Глава 7. Патогенез неврозов у детей и подростков.

Нервно-психическое напряжение.

При неврозах это более широкое понятие, чем внутренний конфликт, поскольку образуется из более многочисленных источников и не всегда психологически мотивировано. На исходном уровне оно может быть представлено конституционально и антенатально измененной нервно-психической реактивностью при невропатии, перинатальной и постнатальной органической церебральной патологией, генетически трудным сочетанием контрастного темперамента родителей.

Напряжение, появляющееся в результате неправильного воспитания и конфликтов, в отличие от предшествующих источников, имеет тенденцию к нарастанию с возрастом детей. Патогенно прежде всего блокирование активности, отсутствие эмоционального отреагирования, чрезмерная стимуляция возможностей и воспитание в целом, не соответствующее особенностям темперамента, характера и формирования личности. Патогенные ситуации воспитания и взаимоотношений в семье не обязательно осознаются как травмирующие, но тем не менее способствуют развитию психического напряжения. К тому же оно может возникнуть и в результате психологического заражения или индукции - непроизвольного усвоения нервного состояния взрослых и сверстников, с которыми ребенок находится долгое время в непосредственном и тесном общении - контакте. Это характерно для эмоционально чувствительных, непосредственных и впечатлительных детей, которые как бы переносят на себя, впитывают эмоциональное состояние близких и значимых лиц, сопереживая, сочувствуя или подражая, идентифицируясь с ними. Срабатывают здесь также и психологические механизмы высокой эмоциональной запечатлеваемости, избирательной внушаемости, привязанности и любви.

О хронической психотравмирующей ситуации как источнике напряжения следует говорить при наличии неразрешимых для детей переживаний, составляющих содержание внутреннего конфликта. На этом фоне дополнительно действующие психические травмы - эмоциональные потрясения - усиливают патогенность жизненной ситуации, поскольку ребенок не может справиться с ними, пережить их. Вместе с внутренним конфликтом, проблемами общения и неблагоприятным стечением жизненных обстоятельств это позволяет говорить о появлении неудачного, травмирующего жизненного опыта или состояния хронического дистресса, как основного источника патогенного напряжения при неврозах. Положение осложняется тем, что дети с неврозами не могут из-за своего ограниченного и уже психогенно деформированного жизненного опыта, условий воспитания и отношений в семье эмоционально отреагировать накапливающееся нервно-психическое напряжение. Они вынуждены подавлять его, что превышает предел адаптационных возможностей и изменяет еще больше нервно-психическую реактивность организма. При этом происходит непродуктивная затрата психофизиологических ресурсов и возможностей, их дальнейшее перенапряжение и болезненное ослабление в целом. Следствием хронического психического напряжения будет нарастание церебральных астенических расстройств, фиксирующих переживания и затрудняющих дальнейшее восстановление нервно-психических сил. Одновременно уменьшается психическая толерантность к продолжающемуся воздействию стрессовых факторов, нарастают беспокойство и эмоциональная неустойчивость, появляются или усиливаются вегетососудистые и соматические нарушения, снижаются общая выносливость и сопротивляемость организма. Вместе это позволяет говорить о появлении развернутой клинической картины невроза.

О перерастании длительно действующего психического стресса в невротический, патогенно-каузальный стресс позволяют судить следующие психогенные изменения, взятые в динамике их развития: 1) перенапряжение психофизиологических возможностей и систем организма; 2) аффективная переработка жизненного опыта (в виде фиксации переживаний, эмоциональной неустойчивости и беспокойства); 3) повышение чувствительности к действию дальнейших угроз для "я" (эффект эмоциональной идиосинкразии или сенсибилизации); 4) реактивное, психогенно обусловленное изменение отношения к себе и другим (формирование неуверенности в себе, аффективно-тревожного и эгоцентрически защитного типа восприятия); 5) появление защитно-избегающей мотивации поведения (когда ребенок "не слышит", не реагирует на травмирующие стимулы из внешней среды - феномен "избирательного невнимания", когда он избегает трудностей и опасностей, способных понизить еще в большей степени чувство "я", когда боится и чувствует себя неуверенно в новых, непривычных ситуациях общения); 6) снижение жизненной активности, энергии, биотонуса в целом, изменение реактивности и развитие центральных патофизиологических изменений функциональной природы; 7) клинически очерченное нарушение регуляторных и приспособительных (адаптационных) нервно-психических механизмов, в том числе вегетосоматической деятельности организма в местах его наименьшего сопротивления.

Мы уже касались вопроса, почему психическое напряжение при неврозах не уменьшается, а увеличивается, достигая критического уровня. Отчасти это происходит из-за специфики проявления защитных психологических механизмов. В традиционном понимании у S. Freud (1926) и A. Freud (1936) они расцениваются как непроизвольные формы психического реагирования, имеющие своим мотивом (целью) устранение беспокойства как осознания конфликтной, неприятной для индивида ситуации. Отправными точками для развития этого взгляда были следующие: 1) восприятие угрозы сопровождается мобилизацией защиты с целью поддержки "я"; 2) опыт, несовместимый с представлением человека о себе, имеет тенденцию не допускаться к осознанию; 3) бессознательный перенос собственных чувств, желаний, влечений на другое лицо, если человек не хочет в них сознаться, понимая их социальную неприемлемость; 4) рационализация чувств и влечений как средство их социального контроля.

В настоящем основными защитными механизмами считаются: вытеснение, проекция, отрицание (отказ), рационализация, сублимация, изоляция и регрессия. В дальнейшем ряд исследователей внесли свой вклад в развитие учения о защитных механизмах. В этой связи следует упомянуть о гиперкомпенсаторных психологических механизмах (Adler A., 1928); защитно-пассивном и защитно-агрессивном поведении (Сухарева Г. Е., 1959); трех стадиях развития адаптационного синдрома: тревоге, защите и истощении (Selye H., 1974); защитном значении самой невротической симптоматики и реактивных сдвигов характера (Иванов Н. В., 1974); трансформации отрицательных установок и их замене в системе мотивов в форме подстановок (Бассин Ф. Е., Рожнов В. Е., Рожнова М. А., 1974). У больных неврастенией ведущие типы психологической защиты - отрицание и рационализация; при неврозе навязчивых состояний - изоляция аффекта; при истерии - вытеснение (Ташлыков В. А., 1981).

Для детей с неврозами не характерен такой тип защиты, как проекция, зато она часто встречается при психопатическом развитии. У детей с неврозами ответственность за происходящие события приписывается себе с появлением чувства вины и рудиментарных идей самоуничижения. Характерны молчание, замешательство, фрустрация, когда ребенок теряется и ничего не может сказать, производя впечатление "без вины виноватого". В норме существует средний тип реакций, когда дети не дают себя в обиду, обнаруживая гибкий, ситуативный тип реагирования. Сублимация встречается у подростков при дисморфофобиях и психогенной апорексии в рамках обсессивного невроза, когда формирующееся половое влечение и вторичные половые признаки отвергаются как нечто грязное и постыдное в противовес высоким достижениям в учебе. Детям с обсессивным неврозом также свойственна излишняя рационализация чувств и желаний, гипертрофия мыслительной деятельности, моральных запретов в ущерб эмоциональному восприятию и непосредственности в выражении чувств. При истерическом неврозе ведущими типами психологической защиты будут вытеснение (часто в виде амнезии неприятных переживаний) и регрессия - психогенная, реактивно обусловленная трансформация "я" по типу возврата к более ранним, эмоционально приемлемым стадиям психического развития. Регрессия и рационализация наблюдаются также при неврастении, в то время как неврозу страха более свойственны изоляция и фиксация аффекта, его прорастание беспокойством и страхом.

При возникшем неврозе определенным защитным значением обладает нарастание активности тормозных процессов, создающее патофизиологические зоны запредельного торможения и предохраняющее нервные клетки от дальнейшего перенапряжения и истощения. Такой ребенок становится все более медлительным, "копушей" при занятиях, еде, одевании, приготовлении уроков. Тем самым предотвращается дальнейшее накопление нервно-психического напряжения, ребенок меньше устает, получая временную передышку. Этой же цели служит и избирательное невнимание, когда больные неврозом дети упрямо "не слышат" требований взрослых, бесконечных подстегиваний и принуждений, часто отвлекаются во время приготовления уроков, начинают заниматься другой, более приятной и эмоционально насыщенной деятельностью. Трудным для детей с неврозами оказывается и начало любой обязательной, ответственной и строго регламентируемой деятельности, поскольку она требует высокой концентрации внимания и работоспособности, уже ослабленных в результате невроза. В то же время родители, не понимая и нередко игнорируя болезненный характер имеющихся расстройств, резко увеличивают психологическое давление на детей, чрезмерно контролируют уроки, заставляют переписывать все заново при малейшей ошибке и постоянно читают детям мораль, которую они не могут усвоить. Типично в этом случае вытеснение переживаний в сновидениях, их аффективная переработка, о чем мы неоднократно говорили. Однако сам сон теряет при этом многие из своих естественных функций, превращаясь из-за ночных ужасов в источник опасности скорее, чем в источник безопасности и восстановления сил.