Часть 6, ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Глава 1. Клинические методики восстановления

Итак, мы завершили исследование разнообразных способов, с помощью которых человек уничтожает сам себя, начиная от самоубийства и кончая различными хроническими и косвенными формами, с учетом того, что соматическое заболевание также представляет косвенное структурное самоуничтожение. Попутно мы убедились в том, что как внутренние, так и внешние силы противостоят деструктивным тенденциям в том смысле, что заключается своего рода компромисс между волей к жизни и стремлением к гибели, между инстинктом самосохранения и инстинктом смерти. Заметим, что процесс саморазрушения всегда сопровождается процессом восстановления*, о чем свидетельствуют многие приведенные в книге примеры.

*В своей книге фон Гартман (Эдвард фон Гартман. Философия бессознательного. Харкуорт, Брейс, 1931) напоминает нам о том, что многие низшие формы жизни способны к восстановлению или регенерации утраченных частей тела, и указывает на то, что даже сам акт нанесения повреждения или утраты органа сопровождается восстановительным процессом. Автор отмечает поразительную способность к адаптации Holothuriae, организмов, обитающих в районе Филиппинских островов, которые в больших количествах пожирают коралловый песок. Если их изымают из привычной среды обитания и помещают на участки морского дна с чистой водой, они спонтанно извергают через анус все внутренности, чтобы сформировать новые применительно к условиям иной среды.

Далее Гартман акцентирует внимание на том печальном обстоятельстве, что чем выше эволюционное развитие организма, тем меньше остается способностей к самолечению. Частично автор объясняет это тем, что организационная сила (регенеративная энергия) постепенно утрачивается телесными структурами; вся энергия направляется в сторону конечной эволюционной цели — сознания, с тем чтобы поднять его на уровень наибольшего совершенства. Автор полагает, что органы высших животных, в соответствии с их образом жизни, менее подвержены структурному разрушению; большинство ранений и травм бесследно проходят благодаря целительным силам природы. Фон Гартман дополнил и развил теории Мюллера и Виршоу и определил, что первым условием реконструкции является воспалительный процесс.

Например, в 1850 году в штате Массачусетс ожидаемая продолжительность жизни была около сорока лет (38,3 для мужчин и 40,5 для женщин); в 1935 году она составила около шестидесяти лет (59,3 для мужчин и 62,6 для женщин). Принято считать, что такое достижение стало результатом снижения числа инфекционных заболеваний за счет применения методов превентивной медицины. Эти цифры были любезно предоставлены статистическим отделом страховой компании "Метрополитен".

С точки зрения философа, который, сидя в своем кресле, с отстраненным любопытством взирает на мирскую суету, поставленная задача решена.

Однако, сосредоточив свое внимание на желании умереть, мы не должны забывать о воле к жизни. Невзирая на инстинкт смерти, жизнь вокруг торжествует. Если мы осознаем деструктивность тенденций, угрожающих человеку или самому существованию человечества, мы не вправе бесстрастно и отстраненно взирать на такое положение дел даже в том случае, если будет заявлено, что такова природа самого человека, или воля Всевышнего, или решение диктатора. На самом деле в самой деструктивности уже заложена тенденция к восстановлению, и стремление к смерти подразумевает единство и борьбу с волей к жизни. В конце концов, это — профессиональный долг врача, к которому приходят на прием толпы страждущих, от простого крестьянина до президента страны. И все они ищут спасения — спасения от собственной воли к саморазрушению. Несмотря на то, что врачи, как и другие ученые, отдают себе отчет в том, что результаты их исследования — это всего лишь жалкие крохи вселенского знания, они упорно и с надеждой в душе продвигаются по пути изобретения все новых средств защиты против неумолимой смерти.

Несмотря на то, что было бы трудно сказать об этом со всей определенностью, некоторые результаты нашей работы внушают оптимизм. То, что случаев самоубийства и убийства становится все меньше, представляет немалую ценность, но куда более значителен тот факт, что новые средства борьбы со смертью позволили увеличить среднюю продолжительность жизни. Данные говорят сами за себя, и это несмотря на то, что многие молодые мужчины погибли на войне. Лишнее напоминание нам о том, что милитаристы и иже с ними прилагают столько же усилий к уничтожению жизни, сколько ученые для ее спасения. Однако de gustibus non est disputandum*.

*О вкусах не спорят (лат.).

Профессия врача созидательна по определению; предоставим разрушителям поступать по собственному усмотрению. Но, возможно, несмотря на это, воля к жизни поможет одержать более внушительную победу.

Поэтому сосредоточим наше внимание на вопросе, можно ли противопоставить силам разрушения интеллект и профессиональное мастерство. Возможно ли найти новое средство, чтобы добавить к уже имеющимся? Сможем ли мы поддержать инстинкт к жизни в его борьбе с инстинктом смерти? Сумеем ли мы в полной мере и в самом высоком смысле этого слова стать хозяевами своей судьбы? Иными словами, сможем ли мы упредить смерть, а если да, то как?

Как мы уже убедились, практическое осуществление саморазрушения подразумевает три основных мотива: агрессивность, стремление к самонаказанию и эротическую составляющую. Было бы логичным определить методику воздействия на каждый их них. Начнем с первого.

А. Понижение уровня агрессивности

Первое, что приходит в голову при постановке такого вопроса, это ответная реакция на агрессивное поведение. То есть на силу предполагается отвечать силой. Потенциального убийцу следует схватить за руку, даже если для этого придется применить насилие. Точно так же следует остановить человека, собирающегося убить себя самого. Если выбранный им метод прост, как, например, намерение утопиться, то можно постараться не подпускать его близко к водоемам. Однако мы знаем, что средства самоуничтожения взаимозаменяемы, и всегда есть вероятность того, что самоубийца воспользуется ножом или пистолетом. Именно по этой причине наши методы должны быть более универсальными. В психиатрической практике такие субъекты изолируются от внешнего мира и содержатся под пристальным наблюдением. Ежегодно совершается огромное количество самоубийств, которые вполне можно было бы предотвратить, а родственники, друзья и врачи по-прежнему игнорируют тревожные сигналы. Психиатры знают, как сложно доверять человеку, который сам просит, чтобы его заперли в отдельной палате и приняли все меры предосторожности, так как он "за себя не отвечает", то есть боится собственной деструктивности. Подобная "проницательность" пациента, превосходит ожидания родственников и даже врачей; очевидно, нет никакого смысла в госпитализации или защите таких людей*.

*У меня было немало таких пациентов. Приведу лишь один, особо курьезный и парадоксальный случай. Пациент был помещен в лечебницу по инициативе родственников. Он буквально осыпал врачей жалобами на ограничение его свободы; через несколько месяцев его временно выписали, но он попал в такую беду, что родственники тут же привезли его обратно. Он вчинил больнице иск, задействовал своих адвокатов, но перед рассмотрением дела в суде исчез. Шесть недель спустя он по собственной инициативе вернулся в больницу и буквально умолял, чтобы лечение было продолжено.

Впрочем, я не считаю изоляцию единственным методом противостояния прямой агрессии. Это — самый очевидный, но и самый примитивный способ. Более того, он распространяется лишь на поступки человека и оставляет без внимания подавленные эмоции и органическое поражение органов соматическими средствами, как о том говорилось в предыдущем разделе. В последнем случае применима химическая контратака (медикаментозное лечение), например, с помощью хинина при малярии, антитоксина при менингите и арсенамина при сифилисе. Под эту же категорию попадает хирургическое вмешательство, которое также призвано остановить деструктивный процесс.

Однако фронтальная атака эффективна далеко не во всех случаях деструктивных проявлений. Так, человек может совершать массу несуразностей, включая агрессивные действия по отношению к себе и другим, но не переступать ту грань, за которой возможна его изоляция в лечебнице или в тюрьме. Существует немало средств оправдания агрессивности и деструктивности, которые сводят на нет все попытки прямого и немедленного противодействия. Возможно, в таких случаях следует говорить о начальной фазе развития деструктивных тенденций.

В любом случае, мы знаем, что разные формы агрессивности требуют дифференцированного отношения. Прежде всего следует определить, кто выступает в роли главной жертвы. Иногда это сложно, иногда нет. После того как подобная агрессивность идентифицируется как самонаправленная, следующим этапом становится изменение вектора деструктивной силы и ее нейтрализация. Этот процесс происходит спонтанно и знаком каждому психиатру. Пациент, который месяцами клял и бранил себя, настаивая на том, что он не достоин жить и умоляя позволить ему покончить с этой мукой, постепенно переносил свой гнев на лечебницу, врачей и медсестер, а иногда и на своих сердобольных родственников. Такое "извержение" ненависти неприятно, но очень полезно; следующим шагом к выздоровлению будет поиск более подходящих объектов*. Сложностей с этим не возникает, ибо существование — это жестокая борьба (физическое выражение ненависти) за свое место под солнцем. К воздержанию от внешних проявлений ненависти призывали Аменхотеп IV, Иисус из Назарета и Махатма Ганди. Эти выдающиеся люди декларировали некий идеал, который тем не менее все-таки оставляет место для агрессии с целью самообороны. Как говорил Уильям Джеймс, пацифисты часто совершают ошибку, недооценивая положительные аспекты воинского духа. При правильном использовании и нужной направленности агрессивность может быть использована во благо.

*На первом этапе лечения агрессия может быть направлена на психоаналитика, которому легче с ней справиться, чем самому пациенту (самонаправленная враждебность), затем — на родственников. После того как ненависть "набирает обороты", делается ставка на ее интеллектуальное осмысление и контролируемое перенаправление на более подходящий объект.

Если цели и намерения человека не имеют прямой связи с воплощением энергии вражды, объект агрессии может быть замещен неодушевленным предметом. Вместо того чтобы вымещать свою злобу на соседе, третировать жену или заниматься духовным самоистязанием, человек может потренироваться с боксерской грушей или потратить излишек агрессивной энергии, сыграв партию в гольф. Есть и более конструктивное решение — трансформировать негативную энергию в созидательную — на пашне, во время научной дискуссии или на производстве. Фактически любая работа представляет много возможностей для такой "сублимации" агрессивности, направленной против того, что Эрнст Саутерд назвал "Царством Зла": невежества, преступности, порока, болезней и нищеты — и, пожалуй, добавим к этому перечню уродство и саму агрессивность.

Таким образом, мы должны принимать во внимание все виды активности, связанные как с игрой, так и с профессиональной деятельностью; выход агрессивной энергии обеспечивают занятия политикой, коммерческой деятельностью; в определенной степени этому способствуют и некоторые увлечения, оборотная сторона которых имеет агрессивную окраску. Например, работа в саду и, в частности, прополка сорняков*;

*Я случайно наблюдал убедительную сцену, подтвердившую справедливость этого утверждения. Мои друзья были весьма озабочены агрессивным и провокационным поведением своего сына-подростка. Они пришли ко мне в гости в воскресенье, и подросток предложил мне помощь в работе на моем участке. Нужно было постричь газон и избавиться от изрядно подросших сорняков. Я охотно согласился, и мальчик занялся этим делом с таким остервенением, что создалось впечатление, будто он уничтожает своих злейших врагов. Очевидно, он наслаждался этой работой как таковой, хотя в какой-то мере рассчитывал на похвалу. Он не только обрубил верхушки самых больших сорняков, но обследовал много акров моего участка в поисках этих "врагов" и прекратил это занятие лишь тогда, когда родители стали собираться домой. Несмотря на несколько глубоких ссадин на руках, он получил видимое удовольствие от сделанного.

В той или иной степени это явление осознают все люди. Часто можно услышать нечто вроде: "Позвольте мальчишкам выпустить пар". Но в целом современные люди утратили понимание того, что этот "пар" по своей сути представляет деструктивную энергию. Распространение "цивилизации" подразумевает сокращение видов разрушительной деятельности, что находит отражение в готовности наших знакомых идти на войну для реализации своего деструктивного потенциала. Достаточно вспомнить, сколько крови было пролито нашими предками на этом континенте.

многие люди явно недооценивают терапевтический эффект этого занятия. Александер* указывает на то, какую разрядку агрессивной энергии дает посещение спортивных мероприятий, например, увлечение такими популярными в Америке видами спорта, как бейсбол и футбол. В этой связи он вспоминает слова Ювенала — "Panem et circuses" ("Хлеба и зрелищ!").

*Франц Александер. Гигиена ума и криминология. "Ментальная гигиена", октябрь 1930г., № 14, с. 880; Ф. Александерв соавторстве сХьюго Стаубом. Преступник, судья и общество. Мак-миллан, 1931 г., с. 34-35, 222-223.

Именно это имел в виду Уильям Джеймс в своем знаменитом эссе "Нравственный эквивалент войны".*

*Уильям Джеймс. Нравственный эквивалент войны. "Воспо-, минания и исследования", Лонгменз, Грин, 1912, с. 276.

"Ничто так не возмущает человека, как простая констатация факта, согласно которому жить — значит много работать и страдать. Так уж устроено мироздание, и с этим приходится мириться. Рефлектирующий ум оскорбляет сама мысль о том, что на долю одних людей, волей случая или по праву рождения, выпадают одни страдания и тяжелый унизительный труд без передышки, в то время как другие, которые по своей природе вряд ли достойны лучшей доли, не участвуют в борьбе за существование. К нашему стыду следует признаться в том, что для одних жизнь — непрерывная борьба, для других — праздное времяпрепровождение. По моему глубокому убеждению, если бы правительства, вместо того чтобы отправлять молодых рекрутов на войну, объявило набор в армию борцов за выживание человечества [в условиях агрессивной внешней среды], то на Земле воцарились бы справедливость и всеобщее благоденствие. Воинская дисциплина и тяжкий труд стали бы привычными, никто не остался бы в неведении по поводу суровых реалий жизни, недоступных пониманию нынешних представителей высших классов общества. Люди смогли бы более трезво взглянуть на такие явления жизни, как работа в шахтах и рудниках, перегонка грузовых поездов, полный лишений труд рыбака в декабре, мытье посуды, стирка одежды, мытье окон, дорожные работы, прокладывание туннелей, труд металлурга, кочегара, возведение небоскребов. Современная "золотая" молодежь, незнакомая с прозой жизни, смогла бы сполна заплатить свой долг делу непреходящей борьбы человечества с природной стихией. У них появились бы основания идти по жизни с гордо поднятой головой; женщины стали бы относиться к ним с большим уважением, а они сами стали бы лучшими отцами и наставниками грядущего поколения.

Подобный призыв, при поддержке общественного мнения, способен и в мирные годы сохранить те неоспоримые достоинства воинского духа, которыми отличаются лучшие представители армии..."

То, насколько эффективным может оказаться контролируемая врачами или государством сублимация агрессивных тенденций, является вопросом практической психиатрии. Сами психиатры полагают, что эта задача имеет решение. Думаю, до некоторой степени мы это продемонстрировали. Именно по этой причине современные психиатрические лечебницы не оставляют больного наедине со своими проблемами, а в качестве восстановительной программы предлагают так называемую "трудотерапию"*.

*См.: У ильям К. М е н н и н г е р. Терапевтические методы в психиатрической клинике. Журнал Американской медицинской ассоциации, 13 августа 1932 г., с. 538 — 542; "Индивидуальный подход при составлении инструкций по уходу за психиатрическими пациентами для младшего медицинского персонала", тот же журнал, 7 марта 1936 г., с. 756 — 761; "Психоаналитические принципы, применяемые при стационарном лечении", Бюллетень Клиники Меннингера, ноябрь 1936 г., с. 35 — 43.

Осмысленный подход к восстановительной терапии позволяет найти оптимальное решение с учетом индивидуальных особенностей пациента и превратить спонтанный процесс сублимации негативной энергии в контролируемый. Как известно, игры способствуют высвобождению воинственных настроений. В отличие от рядового бизнесмена, пациент, страдающий от подавленных ненавистнических эмоций, больше нуждается в таких играх, где сможет одержать условную победу над своим оппонентом. С этой целью можно использовать самые разнообразные приемы. Так, при игре в гольф мячи можно обозначить именами нелюбимых родственников, а на боксерской подвесной груше нарисовать рожицу. Каким бы ребячеством это ни казалось, следует помнить, что самые сильные ненавистные тенденции зарождаются в детстве. Следовательно, самые эффективные средства нейтрализации ненавистнических комплексов непременно имеют инфантильную окраску. Фактически это является главной функцией любой игры.

Игровой элемент нередко присутствует в профессиональном творчестве и выполняет ту же функцию, что подтверждают биографии многих художников. Например, преданность Ван-Гога своему искусству и то, с каким рвением он воплощал на холсте собственные страсти, дало ему длительную отсрочку перед самоубийством. Одним из самых ярких впечатлений моей клинической практики был случай, когда женщина, страдавшая крайне тяжелой формой заболевания, собственными экскрементами писала на стене грязные издевательские стишки, высмеивавшие медицинский персонал. Впоследствии в процессе восстановления душевного здоровья она стала писать — сначала карандашом, а затем и ручкой — прекрасные стихи. Этот пример показывает, как на основе примитивной агрессивности зарождается общественно приемлемая и полезная форма деятельности. Этот этап проходит в переходном возрасте каждый ребенок.

Рассказывая о том, как ребенок разбил пузырек с йодом и размазал содержимое по поверхности керамической раковины, Рут Фейсон Шо* поясняет, что детям нравится наносить ярко окрашенные вещества на блестящую поверхность.

*Рут Фейсон Шо. Рисование с помощью пальцев. Литтл, Браун, 1934.

Еще более характерным она нашла рисование пальцами, которое за счет игрового элемента как бы устраняло различие между творчеством и обычной детской пачкотней*.

*См.:Джинетта ЛайлиРут Фейсон Ш о. Развитие у детей воображения и способности к самовыражению. Бюллетень Клиники Меннингера, январь 1937 г., с. 78-86.

Сам ребенок получает от этого огромное удовольствие; он высвобождает аффекты, блокированные отсутствием гибкого и приемлемого средства, а возникающие при этом эмоции облегчают взаимоотношения со взрослыми, у которых, в свою очередь, появляется возможность более глубокого понимания его психики. Умелое использование игровых моментов современными психиатрами, психоаналитиками, психологами и учителями* служит целям, которые мы определяем как реконструкцию через высвобождение агрессивности.

*Дэвид Леви. Игровые методы как эксперимент. Американский журнал ортопсихиатрии, июль 1933 г., с. 266-277; там же, Модели враждебности в соперничестве между детьми. Американский журнал ортопсихиатрии, апрель 1936 г., с. 183-257; Н.У.Акерман. Конструктивные и деструктивные тенденции у детей. Американский журнал ортопсихиатрии, июль 1937 г., с. 301-319; Эрик Гомбургер. Психоанализ и будущее образования. Квартальный психоаналитический обзор, январь 1935 г., с. 50-68; Роберт Хемфилл. Цели и методы восстановительной терапии. Бюллетень Клиники Меннингера, март 1937 г., с. 117-122; Леона Чайдестер и Карл Ф. Мен-н и н г е р. Применение психоаналитических методов при задержке умственного развития. Американский журнал ортопсихиатрии, октябрь 1936 г., с. 616-625; Эдвард Лисе. Игровая техника в детском психоанализе. Американский журнал ортопсихиатрии, январь 1936 г., с. 17-22; Д ж . И . Д эв ис. Принципы и методика восстановительной терапии при умственных расстройствах. Барнз, 1936 г.; У.Дж.Спринг. Слова и люди. Статья, посвященная психологии заикания. Квартальный психоаналитический отчет, 1935 г., т. IV, с. 244-258; М . К л я и н. Персонификация детской игры. Международный психоаналитический журнал, 1929 г., т. X, с. 193-204; Р. Вальдер. Психоаналитическая теория игры. Квартальный психоаналитический отчет, 1933 г., т. II, с. 208-224; М . Н . Сер л. Игра, реальность и агрессия. Международный психоаналитический журнал, 1933 г., т. XIV, с. 310-320.

Рассмотрим еще один способ воздействия на агрессивность. Это — вынужденный и преднамеренный отказ от некоторых объектов любви, которые в действительности являются объектами ненависти. Иногда привязанность одного человека к другому подразумевает слишком большой процент ненавистных эмоций по сравнению с количественным наполнением любовными эмоциями. Фактическое количество любви может быть значительным, но, если количество ненависти преобладает, защитный эротический барьер не выдерживает напора враждебности. В связи с тем, что агрессивные импульсы не могут быть направлены против объекта их стимуляции, они переносятся на иной объект, чаще всего на самого человека. Иными словами, человек, по отношению к которому мы испытываем сильное чувство любви или ненависти, может стать фактором усиления наших саморазрушительных тенденций, точно так же, как пуля, выпущенная в кирпичную стену, рикошетом может попасть в стрелка. Очень часто объекты любви (или ненависти) выбираются в силу их нарциссической ценности, которая всегда подразумевает наличие амбивалентности. Фрейд указывал на то, что ожесточенные ссоры между любовниками обусловлены тем же механизмом, то есть каждая из сторон конфликта является целью саморазрушительных выбросов энергии другой стороны.

От подобных объектов страсти лучше отказаться. То же самое относится к объектам необъяснимой неприязни, о которых человеку следует так или иначе избавиться. Однако это благое намерение не так просто осуществить. На основании психоаналитических наблюдений известно, что подобные объекты любви и ненависти каким-либо образом связаны с событиями раннего детства, которые оставили в душе ребенка неизгладимый след и стали источником непреодолимой ненависти. Таким образом, современные объекты являются целью застарелой враждебности, проявления которой бывают столь жестоки и неискоренимы, что с трудом поддаются ослаблению или подмене. То, что такие люди заболевают от собственной ненависти, вполне вероятно, и, если не ошибаюсь, представители "Христианской науки" добились ощутимого успеха, идентифицируя это явление (именно этот аспект не был понят миссис Эдди, которая сама была одной из самых энергичных, но беспомощных ненавистниц).*

*И.С.Бейтс и Дж.В.Диттемор. Мэри Бейкер Эдди. Кнопф, 1932. См. также: У.М.Хошелтер. Заимствования миссис Эдди из произведений Гегеля. Бичемп, 1936.

В заключение нельзя не сказать о том, что у некоторых людей чувство юмора способно сгладить многие противоречия, в том числе значительно снизить эффект от проявленной агрессивности. То, что порой эти люди подвергаются жестоким атакам, не умаляет их способности с честью выходить из сложной жизненной ситуации. Исследуя психологические аспекты остроумия и чувства юмора*, Фрейд показал, что связанное с этим качеством приятное чувство за висит от высвобождения подавленной неприятной эмоции.

*З.Фрейд. Остроумие и его связь с бессознательным. Пер. Брилль, Моффат, Ярд, 1917.

Обычно чувство недовольства возникает в связи с элементом враждебности, заключенном в подавленных переживаниях. Высвобождаясь в виде шутки, эти эмоции приобретают позитивную окраску, которая ощущается не только самим шутником, но и всеми, кто разделяет его чувства. В мировой истории еще не было случая, чтобы юморист, ставший национальным кумиром, умирая, сказал: "Я никогда не встречал человека, который бы мне не нравился".

Б. Снижение стремления к самонаказанию

Можно предположить, что стремление к самонаказанию уменьшается с ослаблением чувства вины. Безусловно, такое случается и, как правило, в результате бесчисленных патологических уловок, например, следующей мысленной установки: "Я этого не делал и не хотел этого делать; это он хотел, и он делал..." Этот метод избавления от чувства вины напоминает упомянутую выше модель "гордой плоти" при затягивании раны. По существу, несмотря на явное стремление к восстановлению, сама попытка так же патологична, как изначальное заболевание. Иногда это является прямым указанием на заболевание. Было время, когда это обстоятельство чрезвычайно путало психиатров. Многочисленные болезни, такие, как паранойя, рассматривались с позиций спонтанного и иллюзорного самолечения. Фактически паранойя является куда менее серьезным заболеванием, чем умственные расстройства, при которых параноидальный эффект не наблюдается, так как пациент слишком сосредоточен на саморазрушительных мыслях и чувстве вины, против которого он не имеет спонтанной защиты. С другой стороны, параноидальное решение малоэффективно и поверхностно.

Самым известным методом химического подавления чувства вины является алкоголь, функции которого, с феноменологической точки зрения, не нуждаются в пояснениях. Вероятно, все методы седативной терапии основаны на одном и том же принципе, опасность которого состоит в формировании привычки к употреблению этого средства. В этом смысле любое средство, ослабляющее чувство вины быстро и безо всяких усилий со стороны пациента, таит в себе опасность злоупотребления. Использование этой возможности уже рассматривалось в связи с хроническими формами саморазрушения.

В целом вопрос, связанный с негативным воздействием лекарств на проявление инстинктов, структурные и функциональные способности психики, практически не изучен. В этой связи один из моих коллег* несколько лет назад был буквально ошеломлен теми изменениями, которые произошли с суперэго после лечения пареза амитал-натрием.

Ральф М. Феллоуз. Амитал-натрий при лечении пареза. Журнал Медицинской ассоциации штата Миссури, май 1932 г., с. 194-196.

Действительно очень впечатляет, когда видишь человека, который после приема лекарства начинает вести себя в соответствии с принятыми нормами поведения, в то время как еще несколько часов назад он вел себя как дикий зверь или полный идиот. Но какой пугающей была реакция пациента после того, как лекарство прекратило свое действие. Прямо противоположный эффект воздействия на организм этого же лекарства наблюдал мой друг-адвокат. Его знакомый, решив побороть бессонницу, принял дозу этого препарата, и спустя какое-то время знакомые обнаружили его сидящим рядом с кроватью, на которой он развел костер. Он наблюдал, как языки пламени поднимаются к потолку и огонь распространяется на занавески и гардины*.

*Согласно последним исследованиям в этой области амитал-натрий понижает некоторые гипоталамические функции, и эти наблюдения подтверждает доктор Лео Стоун. Доктор Лайонел Блицтен сообщил мне о том, что после употребления этого препарата пациенты с аналитическим складом ума подвержены агрессивным сновидениям, что свидетельствует о том, что амитал побеждает бессонницу, но вызывает побочный эффект.

Было бы логичным предположить, что чувство вины ослабляется, когда снижается уровень стимулирующей его агрессивности. Понижение последней влечет ослабление первого, то есть речь идет о взаимосвязи, так как часто тенденция к страданию от чувства вины бывает провокационной. Чувство вины за проявленную в прошлом агрессивность таит в себе предпосылки для будущей агрессивности в надежде, так сказать, на воздаяние и наказание.

Наиболее распространенным средством борьбы с чувством вины является искупление. Как мы убедились, иногда оно подразумевает жертву. Жертва может носить органический характер или быть выражена поведением человека. Жертва бывает материальной и символической; проявляться как невротический симптом или невротическое поведение. В данном случае под определением "невротические" я имею в виду неадекватные и иррациональные проявления. Например, человек бьется головой о стену во искупление чувства вины за смерть брата. Однако таким поступком он не только не воскресит умершего, но и не поможет никому из живых. Женщина, страдающая сильными головными болями, отказывается от радостей жизни, равно как и уклоняется от возложенных на нее обязанностей. Одним из вероятных мотивов такого поведения может быть чувство вины за ненависть к матери. Но ни мать, ни она сама не извлекают из этого обстоятельства никакой выгоды. В этом смысле головная боль носит невротический характер.

Замена раскаяния чем-то полезным и социально значимым может считаться нормальной формой поведения, хотя можно предположить, что само чувство необходимости в покаянии невротично*.

*Здесь я хотел бы сделать уточнение по поводу самой формулировки, так как не вижу смысла обозначать подсознательно обусловленное поведение "невротичным" в том случае, если оно не является саморазрушительным.

С практической точки зрения процесс можно считать патологическим лишь тогда, когда результат искупления деструктивен. С другой стороны, например, человек получает большое наследство и без ущерба для себя и своих близких отдает деньги на научные исследования или благотворительность. При этом он может руководствоваться подсознательным чувством вины перед покойным отцом, по отношению к которому он испытывал подсознательную, если не сознательную враждебность. Однако такое искупление приносит пользу многим, в том числе и самому филантропу, который, одаряя других, испытывает заслуженное удовлетворение. В то же время если, движимый чувством вины, он разорит свою семью, его поведение следует считать невротическим, так как конечный результат является деструктивным.

Дальнейшее восстановление происходит за счет использования искупления как способа избавления от чувства вины; при этом цена жертвы должна быть в пределах разумного. Чем больше социальная или личная польза от искупления, тем выше результат. Все это является вторичной целью раскаяния, в то время как первичная цель состоит в умиротворении сознания (прекращение мук совести). Некоторые люди успешно добиваются цели с помощью символической или ритуальной жертвы.

Именно поэтому нельзя обойти вниманием отчетливый терапевтический эффект религиозного покаяния. Ниже мы увидим, как религия помогает людям справляться и с другими проблемами. Исповедь и символика, ритуалы и храмовые службы, епитимья и отпущение грехов — эти и другие аспекты веры помогают людям и стоят на вооружении всех мировых конфессий, причем не только иудаистско-христианских, но и многих восточных.

И наконец, чувство вины и стремление к наказанию могут быть нейтрализованы за счет умаления доминирующего влияния суперэго. Однако это легче сказать, чем осуществить. Несмотря на то, что образование и жизненный опыт до некоторой степени умаляют муки совести, по большей части это происходит на уровне сознания, а основной атаке подвергается Высшее Я. Чувство совести формируется в раннем детстве и практически не имеет прямой зависимости от современной реальности. Оно основано на детских представлениях и впечатлениях. Невзирая на то, что сознательное эго и Высшее Я обитают в изменчивом мире и приспосабливаются к нему, суперэго остается неизменным и определяется правилами игры, обозначенными на этапе его формирования. Средний человек способен противостоять иррациональным требованиям суперэго, управляя сознанием с высоты своего интеллекта, чего нельзя сказать о невротиках. Их эго ослаблено и с трудом сопротивляется невидимому, но непререкаемому авторитету подсознания. Для устранения патологического состояния сознания необходимо использовать искусственные приемы реабилитации. Нет смысла увещевать совесть, но ее можно ниспровергнуть и заместить разумными установками эго. При этом доминирующее значение приобретает не интеллект, а эмоциональный фактор. Это является предметом психоаналитического лечения, о котором пойдет речь в последней главе.

В. Оздоровление эротического элемента

В этом разделе мы рассмотрим возможности поощрения и усиления эротической составляющей, которая, как мы уже убедились, является спасительной и нейтрализующей силой при противодействии деструктивным тенденциям. Какова бы ни была степень участия этой силы, она рассчитана на спасение как части, так и целого.

При обсуждении данного вопроса возникает искушение пуститься в философские рассуждения по поводу необходимости нести в мир больше любви, желательности откровенного поощрения детских эмоциональных переживаний, улучшения модели супружеских взаимоотношений. Однако это значило бы присоединиться к многоголосью религиозных и духовных проповедников, призывающих людей "любить друг друга". Этот совет, безусловно, хорош, особенно тогда, когда он подкреплен научными, эстетическими и нравственными установками. Вопрос лишь в практическом применении и определении истинной природы любви. Франц Александер часто цитирует слова Шандора Ференци, выдающегося венгерского психоаналитика: "Они хотят любить друг друга, только не знают как!"

Однако вернемся к теме нашего исследования и попробуем определить все препятствия на пути реализации эротического инстинкта и барьеры, мешающие людям "узнать, как любить". В каком-то смысле это является предметом психоаналитического исследования, проблемой, которой занимался Фрейд в самом начале своей карьеры. То, каким образом цивилизация наложила свои ограничения и как эти ограничения отразились на развитии личности, относится к области философского осмысления проблемы, рассмотренной Фрейдом в книге "Цивилизация и неудовлетворенность". Преследуя собственные цели исследования, мы воздержимся от далеко идущих обобщений и поговорим о проблемах личности.

Первым и главным препятствием на пути развития эротического элемента являются нелепые и бессмысленные последствия нарциссизма. Ничто так не препятствует любви, как любовь к самому себе; поэтому лучшим средством оздоровления является смещение эгоцентричных эротических устремлений в сторону внешних объектов. Иными словами, точно так же, как самонаправленная агрессивность порочна в силу своих прямых последствий, так и самовлюбленность представляет опасность вторичных осложнений, которые проявляются в форме эмоционального "голодания". Нарциссизм подавляет, буквально душит эго, которое, по идее, должен защищать. В этом смысле уместна аналогия с тем, как зимой накрывают клумбу, на которой растут розы, а весной забывают вовремя снять покрытие, которое задерживает или вовсе препятствует росту цветов. Попробуем осмыслить с позиции психоаналитической теории слова Спасителя: "Сберегший душу свою потеряет ее, а потерявший душу свою ради Меня сбережет ее"*. В данной цитате нас интересуют слова "ради Меня", произнося которые Иисус подразумевает любовь к другим людям.

*Матф.10:39

Как только любовь становится самонаправленной, поток животворящей нежной энергии эротического импульса прерывается, так как попадает в грубые руки повсеместно распространившейся агрессивности. Вместо плодотворных контактов с внешним миром либидо вынуждено питать и защищать эго и поэтому становится инертным, свернувшимся в комок нарциссизмом.

Личность подобна дереву, ветви которого зимой выглядят голыми и безжизненными; но вот наступает весна, а вместе с ней крона покрывается зеленью. Однако топор дровосека делает на стволе зарубку, из которой обильно льется животворящий сок, пытающийся вылечить ствол от нанесенного повреждения. Все жизненные силы уходят на самолечение, и рост листвы прекращается. Дерево вновь становится голым и безжизненным, окостеневшим и угрюмым (агрессивным) и постепенно умирает в бессмысленной попытке утолить жажду раны, поглощающей все жизненные соки.

Атака на нарциссическую любовь иногда ускоряет ее перераспределение, так что какое-то ее количество обращается на внешний объект любви; в других случаях происходит полное отторжение, вызывающее дальнейший уход от реальности. Именно такая картина наблюдается при лечении психических расстройств. Некоторые пациенты готовы к трансплантации, то есть к восприятию новых жизненных соков от того, кому они доверяют и чья жизненная сила поможет восстановительному процессу. Продолжая сбрасывать листву, нарциссизм постепенно отступает. Однако в других случаях все попытки лечения — какими бы искусными они ни были — лишь ускоряют процесс распада. Рана слишком глубока, а страх очередного увечья слишком велик.

Мы не раз воочию наблюдали, как нарциссизм отвергает любой вид помощи, подобно тому, как утопающий или жертва пожара часто отталкивают своих спасителей. Очень немногим удается преодолеть барьеры нарциссизма, которые прочны, как пластырь, намертво приклеенный к ране, которая давно уже зажила. Родители прекрасно знают, как трудно бывает уговорить строптивого ребенка снять с пальца давно отслуживший свое кусок липкой материи.

Из ложной гордости или из-за невежества многие из тех, кто идет на поводу у импульсов самоуничтожения, не обращаются с просьбой о помощи, будь то психиатрическое лечение, хирургическое вмешательство или услуги дантиста. Выяснилось — и это правда, можете мне поверить, — что некоторые пациенты слишком горды и чванливы для того, чтобы отказаться от эгоистических привычек даже ради собственного блага. Они не могут принять помощь, которая умаляет их больное самолюбие. Нарциссизм — это жажда, которую невозможно утолить и которая отравляет радость жизни*. Все ту же токсемию нарциссизма мы наблюдаем в проявлениях провинциального самодовольства, в расовых предрассудках и дискриминации, в самолюбии, которое тешат такие кумиры, как национализм, снобизм и ощущение собственной принадлежности к "сливкам общества".

* Лиз Бейтс в Италию спешит

Оценку Риму дать.

Ах, Альпы, — что ж такого в них?

Гора — ни дать, ни взять.

Наморщив носик, Лиза Бейтс

Взирает на залив.

Ах, это Ницца? — что мне в ней –

Все — чушь: прилив — отлив.

О! Это — Сфинкс? -

Напудрить нос могу у пирамиды.

Где красота? — вот в чем вопрос.

Ответ — все в той же Лизе Бейтс,

А не в садах Семирамиды.

Была в Мадриде и Мадрасе,

Подлунный мир пред нею весь.

И все же нет страны прекрасней,

Чем центр вселенной — Лиза Бейтс.

Майло Рей Фелпс, Нью-Йоркер, 21 декабря 1929.

Прямая атака на нарциссизм должна сопровождаться усилиями по реконструкции самой личности. Я верю в то, что это возможно за счет хорошо обдуманного переноса внимания на подходящие внешние объекты любви. Бытует мнение, своего рода циничный агностицизм, — причем не только в простонародье, но и в среде интеллектуалов, — согласно которому дружба без взаимных корыстных интересов бессмысленна. Многие думают, что врожденное пристрастие людей к амбивалентности подобных взаимоотношений слишком велико, и человеку не следует давать волю чувствам и позволять отношениям заходить далеко. Устами своих героев Бальзак ("Шагреневая кожа") предлагает "убить чувства и жить до старости или дать волю страстям и умереть молодым, ибо такова наша доля".

С такой поверхностной точкой зрения я никак не могу согласиться. Я вполне отдаю себе отчет в том, что в любви человека подстерегают опасности, огорчения и разочарования, но я не думаю, что это должно препятствовать нашей главной цели — "любить и быть любимым". Мораль, религия и предрассудки создали серьезные препятствия на пути свободного сексуального самовыражения. В последнее время наметилась тенденции к ниспровержению этих ценностных категорий; можно ожидать, что рано или поздно здравый смысл восторжествует, но пока все еще остаются барьеры экономического и психологического характера, которые, впрочем, вполне обоснованны. Следовательно, вероятность того, что необходимость в сублимации и дружеских отношениях будет понижаться, невелика.

Несмотря на понимание биологических и психологических аспектов половой жизни, мы всегда будем нуждаться в любви и поддержке своих близких. Однако узы дружбы, не подкрепленные прямым поощрением инстинктов, слабеют. Во многом дружба основана на противостоянии и желании весело проводить время. К тому же ее развитию мешают внешние факторы современной действительности — высокий темп жизни, прагматизм и технический прогресс. Следует не раз подумать, прежде чем утвердительно отвечать на вопрос о том, способствуют ли дружбе и счастливой жизни такие новшества, как современные средства коммуникации и передвижения. Однако уже сейчас можно сказать с полной уверенностью, что достижения цивилизации не сделали человека более счастливым и не расширили его возможностей по установлению прочных дружеских связей.

И все же самым существенным барьером являются внутренние препятствия. Способность дружить зависит от внутренней энергии человека, которая в значительной степени насыщена эротическим элементом, буквально пронизывающим любые взаимоотношения. Когда мы говорим про человека, что он "силен", то подсознательно ощущаем, что это качество было достигнуто за счет энергичного развития эротических инстинктов. Теоретически высшие проявления дружбы возможны только между сексуально зрелыми личностями.

Установление полноценных дружеских отношений требует по крайней мере от одной из сторон такого участия, как защита от амбивалентности и нарциссических притязаний, которые возникают при любом контакте между людьми.

Лучшим примером такого отношения является мать, опора и поддержка собственных детей, не пытающаяся удовлетворить свои нарциссические притязания, поставив отпрысков в зависимость от собственных интересов; напротив, она воспринимает детскую агрессивность как должное и не противостоит ей.

Большинство людей на такое не способны. Эротический элемент может быть слишком слабым, а страхи слишком велики; бывает и так, что у людей нет объективных условий для развития нормальных человеческих отношений. Очень многие утонченные, чувствительные натуры артистического склада в принципе ограждают себя от возможности близких и доверительных человеческих отношений, ибо опасаются конфликтных ситуаций (проявления агрессии), хотят исключить вероятность возможной душевной раны или предательства, бегут от ответственности за чужое счастье и благополучие. В некоторой степени все люди рассматривают вероятность подобных обстоятельств, но каждый человек имеет свои личные ограничения, в рамках которых он .способен взаимодействовать с другими. Это распространяется и на количество новых друзей.

Эротический инстинкт может получить дальнейшее развитие и быть сублимированным в таких областях, как искусство, музыка, ремесла и разнообразные хобби. Для многих людей такая деятельность представляет большую ценность, чем любые межличностные отношения. Это само по себе указывает на тенденцию к воссоединению духа с нематериальным миром, который и порождает такие явления. Однако в данном случае конфликта не возникает. Отношения могут установиться на почве любви к искусству, а затем г трансформироваться в любовь друг к другу. В любом случае _ повышение сексуальной состоятельности позволяет избавиться от удушающих объятий нарциссизма и способствует нейтрализации деструктивных тенденций.

То, каким образом искусство помогает решить эту проблему (равно как и понижать уровень агрессивности), всегда было предметом изучения художников, философов и психоаналитиков. Естественно, я знаком лишь с последними достижениями в этой области научного и творческого поиска. Например, Элла Шарп* ссылается на Ван-Гога, который говорил, что работа — это его жизненный путь: "Жизнь в искусстве в некоторых патологических случаях представляет безнадежную попытку избежать уничтожения не только внешних объектов, но и себя самого. Когда силы объединения и созидания не соответствуют уровню агрессии, сублимации не происходит.

*Элла Фримен Шарп. Сходящиеся и дивергентные подсознательные детерминанты сублимации чистого искусства и чистой науки. Международный психоаналитический журнал, апрель 1935 г., с. 186-202.

Огромный потенциал эго, острота органов зрения, слуха и осязания, а также мускульная сила — эти качества, сами по себе обусловленные инстинктом самосохранения, усиливаются при угрозе физического уничтожения. Еще раз повторю, что при условии сохранения поступательного движения организм способен самостоятельно противостоять внешней агрессии".

В случае с Ван-Гогом все попытки остановить саморазрушительный процесс оказались тщетными. Его картины стали приобретать дикий и хаотичный вид; он сам в бешенстве набросился на Гогена, сам себе отрезал ухо; затем начались припадки, и, как мы знаем, в итоге он покончил с собой. Его жизнь — это прогрессирующий ряд деструктивных тенденций, завершившийся их полной и окончательной победой. Вначале — прекращение сублимации, затем — внешне направленная агрессивность, далее — членовредительство и, наконец, — самоубийство. Другой, менее известный художник, Альфред Кьюбин, с помощью искусства одержал победу над силами саморазрушения. В детстве, прошедшем на берегу озера в Австрии, он рисовал пейзажи. В десять лет он впервые столкнулся со смертью, когда его обезумевший отец бродил вокруг дома, прижимая к груди тело мертвой жены. Затем отец женился, потом еще раз, мальчик все это время жил с ним. Потом будущий пациент поступил в школу-интернат, обучался фотоделу, проводя одинокие и тоскливые вечера, и наконец, после попытки самоубийства, несколько месяцев пролежал в больнице с тем, что он сам определил как "горячечный бред". Выздоравливая, он видел вокруг себя тяжело больных, умирающих и готовых пойти на самоубийство. По выздоровлении он отправился в Мюнхен, где стал обучаться живописи и впервые увидел настоящие картины. Вскоре он стал автором всемирно известных страшных полотен*.

*Из Сёрви График, май 1930 г. (см. "Демоны и ночные видения. Дрезден, Карл Рёсснер).

Из приведенных выше примеров видно, что я рассматриваю музыку, живопись, драматическое искусство, радио и кино как нечто большее, чем средства развлечения и получения эстетического удовольствия. Я считаю их бастионом, ограждающим человека от саморазрушения. Человек, слушающий Пятую симфонию или прелюдию к "Лоэнгрину", не может оставаться таким же, каким он был до этого. Его личность претерпевает изменения. Я не имею в виду особые целительные свойства музыки*, а лишь констатирую то обстоятельство, что любые положительные эмоции, особенно те, что пробуждают в человеке любовь, противостоят силам саморазрушения.

*О терапевтическом воздействии музыки на людей см.: "Лечение музыкой психоневрозов" (В ил ь я м ван де Валь и Эрл Д. Бонд. Американский психиатрический журнал, сентябрь 1934 г., с. 287-302). Лечение музыкой взято на вооружение некоторыми психиатрическими клиниками. См.: В ил ь я м ван де Валь. Музыка в больницах. Фонд Рассела, 1936.

Я уже говорил о том влиянии, которое оказывает труд на процесс противостояния агрессивным устремлениям. В равной степени трудотерапию можно использовать как созидательную сублимацию, даже в том случае, если вид трудовой деятельности не имеет ничего общего с искусством. Общественная работа, преподавание, медицина и многие другие виды деятельности могут представлять сублимированное выражение эротического инстинкта, как, например, "любовь к ближнему своему", о которой говорил Христос.

Методы терапии

Итак, мы завершили общий обзор принципов, в соответствии с которыми агрессивность перенаправляется на нейтральные объекты, чувство вины облегчается социально полезной благотворительностью, а нейтрализующая сила эротизма побеждает нарциссизм и формирует правильное восприятие объектов любви. Такова основная направленность программы восстановления. Но, как уже не раз говорилось, это легче сказать, чем сделать. И врач, со шляпой в руках, ждет, вопрошая: "Так чем же я могу помочь своему пациенту? "

У меня нет намерения уклоняться от ответа на этот вопрос, но проблема реконструкции или восстановления заслуживает отдельной книги, но не главы. В данный момент я могу лишь остановиться на общих принципах.

Часто восстановление личности происходит спонтанно. Иногда медики на это и рассчитывают; иногда они уповают на амулеты, молитвы или звезды. Однако для того, чтобы рассчитывать на эти вещи, надо быть убежденным фаталистом. Кто, как не сами врачи отдают себе отчет в том, что пациенты порой выздоравливают помимо нашей воли. Иногда мы переоцениваем свои знания и ошибочно интерпретируем природу заболевания. Такие досадные ошибки отчасти оправдываются нашим оптимизмом, без которого мы вообще бы не могли работать в медицине. Не имеет никакого значения, что, с точки зрения философии, оптимизм и пессимизм являются мнимыми категориями; совершенно очевидно, что оптимист имеет больше шансов для реализации задуманного, чем пессимист, какой бы ложной ни была первоначальная посылка.

Также совершенно очевидно, что врач, вместо того чтобы оставлять пациента один на один с деструктивными силами, способен ускорить процесс восстановления.

Однако, когда дело касается непосредственно методов и техники лечения, следует строго придерживаться концепции целостного подхода к человеческому организму, то есть рассматривать пациента как совокупность духа и тела. Впрочем, я особо подчеркивал это при обсуждении органических нарушений в части пятой. Позволю себе повторить этот тезис еще раз. Этиология нарушения (саморазрушения) не определяет соответствующего лечения; психологическая терапия не исключает физической или химической терапии.

Человек может так рассердиться на своего соседа, что, ударив его, сломает себе руку. Какие бы события ни предшествовали этой травме, лечение базируется на достижении конкретного результата, но не на этиологии. Правильная психологическая оценка ситуации может предотвратить аналогичную травму в будущем, но не исцелит руку, которая уже сломана.

Этот простой пример должен убедить приверженцев исключительно психиатрических методов лечения. В такое же заблуждение, а по сути дела в крайность, впадают сторонники бактериологической школы. Бактериологи продемонстрировали тщетность использования исключительно симптоматического метода лечения некоторых заболеваний и настаивают на том, что мы направляем наши усилия на борьбу с этиологическими агентами (или скорее с одним агентом). В некоторых случаях это эффективно, но далеко не всегда.

Медики должны быть прагматиками. Иногда очевидное или предполагаемое наличие этиологического агента позволяет назначить правильное лечение, но порой на это обстоятельство не следует обращать никакого внимания. Выбор правильной цели терапевтического воздействия является частью искусства медицины; вероятно, это нельзя возвести в ранг науки, но не исключено, что со временем такое произойдет.

В любом случае многие формы самоубийства, как явные, так и косвенные, хронические формы, органические формы следует лечить как психиатрически, так и терапевтически. Было бы абсурдным целиком полагаться лишь на психологические методы, равно как и полностью отрицать их. На этих страницах неуместно детально рассматривать различные терапевтические, хирургические и психиатрические методики. На вооружении медиков имеются самые разнообразные средства — как химические, так и механические, и поэтому следует использовать весь имеющийся арсенал средств для противодействия деструктивным тенденциям и поощрения и усиления эротических тенденций. В то же время нельзя забывать и о психологических методах, которые, в свою очередь, заслуживают пристального внимания, но, к сожалению, нередко игнорируются.

Именно по причине того, что, в отличие от терапевтических, химических и хирургических способов, психологии уделяется незаслуженно мало внимания, я решил посвятить несколько параграфов краткому обзору принципов психотерапии и, в частности, психическим аспектам инстинктивных сил. Я вовсе не утверждаю, что эти методы универсальны, как может предположить скептически настроенный читатель. Это было бы так же нелепо, как провозглашать универсальность хирургии. Как хирургия, так и психоанализ многому нас научили. Тем не менее я оставлю хирургию на откуп профессиональным хирургам, а сам остановлюсь на демонстрации некоторых аспектов, которые осветил нам психоанализ, и применении психологических методик при лечении многих форм самоуничтожения.

В своих рассуждениях я исхожу из того, что пациент, которому мы назначаем соответствующее лечение, понимает, что он болен, и осознает потенциальную угрозу, которую заболевание представляет для его жизни. В противном случае методика лечения будет совершенно другой, и, возможно, пациенту будет назначено медикаментозное лечение или социальная терапия.

Однако, повторяю, мы исходим из того, что он имеет представление о своем заболевании и грозящей ему опасности. А также знает о возможной угрозе и другим людям. Далее мы должны убедиться в наличии у него желания выздороветь (к сожалению, в большинстве случаев, связанных с деструктивными процессами, пациенты не думают о сохранении жизни и здоровья; в лучшем случае, у них есть желание использовать болезнь и собственное страдание для достижения определенной цели). Затем назначается соответствующее психологическое лечение, которое может сопровождаться физическим, химическим и механическим воздействием.

Основной принцип психотерапии основан на том, что сознательный интеллект, обозначаемый как "эго", в обычных обстоятельствах способен управлять инстинктами, трезво оценивать возможности и ограничения внешнего мира. У человека, нуждающегося в психотерапевтическом лечении; эго подавлено либо за счет его слабости, либо вследствие неадекватных инстинктивных побуждений, либо оно находится под влиянием сознания или суперэго. Таким образом, психотерапия направлена на усиление или расширение возможностей эго и подавлении или ослаблении позиций cynepэго*.

*Это ни в коей мере не противоречит тому, что я говорил по поводу ослабления агрессивных и самоуничижительных тенденций и поощрения эротических элементов. Функции эго могут быть восстановлены соответствующей поддержкой интеллекта постороннего лица, которое за счет интуитивного восприятия или исходя из собственного опыта, знает, что делать. Этот человек знает, что делать, как делать, и способен оказать помощь эго подопечного, так как рассматривает проблему отстранение или, во всяком случае, смотрит на нее иными глазами. (Иногда психотерапевта больше остальных интересуют случаи, аналогичные его собственному опыту; иногда по этой причине он терпит неудачу. Такое случается потому, что все современные психоаналитики, прежде чем приступить к лечению пациентов, сами проходят курс психоанализа как составной части их профессиональной подготовки.)

Первым шагом психотерапевта является установление некоей взаимосвязи (раппорта) между собой и пациентом. В какой-то степени этот принцип применим при любой методике лечения. Так, прежде чем приступить к операции, хирург должен внушить пациенту доверие. Однако в психотерапии требуется нечто большее, чем вера пациента в добропорядочность и профессиональное мастерство врача. Должна быть создана некая позитивная эмоциональная атмосфера; можно сказать, что пациент должен быть завоеван, в том смысле, что он должен почувствовать любовь врача и быть готовым к взаимному проявлению благожелательности. Как правило, это происходит автоматически, при условии, что врач способен терпеливо слушать и проявлять участие, даже сталкиваясь с очевидно лживыми жалобами. В определенной степени он должен уметь отождествлять себя с пациентом, и если не влезать ему в душу, то по крайней мере ощущать его страдания, как свои собственные.

Психотерапевтические методы эффективны в той степени, в какой врач может дать пациенту то, что ему нужно; многое зависит от его способности принимать или не принимать любовь. Очевидно, что поведение пациента нуждается в корректировке, но прежде чем к ней приступить, следует облегчить его страдания. Лишь тогда и только тогда появляется возможность влияния на его эмоциональное и интеллектуальное состояние. Следовательно, успешность психотерапевтического воздействия в значительной степени зависит от самого врача.

То, что на первый взгляд выглядит как понимание, надежда и вера в доктора, порой оборачивается напряженностью, резкой сменой настроения и потерей связи с реальностью. Я думаю, что определение такой метаморфозы, сделанное Карен Хорни, не претерпело значительных изменений — элемент иррационального в отношении пациента к врачу. Иррационального, то есть оторваного от реальности, так как пациенты руководствуются подсознательными воспоминаниями, выпущенными врачом "на свободу". Пациент может стать дерзким с врачом, каким он был по отношению к собственной матери, или проявлять упрямство, которым отличалось его поведение по отношению к отцу. В его манеpax могут появиться эротические мотивы, которые он не реализовал по отношению к своей сестре или кузине. Он может вести себя именно так, чувствовать себя так и даже так говорить. Он не следит за собой, а скорее исповедуется.

Итак, обеспечив интеллектуальный и эмоциональный контакт с пациентом, врач пытается переориентировать его психологические установки, старается усилить его эго, поставить неуправляемые эмоции под контроль, уменьшить саморазрушительную составляющую и укрепить позиции потенциала любви и жизнелюбия. Одним из преимуществ психоаналитического метода терапии является то, что эти трансформации осуществляются в строгом соответствии с научными принципами, неоднократно проверенными в ходе практической работы. Иногда то же самое можно сказать и про психотерапевтические методы, которые основаны на интуиции и личном опыте; пользуясь этой методикой, врач играет главную, активную роль и, в отличие от собственно психоанализа, в основном говорит, а не слушает. Как в первом, так и во втором случае главной целью является эмоциональная переориентировка пациента; интеллектуальная переориентировка может проводиться как до, так и после эмоциональной. При использовании психотерапевтического метода интеллектуальный настрой должен предшествовать эмоциональному.

Вероятно, будет полезным дать несколько практических указаний по осуществлению интеллектуальной переориентации. Итак, каковы же технические средства психотерапии? Приведу лишь наиболее очевидные.

1. Прежде всего следует открыть пациенту глаза на реалии жизни и дать ему представление о саморазрушительном характере его деструктивности. Для этого существует немало практических приемов, но все они основаны на сравнении объективных и субъективных аспектов поведения, различных жизненных ситуаций и нравственных категорий. При этом пациенту надо показать, чем он отличается от других, равно как и то, в чем его сходство с остальными. При этом в задачу врача не входит соотнесение эмоций пациента с гипотетической "нормой". Следует лишь пробудить в нем беспокойство по поводу собственного невротического состояния психики. Очень важно, чтобы он осознал именно саморазрушительный характер своего расстройства. Само собой, избыток деструктивных сил в значительной мере обусловлен именно невротическим состоянием. Далее, в соответствии с характером конкретного случая, ответственность за идентификацию различий может быть возложена как на самого пациента, так и на врача. В некоторых случаях этот аспект не принимается во внимание.

2. Затем, иногда прямо, иногда косвенным образом приходит понимание целей и мотивов, составляющих сущность конфликтной ситуации. Обычно это приводит к противопоставлению сознательного намерения подсознательному намерению. Иногда при обсуждении ситуации это происходит спонтанно. Однако нередко требуется катарсис, своего рода очищение с последующим изучением особенностей личности. Иногда требуется выяснение социальных причин расстройства.

3. Затем приходит черед исследования воспоминаний пациента, которые могут быть осознанными или подавленными. Для реализации этой задачи может потребоваться несколько часов или несколько лет.

4. После целостного анализа всех аспектов личности возможна смена ценностных ориентиров и усиление эго за счет сдачи оборонительных позиций агрессивности. Как только необходимость в этом отпадает, возможно усиление подавленных эротических элементов.

5. На этом этапе появляется возможность конструктивного планирования и замены различных форм активного поощрения конкретными рекомендациями (психотерапия) или спонтанным выбором (психоанализ). Результатом является большая или меньшая степень реконструкции намерений, то есть замещение "вредных" установок "полезными". Этот прием мы используем по мере необходимости.

Можно использовать все эти приемы или некоторые из них, в зависимости от конкретного случая и способностей конкретного психотерапевта. Все вышесказанное касается изменении, происходящих на уровне интеллекта; пациент начинает видеть себя в новом свете, меняет свое отношение к реальности и по-новому осознает возможности своего взаимодействия с этой реальностью. Однако в то же время происходит и эмоциональная переориентация, основанная на упомянутом психологическом "переносе". Особое значение этот аспект имеет для личности, подавленной собственной враждебностью и конфликтностью. Для таких пациентов очень важно ощущение того, что кто-то посторонний достаточно снисходителен, чтобы выслушивать их откровения, и достаточно благожелателен, чтобы давать полезные советы. Такое поведение врача само по себе возрождает в пациентах уверенность в собственных силах. Поэтому неудивительно, что многие люди выздоравливают после общения со знахарями, духовными целителями и факирами, воздействие которых не менее эффективно, чем техника, применяемая авторитетными терапевтами, психиатрами, психоаналитиками и другими врачами. Однако видимое улучшение как следствие смены психологических установок становится иллюзорным, если по окончании лечения пациент вновь возвращается к былым патологическим эмоциям. В таких случаях он нуждается в дополнительной поддержке. Ни один человек не может похвастаться абсолютным совершенством, постоянством, всеведением и всемогуществом. Именно поэтому религиозные приемы, особенно позитивные аспекты веры, связанные с любовью к ближнему, оказывают благотворное влияние на внушаемых людей. Нет сомнений в том, что на протяжении многих столетий религия выполняла роль, которую сейчас играет психиатрия. Впрочем, не следует забывать о том, что вера может приносить не только радость и исцеление, но и страдания. К сожалению, интеллект и эмоциональные конфликты не позволяют некоторым людям в полной мере использовать поощрительный и запретительный аспекты религиозной жизни. В то же время миллионы других людей ощущают на себе влияние жизнеутверждающей идеи "спасения", то есть восстановления.

Психоанализ как метод лечения

У меня было немало сомнений по поводу того, уместно ли включать в последнюю главу раздел, посвященный психоанализу как методу лечения. В этой связи хотелось бы дать некоторые пояснения. Несмотря на то, что данный труд основан на психоаналитической теории и данных, психоаналитические методы лечения как таковые остались за скобками. Дело в том, что мы до сих пор не имеем четкого представления о том, почему психоанализ лечит людей. (Само собой, эта терапия не всегда достаточно эффективна даже в тех случаях, которые как нельзя более подходят именно для такого лечения. Впрочем, то же самое можно сказать и о других медицинских методиках, начиная от хирургии и кончая сальварсаном.) Дискуссии по поводу динамики лечения не затихают, и время от времени в психоаналитических журналах появляются новые мнения на этот счет. При этом разброс их настолько широк, что все еще не приходится говорить о какой-то единой точке зрения*.

*См., например: "Симпозиум, посвященный теории терапевтического эффекта психоанализа", Гроувер, Финчель, Стречи, Берглер, Нун-берг, Бибринг, Международный психоаналитический журнал. 1937, т. XVIII, с. 125-189; Франц Александер. Проблема техники психоанализа. Квартальный психоаналитический обзор, 1935, т. IV, с. 588-611;Рене Ляфор. Целительный аспект аналитического лечения. Международный психоаналитический обзор. 1937, т. XXIII, с. 50-59; М . Н . Сер л. Исследование принципов и техники. 1936 г., т. XVII, с. 471-493.

Эмпирически мы убедились в том, что психоаналитический метод доказывает свою эффективность там, где другие методики расписываются в своей несостоятельности. Например, долгие годы психоневрозы не поддавались никаким методам терапии. Различные формы невроза, некоторые легкие формы и начальные стадии психоза, импотенция и заикание, патологические изменения характера и некоторые другие формы психических расстройств — вот та область, где эффективность психоаналитического лечения доказана на деле. Лечение многих других патологических состояний находится в стадии эксперимента, например, использование психоанализа для избавления человека от алкогольной зависимости, некоторых форм соматических заболеваний, упомянутых в части пятой, половых извращений, шизофрении.

На этих страницах я воздержусь от оценки разных точек зрения по этому поводу. Об этом можно узнать из многочисленных периодических изданий, к которым я и отсылаю читателя*.

*Карк и Стефен. Психоанализ и медицина. Изучение желания заболеть. Макмиллан, Кембридж, 1933; Айвз Хендрикс. Факты и теория психоанализа. Кнопф, 1934; Отто Финчель. Клинический обзор психоанализа, обзор последних публикаций. 1934; У. Мартин Пек. Значение психоанализа. Кнопф, 1931; Дор о т и Р. Блицтен. Пояснения к психоанализу. Соуард Маккан, 1936 г.;Карл А. Мен-н и н г е р. Человеческий разум. Кнопф, доп. изд. ,193 7.

С помощью изображенной ниже схемы я попытаюсь объяснить сущность психоаналитического воздействия на пациента. Идея неоригинальна и впервые была обозначена Александером как "полная интерпретация". Сами диаграммы были подсказаны трудами по топологической психологии Левина и Брауна*, хотя я и не претендую на их одобрение.

*Курт Левин. Динамическая теория личности. Макгоу & Хилл, 1935.

Дж. Ф. Браун. Психология и общественный порядок. Макроу & Хилл, 1936.

Психическое развитие человека представлено стрелкой "А"; любая приемлемая цель взрослого человека обозначена как "G", а момент его появления на свет — как "В". В этом случае представим жизненный путь следующим образом:

Если в обозначенный период развития происходят психические травмы (Т), то жизненный путь меняется, хотя полученный негативный опыт и забывается (подавление, R). В результате происходит смещение вектора жизненного пути и замена формальной цели на объект страсти (G'). В случае, если этот объект в действительности является не;елательным, что и предполагается, — то есть сопровождается невротической неудовлетворенностью и саморазрушительным поведением, — то возникает необходимость коррекции.

Эта диаграмма представляет жизненный путь человека, нуждающегося в лечении, то есть того, чья цель замещена ложной. Предположим, что он приходит на сеанс психоанализа, то есть ему предлагается лечение, с помощью которого удается сместить цель в искусственно созданную, более выгодную позицию "Р" (см. следующую диаграмму).

Вертикальная линия представляет воспоминания.

Верхняя стрелка представляет жизнь и индивидуальность второго лица — психоаналитика.

Теперь психоаналитику, как и самому пациенту, становится понятно, что та последовательность событий, которая вызывает у больного уныние, его попытки найти свое место в жизни (G') дублируются в процессе взаимоотношений с аналитиком (Р), и что более важно — обе линии представляют модель поведения, искаженного в точке подавления (Т). Иными словами, пациент, рассматривающий аналитика как некую важную персону, осознает, что все неприятности в его жизни начались с момента получения психологической травмы (Т), когда развитие ситуации превышало его возможности к адаптации или разрешению конфликта.

Терапевтический эффект зависит от согласования и примирения этих трех животрепещущих моментов. Именно здесь на помощь приходит интуиция. Прежде всего следует уменьшить ореол распространения подавленных эмоций таким образом, чтобы отклонение от цели можно было скорректировать, как показано на следующей диаграмме.

Таким образом, противостояние векторов аналитика и искаженного вектора жизни пациента уравновешиваются выбором средней величины, то есть нормальной модели поведения (G). В топологическом смысле создается "поле", перекрывающее негативный опыт.

Применительно к этой схеме приведу простой пример, являющийся случаем из практики. Ребенок, родившийся в благополучной семье, в семилетнем возрасте получил психическую травму, узнав о супружеской неверности своей матери*. Перенесенное потрясение накладывает отпечаток на его отношение к женщинам в целом. Однако сам он этого не осознает. Повзрослев, он интеллектуально и сознательно приходит к пониманию, что не все женщины таковы; возможно, он забудет злосчастный эпизод со своей матерью.

*При этом не имеет значения, была ли мать действительно повинна в адюльтере. Ханжеское отношение общества к проблемам пола обостряет чувствительность детей к любому сексуально окрашенному событию. Поэтому нередко подрастающее поколение неверно интерпретирует вполне невинное и общепринятое поведение. Ребенок, которого отругали за невинные шалости сексуального характера, почувствует себя преданным своей лицемерной матерью, когда застанет ее в объятиях отца

Затем он женится и заживет внешне благополучной супружеской жизнью, но фактически будет несчастлив, так как его мучают сомнения относительно верности жены. При этом он будет считать свою подозрительность рациональной и оправданной. Он хочет иметь нормальную семью, но его терзают постоянные подозрения, и это несмотря на то, что жена ему верна и души в нем не чает. Он всячески ее третирует, но ничего не может с собой поделать, равно как и не может ничего исправить. Отчаяние делает его таким, каким он сам себе не нравится. Наконец он обращается за врачебной помощью и на сеансах психоанализа моделирует злосчастную ситуацию применительно к аналитику. Пациент искренне стремится получить облегчение, но ему кажется, что врач не говорит ему всей правды, что-то скрывает, относится к нему хуже, чем к другим пациентам, или сам является приверженцем "тайного порока".

Лишь тогда, когда он осознает ситуативное сходство его отношения к аналитику, жене и матери, приходит осознание собственной ущербности и появляется возможность корректировки ложной жизненной установки и соответственно своей позиции по отношению к жене. Одновременно он перестает быть зависимым от аналитика, который настаивает на том, чтобы он отказался от неверной установки, не имеющей никакой связи с реальностью. Таким образом, осуществляется одновременный отказ как от прежней "мнимой цели", так и от ситуации, смоделированной аналитиком, и пациент возвращается к объективной реальности.

В психоанализе принят ряд профессиональных терминов. Так, аналитики обозначают "воспоминание", связанное с тягостным детским опытом, термином "выражение подавленных импульсов" или "симптом" (или "реакция"), или "формирование" усилий по примирению с окружающим миром; все это отражается или повторяется в "переходной ситуации", смоделированной психоаналитиком; сама корреляция осуществляется за счет обратной реакции, с помощью которой достигается понимание ( "прозрение").

Какова бы ни была терминология, принцип один: аналитик помогает пациенту взглянуть на себя со стороны и пользуется преимуществом эмоциональной зависимости пациента для того, чтобы указать ему на то, что он упорно не желает видеть, а именно на то, что пациент стал жертвой искаженного психического развития. Осознав этот факт, пациент способен устранить зло в самом его зародыше и окончательно избавиться от зависимости от аналитика, так как теперь он восстановил связь с окружающей реальностью. Улучшение, как уже известно читателям этой книги, достигается понижением уровня агрессии, закономерным и последовательным ослаблением давления суперэго с последующей нейтрализацией внешне направленной враждебности.

До какой степени психоанализ применим при лечении некоторых органических форм самоуничтожения, предстоит выяснить в будущем. Некоторые формы лечатся нашими методами быстро и эффективно; лечение других форм органических заболеваний дает такие же нестабильные результаты, как и прочие виды терапии. Прежде чем делать обнадеживающие выводы, ученым предстоит много часов кропотливой практической работы и размышлений. Как бы там ни было, есть мнение, согласно которому психоанализ остается королем терапии.

Еще более утешительным является то, что новые, прогрессивные методы терапии, которые осваивает современная медицина, внушают надежду на полный пересмотр от

ношения ученых к природе умственных заболеваний в частности и общих патологий в целом. Задача психиатров будет считаться выполненной лишь тогда, когда общество осознает ситуацию и свыкнется с мыслью о том, что тяжесть в желудке, боли в сердце, кожные высыпания, резь в глазах имеют такое же отношение к психике, как депрессия, алкоголизм или скандалы с женой. Один из наших пациентов интеллектуалов выразился следующим образом: "Оглядываясь назад и вспоминая, как долго я размышлял над тем,

как скрыть свой визит к психиатру от посторонних, какие хитроумные маршруты я выбирал, чтобы пробраться сюда незамеченным, причем всего лишь для того, чтобы убедить

ся в том, что мои симптомы настолько заурядны и общеизвестны, что скрывать их вовсе не стоило, я осознаю, сколь нелепым и досадным было мое заблуждение. Войдя в приемную, я боялся поднять глаза, чтобы взглянуть на присутствовавших, ожидая, что они, как и я, сгорают от стыда. Однако я убедился, что эта публика ничем не отличается от пациентов, пришедших на прием к терапевту. Полагаю, что нет ничего необычного в том, чтобы такой наивный обыватель, как я — тот, кто считал себя достаточно образованным, переполошился из-за такой ерунды, повинуясь косным представлениям и предрассудкам, которым многие из

Психология bookap

нас отдают должное. Я отлично понимаю переживания таких людей; если человек обращается за помощью в связи с депрессией, чувством вины или смятением чувств, его

визит к психиатру рассматривается как позорный; однако, если эти же симптомы проявляются в форме органических нарушений, от чувства стыда не остается и следа. Это звучит как бессмыслица, но тем не менее это так. Я отослал дюжину писем, чтобы сообщить знакомым о своем местопребывании, а еще шесть месяцев назад делал все возможное, чтобы об этом никто не узнал".