Часть III. Когнитивные подходы.


. . .

Глава 8. Когнитивная терапия: Бек.

Аарон Т. Бек (род. в 1921 г.) получил степень доктора медицины в Школе медицины Йельского университета в 1946 г. С 1946 по 1948 г. он проходил интернатуру и ординатуру по патологии в больнице Род-Айленда; затем он прошел ординатуру по неврологии и психиатрии в больнице Администрации ветеранов (Cushing Veterans Administration Hospital) во Фремингеме, штат Массачусетс. С 1954 г. Бек работает на факультете медицинской школы Университета Пенсильвании и в настоящее время занимает должность профессора психиатрии и директора Центра когнитивной терапии. Кроме того, он работал психиатром в центре Остен Ригс в Стокбридже, штат Массачусетс; консультантом Филадельфийской больницы Администрации ветеранов; членом совета директоров ассоциации психического здоровья Западной Филадельфии (West Philadelphia Mental Health Consortium); попечителем Американской академии психоанализа; президентом общества психотерапевтических исследований.

Бек получил диплом по психиатрии в Американском департаменте психиатрии и неврологии (American Board of Psychiatry and Neurology) в 1953 г., в 1958 г. закончил Филадельфийский психоаналитический институт. Бек является обладателем награды за исследования в области психиатрии от Американской психиатрической ассоциации, а также награды имени Кеттелла от Американской психологической ассоциации. В 1989 г. он удостоился награды за выдающийся научный вклад в психологию от Американской психологической ассоциации (см. American Psychologist, 1989, 44, pp. 458-460).

Бек является членом редакционного совета журналов Cognitive Therapy and Research, Journal of Cognitive Psychotherapy. Бек является автором многочисленных журнальных публикаций и соавтором книг Depression: Causes and Treatment (1972); Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (1976); Cognitive Therapy of Depression (1979; в соавторстве с Рашем, Шоу и Эмери); Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective (1985; в соавторстве с Эмери и Гринбергом); Love Is Never Enough (1988); Cognitive Therapy of Personality Disorders (1990; в соавторстве с Фрименом и другими). Он был одним из трех психотерапевтов в серии фильмов под общим названием "Три подхода к психотерапии". Недавно в серии "Ключевые фигуры в консультировании и психотерапии" (Key Figures in Counselling and Psychotherapy) вышла книга, посвященная жизни Бека, его вкладу и общему влиянию на развитие психотерапии (Weishaar, 1992).

Становление и развитие.

Бек, как и Эллис, прошел обучение и начал практиковать в области традиционного психоанализа. Однако вскоре он разочаровался в нем из-за сложности и абстрактности; кроме того, его собственные исследования по проверке обоснованности психоаналитических концепций не подтвердили истинности теории. Бек побуждал своих пациентов фокусировать внимание на так называемых "автоматических мыслях" (значение термина будет разъяснено позднее), что привело его к пересмотру представлений о депрессии, тревожности, фобиях и обсессивно-компульсивных неврозах как о когнитивных искажениях. Он также разработал ряд приемов, направленных на коррекцию ошибочного мышления своих пациентов с целью устранения невроза.

Вместе с тем Бека привлекло новое, бурно развивающееся направление поведенческой терапии, которую он подробно изучал и использовал. Он на собственном опыте убедился в эффективности поведенческих техник, но совсем не по тем причинам, о которых говорили сторонники поведенческой психотерапии. Эффективность этих техник, по мнению Бека, объяснялась теми изменениями установок или когниций, которые возникали у пациентов. Таким образом, Бек считал поведенческую терапию ограниченной; ее сторонники были склонны игнорировать представления пациентов о себе, о психотерапевте и самой терапии. Вместе с тем свойственный поведенческой терапии акцент на получении объективной информации о пациентах, на систематическом планировании процесса лечения, а также на количественной оценке поведенческих изменений оказал сильное влияние на Бека при разработке собственного подхода к лечению.

Помимо всего этого, были и другие предпосылки создания когнитивной терапии. Бек высоко ценил работы неофрейдистов, таких как Карен Хорни, Альфред Адлер и Гарри Стек Салливан, которые сыграли заметную роль на начальном этапе создания теории и поддерживали его в противостоянии с классическим психоанализом. По мере развития когнитивной терапии свое влияние оказали работы таких исследователей, как Джордж Келли, Ричард Лазарус, Альберт Бандура и Уолтер Мишел. В последние годы заметно возросла популярность когнитивной психологии, социальной психологии и эволюционной биологии, что сыграло определенную роль в модификации взглядов Бека на когнитивную теорию и терапию (см. Beck, 1985, 1991b).

Философия и концепции.

Подход, основанный на здравом смысле

Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и слова людей о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.

По мере развития люди накапливают обширный багаж информации, концепций и шаблонов для совладания с психологическими проблемами существования. Эти знания находят применение в процессе наблюдения, выдвижения и проверки гипотез, вынесения суждений - своего рода практической научной работы. Исходя из своего культурного наследия, образования и опыта, люди учатся использовать инструментарий здравого смысла: формировать и проверять истинность предчувствий, выявлять различия, рассуждать, чтобы разрешать конфликты и судить о том, насколько реалистичной является их реакция на различные ситуации.

Здравый смысл, однако, не может дать объяснений эмоциональным расстройствам. Так, мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат основному принципу человеческой природы - инстинкту выживания. Мышление таких пациентов находится под контролем ошибочных представлений о себе и окружающем мире. Бек (Beck, 1976) указывает, что предложенная им "формулировка психологических проблем в терминах неверных посылок и склонности к искаженным воображаемым переживаниям сильно отличается от общепринятых формулировок психологических расстройств" (р. 19). Когнитивная терапия не нуждается в концепции бессознательного. Психологические проблемы

"могут стать результатом обычных процессов, таких как неправильное научение, вынесение неверных суждений на основе неполной или ошибочной информации, неумение провести четкую границу между вымыслом и реальностью. Кроме того, мышление может быть нереалистичным, поскольку оно основано на ошибочных посылках; поведение может быть направлено во вред себе, поскольку основывается на неразумных установках" (Beck, 1976, pp. 19-20).

Принципы

Когнитивная модель основана на восьми принципах. Эти принципы перечисляются ниже (Beck, 1987b, pp. 150-151) с подробными комментариями.

1. Способ структурирования индивидами ситуаций определяет их поведение и чувства. Наша интерпретация событий является своеобразным ключом, чрезвычайно значимым в когнитивной терапии. Основываясь на своих интерпретациях, мы чувствуем и действуем; люди реагируют на события посредством приписываемых им смыслов (Beck, 1991a). Разные интерпретации события могут привести к различным эмоциональным реакциям на одни и те же ситуации как различных людей, так и одного и того же человека в разное время. "Идея заключается в том, что конкретный смысл события определяет эмоциональный отклик на него, что и составляет ядро когнитивной модели эмоций и эмоциональных расстройств" (Beck, 1976, р. 52).

Эмоциональные и поведенческие реакции, таким образом, не являются прямыми или автоматическими ответами на внешние стимулы. Напротив, стимулы обрабатываются и интерпретируются внутренней когнитивной системой. Значительные расхождения между внутренней системой и внешними стимулами могут привести к психологическим расстройствам. В промежутке между внешним событием и определенной реакцией на него возникают соответствующие мысли. Возникающие у пациентов мысли часто отражают негативные мысли или негативное отношение к прошлому, настоящему и будущему (Beck, 1983). Хотя пациенты обычно не сознают или игнорируют эти мысли и, как следствие, не сообщают о них, можно научить их выявлять эти мысли еще до возникновения эмоций.

Эти мысли получили название "автоматических". Автоматические мысли специфичны и дискретны, возникают в укороченном виде, не являются следствием размышлений или рассуждений, относительно автономны и непроизвольны, при этом пациент считает их вполне обоснованными, даже если они представляются окружающим нелепыми или противоречат очевидным фактам (Beck & Weishaar, 1989).

"Внутренние сигналы в словесной или визуальной форме (например, автоматические мысли) играют значительную роль в поведении. То, как человек инструктирует себя, хвалит и критикует, интерпретирует события и строит предположения, не только характеризует нормальное поведение, но и проливает свет на внутренние проявления эмоциональных расстройств" (Beck, 1976, р. 37).

2. Интерпретация представляет собой активно протекающий, непрерывный процесс, который включает оценку внешней ситуации, возможностей справиться с ней, возможных выгод, рисков и затрат, связанных с различными стратегиями. Интерпретация является сложным, длительным процессом. При этом учитывается целый ряд разнообразных факторов. Мы принимаем в расчет требования внешней ситуации, какие у нас возможности справиться с ней, а также какие стратегии мы можем использовать в данном случае.

Критическая переменная в этом процессе интерпретации - это наши "частные владения" (personal domain), в центре которых располагается "Я" или Я-концепция. "Природа эмоциональной реакции человека, или эмоционального нарушения, зависит от того, воспринимает ли он события как обогащающие, истощающие, угрожающие или посягающие на его владения" (Beck, 1976, р. 56). Печаль возникает в результате ощущения утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения. Ощущение или ожидание приобретения ведет к эйфории, или возбуждению. Угроза физическому или психологическому благополучию или утраты чего-либо значимого вызывают тревогу. Гнев является следствием ощущения прямого нападения, намеренного или непреднамеренного, или нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида. Человек относится к нападению со всей серьезностью и фокусирует внимание скорее на незаслуженной обиде, чем на понесенном ущербе. Если представления, ведущие к появлению печали, эйфории, тревоги или гнева, сопряжены с искажением реальности, они способны привести к депрессии, мании, тревожным реакциям или параноидным состояниям.

3. Каждый индивид обладает специфической восприимчивостью и уязвимостью, что ведет к психологическому дистрессу. Все мы разные; то, что серьезно расстраивает одного, может показаться безразличным другому. Каждый из нас имеет собственные уязвимые места. Уязвимость, которая имеет тенденцию инициироваться определенными стрессорами, может привести к дистрессу.

4. Некоторые различия в индивидуальной восприимчивости, или уязвимости объясняются базовыми различиями в личностной организации. Концепции автономной личности и социотропной личности объясняют эти различия (см. Beck, 1983; Beck, Epstein & Harrison, 1983). Эти две концепции отражают новое дополнение (Haaga, Dyck & Ernst, 1991) к представлениям Бека о страдающих депрессией пациентах. Как отмечал сам Бек (Beck, 1991a, р. 370),

"пациенты, придающие большое значение автономии (собственным успехам, мобильности, личным удовольствиям), склонны к депрессии под действием "автономного стрессора", например неудачи, скованности или вынужденной подчиненности. Пациенты, более всего ценящие близость, зависимость и взаимность (социотропы), обладают повышенной чувствительностью и склонны к депрессии после "социотропных травм", например социальной депривации или отвержения" (Beck, 1983).

Таким образом, основная идея состоит в том, что личность может быть уязвима и более всего реагирует на определенные стрессоры - автономная личность откликается на автономные стрессоры, а социотропная - на социотропные.

5. Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса. "Примитивная эгоцентрическая когнитивная система активируется, когда индивид определяет, что под угрозой находятся его жизненные интересы" (Beck, 1987b, p. 150). Когда это происходит, возникают различные негативные последствия - формулируются крайние, экстремистские суждения, возникает проблемное мышление, нарушается способность к рассуждению и концентрации внимания.

6. Психологические синдромы, такие как депрессия и тревожные расстройства, состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Гиперактивные схемы представляют собой гиперактивные убеждения, негативные по тону и содержанию. Каждый психологический синдром, будь то депрессивное или личностное нарушение, имеет собственный уникальный набор характеризующих его убеждений; каждый синдром имеет собственный когнитивный профиль (Beck, 1976; Beck et al, 1979; Beck et al, 1990). Например, мысли страдающего депрессией индивида, помимо всего прочего, вращаются вокруг утраты, мысли пациента с тревожным расстройством фокусируются на угрозе и опасности, а мысли при личностном расстройстве концентрируются на отвержении, собственных потребностях или ответственности (в зависимости от типа личностного расстройства).

7. Напряженное взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Поскольку стресс негативно влияет на нормальную деятельность когнитивной системы индивида и может нарушить его способность рассуждать (см. принцип 5), неудивительно, что стрессовые взаимодействия формируют порочный круг. Следующий пример (Beck, 1991a, р. 372) иллюстрирует данный принцип.

"Очевидно, психологические системы страдающего депрессией индивида продолжают взаимодействовать с таковыми других людей даже после возникновения депрессии. Так, страдающая депрессией жена может интерпретировать фрустрацию мужа от невозможности ей помочь как признак отвержения (когниции мужа: "Я ничем не могу ей помочь"; когниции жены: "Он не обращает на меня внимания, поскольку ему все равно"). Жена реагирует усилением отстраненности, что в свою очередь ведет к прекращению поддержки со стороны мужа" (Beck, 1988).

Таким образом, страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа, приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и о своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, ее неадаптивные когниции еще более усиливаются.

8. Индивид будет демонстрировать сходную соматическую реакцию на угрозу, независимо от того, физическая это угроза или символическая. Угроза может быть физической (например, физическое нападение) или символической (например, вербальное нападение). Индивид реагирует на угрозу, независимо от ее характера, определенными соматическими проявлениями. Например, наиболее вероятными реакциями на физическую и вербальную угрозу являются тревога, страх, гнев или их сочетание.

Выводы. Наряду с этими восемью принципами еще несколько факторов помогают объяснить дисфункцию с когнитивной точки зрения. К этим факторам относятся (но не обязательно ограничиваются) искаженные, нереалистичные убеждения, индивидуальная восприимчивость, тип личности данного индивида, а также наличие соответствующего стрессора (того, который способен взаимодействовать с личностью индивида и активизировать проблемные схемы). Таким образом, необходимо учитывать различные факторы, когда задаешь вопрос: "Что, с точки зрения когнитивиста, лежит в основе психологического нарушения?"

Бек (Beck, 1991a) отметил, что многие ошибочно приписывают его теории утверждение, что в основе психологических нарушений лежат когниции. Вместе с тем, говоря о депрессии, Бек (Beck, 1987a) делает следующее заявление: "Совершенно необоснованно утверждать, что "когниции вызывают депрессию". Такое утверждение сродни тому, что "галлюцинации вызывают психоз"" (р. 10). Таким образом, "девиантные когнитивные процессы внутренне присущи депрессивному расстройству, однако не являются его причиной или следствием" (р. 10). И далее: "Я полагаю, что не имеет смысла говорить о причине аффективных расстройств" (Beck, 1983, р. 267). Существует множество предрасполагающих и проистекающих факторов, которые вносят свой вклад в аффективное расстройство, эти факторы могут выступать в различных сочетаниях, провоцируя расстройство, причем вклад каждого из них в развитие расстройства сильно варьирует. Некоторые из этих предрасполагающих факторов включают травмы развития, соматические заболевания, неадекватные личные переживания и непродуктивные когнитивные стереотипы. А предрасполагающие факторы могут включать тяжелые внешние стрессы, хронические внешние стрессы и специфические внешние стрессы.

Ключевые концепции

Причина нарушения в соответствии с когнитивной моделью и роль когниций являются ключевыми концепциями когнитивной терапии.

Схема. Схема может быть определена как "когнитивные образования, организующие опыт и поведение..." (Beck et al., 1990, p. 4). Они участвуют в классификации, интерпретации и навешивании ярлыков (Beck et al., 1985; Kovacs & Beck, 1978). Они позволяют нам осмыслить окружающий мир.

Такие термины, как убеждения, схемы и правила, используются иногда как взаимозаменяемые понятия (Beck et al., 1990). Представляется, что схема относится к "системе убеждений". Эта система строится из убеждений о людях, событиях, ситуациях или стимулах. Эти схематические убеждения существуют в условной форме, например: "Если я не одержу победу, значит, я неудачник". Так, депрессивная схема будет состоять из убеждений депрессивного типа. Чтобы облегчить себе задачу ориентирования в окружающей действительности, мы используем среди прочих когнитивные, аффективные и мотивационные схемы (Beck et al., 1990).

Закон правил. Реакции людей на многие ситуации достаточно устойчивы, что предполагает наличие некоего "свода правил". Эти правила служат человеку основой для интерпретаций, ожиданий и распоряжений в свой адрес и тем самым служат общей схемой для понимания жизненных ситуаций. Эти установки включают шаблоны и предпосылки, в соответствии с которыми люди действуют и осмысливают окружающий мир; эти установки также содержат определенные стандарты, которыми руководствуется человек при оценке собственных действий и поведения других людей. Правила являются частью социального наследия и усваиваются в процессе приобретения личного опыта и наблюдений за другими людьми. Эту концепцию иллюстрирует следующий пример (Beck, 1976).

"Как-то раз преподаватель сказал двум своим студенткам (мисс А и мисс Б), разговаривающим на посторонние темы во время семинара: "Если у вас есть что сказать, поделитесь со всеми или сидите тихо". Мисс А гневно ответила, что пыталась выяснить непонятный из объяснения преподавателя вопрос. Во время последовавшего открытого обсуждения она неоднократно выражала недовольство по поводу качества изложения учебного материала и резко критиковала точку зрения преподавателя. Мисс Б, которая обычно была активной участницей всех дискуссий на семинарах, выглядела печальной и отстраненной после замечания преподавателя и хранила молчание до конца занятия.

Столь различные реакции двух девушек можно объяснить с позиции использования ими разных правил при интерпретации ситуации и выборе стратегии поведения. Мисс А интерпретировала замечание преподавателя следующим образом: "Он пытается меня контролировать. Он обращается со мной, как с ребенком". Ее эмоциональной реакцией был гнев. Общее правило, лежащее в основе такой интерпретации: "Замечание со стороны авторитетных лиц = доминирование и унижение". Ее распоряжением в свой адрес было: "Дай ему сдачи". Правило, на котором основана эта команда, таково: "Я обязана расквитаться с людьми, которые плохо со мной обращаются".

Интерпретация мисс Б: "Он застал меня за нехорошим занятием. Теперь он не будет меня любить". Эмоции: стыд и печаль. Правило: "Замечание со стороны авторитетных лиц = слабость, вина, неполноценность. Получить замечание = вызвать неодобрение". Распоряжение в свой адрес: "Мне следует помалкивать". Правило: "Если я буду вести себя тихо, я буду менее отвратительна". И еще: "Мое молчание покажет, что я сожалею о своем отвратительном поведении"" (pp. 43-44).

Как явствует из данного примера, "правила" влияют на интерпретации, которые мы делаем, а также содержат рекомендации, как следует и не следует себя вести. Зная правила, в соответствии с которыми действует пациент, психотерапевт может лучше понять его алогичное поведение и разобраться в причинах его неадекватных эмоциональных реакций. Правила, которых придерживается пациент, могут сильно расходиться с реальностью, содержать искажения или применяться произвольно; в любом из этих случаев могут возникнуть проблемы.

Когнитивные ошибки. Расстройства мышления характерны для всех без исключения психиатрических расстройств. Всем пациентам в той или иной степени присущи искажения реальности. Ниже приведены несколько различных типов когнитивных ошибок (или искажений), которые часто допускают пациенты (Beck, 1976; Beck & Weishaar, 1989).

1. Избирательное внимание. Фокусирование внимание индивида на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных ее особенностей и с соответствующими выводами. Страдающий депрессией пациент, например, может фокусироваться на негативных аспектах ситуации, отметая ее позитивные аспекты, что ведет к негативно окрашенным выводам.

2. Произвольные умозаключения. Необоснованный или противоречащий фактам вывод. Например, это наблюдается, когда пациенты "предполагают худшее", не имея на то достаточных оснований (то есть в отсутствие веских доказательств вероятности наиболее неблагоприятного варианта развития событий).

3. Сверхгенерализация. Умозаключения, основанные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией. Так, страдающий депрессией пациент не справляется с конкретным заданием и делает вывод о том, что он вообще не способен справиться ни с одним заданием.

4. Преувеличение и преуменьшение. Противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Эта ошибка проявляется, когда пациенты преувеличивают сложность ситуации, одновременно преуменьшая свои возможности с ней справиться.

5. Персонализация. Отношение индивида к внешним событиям или явлениям как к имеющим к нему отношение, когда этого на самом деле нет. Наиболее очевидно это проявляется у параноидных пациентов, которые часто полагают, что окружающие обсуждают их, хотя это не соответствует действительности.

6. Дихотомическое мышление. Речь идет о склонности пациентов думать по типу да/нет, черное/белое, при отсутствии промежуточных, серых, значений. Склонные к депрессии пациенты, например, часто считают окружающих "хорошими", а себя "дурными". Кроме того, эти когнитивные ошибки (или ложные способы переработки информации) могут привести к эмоциональным нарушениям, способствовать их поддержанию. Независимо от типа расстройства, когнитивный психотерапевт должен быть готов к проявлениям у пациента одной или нескольких из этих ошибок.

7. Когнитивный сдвиг. Речь идет о базовом изменении, которое происходит в мышлении пациентов. По мере формирования эмоционального расстройства у пациентов нарушается восприятие определенной информации. Например, негативный когнитивный сдвиг, происходящий при депрессии, выражается в следующем: "Происходит изменение в когнитивной организации, так что большая часть позитивной информации, касающейся индивида, отметается (когнитивная блокада), в то время как негативная информация о себе с готовностью воспринимается" (Beck, 1991a, р. 369). Когнитивный сдвиг часто имеет место и при других расстройствах (Beck et al., 1985). Например, в случае тревожного расстройства, в фокусе оказывается "опасность", поэтому пациент приобретает повышенную восприимчивость к опасным стимулам.

8. Когнитивный профиль. "Каждое расстройство имеет собственную специфическую когнитивную концептуализацию и соответствующие стратегии, которые подпадают под общие принципы когнитивной терапии" (Beck, 1991a, р. 368). Иными словами, пациенты в зависимости от типа своего расстройства, депрессивного, тревожного или личностного, имеют определенные убеждения, представления о себе, окружающих, стратегии действий, характеризующие данное расстройство. Эта идея прекрасно выражена в книге Бека с соавторами (Beck et al., 1990), посвященной когнитивной терапии, в которой приведены когнитивные профили девяти различных личностных расстройств (см. Beck et al., 1990, pp. 54-55). Поскольку каждое расстройство имеет собственный характерный набор убеждений, представлений о себе, других, стратегии действий, это непременно следует учитывать при лечении. Когнитивный профиль становится основной мишенью психотерапии: "Понимание типичных убеждений и стратегий каждого... расстройства дает в руки психотерапевтов карту терапевтического маршрута" (Beck et al., 1990, p. 57). Однако наряду с этим замечанием (Beck et al., 1990), необходимо иметь в виду следующее соображение: "Большинство индивидов со специфическим... расстройством будут проявлять установки и виды поведения, пересекающиеся с другими расстройствами. Соответственно, психотерапевтам необходимо выявить эти особенности, чтобы дать полную оценку состояния пациента" (р. 57).

Выводы. Что вызывает нарушение в соответствии с когнитивной моделью? Какую роль в действительности играют когниции? Хаага с соавторами (Haaga et al., 1991) ответили на эти вопросы применительно к депрессии: "Дисфункциональные убеждения, таким образом, считаются предрасположенностью к депрессии (см. Riskind & Rholes, 1984). До активизации их специфическими переживаниями (в частности, стрессорами, к которым у индивида имеется повышенная восприимчивость) они находятся в латентном состоянии, не оказывают прямого влияния на настроение или когнитивные процессы, при этом они могут не осознаваться" (р. 216). Таким образом, ключевые концепции включают существование проблемной схемы (построенной из дисфункциональных убеждений), находящейся в латентном состоянии, наличие личностного стиля (социотропного/автономного), уязвимость к определенным стрессорам (с переживанием одного или нескольких из них). Стрессоры эти взаимодействуют с личностным стилем индивида, проблемная схема активизируется с последующим развитием расстройства, возникает негативный когнитивный сдвиг, поддерживающий расстройство. В частности, эта последовательность относится к депрессии, однако, можно представить себе сходную последовательность для другого расстройства (например, тревожного).

Эмоциональные расстройства

"Природа эмоциональной реакции человека, или эмоционального нарушения, зависит от того, воспринимает ли он события как обогащающие, умаляющие, угрожающие или посягающие на его владения" (Beck, 1976, р. 56). Таким образом, анализируя конкретное эмоциональное расстройство, необходимо задаваться вопросом: "Какое воздействие оказано на частные владения пациента?"

Депрессия. Развитие депрессии начинается с переживания пациентом утраты. Эта утрата может быть реальной или гипотетической; в любом случае, переживание это сильно преувеличено, утрата воспринимается как необратимая и стойкая, отражающаяся на индивиде, его качествах или компетентности. Все это порождает негативную Я-концепцию, отношение к себе как к "неудачнику", никчемному человеку. Пациенты приходят к мысли, что некий дефект собственного "Я" служит причиной их неудач и, как следствие, воспринимают каждый последующий опыт с позиции своей неполноценности. Сравнения с другими людьми еще больше снижают самооценку, в результате возникает полное неприятие себя.

Негативное представление о себе ведет к негативной оценке перспектив. Взгляд пациента на жизнь окрашивается пессимизмом. Безнадежность приводит к утрате мотивации. Поскольку все видится в черном цвете, каждый шаг обречен на неудачу, нет смысла прилагать какие-либо усилия. Подобный пессимизм может привести к мыслям и попыткам самоубийства. Еще одной причиной озабоченности пациентов суицидальными мыслями служит их убежденность, что окружающие только выиграют, если они (пациенты) умрут. Негативные представления о себе, негативная интерпретация событий и переживаний, негативные представления о будущем составляют когнитивную триаду депрессии (Beck et al., 1979). Проявления депрессии, такие как инертность, усталость и возбуждение, являются следствиями негативных когниций. Другие проявления, например, расстройства сна и питания, отражают психологические симптомы, сопровождающие депрессию.

Мания. Мышление маниакальных пациентов представляет собой полную противоположность мышлению страдающих депрессией. Они склонны к восприятию "прибыли", а не "утраты" в своих частных владениях. Такие пациенты рассматривают большинство, если не все явления, события как привносящие нечто в их мир. Подобное раздувание личного домена сопровождается преувеличенно высоким мнением о себе, позитивными интерпретациями своих переживаний и радужными перспективами. В каком-то смысле мы имеем когнитивную триаду депрессии наоборот, которая сопровождается различными эмоциональными (эйфория, эмоциональная лабильность), поведенческими (повышенная двигательная активность) и физиологическими (сон, питание) нарушениями.

Тревожный невроз. Тревога не является нормальным состоянием и ведет к неврозу, когда выраженность тревоги превышает оправданную при данной угрозе или когда тревога возникает в отсутствие угрозы. Тревога - это эмоция, возникающая при активизации страха.

"Обычным для пациентов с тревожным неврозом является страх утраты контроля, что ведет к появлению чувств униженности, смущения, печали. Часто встречаются страхи: утраты контроля над собственным организмом, как при страхе заболеть; утраты способности функционировать; невозможности достичь важных целей; причинить вред окружающим" (Beck, 1976, pp. 141-142).

Эти страхи представляются вполне обоснованными самому пациенту, мысли которого вращаются вокруг темы опасности и который не способен здраво (объективно) оценить пугающие мысли. Генерализация вызывающих тревогу стимулов приводит к тому, что практически любой стимул или ситуация могут восприниматься как угрожающие. Внимание пациента приковано к концепции опасности и сопровождающим ее стимулам (Beck, 1987b; Beck et al., 1985). Опасность сильно преувеличивается, наблюдается тенденция воспринимать события как катастрофические, воображаемые опасности приравниваются к реальным.

Фобии. Фобия представляет собой "страх ситуации, которая, по общему мнению и по оценке самого человека, когда он пребывает вне ситуации, непропорционален вероятности и выраженности того ущерба, который с этой ситуацией связан" (Beck, 1976, р. 159). Люди с фобиями боятся не ситуации как таковой, а последствий пребывания в этой ситуации, которую стремятся избежать для предотвращения чрезмерной тревоги. Каждая фобия характеризуется конкретным центральным страхом, который часто представляет собой набор страхов, варьирующих у разных индивидов (см. Beck et al., 1985). Агорафобические страхи вызывают беспокойство, когда индивид находится вне дома. Аэрофобические страхи включают боязнь упасть с высоты и умереть или получить травму. Человек, испытывающий страх перед эскалаторами, в действительности боится застрять и понести какой-либо ущерб. Человек, испытывающий страх перед туннелями, боится задохнуться. Человек с социальной фобией боится реакций на себя других людей. Страх последствий является когнитивным элементом, который лежит в основе фобий и объясняет их.

Параноидное состояние. Параноидное состояние характеризуется чрезмерной подозрительностью, недоверием, склонностью ставить под сомнение мотивы других людей; такие пациенты всегда настороже, они полагают, что в намерения окружающих входит причинить им какой-либо ущерб; они везде видят врагов. Такие пациенты озабочены несправедливостью, полагают, что с ними поступают не так, как следует, что их частные владения подверглись (или подвергнутся) нападению. Основной темой в их мышлении является следующая: "Я прав, он ошибается". Они склонны считать себя жертвой в чьих-то руках, причем жертвой невинной, полагают, что всегда правы.

Навязчивые мысли и действия. Навязчивыми называются повторяющиеся мысли о действиях, которые следует, по мнению пациентов, предпринять или которых, напротив, надо избегать. Навязчивое сомнение ведет к навязчивым действиям по ослаблению сомнений. Слово "следует" имеет чрезвычайно большое значение, указывая на проявление категоричного (абсолютистского) мышления, от которого пациент не может избавиться самостоятельно и которое, по-видимому, питает и поддерживает это нарушение.

Психозы. Под психотическими реакциями мы обычно понимаем галлюцинации, иллюзии, несообразное, странное поведение, утрату контакта с реальностью. Примерами могут служить такие заболевания, как кататоническая шизофрения или недифференцированная шизофрения. Мыслительные процессы психотических пациентов характеризуются следующими особенностями: "идеация... странная, гротескная, экстремальная..., значительное когнитивное нарушение..., персеверации... более интенсивные и менее подверженные модификации..., способность к... объективному видению ошибочных идей существенно ограничена..., степень алогичности и нереалистичности мышления... отчетливо выражена" (Beck, 1976, р. 89). Даже при такой мрачной картине можно использовать когнитивную терапию для лечения шизофрении (Ferris, 1988).

Истерические реакции. Истерия представляет собой физические дисфункции в отсутствие явного органического заболевания или физической неполноценности.

"В результате своей травмы или отождествления с комплексом симптомов другого человека истерическая личность уверена в том, что страдает физическим расстройством. Размышляя о наличии у себя этого расстройства, индивид испытывает физические ощущения - соматическое отображение (somatic imaging). Включается круговой механизм. Человек "расценивает" свои физические ощущения как доказательства наличия расстройства. Его убеждение в этом крепнет, а физические проявления соответственно усиливаются" (Beck, 1976, р. 211).

Психосоматические расстройства. Психосоматические расстройства включают:

"1) физиологические нарушения или структурные отклонения, при которых наблюдается сочетанное действие физиологических и конституциональных факторов для возникновения болезни... 2) первичные физические расстройства, которые усугубились за счет психологических процессов... 3) искажение ощущений или движений в отсутствие явной органической патологии или физиологических нарушений. Эта категория включает широкий спектр состояний от "соматического отображения" с истериями до соматических галлюцинаций" (Beck, 1976, pp. 189-190).

Как именно развивается психосоматическое расстройство, вместо или в дополнение к тревожному, зависит от генетических факторов.

Под действием стресса все люди склонны к гиперреакции, и эта гиперреакция чаще всего проявляется в какой-то конкретной, наиболее уязвимой физиологической системе. Таким образом, пациенты, гиперреакция у которых достигает выраженности длительного или тяжелого психосоматического расстройства, имеют много общих характеристик с пациентами, склонными к проявлениям гнева или тревоги: они воспринимают безобидные жизненные переживания как угрожающие, преувеличивая значение незначительных угроз. Сами по себе ситуации острого стресса менее важны, чем восприятие их пациентом.

Большинство пациентов с психосоматическими расстройствами вообще не подвергались каким-либо особым внешним стрессам. Однако существуют и внутренние стрессы; основным таким стрессом являются требования, которые предъявляют к себе эти пациенты. Требовательные к себе индивиды разделяют ложные когнитивные представления относительно важности и сложности стоящих перед ними задач, недооценивают свою способность с ними справиться, преувеличивают вероятность неудачи и значение ее последствий.

Выводы. При каждом расстройстве можно видеть, что частные владения пациента подвергаются тому или иному воздействию; в частности, они могут быть увеличены, убавлены или поставлены под угрозу. Как только это произошло и возникло расстройство, необходимо проводить лечение. Подход к терапии нарушений с использованием когнитивной модели является предметом обсуждения в следующем разделе.

Принципы когнитивной терапии.

Когнитивный терапия наиболее подходит тем, кто обладает способностью к интроспекции и рефлексии, а также может здраво рассуждать о своей жизни за пределами проблемной сферы. Терапия фокусируется на том, чтобы помочь пациенту преодолеть слепые пятна, нечеткое восприятие, самообман и ошибочные суждения. Поскольку эмоциональные реакции, в результате которых пациент пришел к терапии, являются результатом ошибочного мышления, они ослабляются после коррекции мышления. Когнитивная терапия помогает пациентам воспользоваться методами решения проблем, которые хорошо известны им по нормальным периодам жизни. "Формула лечения довольно проста: психотерапевт помогает пациенту выявить ошибки мышления и освоить более реалистичные способы формулирования своих переживаний" (Beck, 1976, р. 20). Этот подход понятен пациентам, уже имевшим опыт исправления ошибок и коррекции заблуждений.

Некоторые объекты когнитивной терапии.

Автоматические мысли. Поскольку автоматические мысли оказывают влияние на наши чувства и действия, а также в связи с тем, что они могут оказаться источником проблем, психотерапевтам необходимо научить своих клиентов выявлению автоматических мыслей. Прежде всего надо рассказать пациентам о том, что между событием и их реакцией на него возникает мысль. Как только пациенты усвоят эту концепцию, можно научить их выявлять эти вклинивающиеся мысли, например: "Что произошло после того как вы потеряли ключи от машины, и до возникновения у вас чувства гнева? Какие мысли возникли у вас в промежутке между этими двумя событиями?" Таким образом, научившись идентифицировать свои проблемные автоматические мысли, пациенты подходят к выявлению алогичного мышления (например, восприятие катастроф; утверждения типа "следует") и искажений реальности.

Когнитивные ошибки. Поскольку пациенты склонны перерабатывать информацию ошибочно, есть смысл им это продемонстрировать. Кроме того, когда ошибочная переработка информации происходит достаточно часто и при разных обстоятельствах, тем более важно об этом знать. Таким образом, научившись выявлять когнитивные ошибки, избирательное внимание, произвольные суждения, сверхгенерализацию, преувеличение и преуменьшение, персонализацию и дихотомическое мышление, пациенты убеждаются в том, что сами ввергают себя в беду.

Правила. Как уже говорилось, правила представляют собой формулы и посылки, на основе которых мы судим о поведении других людей и окружающем мире, например: "Замечания авторитетных лиц = доминирование и унижение", а также выстраиваем стратегию собственных действий, например даем отпор воображаемым попыткам доминирования и унижения. Как показывают эти примеры, сами по себе правила могут стать источником проблем; вместе с тем они продолжают направлять наше поведение. В ходе терапии когнитивный психотерапевт стремится помочь пациентам в выявлении и изменении их неадаптивных правил.

Терапевтическое сотрудничество

Пациент и психотерапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать, о целях терапии, методах достижения этих целей и продолжительности вмешательства. Акцент делается на решении проблем, а не на изменении личностных характеристик или недостатков пациента. Психотерапевт должен чутко отнестись к потребностям или желанию пациента обсудить определенные темы на каждой сессии; психотерапевт должен проявить теплоту, эмпатию и принятие.

Когнитивный психотерапевт может быть охарактеризован как "гид", "катализатор", как активный, гибкий и способный оказать поддержку (Beck, 1987b; Beck & Weishaar, 1989). Психотерапевтам рекомендуется избегать авторитарных методов, с помощью которых можно заставить пациентов, с одной стороны, слепо принять интерпретации и предложения, а с другой - оказать сопротивление. Предлагается использовать осторожный подход, метод проб и ошибок, пытаясь вовлечь пациентов в терапевтический процесс.

Терапевтические отношения наилучшим образом можно охарактеризовать как практическое сотрудничество, совместный эксперимент. Это означает, что психотерапевт и пациент сотрудничают при проверке ошибочного мышления и умозаключений, которые негативно влияют на текущее функционирование пациента. Эти умозаключения становятся гипотезами, которые подвергаются проверке, исследованию, тестированию реальности. Например, представим себе такую мысль пациента: "Когда я иду по улице, все на меня оборачиваются". Это несложно проверить, предложив пациенту понаблюдать, сколько в действительности людей оборачиваются ему вслед, когда он идет по улице. Таким образом, ошибочное утверждение сначала выявляется, на его основе формируется гипотеза, которая затем проверяется.

К другим важным концепциям, определяющим терапевтические отношения, относятся сократический диалог и направленное познание. Сократический диалог представляет собой тщательно спланированную серию вопросов с целью: "1) прояснить или определить проблемы, 2) помочь в идентификации мыслей, образов и допущений, 3) исследовать смысл событий для пациента, а также 4) оценить последствия сохранения неадаптивных мыслей и видов поведения" (Beck & Weishaar, 1989, p. 302). Такой диалог служит еще одним способом помочь пациентам проверить истинность своего мышления (то есть насколько их мышление соответствует логике). Направленное познание предполагает, что психотерапевт выступает в роли "гида", поощряя пациентов обращаться к фактам, оценивать вероятности, собирать информацию, подвергать все это проверке; эта техника также предполагает разработку терапевтом экспериментов, благодаря которым пациент приобретает новые умения и взгляды, ставит под сомнение свое дисфункциональное поведение и образ мыслей. Чем бы психотерапевт ни занимался в процессе когнитивной терапии, основное место в его работе занимают правильно сформулированные вопросы (Beck & Young, 1985).

"Большинство вербальных утверждений психотерапевт формулирует в вопросительной форме. Это отражает практическую ориентацию когнитивной терапии и подчинено непосредственной задаче преобразования закрытой системы убеждений пациента в более открытую. Расспрос дает пациенту модель интроспекции, которая может быть использована также в отсутствие психотерапевта и после формального завершения лечения. С помощью задаваемых вопросов психотерапевт помогает пациенту вскрыть и модифицировать когнитивные искажения и дисфункциональные допущения" (Beck, 1987b, p. 157).

Таким образом, практическое сотрудничество, сократический диалог или направленное познание предполагают активное использование вопросов, во всяком случае психотерапевт опирается именно на эту форму высказываний.

Техники когнитивной терапии.

Психотерапевт пытается прояснить искажения реальности, свойственные пациенту, его предписания себе и самообвинения, лежащие в основе дистресса, а также те правила, которые обусловливают все эти ложные сигналы в свой адрес. Психотерапевт опирается на методы решения проблем, которые ранее успешно применялись пациентами. Пациентов поощряют использовать имеющиеся у них способности к решению проблем с целью изменить подход к интерпретации переживаний и контролю действий. Когда пациенты осознают неадаптивность адресованных себе сигналов, они могут приступать к работе по их коррекции.

Распознавание неадаптивного мышления. "Термин "неадаптивные мысли" применяется к мышлению, которое нарушает способность справляться с жизненными переживаниями, что нарушает внутреннюю гармонию и вызывает неадекватные или чрезмерные болезненные эмоциональные реакции" (Beck, 1976, р. 235). Пациенты иногда не осознают полностью эти мысли, однако при поддержке и обучении вполне могут сфокусировать на них свое внимание.

Заполнение пробелов. Когда пациенты сообщают о событиях и своих эмоциональных реакциях на них, между стимулом и реакцией обычно существует пробел. Задача терапии - заполнить этот пробел. И вновь это достигается с помощью рекомендации пациенту сосредоточиться на мыслях, возникающих на фоне действия стимула и проявления реакции на него.

Дистанцирование и децентрализация. Дистанцирование предполагает процесс объективного анализа собственных мыслей. При этом неизбежно признание того, что автоматические мысли могут не отражать реальность, могут быть не вполне достоверными и могут быть неадаптивными.

Проверка правильности умозаключений. Хотя пациенты иногда способны отличить внутренние психические процессы от внешних стимулов, им все же необходимо освоить процедуры получения точных сведений. Прежде всего следует признать тот факт, что гипотеза не есть факт, а суждение не есть реальность. Опираясь на эти очевидные правила, психотерапевт помогает пациентам исследовать сделанные ими выводы, проверить их соответствие реальности.

Изменение правил. Терапия пытается заменить нереалистичные и неадаптивные правила более реалистичными и адаптивными. Правила обычно фокусируются на опасности/безопасности и боли/удовольствии. Пациенты склонны переоценивать опасности и риск, связанные с обычными ситуациями. Психосоциальные опасности служат источником большинства проблем. Страх унижения, критики, отвержения ставится под сомнение, и серьезные последствия этих потенциальных событий оспариваются. Завышенная оценка вероятности физического ущерба или смерти проверяется, что ведет к ее снижению.

Убеждения и установки могут играть роль правил. Вот некоторые правила, предрасполагающие людей к чрезмерной печали или депрессии.

1. "Чтобы быть счастливым, я должен быть успешным, популярным, богатым, известным..."

2. "Если я допускаю ошибку, то я некомпетентен".

3. "Я не способен жить без любви".

4. "Когда люди не соглашаются со мной, это значит, что они меня не любят".

Эти правила содержат крайнее мнение и не могут быть выполнены. В когнитивной терапии психотерапевт стремится точно определить правила, которыми руководствуется пациент, выяснить, как они могут привести к проблемам, а также предложить альтернативные правила, которые пациент может пожелать принять.

Таким образом, правила часто обозначаются как "долженствования" в том или ином виде. Вот несколько наиболее распространенных.

1. "Я должен быть щедрым, великодушным, смелым..."

2. "Я должен уметь переносить трудности".

3. "Я должен уметь разрешать любые проблемы".

4. "Я должен все знать и все понимать".

5. "Я никогда не должен уставать или болеть".

6. "Я всегда должен быть максимально эффективным".

Другие когнитивные техники. Помимо уже известных когнитивных техник, описанных Беком (Beck, 1976) лет 20 назад, были разработаны новые. Вот некоторые из них:

"а) шкалирование - предложение пациентам перевести свои крайние мысли в шкальные значения, что направлено против дихотомического мышления по типу или/или;

б) реатрибуция - определение ответственности за события или происшествия на основании анализа имеющихся фактов;

в) нарочитое преувеличение - необходимо взять конкретную идею или вывод и произвольно преувеличить, чтобы пациент более реалистично взглянул на происходящее и заметил проявления дисфункционального мышления;

г) декатастрофизация - помощь пациентам в противодействии мышлению в "наихудшем" направлении" (Beck et al., 1990).

Поведенческие техники. Когнитивный психотерапевт использует целый ряд поведенческих техник, в том числе домашнее задание, которое пациент выполняет вне терапевтических сессий; обучение методам релаксации; репетиции поведения и ролевые игры - предоставление пациентам возможности практиковать новые виды поведения и умений; тренинг ассертивности - обучение пациентов более уверенному поведению; контроль и планирование деятельности с использованием ежедневника чтобы определить, чем и когда занимается пациент, и соответственно с этим планировать стратегию лечения; градуированные по сложности задания - работа над выполнением заданий возрастающей сложности (от простых к более трудным), благодаря чему шансы на успех возрастают; воздействие в естественных условиях - обращение вместе с пациентом к проблемным ситуациям, наблюдение за мыслями, действиями и реакциями пациента в них, стремление помочь ему лучше справляться с реальными жизненными трудностями (Beck, 1987b; Beck et al., 1990).

Когнитивная терапия депрессии.

В связи с пристальным вниманием Бека к депрессии (Beck, 1972, 1976, 1987а), а также значительными усилиями по разработке когнитивной модели депрессии (Beck et al., 1979; Haaga et al., 1991), целесообразно подробнее рассмотреть это расстройство и подходы когнитивных психотерапевтов к его лечению (см. также Hollon & Garber, 1990).

Обоснование когнитивного подхода

Депрессия включает:

"а) наблюдаемое аномальное поведение или симптом, например быструю утомляемость, приступы плача, попытки самоубийства; б) лежащие в основе симптоматики мотивационные нарушения (если таковые имеются), например желание избегать деятельности или уклоняться от жизни; в) в основе мотивации лежит система убеждений, например в тщетности стремлений, отсутствии радостей впереди, в собственной ущербности, неполноценности и обреченности" (Beck, 1976, р. 265).

Лечение может быть направлено на любую из этих трех сфер, каждая из которых представляет собой замкнутый круг. Когнитивная терапия фокусируется на установках человека, хотя при тяжелой депрессии первоочередной целью лечения обычно становится поведение (Beck et al., 1979).

Симптомы, техника и неадаптивные установки. Несмотря на то что терапевтический подход может начаться на поведенческом уровне, лежащие в основе поведения установки непременно должны быть изменены. Главной задачей, таким образом, является когнитивная модификация. Само по себе вовлечение в виды деятельности, дающие конкретные успехи (поведенческий метод), часто помогает противодействовать дисфункциональным установкам. Вместе с тем обязательно следует использовать комплексный подход, направленный одновременно на несколько объектов.

Механика когнитивной реорганизации. Психотерапевт помогает пациенту идентифицировать иррациональные убеждения, лежащие в основе депрессии. Эти убеждения подвергаются обсуждению и пересмотру в процессе расспроса и дискуссии. С целью проверки их истинности могут быть разработаны специальные эксперименты.

Для вмешательства в проблемные сферы или "объекты" используются специальные техники. Вот некоторые из них (они были уже описаны выше).

"1. Планирование деятельности. Составление распорядка дня с пациентами активно структурирует время, позволяя им удостовериться в своей возможности эффективно справляться с делами.

2. Градуированные по степени сложности задания. Успешное выполнение градуированных заданий помогает изменить представления пациентов о себе.

3. Терапия мастерства и удовольствия. Пациенты записывают все свои дела и помечают успешно выполненные буквой М, а приносящие удовольствие - буквой У, тем самым лучше осознавая позитивные переживания.

4. Когнитивный пересмотр своих взглядов. Когнитивный пересмотр своих взглядов включает выявление неадаптивных когниций и установок.

5. Терапия поиска альтернатив. Подыскивая альтернативные объяснения негативных переживаний, пациенты научаются видеть иррациональность своих убеждений. Рассматривая альтернативные способы разрешения психологических и ситуационных проблем, пациенты находят выходы из положений, казавшихся ранее безвыходными.

6. Когнитивная репетиция. Представляя себе тот или иной вид деятельности, пациенты сообщают о препятствиях и конфликтах, которые затем подвергаются обсуждению.

7. Домашние задания. На каждой сессии даются задания с целью противодействовать симптомам депрессии. Пациенты записывают негативные когниции в одной колонке, а рациональные реакции - в другой."

Объекты когнитивной модификации

Бездействие, избегание и усталость. В когнитивной терапии пациенту может быть предписан тот или иной специально подобранный для него вид деятельности. Терапевт поощряет пациента высказать имеющиеся у него возражения, внимательно все выслушивает, а затем предлагает самостоятельно оценить обоснованность этих возражений. Психотерапевт обращает внимание на причины, по которым эти возражения направлены во вред пациенту, и поощряет интерес к предлагаемому виду деятельности. Смысл в том, чтобы путем эксперимента проверить обоснованность свойственных пациенту иррациональных идей; успешное выполнение задания позволит опровергнуть мнение пациента о невозможности с ним справиться.

Безнадежность и суицидальные мысли. Искусный расспрос позволяет выявить убеждения, лежащие в основе безнадежности и суицидальных тенденций. Терапия альтернатив дает пациенту понять, что существуют другие интерпретации его настоящего и будущего, а также иные варианты поведения, отличные от текущего.

Самокритика и самообвинение. Страдающие депрессией пациенты склонны обвинять во всех своих трудностях себя. Когнитивная терапия нацелена на то, чтобы дать пациентам понять чрезмерность своей самокритики, объективно оценить ее дисфункциональность и разрушительность. С помощью расспроса и ролевой игры психотерапевт показывает пациенту искаженность и ложность его убеждений. Хороший эффект дает также обучение распознаванию и проверке обоснованности автоматических мыслей, связанных с самообвинением.

Болезненный аффект. Поощрение эмоциональной разрядки помогает снизить интенсивность неприятных эмоций. Пациенты могут ощутить симпатию к себе или направить свой гнев на других. Вызывая у пациента удивление с помощью иронии или поощряя к интересной деятельности, психотерапевт может повысить порог для печали. Кроме того, обучая пациента игнорировать неприятные чувства, также можно повысить порог для психической боли.

Терапия мастерства и удовольствия помогает пациентам осознать, что позитивных и приятных переживаний в их жизни гораздо больше, чем они думали. Рекомендуя пациентам записывать события и предлагая значимым другим напоминать им о приятных событиях, психотерапевт поощряет у пациентов чувство удовлетворенности и компетентности. Это в свою очередь ведет к новым попыткам со стороны пациентов заняться решением своих проблем, а также к улучшению их представлений о себе. Особенно полезной в этом случае может оказаться программа градуированных по степени сложности заданий. Техники создания мысленных образов также помогают вспоминать и воссоздавать ранние приятные события и переживания успеха.

Преувеличение внешних требований. Страдающие депрессией пациенты часто чувствуют себя настолько обремененными повседневными проблемами, что подумывают о самоубийстве.

"В то же время при обсуждении этих проблем становится ясно, что их выраженность и значимость сильно преувеличены пациентом. С помощью рационального исследования пациент может по-новому, более объективно взглянуть на свои затруднения, наметить пути выхода из создавшегося положения. Как правило, психотерапевт помогает пациенту очертить круг своих обязанностей, наметить приоритеты и разработать адекватные стратегии поведения" (Beck, 1976, р. 300).

Вместе с тем реализация этих новых стратегий может быть затруднена или даже блокирована вследствие мыслей, направленных во вред себе. Когнитивная репетиция помогает предотвратить возникновение подобных блоков.

Продолжительность и область применения.

Продолжительность. Когнитивная терапия ограничена во времени (за исключением лечения личностных расстройств) и, как результат, связанные с завершением терапии проблемы возникают редко (например, при чрезмерной привязанности пациентов к психотерапевту, возникающей к окончанию лечения). Вместе с тем Бек и Вейшаар (Beck & Weishaar, 1989) указывают:

"Продолжительность лечения преимущественно зависит от выраженности проблем у клиента. Обычная продолжительность терапии при униполярной депрессии составляет от 15 до 25 сессий 1 раз в неделю (Beck, Rush et al., 1979). При умеренно выраженной или тяжелой депрессии с пациентами обычно проводятся две еженедельные сессии на протяжении первых 4-5 недель, а затем сессии 1 раз в неделю в течение 10-15 недель. Большинство случаев тревоги требует примерно такого же времени" (р. 304).

Область применения. Когнитивная терапия подходит далеко не каждому (Beck, 1987а). Кому же можно, а кому не следует рекомендовать этот метод лечения?

"Когнитивная терапия не рекомендуется в качестве единственного метода лечения в случаях биполярного аффективного расстройства или психотической депрессии. Кроме того, она как самостоятельный подход не используется для лечения других психозов, таких как шизофрения... Когнитивная терапия дает наилучшие результаты с пациентами, которые способны к адекватному тестированию реальности (то есть не имеют галлюцинаций), имеют хорошую концентрацию внимания и достаточно хорошую память. Она идеально подходит тем пациентам, которые способны сфокусироваться на своих автоматических мыслях, принять роли психотерапевта и пациента, готовы переносить тревогу, неизбежную при проведении экспериментов, могут менять свои убеждения, брать на себя ответственность за свои проблемы, готовы отложить удовлетворение своих потребностей до завершения терапии... Когнитивная терапия лучше подходит психологически искушенным пациентам. Представители низших социальных слоев и психологически наивные пациенты способны достичь успехов лишь при условии предварительной подготовки к терапии" (Beck & Weishaar, 1989, pp. 306-307).

Пример из практики.

Данный пример иллюстрирует некоторые особенности процесса когнитивной терапии у пациента с паническим расстройством. Описание взято из работы Бека и Гринберга (Beck & Greenberg, 1988, pp. 578-581).

"Исходное состояние

Школьная учительница начальных классов в возрасте 31 года обратилась за лечением по поводу панических приступов, которые происходили 2-3 раза в день. Она часто испытывала тревогу и приступы сердцебиения, которые считала признаками опасных для жизни состояний. Во время этих приступов наблюдалась и другая симптоматика - нарушение зрения, дрожь, тошнота, потливость, парестезии. Из-за продолжающихся приступов женщина перестала работать, водить машину, не оставалась одна дома. Она все больше зависела от своего мужа, часто проверяла собственный пульс и была озабочена своим физическим состоянием. Панические симптомы возникали "среди ясного неба" и проходили в течение 30 минут.

В прошлый раз, когда панические приступы участились, Энн (вымышленное имя) консультировалась у нескольких кардиологов, ей были назначены сердечные препараты, не давшие заметного эффекта. На самом деле Энн даже приписывала некоторые из наиболее тревожных своих симптомов побочному действию лекарственных препаратов. У нее был пролапс митрального клапана и частые мигренеподобные головные боли.

Семейные обстоятельства и провоцирующие стрессы

Обстоятельства, связанные с родительской семьей пациентки, явно провоцировали ее соматические проблемы. Послушная старшая дочь религиозных до фанатизма родителей, Энн выполняла большую часть обязанностей по ведению хозяйства и присмотру за шестью братьями и сестрами, причем один из братьев отличался делинквентным поведением. Пока мать работала в ночную смену, Энн часто подвергалась побоям со стороны властного отца.

С течением времени отношения между Энн и ее братом стали напряженными, брат не имел работы и злоупотреблял наркотиками. Несмотря на проблемное поведение брата, пациентке казалось, что мать относится к нему более тепло и сердечно, чем к самой Энн. В конце концов брат был арестован за ночную кражу со взломом. В эмоциональной сцене, последовавшей за этим инцидентом, Энн выразила свой гнев по поводу поведения брата, а мать стала его защищать и подвергла пациентку нападкам. Практически тут же у Энн возникли панические симптомы, начало развиваться состояние генерализованной тревоги.

Сессии 1-7

Во время первых сессий Энн предъявляла жалобы на целый ряд беспокоивших ее симптомов и сообщала об автоматических мыслях типа "Что, если сердцебиение начнется, когда я буду вести машину?" Выехав в город неделю назад, она испытала сильнейшую тревогу, которой сопутствовала мысль: "Что, если мне надо будет срочно вернуться домой, а я не смогу быстро выехать со стоянки?" В обоих случаях ей рисовались картины неотложного медицинского состояния.

Кроме того, пациентка сообщила о страхах неадекватного поведения на работе. Она сумела быстро распознать паттерн ожидания худшего варианта своего поведения и реакции окружающих, признала, что эти ожидания не подтвердились последующими событиями. Энн также сознавала, что постоянно испытывает потребность спешить.

На третьей сессии Энн согласилась глубоко подышать в течение двух минут. Ее физическая и эмоциональная реакция на эту процедуру оказалась чрезвычайно сильной - эксперимент был прерван потоком слез. Она описала свои переживания следующим образом: "Сердце замирает. Кружится голова, меня тошнит, возникает ощущение нереальности происходящего. Я не испытываю особой тревоги. Мне немного страшно. Совсем чуть-чуть. Ладони вспотели. Во рту пересохло. Я ощущаю несильную дрожь. Мне кажется, что я не могу задержать дыхание... Про сердце я даже не думаю. Надеюсь, оно бьется не слишком сильно. Здесь я ощущаю себя в безопасности".

Таким образом, эта процедура вызвала у Энн страх потенциально опасного заболевания сердца; автоматические мысли также свидетельствуют о том, насколько опасными представляются симптомы, учитывая данные обстоятельства. Энн пришла к выводу, что углубленное дыхание могло быть одной из причин ее симптоматики и что регуляция дыхания может оказаться полезной.

На следующей сессии Энн заметила, что при возникновении тревоги она задерживает дыхание. Ей помогло медленное, равномерное дыхание. Далее она реализовала идею ходьбы взад-вперед во время различных видов деятельности и с удовлетворением обнаружила, что эта тактика прекрасно себя оправдала. Вместе с тем Энн приходилось каждую неделю встречаться с завучем, который каждую неделю увеличивал ей рабочую нагрузку без материальной компенсации.

Вот какие базовые допущения при этом обнаружились: "Я не считаю себя импульсивным человеком оттого, что не хочу делать того, чего от меня ждут. Предполагается, что вы должны все делать, не имея возможности отказаться". В качестве домашнего задания Энн составила список своих дел за неделю, чтобы судить о возможности без проблем расширить круг своих обязанностей. К началу следующей сессии "факты" убедили Энн в том, что у нее не остается времени на дополнительную работу; таким образом, отказ завучу объясняется вовсе не ее "импульсивностью", а оценкой приоритетов.

На четвертой сессии было использовано направленное создание мысленных образов с целью уменьшить страх пребывания в общественных местах, откуда трудно выбраться. Энн представила себя в крупном универмаге, в то время как ее машина блокирована на стоянке. В своем первоначальном мысленном образе она увидела себя, судорожно пытающуюся сделать вдох, лишенную возможности добраться до машины и наконец падающую в обморок в отсутствие медицинской помощи. Когда ей было предложено представить себе иную картину, Энн вообразила, что самостоятельно справляется со своими симптомами, пока они не проходят окончательно, и сознавала, что спасатели наверняка были бы вызваны, если бы ситуация того действительно требовала.

Одновременно Энн обучали проверке автоматических мыслей, связанных с опасностью для ее здоровья ("Что если у меня высокое давление?" "Если эта тревога сохранится, мое сердце не выдержит") и ее способностью справиться с работой ("Мне это не по силам!", "Что если что-то пойдет не так?"). К шестой сессии она уже была способна самостоятельно реагировать на подобные мысли. Днем Энн чувствовала себя лучше, а ночью "выбивалась из колеи".

В течение следующей недели Энн стала бояться симптомов, которые возникли при употреблении вина. Эта симптоматика коренилась, вероятно, в церковном запрещении спиртного. У Энн появились видоизмененные признаки тревоги в связи с нарушением этого запрета, проявляющиеся как опасная реакция на сам алкоголь. Вместе с тем ей удалось справиться с учащенным сердцебиением, от которого она проснулась ночью, благодаря медленному дыханию и напоминанию себе о том, что эти симптомы всегда проходят. Энн с удовлетворением обнаружила, что отчасти контролирует свои симптомы и страхи.

Сессии 8-12

Семейные проблемы Энн вышли на передний план во время седьмой сессии. Пациентка выразила опасение по поводу того, что будет вынуждена нести ответственность за своего беспомощного, беспокойного брата, когда родители состарятся, если им не удастся заставить его исправиться. По-видимому, имело место допущение "Если другие не справляются, ответственность ложится на меня". В ретроспективе так было в школьные годы. Это допущение отчасти объясняет ее гнев на мать: "Мне приходится брать на себя эту нагрузку, потому что ты отказываешься от нее". Энн припомнила, что давно уже злилась на мать, пренебрегающую своими обязанностями: "Почему ты не защитила меня от отца?"

Вскоре удалось сформулировать два взаимосвязанных допущения: "Если я не позабочусь о делах и не сделаю их как следует, произойдет катастрофа", а также: "Дел, которые надо делать, гораздо больше, чем я могу переделать". Навещая своих родных, что она избегала делать с начала болезни, Энн ловила себя на автоматических мыслях типа: "Непременно произойдет какая-нибудь неприятность. Мне надо будет все исправить". Эти убеждения можно было проследить с детства, поскольку уже тогда предполагалось, что она должна справляться с потенциально опасными ситуациями, выходящими за пределы ее компетенции. В памяти сохранился случай, когда она предотвратила попытку самоубийства своей сестры, в то время как мать была занята шитьем.

За время терапии Энн помогли заново оценить вероятность того, что сама она или ее родители могли бы исправить брата. Она пришла к пониманию своей возможности преуспеть в любом разумном деле, касающемся лично ее, но от затеи попытаться изменить брата целесообразно отказаться: "Я понимаю, что некоторые вещи не в моей власти".

Во время терапии обсуждению были также подвергнуты страхи и гнев на мать: "Вероятно, я сама заслужила такое обращение". Для объяснения поведения матери была предложена альтернативная гипотеза. Мать вовсе не думала обижать Энн, она, вероятно, чувствовала, что должна извиниться перед успешной дочерью за ее брата-неудачника.

Энн было предложено "собрать данные" для проверки выдвинутой гипотезы, для чего следовало спокойно и уверенно поговорить с матерью, предварительно отрепетировав свою роль на сессиях ("когнитивные репетиции"). В результате Энн обнаружила, что мать относится к ней гораздо лучше, чем она себе представляла. Позднее Энн сообщила, что научилась "быть смелее" и пыталась своевременно выражать чувства и разрешать проблемы.

На последующих сессиях ранние уроки были закреплены. Короткий эпизод "необычных ощущений" напомнил Энн о периоде расцвета симптоматики и вызвал страх возврата к старому. Кроме того, ее выбивала из колеи мысль, что гнев на родителей означал нежелание их "чтить". В обоих случаях, как выяснила Энн, причиной этого было "мышление все-или-ничего": некоторое беспокойство вовсе не является предвестником выраженной тревоги, а проявления гнева не были признаком полного неуважения."

Заключение и оценка.

Заключение. Когнитивная терапия основана на очевидной идее о том, что слова и мысли людей имеют большое значение. Вместе с тем параллельно сознательным возникают также мысли, которые не осознаются. Так называемые автоматические мысли состоят из идей, которые представляются другим людям иррациональными, однако, самому человеку кажутся вполне обоснованными, а также правил и законов, в соответствии с которыми человек судит о своих поступках и планирует стратегии поведения. Эти правила могут привести к неадаптивным действиям.

Люди реагируют на события исходя из того смысла, который они им приписывают; события интерпретируются в зависимости от их влияния на "Я" индивида, или его "частные владения". Результатом тех или иных интерпретаций становятся различные эмоции. Интерпретации, содержащие искажение реальности, ведут к эмоциональным расстройствам, в действительности являющимся расстройствами мышления; расстроенное мышление включает персонализацию событий, поляризацию мыслей, применение правил в безусловной, абсолютистской манере. Когнитивная терапия пытается ослабить эмоциональные расстройства за счет коррекции ложных интерпретаций реальности и ошибочных суждений. Психотерапевт и пациент устанавливают отношения сотрудничества с преимущественным вниманием к разрешению проблем, а не исправлению личностных недостатков.

С течением времени когнитивная терапия и ее применение к различным психопатологическим состояниям заметно конкретизировались. Бек с коллегами разработали подходы к терапии не только депрессии, но и других расстройств, продемонстрировав эффективность когнитивной терапии, в частности при тревожных и фобических расстройствах, а также при личностных расстройствах (Beck et al., 1985; 1990). Благодаря когнитивной модели мы познакомились с такими концепциями, как "негативная триада", "когнитивный сдвиг", "автоматические мысли" и "практическое сотрудничество". Эти концепции отражают истинно когнитивную направленность предложенной Беком терапии с ее сосредоточением на проверке гипотез, постановке экспериментов и разработке тестов, благодаря которым можно оценить дисфункциональное мышление пациентов.

Оценка. Когнитивная модель имеет целый ряд преимуществ, которые, на наш взгляд, заслуживают упоминания. Очевидна ценность помощи пациентам в проверке мышления, "исследовании самих себя" и постепенном изменении. Несомненную ценность представляет концепция когнитивного профиля (который различается в зависимости от расстройства) и практического сотрудничества. Кроме того, мы полагаем, что достойны одобрения усилия когнитивных психотерапевтов по проверке истинности своей теории и терапии (с помощью научных экспериментов); только за прошлое десятилетие было проведено множество исследований, посвященных когнитивной модели (например, Haaga et al., 1991; Hollon & Beck, 1994).

Несомненно, когнитивная модель обладает многими сильными сторонами. Однако наряду с этим некоторые моменты являются спорными. Далее речь пойдет о некоторых из них: недостаточное внимание к эмоциям, личной истории, к другим, кроме расспроса, методам, а также ограничениям рассуждений в изменении поведения. Затем мы рассмотрим направления исследования и перспективы когнитивной терапии.

Какова роль аффекта в когнитивной терапии? В работах Бека неоднократно упоминаются когнитивные и поведенческие техники, но практически ничего не говорится об аффективных техниках. Представляется, что Бек отошел от чисто когнитивного подхода и стал использовать ряд других, в том числе поведенческих техник, однако, вероятно, не включил в свой подход методы работы с аффективными проявлениями. Из этого следует, что роль психотерапевта заключается в изменении аффекта за счет когнитивных и поведенческих техник, а не использовании собственно аффекта для индукции изменений. Вместе с тем, аффективные проявления пациента представляют собой первичную сферу опыта и могли бы значительно облегчить и обогатить процесс лечения (см. Greenberg & Safran, 1987). Аффективные проявления пациентов, пусть даже дисфункциональные, помогают составить более полное представление о психопатологии и о том, какую стратегию лечения целесообразно предпочесть. Таким образом, одной из слабых сторон когнитивной терапии может считаться игнорирование аффекта.

Как и аффекту, личной истории пациента также уделяется явно недостаточное внимание в когнитивной терапии. Действительно ли прошлое пациента не имеет значения? Действительно ли оно не имеет отголосков в настоящем? По нашему мнению, когнитивный психотерапевт ответил бы на эти вопросы так: "Да, прошлое проявляет себя в настоящем, однако нет необходимости интенсивно исследовать прошлое, чтобы вызвать терапевтические изменения сейчас". Возможно, так оно и есть, однако для некоторых пациентов важно, чтобы их прошлому уделили некоторое внимание (например, если пациент сообщает о сильных привязанностях и их влиянии). Исследование прошлых взаимоотношений, обид, ран, а не замалчивание их дает пациентам возможность разрешить неразрешенные вопросы, преодолеть их и двигаться дальше. За некоторым исключением (в частности, супружеские проблемы, злоупотребления и личностные расстройства; Beck et al., 1990; "Controversies in Cognitive Therapy", 1993), по всей видимости, когнитивная терапия такой возможности не предоставляет.

А как быть с увлечением вопросами при проведении когнитивной терапии? В работе Хилла (Hill, 1986) показано, что существует множество вариантов реакции (например, рефлексия, интерпретация, новая формулировка), к которым могут прибегнуть психотерапевты. Однако когнитивный психотерапевт, видимо, склонен полагаться преимущественно на один из них: расспрос. Такое чрезмерное увлечение вопросами неизбежно обедняет терапевтическое взаимодействие. Конечно, с помощью вопросов психотерапевт может оценить мышление пациента, однако неясно, какой еще цели вопросы могут служить. Этот момент следует иметь в виду. Остается надежда на то, что сами пациенты усвоят этот процесс, имеющий место при когнитивной терапии. Но всегда ли это происходит? Действительно ли пациенты включают обмен вопросами и ответами в разрешение будущих проблем? В какой мере злоупотребление вопросами ограничивает масштабы терапии и тем самым замедляет ее продвижение? Насколько обучение пациентов умению задавать себе вопросы мешает им справляться с проблемами, не укладывающимися в рамки стратегии вопрос-ответ? Все эти соображения, на наш взгляд, заслуживают внимания, когда речь идет о когнитивной модели и ее терапевтическом использовании. Без вопросов в терапии не обойтись (например, при сборе информации), однако это отнюдь не самая совершенная из всех техник.

Сосредоточение на когнициях и рассуждениях в ущерб эмоциям и аффекту представляет собой серьезный недостаток. Сомнительно, чтобы рассуждения сами по себе могли быть причиной имеющихся у пациентов расстройств. Действительно, другие элементы также присутствуют в терапии Бека. Конечно же, Бек устанавливает со своими пациентами отношения, которые выходят за рамки рассуждения, убеждения и обучения. Он, несомненно, проявляет заботу и внимание. При оценке когнитивной терапии необходимо принимать в расчет влияние взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом. Кроме того, эмоциональные расстройства не поддаются объяснению с точки зрения здравого смысла. В частности, мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат базовым принципам человеческой природы, а именно инстинкту самосохранения.

Давайте обратимся к результатам исследований. Какие факты говорят за и против когнитивной терапии? Несомненно, сам Бек и его последователи были и являются активными исследователями своего подхода (Alford & Norcross, 1991). Результаты исследований, посвященных когнитивной теории и терапии, обобщены и подвергнуты критике в многочисленных публикациях (например, Beck, 1976, 1983, 1991; Beck et al., 1985, 1990; Dobson, 1989; Haaga et al., 1991; Hollon & Beck, 1986, 1994; Hollon & Najavits, 1988).

Терапевтический подход Бека, по-видимому, наилучшим образом проявляет себя при депрессии. Целый ряд исследований показали эффективность когнитивной терапии при этом расстройстве (Dobson, 1989). В своем обзоре Холлон и Наджавиц (Hollon & Najavits, 1988) сделали следующий вывод.

"Когнитивная терапия Бека при депрессии является столь же эффективной, как и другие подходы, при лечении острых случаев и более эффективной в плане профилактики рецидивов. Вместе с тем не многое известно о находящихся в стационарах пациентах, страдающих психозами или биполярной депрессией. Пока имеется мало свидетельств в пользу их различной реакции. Проводится работа по определению активных компонентов, ведущих к изменению, а также механизмов, опосредующих это изменение, однако, на сегодняшний день эта работа еще не завершена" (р. 658).

Эта оценка, данная несколько лет назад, во многом верна и сейчас (Hollon & Beck, 1994; Hollon, Shelton & Davis, 1993).

Исследования когнитивной модели или теории депрессии дают противоречивые результаты. Например, группа авторов (Haaga et al, 1991) в своем всеобъемлющем обзоре нашла подтверждение следующих гипотез теории Бека: негативности, депрессивной триады, универсальности и специфичности, не считая других. Вместе с тем они не обнаружили доказательств в пользу таких гипотез, как автоматизм, исключительность и необходимость; более того, практически не удалось найти "подтверждение (каузальным) гипотезам когнитивной теории..." (р. 231; в частности, причинной последовательности возникновения депрессии, предложенной Беком). Неясно, какое значение могут иметь эти выводы для когнитивной терапии депрессии. Однако со всей определенностью можно утверждать, что когнитивная модель депрессии, по-видимому, влияющая на проведение когнитивного лечения, имеет достаточную эмпирическую поддержку в некоторых своих аспектах, вообще не имеет поддержки в других аспектах и, во всяком случае, явно выиграла бы от теоретического пересмотра.

Если не считать депрессию, насколько эффективной оказывается когнитивная терапия при других расстройствах? Был выполнен ряд исследований, посвященных когнитивной терапии других расстройств, и в некоторых случаях получены обнадеживающие результаты. Это, в частности, касается некоторых тревожных расстройств (Chambless & Gillis, 1993), а также нарушений пищевого поведения (Wilson & Fairburn, 1993). Вместе с тем, отмечают Робинс и Хейес (Robins & Hayes, 1993), "предстоит еще большая работа по реализации последних достижений КТ (когнитивной терапии) на практике" (р. 212).

Психология bookap

Чрезвычайно важным представляется выявление механизмов изменения при когнитивной терапии. Могут ли эффекты когнитивного лечения в действительности обусловливаться так называемыми неспецифическими факторами (например, вниманием, интересом и заботливым отношением к пациенту со стороны психотерапевта)? Или же изменения происходят вследствие задавания вопросов и проверки гипотез как основных компонентов когнитивной терапии? Эти аспекты требуют дальнейшего изучения. Заслуживают внимания также и другие вопросы, поднятые Добсоном (Dobson, 1989; например, в какой мере удается когнитивным терапевтам достичь изменений в когнитивных искажениях или вызывающих депрессию убеждениях?) и другими исследователями (Chambless & Gillis, 1993; Hollon et al., 1993); Wilson & Fairburn, 1993). Если мы хотим составить более полное представление о когнитивной терапии, необходимо дать ответы на поднятые исследователями вопросы (ср. Whisman, 1993).

В заключение: каким видится будущее когнитивной терапии? В своих недавно опубликованных работах Бек (Beck, 1991a, 1991b, 1993; Beck & Haaga, 1992) упомянул следующее: 1) когнитивная модель будет еще более тесно связана с новыми концепциями, возникающими в социальной и когнитивной психологии; 2) в когнитивную терапию будут включены элементы других подходов (например, эмоциональное реструктурирование) и теорий (например, межличностной); 3) когнитивная терапия будет полнее учитывать достижения базовой психологии и смежных наук; 4) будут продолжены исследования, посвященные проверке эффективности когнитивной терапии при различных расстройствах. Если все это действительно произойдет, когнитивная терапия станет более жизнеспособной; в частности, удастся включить в сферу ее внимания аффект, создать более основательную теоретическую базу для когнитивного лечения, а также более солидную исследовательскую базу, на которой будет основана практическая работа терапевтов. Давайте заглянем в будущее. Как заявил Бек (Beck, 1991a), "когнитивная терапия... продемонстрировала свою возможность идти своим путем. Как далеко она пойдет, покажет будущее" (р. 374).