Глава 16. Закон, общество и профессия психиатра.


. . .

Саморегуляция: этика и система охраны психического здоровья.

Дискуссии о законодательной системе и системе психологии и психиатрии могут иногда создать впечатление, что клиницисты - это беспечные профессионалы, считающиеся с правами и потребностями пациентов, только когда их вынуждают. Дело, конечно, не только в этом. Большинство клиницистов проявляют заботу о клиентах и пытаются помочь им и в то же время уважают их права и достоинство.

В действительности клиницисты, пытаясь обеспечить надлежащую и эффективную клиническую практику, не опираются исключительно на судебную и законодательную систему. Они регулируют себя и сами, так как постоянно развивают и пересматривают этические принципы специалистов в данной области (Bersoff, 1995). Многие законодательные решения просто юридически подкрепляют уже существующие профессиональные принципы.

<Этические нормы советов профессионалов. Подобно Джону Грею, автору бестселлера "Мужчины с Марса, женщины с Венеры", многие современные клиницисты предлагают советы миллионам людей в книгах, на занятиях групповой психотерапией, в теле- и радиопрограммах и на аудиокассетах. Их мнения часто оказывают сильное воздействие на людей и поэтому они тоже обязаны следовать этическим принципам, действовать ответственно и профессионально, основываясь на соответствующей психологической литературе.>

В каждой профессии в области психического здоровья есть свой кодекс этики. В этом смысле кодекс Американской психологической ассоциации типичен (АРА, 1992). Профессионалы в области психического здоровья и работники общественной сферы с глубоким уважением относятся к этому кодексу, он включает ряд конкретных принципов, как например, следующие:

1. Психологи могут предлагать советы в книгах серии "Помоги себе сам", в телевизионных и радиопрограммах, в статьях в газетах и журналах, по почте и в других местах, при условии, что они действуют ответственно и профессионально и их советы основываются на соответствующей литературе и практике.

2. Психологи не должны фальсифицировать исследования, заниматься плагиатом или публиковать ложные данные. За прошедшие два десятилетия случаи научных подделок и некачественного проведения исследований обнаружились во всех науках, в том числе и в психологии Эти поступки привели к неправильному пониманию важнейших вопросов, при этом научные исследования проводились в ложном направлении и подорвали доверие публики. К сожалению, фальсифицированные данные могут в течение многих лет оказывать влияние на представления как простой публики, так и ученых (Pfeifer & Snodgrass, 1990).

3. Психологи, которые делают оценки и дают показания на суде, должны подтверждать свое мнение достаточной информацией и обосновывать данные. Если нельзя провести адекватное исследование человека, нормальность которого следует определить, психологи должны понимать ограниченный характер своих показаний.

4. Психологи не должны использовать своих клиентов или студентов сексуально или каким-то иным образом. Этот принцип связан с большой социальной проблемой сексуального домогательства, так же как и проблемой терапевтов, занимающихся сексом со своими клиентами. Кодекс, в частности, запрещает заводить сексуальные отношения с нынешним или бывшим клиентом, это ограничение простирается почти на два года после окончания терапии; и даже тогда такие отношения позволяются только в "самых необычных обстоятельствах". Более того, психологи не должны воспринимать как клиентов тех людей, с которыми у них до того были сексуальные отношения.

Сексуальные взаимоотношения с терапевтом могут принести большой эмоциональный вред клиенту (Lazarus, 1995; Sherman, 1993). Все большее число терапевтов теперь лечат клиентов, чья главная проблема состоит в том, что когда-то раньше они оказались жертвами сексуальных притязаний других врачей (Wincze et al., 1996; Pope & Vetter, 1991). Многие такие клиенты проявляют те же симптомы, что и люди с посттравматическим стрессом (Hankins et al., 1994).

Сколько терапевтов в действительности устанавливают сексуальные отношения с клиентом? Исследование 1977 года обнаружило, что 12,1% мужчин и 2,6% женщин-психологов признались, что вступали в сексуальный контакт с пациентами (Holroyd & Brodsky, 1977). Опрос 1989 года показал, что среди психотерапевтов 0,9% мужчин и 0,2% женщин вступали в сексуальный контакт с пациентами (Borys & Pope, 1989). Снижение процента, продемонстрированное в этих исследованиях, свидетельствует, что все меньше терапевтов вступают в сексуальные отношения с пациентами (Pope & Bouhoutsos, 1986; Walker & Young, 1986). Но может быть, дело просто в том, что современные терапевты реже признаются, даже анонимно, в своем проступке, который все в большем числе штатов считается уголовным преступлением? Так, по данным некоторых опросов, исследователи делают вывод, что более точной будет следующая оценка случаев секса с пациентами - 10% для мужчин-терапевтов и 3% для женщин-терапевтов (Hankins et al., 1994).

Несмотря на то, что подавляющее большинство терапевтов в поведении не проявляют сексуальности, превышающей профессиональные нормы, проблема состоит в их умении контролировать свои личные чувства. По данным одного из опросов, 72% терапевтов предавались сексуальным фантазиям о своих клиентах, хотя большинство утверждали, что это с ними случалось крайне редко (Pope & Brown, 1996; Pope et al., 1987). По данным других опросов, около 90% утверждали, что испытывали сексуальное влечение к клиенту по крайней мере один раз (Pope & Brown, 1996; Pope & Tabachnick, 1993; Pope et al., 1986).

5. Психологи должны соблюдать принцип конфиденциальности. Для того чтобы терапия была эффективной, а также для собственного спокойствия клиенты должны быть уверены, что их личные разговоры с терапевтом не будут разглашены (Smith-Bell & Winslade, 1994). Однако бывают такие ситуации, когда принцип полной конфиденциальности нужно нарушить. Терапевт, скажем, во время тренинга, должен регулярно обсуждать свои случаи с методистом. Клиенты в свою очередь должны быть проинформированы о таких беседах.

Второе исключение из принципа конфиденциальности возникает для амбулаторных пациентов, представляющих социальную опасность или способных на убийство. Дело 1976 года Тарасофф против администрации Калифорнийского университета - один из самых важных прецедентов, которые повлияли на взаимоотношения клиента и терапевта. Это дело касалось амбулаторного пациента университетской больницы, признавшегося терапевту, что хочет причинить боль своей бывшей подруге, Тане Тарасофф. Через несколько дней после окончания терапии бывший пациент сдержал свое обещание. Он заколол Таню Тарасофф до смерти.

Следовало ли в этом случае нарушить конфиденциальность? Терапевту действительно казалось, что он должен был это сделать. Он известил полицию кампуса, однако пациента отпустили после допроса. В своем иске родители жертвы заявили, что терапевт должен был предупредить их и их дочь, что пациент намеревался причинить боль мисс Тарасофф. Верховный суд Калифорнии согласился: "Привилегия защиты прекращается там, где начинается опасность для общества".

Современный кодекс этики для психологов, таким образом, провозглашает, что терапевты обязаны защищать людей, то есть они должны обнародовать конфиденциальную информацию даже без согласия клиентов, когда необходимо "защищать клиентов или других от возможной опасности". После решения по делу Тарасофф суды Калифорнии постановили, что терапевты должны также защищать людей, находящихся в близких отношениях с предполагаемой жертвой клиента и которые находятся в опасности. Ребенок, например, оказывается в опасности, если клиент планирует напасть на его мать. Судебные решения также говорят, что обязанность защищать применима только тогда, когда предполагаемый объект насилия - человек, а не собственность. Многие, но не все штаты согласились с постановлением калифорнийского суда или аналогичными постановлениями (Bloom, 1990; Pietrofesa et al., 1990), а в ряде штатов изданы специальные документы об обязанности защищать, в которых проясняются правила конфиденциальности для терапевтов и которые ограждают их от некоторых видов гражданских исков (Monahan, 1993).

<Судебные эксперты. Каждый сегмент сферы психиатрии имеет своих "судебных" специалистов, которые представляют их в судах и законодательных органах. Судебные психологи, психиатры и работники социальной сферы, как правило, проходят специальный тренинг и учатся оценивать нормальность подсудимых, давать рекомендации по правам пациентов и оценивать психологическую травму, переживаемую жертвой преступлений (Ladds, 1977).>

Конфиденциальность - принцип, заключающийся в том, что профессионалы не должны разглашать информацию, которую они получают от клиента.

Обязанность защищать - принцип, заключающийся в том, что терапевты должны нарушить конфиденциальность, чтобы защитить человека, который может стать предполагаемой жертвой клиента.

Психологические заметки. По данным Бюро судебной статистики, 6% всех изнасилований, 8% грабежей и 16% нападений происходят на работе (Bureau of Justice Statistics, 1994).>