эффективно для того или иного клиента, при наличии каких специфических проблем и в каких ситуациях. Гораздо более важны вопросы о том, как и почему наступают изменения. Ответы на эти вопросы предполагают создание теории поведенческих изменений. Подход Мейхенбаума является попыткой дать начало такой теории.

Заключение и оценка.

Заключение. Предложенная Мейхенбаумом когнитивная модификация поведения представляет собой не просто поведенческую терапию с добавлением некоторых когнитивных техник, как это делали многочисленные поведенческие психотерапевты, осознавшие полезность когнитивных техник (например, Goldfried & Davison, 1976; O'Leary & Wilson, 1975). Этот подход скорее когнитивный, чем поведенческий. Техники поведенческой терапии включают целый ряд когнитивных элементов. "Теория научения", на которой основана поведенческая терапия, не позволяет объяснить ее когнитивный аспект.

Мейхенбаум попытался создать практически и научно обоснованную когнитивную терапию. Его подход признает важность того, что говорят себе люди в качестве определяющего их поведение фактора. Таким образом, терапия фокусируется на изменении того, что говорят себе клиенты вслух и про себя, поскольку эти высказывания ведут к неэффективному поведению и эмоциональным нарушениям. Терапия превращается в обучение клиентов модифицировать инструкции, адресованные себе, чтобы успешно справляться с проблемными ситуациями. Помимо самостоятельного использования эти методы обучения могут быть включены в стандартные техники поведенческой терапия для повышения действенности этих техник. Методы обучения могут также включаться в когнитивно-реструктурирующие техники.

Оценка. И теория и практика подхода далеки от совершенства, как считает сам Мейхенбаум. Вместе с тем данный подход продолжает развиваться, вбирая в себя новые представления о переработке информации и конструктивизме (Meichenbaum, 1992, 1993). Не исключено, что заявления Мейхенбаума о применимости теории ко всем поведенческим изменениям при любых терапевтических процедурах (Meichenbaum, 1977) недалеки от истины в том смысле, что самоинструкции являются частью любой успешной терапии. Другие теории делают акцент на важности самоисследования клиента, что предполагает внутренний диалог. Возникает вопрос о том, как можно облегчить и ускорить этот процесс. Имеет ли смысл использовать прямые методы обучения? Действительно ли учебные инструкции необходимы для обучения клиента или являются наиболее действенным способом для этого? Объясняется ли неспособность клиента рассуждать логически или рационально недопониманием природы логики, рассуждений или решения проблем? Правда ли, что самым эффективным способом изменить высказывания клиента о себе является обучение?

Обучение не всегда ведет к научению, а научение возможно и без обучения. Научение посредством самоисследования и самораскрытия может оказаться более эффективным и дать более стойкие результаты по сравнению с научением в результате обучения, хотя оно может проходить медленнее. Если же клиенту недостает необходимой информации или навыков, необходимо их приобрести; если недостает только этого, вероятно клиенту терапия и не потребуется, а если недостает еще чего-либо, клиент может получить недостающее не только от психотерапевта. Дело в том, следовательно, является ли терапия обучающей, если она предполагает научение? Даже если считать когнитивную терапию обучающей, является ли обучение исключительно когнитивным процессом?

Мейхенбаум не исследует природу и условия научения. Он признает, что не все клиенты нуждаются в детальном обучении реакциям совладания (Meichenbaum, 1977, р. 219), однако разработанная им теория и практика исходят именно из этого. Аффективным факторам не уделяется достаточно внимания; единственным явным обращением к аффекту служит его замечание о том, что в процессе привыкания к новым самоинструкциям клиент должен осваивать их осмысленно, а не механически; в то же время взаимоотношения между клиентом и психотерапевтом рассматриваются только в их когнитивном, обучающем аспекте. Вместе с тем в сравнительно недавних публикациях Мейхенбаум (Meichenbaum, 1992, 1993) придает больше значения как аффекту, так и терапевтическим отношениям для процесса лечения. Действительно этим элементам в настоящее время уделяется много внимания в когнитивно-поведенческой терапии (например, Safran & Segal, 1990), и взгляды Мейхенбаума, по-видимому, отражают современные представления.

Эллис (Ellis, 1978) в своем обзоре книги Мейхенбаума упрекает его в недостаточном внимании к "взаимодействию и взаимному влиянию когнитивного, эмотивного и поведенческого подходов к психотерапии". Следует отметить, однако, что Мейхенбаум и не ставил перед собой задачи интегрировать эти подходы.

Тем не менее вклад Мейхенбаума значителен. Он теоретически обосновал значимость внутреннего диалога для поведения и поведенческих изменений. Он пошел дальше поведенческой терапии, не только обогатив ее некоторыми когнитивными техниками, но и создав более широкую теорию, которая может включить в себя поведенческую терапию и дать возможность тем терапевтам, которые до сих пор отдавали предпочтение поведенческой терапии из-за ее связи с "теорией научения" и экспериментальной базы, воспользоваться теперь более широкой теорией.

Возникает вопрос, в достаточной ли мере эта теоретическая база подкреплена фактическими данными? В опубликованной Мейхенбаумом в 1977 г. книге содержатся ссылки на исследования, результаты которых подтверждают когнитивную модификацию поведения вплоть до середины 1970-х гг., а как обстоят дела с более поздними экспериментальными работами? По нашим сведениям, исследования, посвященные подходу Мейхенбаума, сосредоточены на двух направлениях: а) тренинг самоинструкции (self-instructional training, SIT); б) тренинг прививки против стресса (stress-inoculation training, STI). Что касается тренинга SIT, Саловей и Сингер (Salovey & Singer, 1991) полагают, что "эффективность данного подхода хорошо документирована, особенно при работе с детьми, имеющими расстройства поведения (Kendall & Wilcox, 1980), расстройства научения (Harris, 1986; Harris & Graham, 1985), умственно отсталыми детьми (Whitman, Burgio, & Johnston, 1984)" (p. 374). Определенное подтверждение этого содержится в других обзорах, однако можно встретить и критические замечания (например, Hollon & Beck, 1986, 1994; Meyers & Craighead, 1984). Например, Холлон и Найаватис (Hollon & Najavits, 1988) указывают, что хотя "предложенный Мейхенбаумом тренинг самообучения и оказывается эффективным средством модификации стереотипов импульсивного поведения у детей,... возможность генерализации и клиническая значимость этих наблюдений остается проблематичной" (р. 658). Сам Мейхенбаум (Meichenbaum, 1986) говорит, что, "несмотря на обнадеживающие результаты когнитивной модификации поведения,... еще предстоит доказать стойкость достигнутого улучшения, а также возможность его генерализации на другие условия (р. 355) (ср. Ollendick, 1986). Учитывая высказанные критические замечания, следует все-таки отметить, что исследования, посвященные тренингу SIT, выглядят еще менее убедительно в случае расстройств у взрослых (Hollon & Najavits, 1988).

В отношении тренинга SIT Саловей и Сингер (Salovey & Singer, 1991) отмечают, что его эффективность "была доказана в недавних исследованиях, посвященных, в частности, социальной тревоге (Emmelkamp, Mersch, Vissia & van der Helm, 1985; Jerremalm, Jansonn & Ost, 1986), хронической боли (Turk et al., 1983) и писчему спазму" (р. 373). Обзоры результатов исследований доказывают эффективность или перспективность тренинга STI для помощи пациентам в совладании с гневом и агрессией, а также в случае некоторых поведенческих медицинских проблем (например, боли) (Hollon & Beck, 1986, 1994; Hollon & Najavits, 1988). Но так же, как и для тренинга SIT, "результаты тренинга STI гораздо менее убедительны при других расстройствах у взрослых" (Hollon & Najavits, 1988, p. 658). Таким образом, тренингу STI еще предстоит зарекомендовать себя в качестве действенного метода лечения при различных расстройствах и в разных популяциях пациентов.

Что можно сказать о будущем предложенного Мейхенбаумом подхода? Мейхенбаум утверждал, что видит необходимость "введения когнитивных принципов в обучение, чтобы дети осваивали саморегуляцию и гуманно относились к самим себе" (Arnkoff & Glass, 1992, p. 670). Вероятно, это одно из перспективных направлений развития когнитивной модификации поведения. Кроме того, как нам представляется, учитывая практический интерес к тренингам STI и SIT, непременно будут развернуты посвященные им детальные исследования, которые позволят дать ответ на вопрос об эффективности данных вмешательств, а также приложены усилия по применению этих вмешательств к большему числу проблем и к новым популяциям пациентов. Если эти планы реализуются, мы сможем судить о прикладном значении, генерализации и эффективности когнитивного психотерапевтического подхода к модификации поведения.