Глава 1. Патологическая психология: прошлое и настоящее.


. . .

Современные направления.

Вряд ли будет правильным утверждать, что сейчас мы живем в период, когда эти проблемы совершенно прояснились или найден способ надежного лечения. На самом деле авторы одного обзора обнаружили, что 43% недавно опрошенных людей считают, что больные сами виноваты в своих психических нарушениях, а 35% считают, что причина нарушений кроется в греховном поведении (Murray, 1993). Тем не менее последние пятьдесят лет принесли серьезные изменения в понимании и лечении психических нарушений. Появилось множество теорий и методик лечения, проведено огромное количество исследований и, возможно, поэтому возникло больше разногласий в вопросе о патологии поведения, чем было когда-либо раньше. В изучении и лечении психических нарушений уже пройден большой путь, но остается еще много проблем, и клиницисты - теоретики и практики - продолжают спорить и двигаться к новым открытиям.

Сцены из современной жизни

Бойтесь сглаза

В деревнях Пакистана многие родители раскрашивают своим детям кожу вокруг глаз, как это делали их предки в течение столетий. Паста из пудры лесного ореха и некоторых масел, известная под названием сурьма, применяется для того, чтобы защитить глаза от дыма домашнего очага (Smolan, Moffitt & Naythons,1990). Другая,

менее известная причина этой традиции состоит в том, что родители стремятся оградить ребенка от "дурного глаза", поскольку считается, что ребенка можно сглазить, и из-за этого многие дети умирают, а у тех, кто выжил, бывает плохое здоровье и проблемы с поведением.

<Вопросы для размышления. Широкораспространенная вера в "дурной глаз" показывает, что многие люди до сих пор пытаются с помощью демонологии объяснять или исправлять события и патологическое поведение. Какие еще объяснения происходящего или способы лечения демонологического характера в ходу сегодня? Почему они продолжают существовать?>

Тяжелые психические нарушения и их лечение.

В 1950-е годы исследователи открыли некоторые новые психотропные средства - лекарства, которые в основном воздействуют на головной мозг и уменьшают многие симптомы психической дисфункции. Сюда входят антипсихотические лекарства для людей с больной психикой, помогающие выправить помрачение сознания и искажение мышления, антидепрессанты, поднимающие настроение людей, находящихся в депрессии, и противотревожные средства, помогающие снять напряжение и тревожность.

Психотропные средства - лекарства, которые главным образом воздействуют на головной мозг и уменьшают многие симптомы психической дисфункции.

У пациентов с серьезными нарушениями, которые провели долгие годы в психиатрических лечебницах, стали отмечаться признаки улучшения. Больничные администрации, вдохновленные этими результатами - и под напором общественного мнения, возмущенного ужасными условиями в государственных психиатрических лечебницах, - стали выписывать пациентов очень быстро.

После открытия этих медикаментов специалисты в области психического здоровья стали следовать политике выписывания больных на амбулаторный режим (деинституционализации), и сотни тысяч пациентов были выпущены из больниц. В 1955 году в государственных психиатрических больницах США находилось примерно 600 000 человек (см. рис. 1.1). Сегодня количество пациентов в таких больницах составляет приблизительно 80 000 (Torrey, 1997).

Рисунок 1.1. Воздействие политики перевода стационарных больных на амбулаторное лечение (деинституционализации). Количество пациентов, находящихся в настоящее время в государственных психиатрических клиниках (80000), является лишь небольшой частью количества больных, госпитализированных в 1955 году. (adapted from Torrey, 1997, 1988; Manderscheid & Sonnenschein, 1992).

Короче говоря, амбулаторная форма лечения стала теперь главной для людей с серьезными психическими нарушениями, так же как и для людей с менее серьезными нарушениями. Сегодня, когда серьезно больные люди действительно нуждаются в госпитализации, обычно она предоставляется им на короткий срок (Thompson et al., 1995). В идеале, потом они получают амбулаторную психотерапию и медикаментозное лечение в региональных медицинских центрах, согласно муниципальным программам того населенного пункта, где проживают.

В главах 2 и 12 мы более внимательно рассмотрим, как в настоящее время осуществляется лечение людей с серьезными психическими нарушениями согласно программе душевного здоровья, осуществляемой региональными центрами. Этот подход был очень полезен для многих пациентов, но лишь ограниченное количество государственных больниц США имеют оборудование и программы для лечения людей с серьезными психическими заболеваниями. У сотен тысяч пациентов признаки выздоровления появлялись лишь на короткое время, и они то и дело кочевали из больницы домой и обратно. После выхода из больницы такие люди в лучшем случае получают минимум лечения и зачастую снимают комнаты в трущобах или живут просто на улице. Подсчитано, что в США более 150 тысяч людей с серьезными психическими нарушениями в настоящее время являются бездомными; и еще больше таких людей оказались обитателями тюрем (Torrey, 1997; Manderscheid & Rosenstein, 1992). Их заброшенность - это национальный позор.

Менее серьезные нарушения и их лечение.

Картина лечения людей с менее серьезными психическими нарушениями начиная с 1950-х годов становится более отрадной. Амбулаторное лечение продолжало быть для них предпочтительной формой, а типы и количество имеющегося медицинского оборудования увеличились, и стало больше соответствовать потребностям (Redick et al., 1996).

До 1950-х почти всякое амбулаторное лечение принимало форму частной психотерапии, т. е. соглашения, согласно которому пациент сам платит психотерапевту за его советы. Услуги психотерапевта оказались дорогостоящей формой лечения, доступной только богатым. Однако с 1950-х частная психотерапия стала больше включаться во многие планы медицинского страхования, и поэтому эти услуги сейчас вполне доступны людям со сравнительно скромными доходами (Levin, 1992). Кроме того, амбулаторную психотерапию стало возможно получить в менее дорогих заведениях, таких как региональные центры психического здоровья (community mental health centre), кризисных центрах (crisis intervention centers) и другие центрах социальной помощи. (Redick et al., 1996; Olfson et al., 1994). Новые условия жизни привели к катастрофическому увеличению количества людей, стремящихся получить амбулаторную помощь для решения своих психических проблем.

Частная психотерапия - соглашение, согласно которому человек платит непосредственно врачу за его советы.

Согласно общенациональным обзорам, 22 миллиона человек взрослого населения США, т. е. каждый восьмой, в течение года так или иначе пытается решить свои психологические проблемы (Kessler et al., 1994; Narrow et al., 1993). Становится все более обычными случаи, что и детям помогают решать их психологические проблемы (Kazdin, 1993).

Амбулаторные виды лечения теперь доступны для решения сравнительно большого количества проблем. Когда начинали практиковать Фрейд и его коллеги, подавляющая часть их пациентов страдала от тревожности или депрессии. Эти проблемы и сейчас доминируют в терапевтической практике; от них страдает почти половина клиентов.

Впрочем, больные с другими нарушениями также получают лечение (Zarin et al., 1998; Narrow et al., 1993). Кроме того, по крайней мере 25% пациентов получают терапию по причине менее значительных жизненных проблем, связанных с личной жизнью, семьей, работой, школой или социальными отношениями.

Однако с 1950-х годов в амбулаторном лечении стали развиваться специальные программы, фокусирующие внимание исключительно на каком-то одном типе психологических проблем. Сейчас, например, имеются центры, которые занимаются работой по предотвращению самоубийств, программы, направленные на профилактику злоупотреблений психоактивными веществами, программы, связанные с нарушениями питания, клиники различных фобий и программы, занимающиеся проблемами сексуальной дисфункции. Врачи-клиницисты, работающие с подобными программами, специализируются в какой-то одной узкой области.

Сегодняшние перспективы и специалисты.

Одним из самых важных достижений в клинической области было развитие многочисленных теорий. До 1950-х доминировала психоаналитическая точка зрения, согласно которой причиной патологического поведения являются подсознательные психологические проблемы. Затем открытие в 1950-е эффективных психотропных лекарств вызвало новый интерес к соматогенному или биологическому взгляду. Как мы увидим в следующей главе, с 1950-х появились и другие интересные теории - бихевиориальная, когнитивная, экзистенциально-гуманистическая и социокультурная. В настоящее время нет какой-то одной теории, которая доминировала бы в клинике, как когда-то доминировал психоанализ. На самом деле теории часто конфликтуют и соперничают одна с другой, однако, как мы увидим, в некоторых вопросах они дополняют друг друга и все вместе дают более полные объяснения и средства лечения психологических нарушений (Gabbard & Goodwin, 1996).

Кроме того, в настоящее время разнообразные специалисты предлагают свою помощь людям с психологическими проблемами (Peterson et al., 1996; Murstein & Fontaine, 1993). До 1950-х годов психотерапией занимались только психиатры, врачи, которые, получив медицинское образование, стажировались три-четыре года в лечении больных с психической патологией. Однако после Второй мировой войны потребность в лечении психических заболеваний сильно выросла, и в ее удовлетворении стали принимать участие другие профессиональные группы (Humphreys, 1996).

Среди них можно выделить клинических психологов, которые, получив свой диплом по клинической психологии, стажируются четыре года после окончания института, изучая патологии поведения и их лечение, а кроме того проходят интернатуру в больнице для душевнобольных или в центре психического здоровья. Психотерапия и относящиеся к ней услуги имеют в своем распоряжении также психологов-консультантов, психологов, занимающихся проблемами, связанными с образованием, медицинских сестер, работающих с психическими больными, имеются специалисты по проблемам брака, семейные терапевты и - самая большая группа - социальные работники, имеющие дело с психически больными людьми (см. табл. 1.1). Каждая из этих специальностей имеет свою ступенчатую тренинговую программу по работе с аспирантами (Neimeyer, 1996; Peterson et al., 1996). Теоретически каждая специальность предлагает свою терапию, но на самом деле клиницисты различных специальностей часто используют схожие техники. Индивидуальных различий внутри той или иной профессиональной группы иногда бывает много больше, чем различий более общего характера между группами.

Таблица 1.1. Профессии специалистов в области психического здоровья


 
Степень
Начали практиковать
Число
Средний возраст
Процент мужчин
Психиатры
доктор медицины
с 1840 года
33486
52
75
Психологи
д-ра философии,

д-ра психологии,

д-ра образования
с конца 1940-х годов
69817
48
56
Социальные работники
магистра по социальной работе,

доктора по социальной работе
с начала 1950-х гг.
188792
47
23
Терапевты семьи и брака
различные
с 1940-х гг.
46227
52
 

Одним из наиболее важных достижений в изучении и лечении психических нарушений со времен Второй мировой войны является растущее признание необходимости в эффективных исследованиях. Поскольку предлагались многие теории и формы лечения, клинические исследователи пытались определить концепции, которые лучше других объясняют и предсказывают патологическое поведение, старались обнаружить, какие средства лечения являются наиболее эффективными, выявить необходимость в их изменении, если такая необходимость есть, понять, что и как нужно сделать. Сегодня клинические исследователи, прошедшие хорошую практику, ведут исследования в университетах, лабораториях, психиатрических больницах, центрах психического здоровья и в других учреждениях подобного типа во всем мире. Их работа уже принесла важные открытия и изменила многие наши идеи относительно патологической психики.

Резюме

В 1950-е годы исследователи открыли ряд новых психотропных средств, лекарств, которые главным образом воздействуют на головной мозг и уменьшают симптомы психической дисфункции. Их успех привел к политике перевода стационарных больных на амбулаторное лечение (деинституционализации), при которой сотни тысяч пациентов были выписаны из государственных психиатрических больниц. Кроме того, амбулаторное лечение стало основной формой лечения для многих людей с психическими нарушениями, как легкими, так и серьезными.

В настоящее время в области патологической психологии работают самые разные специалисты и приняты самые разные программы. Кроме того, имеется много прошедших хорошую практику клинических исследователей.