Глава 5. Индивидуальная психотерапия.

Основные методики индивидуальной психотерапии представлены в виде разъясняющей, рисуночной, игровой и гипносуггестивной психотерапии.

Схематично можно наметить следующую последовательность задач, решаемых в процессе психотерапии:

1) контакт с больным, его успокоение, создание доверия к врачу и методу лечения;

2) уменьшение остроты личностной реакции на невротическое заболевание;

3) эмоциональное отреагирование и снятие реакций страха;

4) разрешение невротического конфликта;

5) укрепление психофизиологических возможностей;

6) устранение патологических стереотипов реагирования, в том числе защитного типа поведения, принятие себя и других через сбалансированную и более зрелую систему оценок и суждений;

7) обучение навыкам адаптивного взаимодействия.

Практически невозможно вернуть больного на предшествующий заболеванию уровень реагирования, так как даже в период болезни продолжается развитие психических функций. Устраняя искажения на пути формирования личности, психотерапевт не возвращает ребенка на прежний этап развития, а актуализирует возможности его ближайшего личностного развития. Адаптация ребенка к оптимальному образу "я" происходит успешнее при практическом обучении новым взаимоотношениям и при суггестивном подкреплении улучшения одобрением, похвалой, наградой.

Психотерапевтический процесс происходит в период времени, когда у больного и его родителей проявляются наибольшая заинтересованность и активность в лечении. Необходимо в полной мере использовать этот период для проведения основных психотерапевтических мероприятий. Предварительно можно только наметить продолжительность лечения, так как неизвестны возможности больного и его способности к переменам.

В острой стадии невроза показаны методики, позволяющие прежде всего отреагировать психическое напряжение. С этой целью применяются рисунки, спонтанная и определенным образом направленная игра, устраняются перегрузки, даются психогигиенические рекомендации. После уменьшения актуальной невротической симптоматики показаны разъясняющие, корригирующие и стимулирующе-тренировочные методики психотерапии. В их клинически обусловленном сочетании заключается дифференцированность психотерапевтического воздействия. Использование методик психотерапии вместе с лекарственной терапией позволяет говорить о комплексном характере лечения. Своевременное назначение общеукрепляющих и дегидратационных средств уменьшает проявления церебральной астении, улучшает концентрацию внимания и создает лучшие предпосылки для психотерапии. В отношении транквилизаторов и антидепрессантов вопрос обстоит сложнее. Часто они создают видимость улучшения, искусственно заглушая или стимулируя активность больного. Лекарства не влияют на психогенную сущность невротического заболевания, не устраняют психологическую мотивацию внутреннего конфликта и, кроме того, могут осложнять проведение суггестивной, игровой и разъясняющей психотерапии. Транквилизаторы используются при наличии органически обусловленной расторможенности и гиперактивности. В этом случае лучше действует меллерил (сонапакс). В остальных случаях, особенно при наличии невропатии, целесообразно назначение настоев трав. Особенностями медикаментозного лечения являются его длительность (1,5 мес.), постепенное увеличение и уменьшение терапевтической дозы и суггестивное подкрепление приема лекарств. Физиотерапевтические методы, включая ионофорез, воротник по Щербаку и т. д., не дают эффекта при неврозах и показаны при сопутствующих расстройствах.

Психотерапия как часть культурного наследия человечества была и остается выражением индивидуального мастерства врача, его филигранной работой, не терпящей поточного и некритического применения, тем более что в повседневной работе ему приходится иметь дело с больными разного возраста. Однако это создает определенные трудности, и в последние годы мы стремимся назначать дошкольников, младших школьников и подростков в разные дни, когда легче объединить детей одного возраста для совместной игры или обсуждения.

Успешность лечения зависит не только от вовлеченности пациента в процесс психотерапии, но и от умения врача раскрыть конфликтные сферы переживаний и создать психотерапевтические модели их разрешения в виде игры или обсуждений. Важно, чтобы дети овладели навыками адаптивного общения и убедились на практике в своей способности справляться с внутренними напряжениями и конфликтами.

Психотерапия изживает себя при превышении врачом полномочий, безоговорочном навязывании мнений и оценок, недоучете индивидуальности ребенка, попытках нивелировать его темперамент, устранить эмоциональность и чувствительность, сделать его одного ответственным за проявление заболевания. Повторение психотравмирующих условий жизни ребенка наблюдается и там, где врач прямолинейно пытается лишить его восприятие непосредственности и цельности, резко изменить преобладающий у него невербальный, первосигнальный способ отражения действительности.

Невротическое заболевание имеет свои особенности динамики, отражающие проблемы личностного становления. Происходящие при этом борьба мотивов, поиск выхода из психотравмирующей ситуации не могут быть заменены однозначным и категоричным мнением врача в тот период, когда больной еще не подготовлен к нему и сам стремится найти приемлемое решение. В этом случае более целесообразны разъяснение, обсуждение, поддержка, совместный поиск решения, чем внушение и гипноз Доброжелательная и терпеливая манера поведения врача, создание в процессе общения с больным психотерапевтической атмосферы оптимизма, жизнерадостности, непосредственности, искренности и доверия способны оказать большее влияние, чем попытки устранения переживаний и перевоспитания без глубокого анализа проблемной ситуации и поиска наиболее естественных путей ее разрешения.

Необходимым условием психотерапии является наличие эмоционально положительных отношений с больным. У дошкольников этому может препятствовать чувство страха перед врачом, у подростков - настороженность в отношении его действий. Относительно легче контакт устанавливается в 6-11 лет, когда в наибольшей мере проявляются возрастные механизмы идентификации и внушаемости. Затруднения в нем возникают у чрезмерно опекаемых, загруженных и тревожно привязанных к матери или бабушке детей. В этой связи можно сказать о девочке 5 лет с относительно нетяжелым заиканием. Ее приводил на прием мягкий по характеру и не пользующийся влиянием в семье отец. Необщительная, властная, недоверчивая и тревожная мать полностью подчинила себе дочь, настороженно воспринимая любые ее контакты вне дома, включая приемы у врача. Она принципиально не выполняла передаваемые мужем советы врача. Отрицательное отношение матери к врачу передалось дочери, приостановив и нейтрализовав эффект ее лечения.

Чаще всего прерывают лечение девочки с истерическим неврозом, что говорит об их эгоцентризме, неспособности делиться с психотерапевтом своими переживаниями, о нежелании принять ответственность за свое поведение и перестроить его согласно требованиям действительности. Определенное значение имеет и пол врача, так как эмоциональное блокирование отца девочки в семье может быть одним из проявлений неприятия всего мужского и распространиться на врача-мужчину в виде настороженно-недоверчивого и негативного отношения. Отрицательное отношение к лечению может быть спровоцировано бесцеремонным вмешательством врача в интимную жизнь детей и подростков, воспринимаемым ими как угроза изменения их "я", к которому они еще не подготовлены психологически и которого боятся как всего нового и неизвестного. Поскольку межличностный контакт с детьми, страдающими неврозами, идет через фазу упрочения эмоциональных отношений и идентификации с врачом, особого внимания требуют дети, имеющие проблемы в эмоциональном контакте с родителями.

В неполной вследствие развода родителей семье отсутствие стабилизирующего и социализирующего влияния авторитета отца неблагоприятно отражается на формировании личности детей и подростков, что видно из проведенного нами сравнительного исследования юношей и девушек (15-17 лет) из полных и неполных семей. Статистически значимые различия между ними получены по ряду факторов характерологического опросника Кеттэла (форма "С"). У обследуемых из неполных семей меньше сила "я", большая эмоциональная нестабильность и личностная незрелость, повышена эмоциональная чувствительность, они более пассивны, робки, пугливы, нерешительны. Эти нарушения обусловлены не только отсутствием идентификации с отцом, но и замещающим влиянием матери, нередко избыточно продолжающей опекать своих взрослеющих детей. Отсутствие доступной модели поведения, соответствующего полу, приводит к затруднениям в общении у юношей, не пользующихся, по данным социометрии, популярностью среди сверстников. Наибольшие затруднения они испытывают при общении с девушками, идеализируя их и находясь в тревожной зависимости от их расположения. Как это отражается на возникновении последующих проблем в браке, мы уже видели ранее. Из изложенного следует, что подростки-мальчики из неполных семей нуждаются в более ощутимом руководстве и авторитете врача-мужчины, выступающего в роли наставника, развивающего их собственную активность, веру в себя и утверждение себя как представителя мужского пола. У женщины-врача, более психотерапевтически ценной, может оказаться эмоциональная коммуникация с подростком, выступающая как модель развития его общения с другим полом.

Заслуживает внимания тактика врача в работе с мальчиками, проявляющими агрессию по отношению к матери. Агрессия возникает у мальчиков, похожих внешне на отца, но лишенных в силу разных причин общения с ним и его защиты. Недостающую роль отца безуспешно пытается выполнять мать, имеющая много неразрешенных личностных проблем, часто беспомощно-инфантильная в вопросах воспитания и незрелая в своем чувстве материнства. В известном смысле она не любит и не принимает мальчика из-за его сходства с отцом, с которым у нее неприязненные отношения. Матери не только отвергают самостоятельность, настойчивость и упорство сына, но и передают его в первые годы жизни на воспитание своим родителям, которые обычно во всем идут ему навстречу. И в дальнейшем мальчик не только не получает необходимой ласки и тепла со стороны матери, но и мешает ей в осуществлении более важных жизненных целей. Ее эмоциональное напряжение, раздражение и недовольство передаются сыну и вместе с нарастающим у него чувством обиды и досады ведут к появлению не всегда внешне мотивированных вспышек гнева и ярости по отношению к матери. Они заканчиваются бурным раскаянием, плачем, обвинением себя в случившемся, заверениями в любви и вынужденным ответным признанием матери. Катарктическая разрядка временно снимает напряженность во взаимоотношениях, пока все не повторяется снова. В рассмотренном случае агрессивность можно расценить как следствие конфликтного напряжения в отношениях с эмоционально непринимающей матерью, замещающей отца и препятствующей общению с ним. Психогенно спровоцированные приступы агрессии представляют собой бессильные попытки устранить эти препятствия. Здесь сын, по существу, ставит себя на место отца, проявляя несвойственный ему отклик на психотравмирующее отношение матери, которое с трудом поддается перестройке, поскольку у нее уже сформировался взгляд на сына "как на безнадежного". Вместо конструктивного диалога мать готова избавиться от сына, стремясь поместить его в больницу, после которой между ними возникает непреодолимая стена недоверия, обиды и вражды. Большего эффекта можно достичь, если врач соглашается с серьезностью создавшегося положения и привлекает отца для разрешения семейных проблем. Одновременно отмечается необходимость предоставления детям возможностей для эмоциональной и физической разрядки, занятий физкультурой и спортом после лечения. Положительное значение также имеют авторитет мужчины-врача для больного и бесконфликтная модель отношений между ними. Совместные проигрывания с матерью актуальных жизненных ситуаций и их последующие обсуждения помогают изменить ее взгляды на взаимоотношения с сыном и уменьшить внутрисемейную напряженность. В последующем акцент делается на взаимодействии отца с сыном, в процессе которого улучшаются их отношения и повышается авторитет отца в семье. Психологический контакт врача с отцом не должен вызывать эмоциональной изоляции матери. Поэтому заключительные обсуждения лучше проводить с обоими родителями, подчеркивая особенности развития мальчика и принципиально обратимый характер его эмоциональных нарушений. Тем самым создаются предпосылки для успешности последующей индивидуальной психотерапии больного и восстановления его доверия к родителям.

Осложняет проведение индивидуальной психотерапии и наличие у детей невротического развития тормозимого круга с тревогой, страхами, неуверенностью в себе и нерешительностью, психосоматическими расстройствами в виде бронхиальной астмы, функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Невротическое развитие тормозимого круга и психосоматические заболевания чаще встречаются у мальчиков, влияние отцов на которых недостаточно, матери же обладают авторитарно-паранойяльными и тревожными чертами характера, чрезмерно опекают и ограничивают сыновей, обязывают выполнять бесчисленные правила и условности, подавляя этим их активность, культивируя зависимость и основанное на чувстве вины послушание. Поэтому мальчики испытывают безотчетное чувство беспокойства при любом, кажущемся или реальном, нарушении предписанного матерью поведения и страх потерять ее расположение. Вследствие этого они вынуждены еще больше подавлять внешние проявления активности и самостоятельности, страдая от невозможности проявить себя и найти приемлемый выход. Дисстресс, обусловленный блокированием возможностей самовыражения и внутренним напряжением, приводит к расстройству высших нейрорегуляторных функций, что проявляется симптомами вегетососудистой дистонии и функциональными расстройствами конституционально ослабленных систем организма, например судорожными сокращениями мышц лица (тики), тела (гиперкинезы), спазмами бронхов (бронхиальная астма) и желчевыводящего протока. Возникновение психосоматических нарушений при неврозах усиливает тревожно-депримированный фон настроения, вплоть до появления общей скованности и заторможенности.

При психосоматическом эквиваленте невроза в виде бронхиальной астмы своеобразным психическим аллергеном является тревожная коммуникация между матерью и больным. Обычно речь идет о невротической зависимости мальчиков от тревожной матери, когда их временное разъединение, например в условиях ночного сна, вызывает приступ беспокойства с обеих сторон, заканчивающийся "разрешающим" тревогу функциональным спазмом бронхов. В данном случае достижение эмоционального контакта с больным и возникновение у него чувства безопасности на приеме имеет самостоятельное психотерапевтическое значение, поскольку уменьшается тревожная зависимость от матери и облегчается эмоциональный контакт с отцом. Последующее ослабление беспокойства у больного происходит в результате направленного использования рисования и игры, позволяющих отреагировать аффекты страха. Далее внушением наяву снимается условно-рефлекторный характер приступов бронхиальной астмы. Достигнутое улучшение закрепляется гипнотерапией вначале в группе, а затем индивидуально. Первые сеансы воспроизводят домашнюю обстановку в проводятся совместно с матерью, последующие - без нее, что ведет к дальнейшему уменьшению взаимообусловленного беспокойства. Рассмотренная тактика построения эмоционального контакта с больным, игровых занятий, внушения наяву, гипнотерапии и параллельной психотерапевтической работы с матерью уменьшает тревожность у нее и ребенка. Взаимодействие между ними уже не сопровождается генерацией тревоги, что способствует постепенному затуханию приступов бронхиальной астмы.

Во всех приведенных случаях затруднения эмоционального контакта с больным устраняются созданием у него заинтересованности в происходящих в процессе лечения изменениях и участием обоих родителей в процессе психотерапии, начиная с периода обследования семьи.

Врач всегда помнит, что его исключительный авторитет у больного - это компенсация нереализованного авторитета родителей. Если он излишне привязывает к себе пациента и тревожно-мнительно беспокоится по поводу его здоровья, давая бесчисленные советы и предписания, то подобное отношение напоминает основанную на беспокойстве родительскую гиперопеку. Вместе с излишне частыми визитами это создает у больного эмоциональную зависимость и опасения не оправдать повышенные ожидания врача. Поэтому, несмотря на эмоционально теплые и непринужденные отношения, врач должен соблюдать некоторую дистанцию с больным, сохраняя свой профессиональный престиж и авторитет.

Оправдывая ожидания больного, способствуя его успокоению и снятию остроты невротического состояния, можно легко перейти границу реальности, освобождая его от ответственности и давая ему готовые схемы решения проблем. Следствием этого будут зависимость больного от врача и низкая активность в преодолении имеющихся расстройств. Если врач идет во всем навстречу, компенсируя недостатки семейного воспитания, то рано или поздно он будет вынужден, согласуясь с реальностью, перестраивать свою тактику. Подобная непоследовательность напоминает ребенку отношение родителей, вызывает эмоциональное охлаждение к врачу и внутренний протест. Оптимальная тактика психотерапии основана на понимании того, что возможности, предоставляемые больному, являются скорее терапевтическим, чем реальным феноменом. Фактически в процессе психотерапии врач воспринимает чувства ребенка, способствует их раскрытию и развитию с учетом индивидуально-личностных и социально-психологических требований. Требования, выражаемые врачом не столько в прямой, сколько в опосредованной форме, соразмеряются с возможностями больного в настоящем и его прогнозируемым улучшением в будущем. По мере уменьшения расстройств психики и укрепления организма создаются условия для перестройки отношений и черт характера. Необходимо, чтобы в результате психотерапии дети в соответствии с возрастом и состоянием чувствовали ответственность за свое поведение и использовали в полной степени собственные способности и умения. Тогда они будут способны не только правильно понимать и оценивать причины своих поступков, но и корригировать их соответственно своим реальным возможностям и потребностям.

В ситуации межличностного психотерапевтического контакта дети все больше дорожат доверием врача и, гордясь его похвалой и своими успехами, начинают больше доверять себе, своим чувствам и действиям. Более того, они боятся огорчить врача, сделать что-либо не так, не оправдать его ожиданий, переживают, что скажут ему, что он о них подумает, как оценит их успехи и промахи. В ряде случаев появляются чувство вины и рудиментарные идеи самоуничижения в связи с реальной или кажущейся неотзывчивостью в отношениях с врачом, неспособностью справиться с заданиями и т. д. Это отношение воспроизводит невротический способ реагирования, но, что принципиально важно, в управляемой ситуации лечения, когда больному предоставляется возможность эмоционального отреагирования своих переживаний и он обучается адекватному опыту межличностных отношений.

Появляющееся в процессе лечения доверие к психотерапевту и адаптация к его личности представляют собой модель восстановления доверия детей к родителям при условии изменения семейных отношений.

Психотерапия - это динамический процесс улучшения психического реагирования больного с учетом снятия болезненных проявлений, укрепления ослабленных психических функций и развития индивидуальных возможностей. Подобные изменения не всегда происходят в ограниченное, заранее заданное время, так как у каждого больного есть свой психотерапевтический порог, когда дальнейшее улучшение может быть достигнуто только при условии закрепления полученных результатов и появления новых возрастных возможностей развития.

В обобщенном виде психотерапевтический эффект со стороны больного обусловлен следующими факторами: 1) установкой на помощь и желанием лечиться; 2) верой во врача и применяемый им метод лечения; 3) внушаемостью в ситуации лечения и способностью к переменам; 4) клиническими и характерологическими особенностями; 5) доступным возрасту и реальности отреагированием переживаний, разрешением внутреннего конфликта; 6) восстановлением доверия к себе, согласия со своими чувствами и действиями, увеличением доверия и отзывчивости по отношению к другим; 7) раскрытием себя и развитием чувства уверенности на основе индивидуальных возможностей, нового опыта и овладения навыками адаптивного поведения.

В практике индивидуальной психотерапии используются отдельные приемы поведенческой терапии фобий. В качестве примера приведем историю мальчика 4,5 лет, который отказывался заходить в магазин, так как боялся, что двери внезапно закроются и он не сможет выйти обратно. Совместно с матерью была разработана тактика снятия страха. Вначале мальчику показали, как закрываются двери в магазин снаружи и изнутри. Затем он заходил в магазин с матерью, потом ожидал ее в некотором отдалении и, наконец, заходил один. В другом случае девочка 10 лет панически боялась опоздать в школу. Ее страх прошел после того, как она по совету врача в течение 2 недель постепенно выходила из дома все позже и позже и в конце концов зашла в класс сразу после учительницы.

Терапевтический механизм в таких случаях заключается в постепенном и контролируемом сознанием воспроизведении вызывающих страх ситуаций, т. е. десенсибилизации к ним. Приемы поведенческой терапии неэффективны при невротической привязанности к родителям и страхе за их жизнь.

При индивидуальной психотерапии существенное значение имеет уточнение характера сновидений. Дети редко говорят о них сами, и необходимую информацию можно получить при рисовании сновидений по заданию врача, совместной игре в куклы и наводящих вопросах.

Кошмарные сновидения, несмотря на свое отрицательное эмоциональное звучание, выполняют защитную, десенсибилизирующую функцию, реализуя в символической форме различные жизненные ситуации. Вместе с тем они, воплощая в аллегорической форме дневные опасения, страхи и надежды, нередко являются своеобразной формой их осознания, что сопровождается страхом повторения подобных сновидений. В кошмарных снах по-своему разрешается травмирующая ситуация, как, например, у девочки 7 лет, болезненно воспринимающей любовь матери к младшему брату: "Мы пришли в зоопарк, а там людоеды, и они съели маму и моего братика". Страх изменения, заболевания реализуется в сновидениях, в которых происходят фантастические превращения (рис. 4).

Рис. 4. Страх изменения "я" в кошмарном сне девочки 12 лет "У меня выросли рога"

Страх насилия, внезапного воздействия и столкновения добра и зла проявляется в сновидении мальчика 12 лет: "Я в лесу набрел на избушку, на которой было написано - "Добро пожаловать", вошел в нее, и вдруг на меня что-то навалилось страшное - страшнее Бабы-Яги". Неосуществленные желания, разбитые надежды звучат во сне мальчика 9 лет: "Я полетел на Луну, полетал там, а потом корабль упал на Землю и разбился". Тема безвыходности, обреченности, неотвратимости наказания, отсутствия поддержки и сочувствия отражает травмирующее отношение родителей. Так, девочка 9 лет видит во сне: "За мной погнался деревянный великан с шестью руками, и я от него убежала, но когда прибежала к дому, то он оказался перед ним и закричал: "Ага! Попалась!" - я проснулась и, когда снова заснула, то мне приснилось, что я пошла к другой девочке, а он меня подкараулил и съел!"; девочка 14 лет: "Кто-то за мной погнался, я вбежала в дом и стала звонить по всем квартирам, но никто не открывал. Я добежала до последнего этажа и, услышав, что меня уже догоняют, бросилась вниз и проснулась!"; мальчик 7 лет: "Подходит ко мне Баба-Яга и начинает душить меня, я говорю: "Не убивай, не убивай", - а она "Все равно убью!"; мальчик 6 лет: "С горы падают, падают камни мне на голову, и идет война. Мне страшно". Отсутствие безопасности, ненадежность ближайшего окружения звучит во сне девочки 10 лет: "За мной гнались, я прибежала домой, стала закрывать дверь, а она не закрывается"; мальчика 9 лет: "Отец приходит домой без ноги, мать без глаза". Семейный конфликт отражается в снах типа "Как будто наш дом взорвался", "Кто-то кого-то зарезал". Конфликт с родителями - в кошмарных снах с динозаврами, бармалеями, волками, Бабой-Ягой Страх одиночества, разлуки с родителями проявляется в таких снах: "Цыгане бродят по городу и хотят меня забрать с собой", "Мама от меня уходит, я остаюсь одна", "Прибежали к папе на корабль, а он уже отплывает". Угроза для жизни находит выражение в снах: "Меня хотят убить или задушить, но никогда это не получается", "Черти окружили меня, главный Бес поймал меня и ведет к чертям, чтобы они меня разорвали", "Меня хотели утопить плохие люди". Фатальный страх смерти находит воплощение в следующих снах: "Бандиты схватили меня и убили", "Город затопило, приплыли осьминоги и меня съели", "Как меня, маму и бабушку засыпали землей", "Мы идем с мамой по мосту, а он обрушился, и мы упали". Подобные сны говорят о потере жизненной цели, крахе надежд, жизненной катастрофе.

При отсутствии воспоминаний о травмирующем характере сновидений, недопущении их в сознание встречаются пониженный фон настроения, заторможенность и беспокойство. Рассмотренные сновидения указывают на наличие внутреннего конфликта, состояние эмоциональной неудовлетворенности и беспокойства. Реже встречаются приятные сновидения, в которых, тем не менее, находит свое компенсаторное выражение дефицит основных жизненных потребностей. "Приятный сон, когда я играю с ребятами и дружу с ними", "Я стал учиться в школе на одни пятерки и меня похвалили", "Меня похвалила мама".

Радикальное устранение кошмарных сновидений возможно после нормализации обстановки в семье и перестройки отношений детей и родителей. До этого удовлетворительный эффект, помимо выполнения общеизвестных гигиенических мероприятий, наблюдается от применения внушения, облегчающего возможность пробуждения при необходимости и переключающего сновидения на нейтральную или положительную тематику. Если эффект от внушения на первых приемах оказывается недостаточным, то больному дается задание нарисовать сны дома, что уменьшает по принципу десенсибилизации их травмирующее значение. Рисунки вместе с изображенными на них страхами остаются у врача, что усиливает действие ранее сделанного внушения. Некоторые терапевтически резистентные сновидения после их изображения на рисунке проигрываются в ролях совместно с врачом. При воспроизведении ребенком образа, вызывающего страх, достигается больший эффект от игры. В качестве примера можно упомянуть о девочке 10 лет, панически боявшейся во сне чудовища. Ее отец, к которому она была привязана, злоупотреблял алкоголем, и его измененный образ преломлялся в виде фантастического персонажа. Наличие этой связи не объяснялось, и девочка, по совету врача, сделала дома маску чудовища, которого изображала в совместной игре на приеме. Ей перестали сниться страшные сны, и дальнейшее улучшение состояния было в немалой степени обусловлено перестройкой отношения отца.

В итоге принципы индивидуальной психотерапии могут быть сформулированы следующим образом:

1) тактика психотерапии согласовывается с родителями больного ребенка, обеспечивая этим необходимую помощь с их стороны;

2) выбор методики психотерапии зависит от конкретной ситуации взаимодействия врача и больного, данных клиники и индивидуальных возможностей больного на каждом возрастном этапе его развития;

3) направленность психотерапевтического воздействия сочетается со спонтанностью, что делает его более гибким, естественным в приближенным к жизни;

4) руководство больным основано на паритетности отношений с ним;

5) врач действует вместе с больным, а не вместо него, оставаясь в пределах своего "я", чувствуя и понимая переживания больного;

6) устранение блокирующих невротических механизмов "я", раскрытие и развитие его резервов, восстановление доверия к себе и перестройка отношений со значимыми другими рассматриваются в качестве неразрывно связанных между собой лечебных и педагогических аспектов психотерапевтической коммуникации с больным;

7) в процессе психотерапии достигается взаимная адаптация детей и родителей.

Разъясняющая психотерапия.

Выделение разъясняющей психотерапии носит условный характер, так как она в той или иной мере сопровождает все психотерапевтические действия врача в работе с детьми 5-6 лет и старше. Логически обоснованное разъяснение некоторых причин возникновения невротического заболевания осуществимо у подростков, в отношении которых уже можно говорить о достаточном уровне развития мышления и формировании нравственно-этических категорий. То же относится к разъяснению механизма действия психотерапевтических методик и обсуждению жизненных проблем.

Для того чтобы больной мог понять, каким он может стать после лечения (перспектива психотерапии), ему вначале необходимо понять, кто он есть. Последнее невозможно при выраженных признаках заболевания, искажающего восприятие, ведущего к реактивным, защитным установкам и дальнейшим нарушениям в отношениях. Поэтому, прежде чем перестраивать неблагоприятные личностные особенности больного, необходимо создать адекватное отношение к заболеванию и лечению и уменьшить остроту невроза. Создать адекватное отношение больного к своему состоянию - значит исключить как его недооценку, так и переоценку. В первом случае у детей отсутствует стимул для устранения болезненных изменений и психотерапия лишена смысла. Второй случай представляет ятрогенное утяжеление состояния больного. Совместно с ним врач пытается разобраться в источниках переживаний, помогает осознать некоторые из них. Здесь имеют место два ограничения, а именно: развитие мышления у детей и этические соображения врача.

Последнее означает, что врач соглашается с серьезностью переживаний, связанных с отношениями в семье, но избегает осуждения родителей.

С целью конкретизации переживаний, связанных с отношением родителей, мы проводим с больными стандартизированное интервью.

Большинство из них отмечают, что родители избыточно заботятся о них, требуют все делать вовремя (т. е. торопят и подгоняют), все время напоминают о том, как нужно себя вести (т. е. лишают непосредственности, порицают и читают мораль), часто беспокоятся, что с ними может что-то случиться (т. е. индуцируют тревогу), постоянно заставляют делать то, что они не хотят (т. е. принуждают), требуют во всем беспрекословного послушания (т. е. зависимого, пассивного поведения), говорят, чтобы они занимались своим делом и не совали нос в остальное (т. е. отстраняют от участия в жизни семьи). В ряде случаев врач просит детей объяснить то или иное отношение родителей и привести примеры. При затруднениях может быть предложена совместная игра. Отношение родителей не комментируется, но больной чувствует желание врача помочь ему и стремится со своей стороны найти выход из конфликтной ситуации. С этой же целью применяются наборы рисунков (Рене-Жиля, Розенцвейга, оригинальные разработки), где представлены разнообразные, в том числе конфликтные, сферы отношений детей в семье, детском саду, школе и т. д. Обсуждение некоторых рисунков с детьми заканчивается вопросом о том, как бы они поступили на месте того или иного персонажа. При неадекватном решении ситуаций подсказываются другие пути. Ряд решений предлагается воспроизвести дома в виде рисунка и принести на прием, после чего они могут быть разыграны в ролях.

Ценным для диагностики и коррекции отношений является тематический апперцепционный тест (ТАТ), по картинкам которого просят составить первый пришедший в голову рассказ. Эмоциональная окраска рассказов детей, больных неврозами, - грустная, подавленная, пессимистическая. Часто звучат темы унижения, принуждения, насилия, несчастья, неизбежности и неотвратимости смерти, т. е. обреченности и безысходности. В этом, особенно у подростков, находит отражение неразрешимость личностной ситуации, потеря уверенности в себе, надежности окружения и смысла жизни. Подростки также часто подчеркивают темы разлуки, одиночества, неразделенности чувств и страданий. Психологический "надлом" таких подростков, пессимизм, разобщение с окружающими и уход в себя позволяют расценить их невроз как своего рода эквивалент "коммуникативного суицида" ведущего к эгоцентрически-защитному и депрессивному типу переживаний.

В доверительной беседе с детьми могут быть раскрыты многие из переживаний, которые видны из следующих высказываний: "Иногда день кажется очень долгим, и это как-то плохо, длится, длится и все кончиться не может - надоело, день настал и пусть темнеет" (мальчик 5 лет), "Более правильно ко мне относится папа, потому что мама часто заставляет делать то, что ей хочется, я не могу построить, а она говорит - строй, а папа идет не против меня, он не заставляет делать, что ему хочется. Если он хочет, чтобы я что-нибудь сделал, а я не умею, то он сделает это со мной вместе или говорит - делай, что умеешь, а что не умеешь - помогу" (мальчик 5 лет), "Не люблю, когда они (родители) ссорятся. У меня в Сибири есть бабушка, которая сказала, что если папа с мамой будут ссориться, то пусть я напишу письмо, и она приедет. Я еще не умею писать, но как научусь - обязательно напишу" (девочка 5 лет), "Мама часто меня не понимает и каждый пустяк превращает в трагедию" (девочка 6 лет), "Измучила она (мать) меня совсем, то бьет, то жалеет, то я - ягодка" (мальчик 6 лет), "Никто меня не любит, все на меня кричат" (девочка 6 лет), "Мамочка, я же не виноват, что у меня получается все плохо, я хочу быть хорошим мальчиком, таким, чтобы все меня любили, но не получается это у меня, я не знаю, почему, видимо, черт мне мешает, а ты же сильная, так помоги мне!" (из разговора мальчика 6 лет с матерью), "Я каждый день стараюсь вести себя хорошо, но не получается, как будто я ищу драгоценный камень и не нахожу. Но я буду, буду стараться" (мальчик 6 лет), "Если бы меня обидели, то при небольшой обиде поделился бы с папой и с мамой, а при большой обиде - оставил бы ее про себя. Я не люблю об этом рассказывать сам, потому что несправедливо накажут или неправильно поймут, тоже неприятно, это как обида для меня" (мальчик 7 лет), "Мне кажется, что я очень плохая, что я разлюбила маму и мне никто не может помочь и мне очень хотелось плакать, и я плакала" (девочка 10 лет), "Многие говорят - ты можешь гордиться своим папой! О какой гордости они говорят? Разве можно любить и гордиться почти незнакомым человеком? Сейчас он пишет диссертацию и очень устает. Но, придя с работы, сразу берется за газету: "Так, ну что новенького?" - говорит он и начинает читать, читать. В это время, что у него не спрашивай, он ничего не ответит" (мальчик 12 лет), "Они много заботятся и советуют - это хуже, чем крик и приказ" (девочка 13 лет), "Они не признают за мной никаких прав, только учиться, а ведь мне нужно куда-нибудь пойти, встретиться с друзьями. Мать создала какой-то образ хорошей девочки и требует от меня по пунктам соответствия этому образу, она хочет, чтобы я была на нее похожа. Я считаю, что она хороший человек, и в то же время я считаю, что я другой человек. Иногда мне кажется, что между нами налаживаются отношения, а иногда - что мы совсем два чужих человека. Внешне она еще иногда показывает любовь в виде подарков, а внутренне - очень редко. В 12 лет был момент, когда мне особенно хотелось, чтобы меня поняла мама, сейчас я этого не хочу - это невозможно. Я считаю, что по характеру мы с отцом ближе друг к другу, но я его мало знаю, потому что в детстве он уезжал, и я жила с бабушкой и дедушкой. У меня такое впечатление, что даже папа не всегда может понять маму, она и ему читает нравоучения, так как всегда хочет, чтобы все было по ней. Не знаю, как папа, но мне кажется, что мама может обойтись без меня, я есть - хорошо, нет - тоже. Я не отрицаю, что она, может быть, любит меня, но очень по-своему" (девочка 15 лет).

У подростков обсуждение личностных проблем проводится отдельно от родителей. Подростков, страдающих неврозами, часто гнетет, что они не такие, как все, не могут чувствовать и любить, как другие, найти себя. Их часто преследуют страх неудачи, чувство внутренней скованности из-за навязчивых мыслей и других болезненных переживаний, страх смерти. К тому же вследствие заболевания они теряют уверенность в себе, активность, жизнерадостность и доброжелательность к людям. Заостренно-болезненно воспринимая происходящие с ними изменения, они нередко считают положение безвыходным, а себя несчастными и никому не нужными. Однако внешне они ведут себя подчеркнуто безразлично или отказываются от помощи, разочаровавшись в предшествующих советах взрослых. Тогда заинтересовать их можно только убедительным показом возможностей саморегуляции и раскрытия творческого "я". Доверительная манера беседы, умелое использование внушения и авторитет личности врача помогают создать необходимое взаимопонимание в общении с подростком. Если в отношениях с ним врач искренен, ровен, доброжелателен, эмоционально отзывчив, гибок, внутренне уверен и последователен, то такая модель поведения позволяет подростку лучше увидеть себя и служит стимулом для изменения его установок. Этому же способствует обсуждение дневника подростка, отражающего проблемы его взаимоотношений и происходящие с ним перемены, продуманное использование художественной литературы (библиотерапия), групповые дискуссии с успешно проходящими курс лечения сверстниками, а также активное участие в психотерапевтической работе с другими больными.

В плане понимания и отреагирования конфликтных ситуаций хорошо зарекомендовал себя пересказ на приеме сочиненных дома историй на реальные или фантастические темы. Выбор темы определяется самим больным и обычно в той или иной степени отражает актуальную для него тематику переживаний. При согласии больных история может быть разыграна в ролях с участием врача, родителей и сверстников. Наибольшее психотерапевтическое действие рассказов и их драматизации отмечается у больных с неврозом навязчивых состояний.

Приведем историю, сочиненную подростком 11 лет с неврозом навязчивых состояний: "Как болезни по людям пошли".

"Жили в старом городе бабушки-лентяйки. Они не хотели работать, есть им было нечего, и они скоро бы умерли, если бы не решили превратиться в лихорадку. "Будем трясти человека, и он нам все отдаст", - подумали они. Вышли они на улицу и стали ждать. Идут двое - богатый купец и мельник. Они в них влезли и стали трясти. Богатый купец сразу заболел, и его уложили в постель. Друзья принесли ему самое лучшее, но, несмотря ни на что, он продолжал болеть. Его жена, не выдержав, сказала - хватит лежать, уже 3-й год пошел, встань и пойди, может, легче будет. Но он ответил, что не может. Тогда привели старую знахарку, которая сказала, что выгонит лихорадку за 24 часа, если он будет во всем ее слушаться. Сварила она варево и дала ему, сказав, что хватит нежиться в постели, чтобы он ел варево до тех пор, пока оно не будет невкусным. Пока он ел, знахарка облила его водой. Купец вскочил с постели и закричал. В это время старуха, сидящая в нем, испугалась, вылезла и забралась в знахарку, а купец благодарил ее за помощь и пожелал многих лет жизни. Знахарка же пришла домой, скорчилась и выпила чашку трын-травы. Тогда лихорадка испугалась и вылезла из нее. Решила она перебраться в другой город, где еще не умели лечить эту болезнь, а тут ей и напарница, другая бабушка, попалась, которая про себя рассказала. Забралась она в бедного мельника, а он растолок чеснок, полил его уксусом и съел, и она чуть было не отравилась, но, собравшись с последними силами, поддала ему жару. Тогда мельник влез в холодную прорубь, и она чуть не умерла, если бы не убежала. После того, как обе напарницы рассказали друг другу, что с ними произошло, они решили, что нужно выйти замуж и нарожать детей, которые будут обучены ихнему ремеслу. С тех пор пошли разные болезни, которые есть и до сих пор". В данной истории отражается страх изменения "я" в результате действия непонятных для подростка болезненных, иррациональных сил. То же видим в другом рассказе-импровизации девочки 11 лет, в котором в символической форме отражается психотравмирующая для нее ситуация в семье: "У одной злой женщины был сын, которого она заставляла работать день и ночь. Мальчику надоело, и он убежал в лес, но боялся, что мать его нагонит и будет бить. Бежал он долго и потерял все силы. Увидел вишню, поел и заснул, а когда проснулся, то увидел, что у него на голове рога". Травмирующее осознание отличий от сверстников, желание избавиться от болезненных изменений и нереализованная потребность признания и любви видны из следующих историй: "Жил-был волк, и однажды его напугали, и стал он после этого заикаться. Пошел он однажды в лес и видит - идет Красная Шапочка, и захотелось ему ее съесть. И хотел он это ей сказать, и пока пытался, Красная Шапочка все поняла и убежала. И понял тогда волк, что жить так дальше нельзя, и пошел лечиться в ветеринарную больницу" (девочка 14 лет). "Жил был мальчик очень хороший, добрый, но был у него один недостаток - он был нервный. Для окружающих это не было очень заметно, а для мальчика очень важно, и поэтому он жил один, отшельником. Однажды он встретил девочку и полюбил ее. Он, конечно, понимал, что никогда не сможет ей это сказать. А девочка сама полюбила этого мальчика, все понимала, что у него на душе, и решила сама признаться ему в любви. И когда она ему об этом сказала, произошло чудо. Он перестал быть нервным, потому что любовь - это чудо" (девочка 15 лет).

Психология bookap

Поскольку у больного неврозом более значимая информация часто содержится не в сказанном, а в недоговоренном, то успешным оказывается использование методики незаконченных врачом историй, развязку которых и завершение должны придумать сами дети. Истории построены таким образом, что у них нет однозначного разрешения конфликтной ситуации и они допускают в широких пределах импровизацию. Дети, особенно подростки, несмотря на сложную фабулу конфликта, достаточно быстро улавливают наиболее целесообразный тип его разрешения и тем самым лучше адаптируются к нему в реальной жизни. Последующее проигрывание экспромтом завершающей части истории создает более прочный навык адаптивного взаимодействия в стрессовых ситуациях. Как "домашнее задание" детям предлагается осуществить на практике один из рассмотренных вариантов поведения. Достижение в этом даже небольших успехов, наряду с поддержкой врача, развивает у них веру в себя, в свои возможности и способности. Тем самым создаются условия для согласования поведения с адекватным представлением о себе и чувством собственного достоинства, что делает более успешными перестройку отношений и коррекцию неблагоприятных черт характера.

Индивидуальная психотерапия детей, как уже отмечалось, проводится параллельно с психотерапией родителей. Особое внимание обращается на состояние родителей после окончания активного курса психотерапии у детей, так как его ухудшение может свести на нет достигнутые результаты. В этой связи можно упомянуть о матери, которая предъявляла бесчисленные и не совсем понятные жалобы на состояние сына 10 лет. Оказалось, что большинство из них, в том числе астматические затруднения дыхания, были плодом ее болезненного воображения. Считая себя во всем правой, не доверяя опыту ребенка и чрезмерно тревожась о его состоянии, мать непроизвольно создавала проблемы отношений с сыном и сама же на них эмоционально реагировала. Не удивительно, что нам удалось сравнительно быстро вылечить мальчика, так как его невроз почти целиком был индуцирован матерью. После лечения сына ее состояние постепенно ухудшилось, вплоть до манифестации невротической депрессии, которая ранее маскировалась избыточной заботой и постоянной тревогой о здоровье сына. Существование подобной невротической взаимосвязи подчеркивает необходимость оказания своевременной психотерапевтической помощи не только детям, но и взрослым членам семьи.