Заключение.

Если обратиться к истории человечества, то можно увидеть, что временами наступали периоды, когда подрастающее поколение становилось жгучей социальной проблемой.

"Молодежь теперь любит роскошь. У нее плохие манеры. Она презирает авторитет, у нее нет уважения к старшим. Она занимается болтовней, в то время как должна работать. Молодые люди уже не встают, когда входят старшие... Они противоречат своим родителям, пустословят в обществе, заглатывают за столом еду, кладут ногу на ногу и тиранизируют отца и мать" - этим словам уже более двух тысяч лет, они принадлежат Сократу и живописуют молодежь древних Афин (цит. по А., Weber, 1975).

В эпохи исторического застоя ничего не было слышно о подростках - они легко включались в привычную, стабильную, испокон века регламентированную общественную жизнь. В периоды бурного развития, ломки привычных жизненных устоев этот процесс осуществляется гораздо труднее.

Во второй половине нашего столетия поколение подростков росло после того, как отошли в прошлое ужасы второй мировой войны и трудные, для многих полуголодные, первые послевоенные годы. Оно росло во времена наконец наступившей сытости, достатка, быстро растущих потребностей и кипучей, насыщенной событиями, полной напряженного темпа жизни, когда здоровью и развитию детей и подростков стали уделяться небывалые дотоле внимание и заботы. Неожиданно для старших именно с этим поколением подростков оказались связаны определенные трудности. Психиатрия среди всех областей медицины, возможно, одной из первых эти трудности почувствовала. Интересно, что биосоциальные сдвиги, происшедшие в новом поколении, относительно мало отразились на заболевании эндогенными психозами. Течение и проявления "ядерной" шизофрении у подростков в описаниях последних лет почти не отличаются от того, что было известно в прежние годы (за исключением большой редкости кататонического синдрома). Типичные дебюты маниакально-депрессивного психоза в подростковом возрасте как были, так и остались весьма нечастыми. Отмечена лишь "психопатизация" эндогенных психозов - появление более разнообразных и более частых психопатоподобных картин (Сосюкало О. Д., Большаков А. Г., Кашникова А. А., 1978; Шумаков В. М., Соколова Е. Д., Свириновский Я. Е., 1980).

Новое обнаружилось там, где патология теснее всего соприкасается с нормой, - в области так называемых пограничных состояний и прежде всего в той их части, где наиболее ярко выступают нарушения характера и поведения, т. е. при психопатиях и при психопатоподобных расстройствах. В итоге психопатии и психопатоподобные нарушения поведения стали одним из главных полей деятельности подростковой психиатрии. Более двух третей госпитализированных в психиатрические стационары подростков и еще большая доля наблюдаемых психоневрологическими диспансерами относятся к этой области расстройств.

Если попытаться обобщить все сказанное о психопатиях и психопатоподобных нарушениях поведения у подростков, то можно выделить три узловых вопроса.

Во-первых, это разграничение психопатий как формы патологии от примыкающих к ним крайних вариантов нормы, названных нами акцентуациями характера. Пубертатный период на время может затушевать их различия. И конституциональные психопатии, и, видимо, акцентуации характера, вероятнее всего, имеют эндогенную, генетическую обусловленность. Влияние среды их заостряет, или сглаживает, или подвергает трансформации. Под этими влияниями крайние варианты нормы - акцентуации - могут переступать грань, отделяющую их от патологии, тогда акцентуации оказываются почвой для преходящих нарушений поведения или отправной точкой для психопатического развития ("приобретенные" или "краевые" психопатии по О. В. Кербикову).

Во-вторых, это разграничение между основными типами психопатий и акцентуаций характера, выделение типов аномальных и девиантных характеров, изучение их взаимосвязи, возможностей трансформации одного типа в другой в силу конституциональных закономерностей или средовых воздействий.

В-третьих, это разграничение конституциональных психопатий от психопатоподобных расстройств, обусловленных или органическими изменениями в мозге, возникшими в раннем онтогенезе, когда формирование мозга еще не завершено, или вследствие эндогенных психических заболеваний. Если психопатическое развитие сохраняет в основном тип сходной акцентуации, лишь отчасти изменяя его под ситуационными влияниями, то органические заболевания мозга и процессуальные психические заболевания чаще создают лишь подобие некоторым типам психопатий.

Изложенные взаимоотношения типов и форм могут быть представлены в виде следующей обобщенной схемы (табл. 4).

Таблица 4. Типы характера при психопатиях и акцентуациях

АкцентуацииКонституциональные психопатииПсихопатические развитияОрганические психопатии
Гипертимная   
Гипертимно-неустойчивая Гипертимно-неустойчивое 
Гипертимно-истероидная Гипертимно-истероидное 
 Гипертимно-эксплозивная  
Циклоидная:   
типичная   
Лабильно-циклоидная   
ЛабильнаяЛабильно-аффективная  
Лабильно-истероиднаяЛабильно-истероиднаяЛабильно-истероидное 
Лабильно- неустойчивая Лабильно-неустойчивое 
Астено- невротическая Астеноневротическое 
СенситивнаяСенситивнаяСенситивное 
Сенситивно-лабильнаяСенситивно-лабильнаяСенситивно-лабильное 
ПсихастеническаяПсихастеническаяПсихастеническое 
ШизоиднаяШизоидная Шизоидная
Шизоидно сенситивнаяШизоидно-сенситивная  
Шизоидно-эпилептоиднаяШизоидно-эпилептоиднаяШизоидно-эпилептоидное 
Шизоидно-истероидная Шизоидно-истероидное 
  Шизоидно-неустойчивое 
ЭпилептоиднаяЭпилептоиднаяЭпилептоидноеЭпилептоидная
Эпилептоидно-истероиднаяЭпилептоидно-истероиднаяЭпилептоидно-истероидное 
Эпилептоидно-неустойчиваяЭпилептоидно-неустойчиваяЭпилептоидно-неустойчивое 
ИстероиднаяИстероиднаяИстероидноеИстероидная
Истероидно-неустойчивая Истероидно-неустойчивоеИстероидная
НеустойчиваяНеустойчиваяНеустойчивоеНеустойчивая
Конформная Конформно-неустойчивое 
Конформно-гипертимная   

Классификация типов психопатий и акцентуаций, как и всякая научная систематика, оправдывает затраченный на нее труд, если открывает перспективы для ее практического использования. Дифференциация между психопатиями и акцентуациями характера, разделение психопатий по степени тяжести и акцентуаций по выраженности служат прежде всего делу прогноза и связанным с ним вопросам экспертной практики. Довольно сложная систематика типов психопатий и акцентуаций, пристальное внимание к особенностям, отличающим внешне довольно сходные варианты, например гипертимно-неустойчивый от неустойчивого, шизоидный от сенситивного, лабильно-истероидный от истероидного и т.п., - все это предназначено для решения главной задачи отыскать правильные терапевтические и профилактические пути, эффективнее использовать разные формы психотерапии, дать нужные медико-педагогические рекомендации. Если эта цель не будет всегда и везде видеться перед собой, самые изощренные наблюдения, самые обстоятельные описания, самые тщательно разработанные систематики теряют свой смысл.

Биологическая терапия как при психопатиях, так и при нарушениях поведения на фоне акцентуаций характера имеет ограниченное применение. Психотропные средства могут с успехом использоваться в период декомпенсаций и реактивных состояний для того, чтобы снять аффективное напряжение, устранить излишнюю возбудимость, тревогу или депрессию или, наоборот, несколько стимулировать слишком упавший тонус. Но и здесь эти средства лишь способны создать благоприятный эмоциональный фон для социо-психотерапевтических воздействий. Правда, в некоторых случаях умеренных степеней психопатии и особенно при акцентуациях уже создание такого фона оказывается достаточным для того, чтобы подросток сам, без специальных социо-психотерапевтических влияний справился с трудностями и адаптировался к ситуации. Однако при удачной психотерапии и правильных медико-педагогических рекомендациях этот процесс осуществляется легче, быстрее и позволяет достичь лучшей и более стойкой адаптации. Продолжительное лекарственное лечение бывает необходимым при некоторых вариантах психопатий тяжелой и выраженной степени. Это прежде всего касается психопатий с аффективной взрывчатостью (гипертимно-эксплозивной, лабильно-аффективной, некоторых случаев эпилептоидной психопатии и органических психопатий), где могут использоваться как транквилизаторы, так и небольшие дозы нейролептиков. Делаются попытки дифференцировать применение разных психотропных средств в зависимости от типа психопатии в подростковом возрасте (Строгонов Ю. А., 1972, Личко А. Е., 1979) Однако во многих случаях эти средства приходится подбирать индивидуально - путем проб и ошибок. Для длительного лечения при повышенной эффективности лучше всего использовать неулептил, меллерил (сонапакс) и нозепам (тазепам). У циклоидных подростков в субдепрессивной фазе не следует спешить с антидепрессантами (мелипрамин, амитриптилин), достаточно действенным может оказаться сиднокарб. Следует иметь в виду, что продолжительное лекарственное лечение предназначено для того, чтобы подготовить почву для социотерапии в широком смысле слова.

Особенности психотерапии и вообще всех видов социотерапии при психопатиях и психопатоподобных нарушениях поведения у подростков могли бы составить предмет специальной монографии. Следует заметить, что семейная психотерапия и взаимоотношения с родными занимают здесь особо важное место (Эйдемиллер Э. Г., 1973, 1978, 1980; Щедренко В. Г., Муринец Г. М., 1978). Здесь мы ограничимся лишь некоторыми рекомендациями, как учитывать тип психопатий и акцентуаций характера при психотерапевтическом подходе и медико-педагогических рекомендациях.

Гипертимный подросток благодаря своей общительности не представляет особых трудностей для первого контакта. Но этот контакт становится доверительным, если подросток чувствует доброжелательное отношение к себе, искренний интерес к его проблемам, стремление вместе искать выход из сложившейся ситуации. В поисках прочного контакта с гипертимным подростком не следует подделываться под подростковую среду, демонстрировать равенство в отношениях. Принцип партнерства в системе отношений врач - подросток вовсе не означает равенства. Ролевые функции партнеров различные (Кабанов М. М., 1978). Гипертимный подросток скорее располагается к врачу, если чувствует в нем независимую, самостоятельную личность. Адаптация такого подростка лучше осуществляется в среде, где открываются возможности для реализации его кипучей энергии, инициативы, широких контактов, удовлетворения разнообразных увлечений. Общество несколько более старшей по возрасту молодежи полезно для такого подростка. Здесь он готов уступить лидерство, избавляясь от мелочной опеки взрослых. Нередко привлекают молодежные трудовые лагеря, общество старших, но молодых товарищей, туристские походы, участие в экспедициях. Обстановка закрытого подросткового учреждения со строгим и размеренным режимом, под неусыпным оком взрослых немолодых людей, да еще с монотонным, кропотливым трудом плохо переносится гипертимными подростками. Быстро нарастают конфликты и с воспитателями (стремление к эмансипации), и со сверстниками (стремление к безудержному лидерству). Трудовые рекомендации должны учитывать особенности гипертимного характера - нужны большой коллектив, разнообразная работа, возможность проявить инициативу, смена обстановки.

Неустойчивый тип требует иного подхода. Здесь необходимо твердое, даже властное руководство. Сила и власть - главное, перед чем сдается неустойчивый подросток. Строгий неукоснительно соблюдаемый режим, неусыпный надзор, страх неизбежного наказания за проступки - здесь все это лучшие гарантии предупреждения нарушений поведения. Семья нередко неспособна обеспечить должный постоянный контроль за подростком, особенно с 14 - 15 лет. Поэтому неустойчивым подросткам полезно пребывание в закрытых учреждениях со строгим режимом и трудовой обстановкой вокруг. Именно для них в первую очередь было бы полезным создание специальных лечебно-воспитательных учреждений (Чуркин А. А., Трофонов О. А., 1980; Чуркин А. А., 1981).

Циклоидные подростки требуют особенно гибкого отношения. В период подъема они ведут себя как гипертимы и требуют такого же подхода. Иное дело субдепрессивный период. Необходимо разъяснить близким, что неудачи и промахи подростка не должны вызывать нареканий и сетований, а тем более наказаний, что угрюмая раздражительность должна встречать не гнев и негодование, а спокойное, ровное, теплое, но без излишних эмоций отношение. В период спада циклоидные подростки особенно нуждаются в психотерапии. Им надо объяснить особенность их натуры, вселить уверенность, что за спадом неминуемо последует подъем, когда многое удастся исправить и наверстать. Оставаясь иногда внешне почти безучастным к словам ободрения в субдепрессивный период, циклоидные подростки, тем не менее, жадно впитывают услышанное и потом, по миновании этого периода, нередко признаются, что слова эти были подобны бальзаму. Никогда не следует при обнаружившейся циклоидности спешить с антидепрессантами в субдепрессивной фазе - это может усилить фазность колебаний настроения и способствовать развитию циклотимии. Лучше ограничиваться транквилизаторами или мягкими стимуляторами типа сиднокарба.

Лабильные подростки представляют, пожалуй, самый благоприятный объект для психотерапии при условии, что они встречают искреннюю благожелательность. Когда устанавливается хороший контакт, лабильные подростки жаждут его надолго сохранить, по своей инициативе охотно посещают врача, ищут у него поддержки в трудные минуты и даже сопереживания в радости и счастье. Постепенно их следует приучать в пасмурные минуты самим искать светлые стороны жизни. Трудовая адаптация легче осуществляется в среде, не требующей большого эмоционального напряжения.

Сенситивные подростки труднее для установления контакта, чем лабильные. Однако их замкнутость чисто внешняя, и потребность поделиться переживаниями достаточно сильна. Разубеждению они поддаются медленно, обнаруживая недоверчивую осторожность. Ключ к первому контакту нередко удается подобрать в той сфере, где сенситивный подросток стремится к гиперкомпенсации. При установившемся контакте полезными бывают многократные продолжительные беседы, детальный перебор всех фактов и ситуаций, опровергающих как убежденность в своей неполноценности, так и мнительную тревожность в неблагоприятном отношении окружающих. В трудовых рекомендациях следует побуждать не страшиться неудач на пути приобретения избранной профессии, если она соответствует способностям. По нашим наблюдениям, ситуация, стимулирующая чувство ответственности за себя и других (в отличие от психастеников), убеждающая в том, что сенситивный подросток "нужен другим", может способствовать компенсации.

При психастении у взрослых, чему посвящена обширная литература, показана в основном психотерапия в виде рационально-разубеждающего метода. Психастенические подростки в интеллектуальном отношении рано взрослеют, и рационально-психотерапевтические беседы с ними не представляют каких-либо трудностей. Но следует предостеречь лишь, что склонность к самоанализу и самокопанию может превращать эти беседы в процедуру бесплодного мудрствования, "словесной жвачки", отнюдь не корригируя поведения. Упор необходим в отношении постепенной стимуляции тех сфер, которые слабы у психастеника. Нужно пробуждать живое восприятие окружающего, умение схватить и запомнить мельком увиденное, поощрять живое фантазирование. Часто рекомендуются занятия спортом, к которому психастеник порою испытывает отвращение и где добиться каких либо результатов ему очень нелегко. Иногда же индивидуальные спортивные упражнения превращаются у психастенического подростка в своеобразный ритуал. Смысл же спортивных занятий для психастеника состоит в том, чтобы пробудить в нем гедоническую радость ощущения собственного тела в его силе и движении. Многие психастенические подростки отличаются тем, что у них ноги физически развиты гораздо лучше, чем руки. Поэтому спортивные занятия надо начинать с таких видов, как лыжи, велосипед, бег, прыжки, и лишь затем подключать спортивные игры. Обстановка соревнований, требования каких-либо достижений пагубны для психастеников, так как бьют по его слабому звену - чувству ответственности. Подобных же ситуаций (чрезмерного чувства ответственности не только за себя, но и за других) следует избегать в области трудовых рекомендаций. Тренировка в отношении чувства ответственности должна быть самой постепенной и щадящей.

Истероиды в определенном отношении считаются антиподами психастеников (Павлов И. П., 1938) Но это отнюдь не означает, что весь психотерапевтический подход и все рекомендации должны строиться противоположным образом. Эгоцентричность истероидов облегчает первый контакт. Издавна и до сих пор еще при истерии практикуется лечение гипнозом. Как правило, этим достигается лишь устранение некоторых симптомов невротического характера, на смену которым обычно приходят другие. Гипноз при нарушениях поведения у подростков истероидно неустойчивого типа является совершенно недейственным средством. К этому еще следует добавить, что в некоторых подростковых группах господствует ироническое отношение к гипнозу как к устаревшим эстрадным номерам. Главную суть истероида - его эгоцентризм - никакой гипноз обуздать не может. Истероидные подростки представляют наиболее трудный объект и для психотерапии, и для выбора медико-педагогических рекомендаций. Приходится отыскивать ту сферу, где эго центрические устремления истероида безболезненно для окружающих могли бы быть удовлетворены. Если есть музыкальные или иные артистические способности, то хорошую службу может сослужить художественная самодеятельность. Возможность выбрать профессию по своим способностям часто мешает чрезвычайно высокий уровень притязаний. Важно также объяснить родным и близким, чтобы их чрезмерное внимание к демонстративным отрицательным поступкам (нарочитой делинквентности, суицидальному шантажу и т.п.) не подкрепляло эгоцентризма. Подобное демонстративное поведение не должно оставаться ни незамеченным (истероид способен пойти на более тяжкие поступки, если на него "не обращают внимания") ни безнаказанным. Такое поведение должно встречать спокойное отрицательное, осуждающее отношение, но без сцен, скандалов, публичных разбирательств и т.п. Но никогда истероид не должен получать того, чего он добивается своим демонстративным поведением.

Эпилептоидные подростки в моменты тяжелой дисфории нуждаются в психотропных средствах и покое. Контакт лучше устанавливать вне этих состояний. Внимание эпилептоидного подростка к своему здоровью, к своему благополучию облегчает сделать первые шаги. Беседы нужны обстоятельные и неторопливые. Совместному обсуждению сперва лучше подвергнуть положительные качества эпилептоида-любовь к порядку, аккуратность, обстоятельность, осмотрительность, трезвость расчетов, часто имеющиеся способности к ручному мастерству. Все эти качества должны учитываться и при трудовых рекомендациях. Лишь затем в самой мягкой и деликатной форме можно подойти к отрицательным свойствам эпилептоидной натуры. Взрывчатость, гневливость несдержанность в аффекте, склонность к мрачно раздраженном) настроению признаются самими подростками, если установлен доброжелательный контакт. Показав на примерах, какой ущерб им самим могут нанести эти черты характера, можно посоветовать им приучать себя уходить от раздражающих ситуаций, в возбужденном состоянии искать уединения, отдушины в любимом привычном занятии. Особенно следует объяснить эпилептоидному подростку опасность именно для его характера алкогольных опьянений, которые вследствие бурных аффектов могут иметь тяжкие для него последствия.

Шизоидные подростки, естественно, чрезвычайно трудны для неформального контакта, а формальный контакт не способен оказать какой либо психотерапевтический эффект. Прихотливая избирательность в выборе симпатий и антипатий, казалось бы, обрекает на неудачу любые за ранее заготовленные схемы. Когда все испробовано, а контакт не удается, бывает, остается только переменить врача. В начале контакта с шизоидом врачу обычно приходится говорить самому и лучший предмет для начала - трудность контактов вообще и судьба людей, которым контакты особенно трудны. Признаком преодоления психологического барьера, перехода от формального контакта к неформальному служил момент, когда шизоидный подросток вдруг начинаем говорить сам, притом иногда на тему далекую и неожиданную. Прерывать его не следует - чем дальше, тем раскрытие может быть все более и более полным. Но еще одно свойство шизоидного подростка необходимо учитывать - истощаемость контакта, подросток вдруг замолкает ("не о чем говорите"). Тогда бывает полезным повернуть беседу на неожиданную тему. Иногда хорошим ключом для контакта служит хобби шизоида, но он делится своими знаниями и наблюдениями, только если находит заинтересованного и в какой то мере сведущего в данной области собеседника. Шизоидные подростки иногда мечтают о профессиях, сопряженных с изоляцией от "шумного многолюдного мира", в постоянном окружении очень малого числа одних и тех же людей. Они не понимают того, что это обрекает их на самую трудную для них ситуацию - контакт в изолированных малых группах безусловно должен стать неформальным, и возможности выбора партнера для такого контакта практически отсутствуют, все это может вызвать тяжкий срыв.

Нами (Личко А.Е., 1979) была разработана ориентировочная схема показаний к разным методам психотерапии в зависимости от типа акцентуаций характера. Сами же методы описаны в специальных руководствах (Рожнов В.А., Драбкин Б.3., 1979, Мягер В.К., Мишина Т.М., 1979, Ковалев В.В., 1979, Личко А.Е., 1979, Карвасарский Б.Д., 1980).

Таковы самые ориентировочные наметки, самые общие советы в отношении лечебно-педагогической тактики. Надо надеяться, что совместными усилиями психиатров, психологов, педагогов и социальных работников трудная задача хорошей адаптации подростков с психопатиями и акцентуациями характера в современную эпоху стремительного развития общества будет успешно решена.