Глава 2. Семья как патогенетически обусловливающий фактор неврозов у детей и подростков.

Обследование семьи детей с неврозами.

При изучении семьи детей с неврозами применяется клинико-анамнестический метод, дополненный психологическим и социально-психологическим методами. Разделение их условно, так как вместе они составляют клинико-психологический метод изучения неврозов.

При обращении к психотерапевту родителей больного ребенка речь обычно идет о терапевтически резистентных случаях с многолетним течением невроза. Это вызвано не только отсутствием эффекта лекарственной терапии и недостаточно интенсивной и направленной психотерапевтической помощью в отношении больного, но и наличием невроза у одного или нескольких взрослых членов семьи, способствующего заболеванию ребенка и являющегося препятствием для его выздоровления. При патологическом функционировании семьи, одним из выражений которого является невроз ребенка, не всегда легко выявить первичный источник невротического заболевания, так как один из родителей может отсутствовать на приеме, а показания другого не всегда объективны. Поэтому мы приглашаем на первичный прием обоих родителей. Этим подчеркивается заинтересованность врача в контакте со всей семьей, а не с отдельными ее "лучшими" или "худшими" представителями. Отсутствие одного из родителей может указать на проблемный характер семейных отношений, когда один из них игнорирует необходимость лечения ребенка, не придает этому должного значения или считает других членов семьи ответственными за создавшееся положение. Выражая сожаление по поводу отсутствия отца или матери, при последующих визитах мы предоставляем им возможность поочередно приходить с ребенком на прием. Подобная установка создаст дополнительный стимул для посещения врача отсутствующим в первый раз родителем. Прием проходит в кабинете, где находятся игрушки и рисунки детей, в непринужденной обстановке, создаваемой приемом без халата, отсутствием медицинской сестры и посторонних лиц, беседой в креслах вокруг столика.

Вначале для беседы приглашается мать, а отец остается с ребенком в холле, где имеются игрушки и детские книжки. Само ожидание приема выступает в качестве естественного эксперимента, когда обнаруживается неумение родителей занять ребенка, наладить с ним взаимоотношения, эффективность и непоследовательность в обращении. В процессе непродолжительной беседы с матерью удается составить представление об основных проблемах, связанных со здоровьем ребенка и отношениями в семье. После ее ухода в кабинет приглашается отец, который также излагает свое мнение о беспокоящих его и других членов семьи вопросах. Беседа с отцом менее продолжительна, так как нет вопросов, касающихся раннего анамнеза.

Поочередное выслушивание жалоб обоих родителей, как и раздельное получение от них анамнестических сведений, имеет ряд преимуществ. Каждый из родителей вне зависимости от отношений в семье может высказать мнение о сложившейся ситуации и раскрыть некоторые из своих личных проблем. Таким образом, удается составить более полное представление об отношениях в семье и об индивидуальном понимании ее проблем. Возможность свободно поделиться некоторыми из наболевших вопросов в уверенности, что собеседник поймет и окажет помощь, имеет исключительное значение в плане создания у родителей психотерапевтически ориентированной мотивации, искренности и доверия в процессе последующих диагностических и психотерапевтических встреч.

После беседы с отцом проводится прием больного. Если ребенок обнаруживает страх и беспокойство без матери, то беседа заменяется игровым контактом в ее присутствии. Затем больной остается в холле в сопровождении медицинской сестры или один, если позволяет его возраст. В кабинет приглашаются оба родителя, и врач высказывает свое мнение о состоянии ребенка. Цель совместной беседы состоит в подчеркивании актуальности обращения родителей и возможности оказания медицинской помощи ребенку при условии сотрудничества с врачом. В беседе отмечаются без детализации взаимосвязь состояния ребенка с общей эмоциональной атмосферой семьи и положительные стороны его личности. Не дается обещаний скорого излечения, скорее наоборот, внимание родителей сосредоточивается на серьезности проблемы и на необходимости их активного и непосредственного участия в процессе психотерапии. Такая постановка вопроса существенна, так как нередко тот или иной член семьи, обычно отец, недооценивает серьезность сложившейся ситуации и воспринимает симптомы невроза у ребенка как не заслуживающие внимания или являющиеся проявлением баловства и отсутствия дисциплины. Вместе с тем важно успокоить родителей, нередко чувствующих себя в безвыходном положении, и вселить в них веру в возможность постепенного благоприятного разрешения критической ситуации в процессе совместного с врачом поиска наиболее адекватных путей психологического контакта с ребенком, укрепления его нервной системы и раскрытия творческого потенциала роста.

В последующем родители приводят ребенка на прием поочередно. Пока врач занимается с ним, родитель заполняет листы личностных опросников. Среди них адаптированные в институте им. В. М. Бехтерева опросник Айзенка, MMPI, методика "незаконченные предложения", фрустрационная методика Розенцвейга; в ЛГУ им. А. А. Жданова - опросник Кеттэла, форма "С", а также ряд других методик - опросник Кеттэла, форма "А"; опросник Лири; цветовая методика Люшера; опросник PARI и др. После параллельного обследования ребенка и родителей с помощью опросников последние поочередно приглашаются на прием для сбора диагностической информации в виде клинической беседы или стандартизированного интервью. Во время раздельных обследований затрагиваются при необходимости вопросы оказания психотерапевтической помощи тому или иному родителю. Одновременное обследование детей и родителей создает лучшие условия для понимания последними взаимосвязанного характера проблем в семье, а также предоставляет неоднократную возможность для обсуждения интересующих вопросов и оказания индивидуальной психотерапевтической помощи. Постановка семейного диагноза и обсуждение результатов обследования с родителями будут изложены в главе "Семейная психотерапия". Здесь же рассмотрим непосредственные результаты обследования семьи, которые в своей совокупности позволяют раскрыть сложный и многосторонний процесс происхождения неврозов у детей и подростков.