Глава 16. Закон, общество и профессия психиатра.


. . .

Влияние законодательства на систему психиатрических клиник.

Система законодательства оказывает сильное влияние на клиническую практику. Во-первых, суды и законодательные органы разработали процесс принудительного лечения в гражданском порядке (civil commitment), который позволяет отправлять людей в психиатрические больницы против их воли. Несмотря на то, что многие люди, проявляющие признаки психического расстройства, добровольно хотят излечиться, подавляющее число не осознает своих проблем или просто не желает идти к врачу. Как поступают клиницисты с такими людьми? Должны ли они применять силу по отношению к ним? Или люди имеют право чувствовать себя жалкими и плохо взаимодействовать с другими? В законодательстве есть ответы на эти вопросы: существуют определенные нормы, в соответствии с которыми человека можно принудить к лечению.

Во-вторых, система законодательства, действуя в интересах государства, берет на себя ответственность по защите прав пациентов во время лечения. Она защищает не только пациентов, которых принудительно лечат, но и тех, кто сам стремится вылечиться, и даже тех, кто проходит амбулаторное лечение.

Принудительное лечение в гражданском порядке.

Каждый год в США большое число людей с психическим расстройством против их воли помещают в психиатрические клиники. Об этом принудительном лечении давно и горячо спорят. Как мы увидим, иногда закон лучше защищает преступников, чем людей с признаками психоза (Burton, 1990).

<Неудачное предсказание, 80-е годы. Недостатки в процедурах лечения и неспособность системы уголовной справедливости предсказать опасность особенно ярко проявились в деле Джеффри Дэмера. В 1988 году Дэмер был заключен в тюрьму за сексуальное развращение 13-летнего мальчика. В 1990 году, несмотря на тревожные заявления отца Дэмера, его выпустили, установив лишь ограниченное, как признавался сам Джеффри, совершенно недостаточное наблюдение. Он стал принимать наркотики, задушил и расчленил еще 15 новых жертв.>

Крупным планом

Знаменитые случаи защиты обвиняемых на основании умопомешательства

- 1977: в Мичигане Френсин Хьюджес налила бензин вокруг кровати, на которой спал в пьяном забытьи ее муж Мики. Затем она взяла спичку и подожгла его. На суде Френсин объяснила, что в течение 14 лет муж постоянно избивал ее и угрожал, что убьет, если она уйдет от него. Присяжные решили, что она не виновна, на основании временного помешательства, и Френсин стала символом униженных своими мужьями американских женщин. Некоторые люди сочли это решение суда подтверждением права женщины на самозащиту в собственном доме.

- 1978: Дэвид Берковиц, "сын Сэма", серийный убийца из Нью-Йорка, объяснял, что приказания убивать посылала ему лающая собака. Несмотря на то, что два психиатра подтвердили, что Дэвид психотик, его признали виновным во всех преступлениях. Спустя долгое время после суда он сказал, что в действительности придумал свои мании.

- 1979: Кеннет Бьянки, один из парочки, известной как душители с Хиллсайда, сперва подходил под признание невиновности на основании умопомешательства. Но Кеннета и его двоюродного брата признали виновными и осудили за то, что они насиловали и убивали женщин в Лос-Анджелесе в конце 1977 - начале 1978 годов. Преступник утверждал, что страдает расстройством множественной личности.

- 1980: в декабре Марк Дэвид Чэпмен убил Джона Леннона. Чепмен позднее объяснил, что убил легенду рок-музыки, поскольку считал, что Леннон - предатель. Он также описал, что слышал голос бога, считал себя представителем поколения "над пропастью во ржи" (как в романе Дж. Д. Сэлинджера) и сравнивал себя с Моисеем. Несмотря на то, что клиническое исследование подтвердило невиновность Чэпмена на основании психического расстройства, в конечном итоге ему вынесли обвинительный приговор.

- 1981: пытаясь доказать свою любовь к актрисе Джоди Фостер, Джон Хинкли-младший пытался убить президента Рональда Рейгана. Хинкли признали невиновным на основании психического расстройства и отправили в больницу Святой Елизаветы для психически больных преступников в Вашингтоне, где он и находится до сих пор.

- 1992: Джеффри Дамер, 31-летний серийный убийца из Милуоки, был осужден за убийство 15 молодых людей. Дамер, очевидно, мучил некоторых своих жертв, а некоторым делал лоботомию (рассечение одного или нескольких нервных трактов мозга), пытаясь создать для себя компаньонов-зомби. Тела своих жертв он расчленял и хранил, чтобы потом съесть. Несмотря на заявление адвоката о том, что Дамер не виновен из-за своего безумия, присяжные признали его виновным. В 1995 году Дамер скончался от побоев, нанесенных ему соседом по тюремной камере.

- 1994: 23 июня 1993 года 24-летняя Лорена Боббитт 12-дюймовым кухонным ножом отрезала пенис своему спящему мужу. На суде адвокаты заявили, что после многолетних оскорблений Джона Боббитта его жена пережила короткий психотический приступ и ее охватило "непреодолимое желание" отрезать пенис мужу после того, как он пришел домой пьяным и изнасиловал ее. В 1994 году присяжные обвинили ее в злостном причинении увечья на основании временного помешательства. Ее отправили в больницу для дальнейшей психиатрической экспертизы и освободили несколько месяцев спустя.

- 1997: Джон И. Дюпон, 57-летний наследник семейного состояния, застрелил олимпийского чемпиона по борьбе Дэйва Шульца в январе 1995 года. Убийство произошло в 800-акровом поместье Дюпонов, где он построил спортивный центр для спортсменов-любителей. Шульц, его близкий друг, тренировал спортсменов в этом центре. В 1997 году Дюпона признали виновным в убийстве 3-й степени и психически больным и приговорили к тюремному заключению на срок от 13 до 30 лет. В настоящее время он лечится в отделении психиатрии Института коррекции.

<Виновен, но психически болен. Джон Дюпон (слева) шутливо борется со своим другом и работником Дейвом Шульцом, золотым олимпийским медалистом. Дюпон убил Шульца в 1995 году, а двумя годами позже его признали "виновным, но психически больным".>

Зачем лечить?

Наша законодательная система позволяет отправлять человека на принудительное лечение, когда считается, что человек нуждается в лечении и представляет опасность для самого себя или других. Человек может представлять опасность для самого себя, если он склонен к суициду или ведет себя безрассудно (например, пьет чистящее средство "Драно", чтобы доказать, что на него не действует этот яд). Человек может представлять опасность для окружающих, если стремится причинить им вред или ненамеренно подвергает жизнь других опасности. Государственные законы о принудительном лечении отдельного человека основываются на обязанности государства защищать интересы человека и общества: принципы "отца родины" и политику силы (Wettstein, 1988) Под "отцом родины" подразумевается, что государство может принимать решения, в том числе и о принудительной госпитализации, действуя в интересах пациента и защищая от причинения вреда самому себе. Наоборот, политика силы позволяет государству защищать общество от жестокого или безрассудного человека.

Вопросы для размышления. Как современные люди реагируют на тех, кто находится на лечении? Может ли клеймо госпитализации послужить аргументом против принудительного лечения?>

Современные процедуры

Законы о принудительном лечении в гражданском порядке варьируются в разных штатах. Некоторые базовые процедуры, тем не менее, являются общими во всех штатах. Часто члены семьи, в которой живет человек, являются инициаторами принудительного лечения. Например, родители, наблюдая психотическое поведение своего сына, могут попытаться убедить его обратиться в психиатрическую клинику. Если сын отказывается, родители могут обратиться в суд и потребовать решения о принудительном лечении. Если сын - несовершеннолетний, то этот процесс развивается непосредственно. Верховный суд постановил, что слушание таких дел необязательно, если профессиональные психиатры сочтут, что лечение необходимо. Если сын - взрослый, то процесс усложняется. Суд, как правило, в таких случаях требует психического освидетельствования и позволяет оспорить направление на лечение, зачастую с представительством адвоката (Holstein, 1993).

Несмотря на то, что Верховный суд предлагает мало указаний для конкретных процедур принудительного лечения, важное решение по делу Аддингтон против штата Техас (1979) определило минимальный стандарт доказательства, необходимого для принудительного лечения. В этом деле суд постановил, что прежде чем человека отправят на принудительное лечение, нужно найти "четкое и убедительное доказательство того, что он или она психически болен и отвечает критериям для принудительного лечения". Это постановление не дает, однако, определения того, какие именно критерии нужно использовать. Их определяет каждый штат, но независимо от критериев штата клиницисты должны предложить четкое и убедительное доказательство, что человек отвечает этим критериям. Когда доказательство можно считать достаточно четким и убедительным в соответствии с судом? Когда есть уверенность на 75% в том, что критерии для лечения налицо, то это намного меньше абсолютной уверенности ("когда нет основания для сомнений"), необходимой для обвинения людей за уголовное преступление.

<"Во всяком случае, нам надоедает делать бомбы. Неинтересно тратить все ночи и уик-энды на то, чтобы приготовить опасную смесь". - Письмо от "Бомбардировщика" (позднее идентифицированного как Тед Кашински) в New York Times, апрель, 1995>

Крупным планом

Жестокость мышей, мужчин и женщин

Передается ли тенденция к жестокости по наследству? Новые открытия на эту тему были сделаны в лаборатории университета Джона Хопкинса. Исследуя влияние окиси азота на деятельность мозга, исследователи создали мышь, у которой отсутствовал ген, необходимый для выработки этого нейротрансмиттера (Nelson et al., 1995). Результат оказался неожиданным: мыши-самцы с нехваткой окиси азота превращались в жестоких насильников и убийц. "Мыши-монстры", как их называли, нападали, кусали, дрались и охотились на других мышей. На мышей-самок нехватка окиси азота не оказывала влияния. Исследователи сделали вывод, что окись азота, вероятно, играет ключевую роль в регуляции мужского агрессивного поведения.

Вопросы для размышления. Если оказывается, что патологические гены делают некоторых людей более склонными к насилию, то должны ли эти люди отвечать за преступления в той же мере, как и другие? Если бы было доказано, что с агрессией человека связаны патологические гены, то можно ли заставить принудительно лечиться тех людей, у кого эти гены обнаружили, если следовать современным стандартам принудительного лечения?>

Принудительное лечение в чрезвычайной ситуации

Бывают такие ситуации, когда требуется действовать быстро; никто не станет ждать, если жизнь человека, которого следует отправить в психиатрическую клинику, находится в опасности. Представьте, например, пациента, склонного к суициду или слышащего голоса, которые побуждают его к враждебным действиям против других людей. Ему или ей может потребоваться срочное лечение и круглосуточное наблюдение. Если лечение в такой ситуации нельзя провести без согласия пациента, то последствия могут быть трагичны.

Поэтому во многих штатах клиницистам дают право подтверждать, что некоторым пациентам нужно временное лечение и уход. В прошлые годы в этих штатах, как правило, требовалось подтверждение двух врачей (необязательно психиатров). Сегодня штаты могут предоставить право устанавливать состояние психического здоровья и другим профессионалам. Клиницисты должны объявить, что состояние сознания пациента представляет опасность для него самого или для других людей. По традиции эти освидетельствования часто называют подтверждением двух врачей (two-physicians certificates, или 2 PCs). Продолжительность такого освидетельствования в разных штатах варьируется, однако чаще всего хватает трех дней (Holstein, 1993). Если клиницисты приходят к выводу, что для освидетельствования необходимо более длительное время, то процесс по формальному освидетельствованию можно начать в период лечения в чрезвычайной ситуации.

Кто представляет опасность?

В прошлом жестокие или опасные действия сравнительно редко совершались людьми, с психическими нарушениями. Низкий уровень насилия был, по-видимому, связан с тем, что многие из них жили в специальных учреждениях. В результате сокращения лечебных учреждений сотни тысяч людей с сильными психическими расстройствами живут рядом с нормальными людьми и редко, если вообще, лечатся. Некоторые из этих людей действительно опасны для самих себя или других людей.

Несмотря на то, что приблизительно 90% людей с психическим расстройством не являются ни жестокими, ни опасными (Swanson et al., 1990), недавние исследования предполагают, что по крайней мере есть некоторые взаимоотношения между острыми психическими расстройствами и жестоким поведением (Taylor et al., 1998; Hodgins et al., 1996). После обзора многочисленных исследований Джон Монахэн (1993, 1992), профессор права и психологии, сделал вывод о том, что уровень жестокого поведения среди людей с сильными психическими расстройствами, в особенности у психотиков, чуть выше, чем у людей без таких расстройств.

- Приблизительно 15% пациентов в психиатрических больницах нападали на другого человека до попадания в больницу.

- Около 25% пациентов в психиатрических больницах нападают на другого человека во время их госпитализации.

- Около 12% всех людей с шизофренией, депрессией или биполярным расстройством нападали на других людей, в отличие от 2% людей, не страдающих психическим расстройством.

Монахэн предупреждает, что эти данные не доказывают, что люди с психическими расстройствами в целом опасны. Но они действительно говорят о том, что сильное психическое расстройство может провоцировать насилие в гораздо большей степени, чем это раньше предполагали эксперты по психическому здоровью.

Зачастую для принудительного психиатрического лечения требуется подтверждение опасности данного человека. Но могут ли профессионалы по психическому здоровью точно предсказать, кто будет совершать акты насилия? Практические исследования позволяют сделать вывод, что психиатры и психологи чаще ошибаются, когда делают долгосрочные прогнозы относительно насилия (Buchanan, 1997; Limandri & Sheridan, 1995). Обычно они переоценивают вероятность того, что в конце концов человек совершит жестокий поступок. Все же исследования предполагают, что краткосрочные предсказания - то есть предсказания возможного акта насилия - оказываются более точными (McNiel & Binder, 1991). Более того, исследователи теперь довольно успешно разрабатывают метод оценок с применением статистических подходов и более объективно предсказывают потенциальную опасность, чем субъективное суждение клиницистов (Duggan, 1997; Borum, 1996; Campbell, 1995).

Критика принудительного лечения граждан, не являющихся преступниками

Принудительное лечение в гражданском порядке критиковали с нескольких точек зрения. Во-первых, раздавались замечания по поводу опасности, которую представляет тот или иной человек. Если выводы специалистов об опасности зачастую неточны, то разве можно их использовать, чтобы лишить человека свободы (Ennis & Emory, 1978)? Во-вторых, терапевтическая ценность такого лечения сомнительна. Исследования показывают, что многие люди, находящиеся на принудительном лечении, плохо реагируют на терапию (Wanck, 1984). Вероятно, людям часто нужно ощущение возможности выбора или контроля ситуации - тогда лечение принесет успех (Langer, 1983).

На основании этих и других аргументов некоторые клиницисты считают, что следует отменить принудительное лечение (Szasz, 1977, 1963). Кроме того, многие гражданские либералы обеспокоены тем, что принудительное лечение может быть использовано для контроля над людьми (Morse, 1982; Ennis & Emory, 1978). Так, известно, что в бывшем Советском Союзе и других странах психиатрические больницы, как правило, использовались, чтобы помещать туда людей с непопулярными политическими взглядами.

Тенденции в принудительном лечении граждан, не являющихся преступниками

Принятие гибких законов о принудительном лечении достигло своего пика в 1962 году. В деле Робинсон против штата Калифорния Верховный суд постановил, что заключение под стражу людей с наркотической зависимостью нарушает конституционный запрет на жестокое и необычное наказание, и в качестве более разумной меры рекомендовал для таких людей принудительное лечение. Это постановление поощряло принудительное лечение многих "антисоциальных личностей". В последующие годы процедура принудительного лечения давала "обвиняемым" гораздо меньше прав, чем суд (Holstein, 1993). Кроме того, пациентам, которых лечили принудительно, стало очень трудно покинуть психиатрическую клинику.

В конце 60-х и начале 70-х годов многие люди, в том числе репортеры, романисты и борцы за гражданскую свободу, говорили о неоправданном принудительном лечении большого количества пациентов. Когда общественность стала внимательнее к этим вопросам, то государственные органы начали устанавливать более жесткие стандарты для принудительного лечения (Holstein, 1993). Некоторые штаты, например, постановили, что существуют определенные типы поведения, за которыми нужно наблюдать, прежде чем можно будет сделать вывод о его опасности. После этого количество людей, отправляемых на лечение против их воли, снизилось, а количество людей, покидающих психиатрические больницы, наоборот, возросло (Wanck, 1984).

Сегодня гораздо меньше людей, чем раньше, отправляются в лечебные учреждения принудительно. Однако такое уменьшение числа людей, отправляемых на принудительное лечение, не увеличило количество преступников, число арестов людей, которые при других условиях уже находились бы в больницах, также после этого не возросло (Teplin, Abram & McClelland, 1994). Тем не менее в некоторых штатах среди общественности растет беспокойство, что существующие критерии для принудительного лечения слишком суровы и они снова становятся более расплывчатыми (Beck & Parry, 1992; Belcher & Blank, 1990). До сих пор непонятно, приведет ли это расширение критериев к тем же самым "непрозрачным" процедурам отправки человека на принудительное лечение, как это было раньше.

<Невозможность предсказать, 1990-е. В 90-е годы XX века выявился рост новой труднопрогнозируемой формы опасности - дети, стреляющие в членов своих семей, одноклассников и учителей. Пятнадцатилетний Кипланд Кинкел из Орегона был отдан под суд в 1998 году после того, как убил родителей и двух соучеников и ранил в своей школе еще 18 человек. Он впал в буйство, когда обнаружил в своем школьном шкафчике краденый заряженный пистолет. Юноше предъявили обвинение и отдали на поруки родственникам.>

<"Вот как мы живем [в России]: без всякого предупреждения или медицинского освидетельствования четыре милиционера и два врача входят в дом здорового человека. Врачи объявляют, что он - сумасшедший, милицейский чин кричит: "Мы - орган правопорядка! Встать!". Они выкручивают ему руки и увозят в сумасшедший дом". - Александр Солженицын, 1971>

Защита прав пациентов.

За прошедшие два десятилетия положения закона значительно расширили права пациентов с психическим расстройством. Судебные постановления, законодательства штатов и федеральные законы помогают обеспечить эти легальные права, в особенности право на лечение и право отказаться от него.

Право на лечение

Когда человека отправляют в психиатрическую клинику и не лечат его, то это учреждение превращается в настоящую тюрьму. Для многих пациентов в конце 60-х и в 70-х годах большие психиатрические лечебницы в разных штатах играли именно такую роль. Поэтому некоторые пациенты и их адвокаты стали требовать, чтобы штаты соблюдали право пациентов па лечение. Решение в интересах пациентов, вынесенное в Алабаме в 1972 году, привело к историческому прорыву в битве за права пациентов. В деле Уайатт против Стикни федеральный суд постановил, что штат в соответствии с конституцией был обязан предложить "адекватное лечение" всем людям, которые находились на принудительном лечении. Поскольку условия содержания в больницах штата были ужасными, судья установил положения, которые государственные чиновники должны были выполнять, - предоставить больше терапевтов, лучшие условия содержания, больше уединения, больше социальных взаимодействий и физических упражнений и более тщательный контроль за физическими ограничениями и лечением. В других штатах позднее были приняты многие из этих стандартов.

Еще одно важное решение было объявлено в 1975 году в Верховном суде в деле О'Коннор против Дональдсона. После того как более 14 лет Кеннет Дональдсон содержался в психиатрической лечебнице во Флориде, он подал прошение о выходе из больницы. Дональдсон неоднократно делал попытку освободиться, но психиатры этой клиники отвергали все его просьбы. Он настаивал на том, что с ним и с другими пациентами плохо обращались, их по большей части игнорировали и почти не предоставляли личной свободы. Верховный суд вынес решение в пользу истца, оштрафовал управляющего больницей и заявил, что такие учреждения обязаны периодически пересматривать дела пациентов. Судьи также постановили, что штат не может удерживать в психиатрической больнице человека против его воли, если он не представляет опасности, способен выжить сам или с помощью членов семьи или друзей. В следующем деле, имевшем большое значение, Янгберг против Ромео (1982), Верховный суд постановил, что люди, находящиеся на принудительном лечении, имеют право на "условия разумного и не ограничительного содержания", а также право на "разумную заботу и безопасность".

Чтобы помочь защитить права пациентов, Конгресс в 1986 году выпустил Акт о Защите и охране психически больных людей (Woodside & Legg, 1990). Этот закон учредил систему защиты и охраны во всех штатах на территории США и предоставил общественным адвокатам, работавшим для пациентов, возможность расследовать оскорбления и случаи пренебрежения со стороны персонала и разрешать эти проблемы легально.

В последние годы общественные адвокаты настаивают, что право на лечение нужно также предложить десяткам тысяч людей с сильными психическими расстройствами, которых освобождают из больницы спустя слишком короткий период времени. Зачастую таким людям некуда идти, они не могут сами о себе позаботиться и оказываются бездомными или попадают в тюрьму, а в тюрьмах лишь очень незначительный процент заключенных получает лечение (Torrey, 1997; Samhsa, 1993). Многие адвокаты, подающие в суд на федеральные службы или службы штатов, утверждают, что выполняют обещание, которое они дали активистам общественного движения за психическое здоровье (см. главу 12).

Право на лечение - законное право пациентов, в особенности тех, кто находится на принудительном лечении, получать соответствующую терапию.

Право отказаться от лечения - законное право пациентов отказаться от некоторых форм терапии.

Психологические заметки. Большинство бездомных людей с острыми психическими расстройствами, попавшие в тюрьму, обвиняются в недозволенном поведении, нарушениях закона, в угрозах, попрошайничестве, безделье или "распутном и похотливом поведении" (например, мочатся на углах улиц) (Mullhern, 1990; Valdiserri, Carrol, & Hartl, 1986).>

<"Многие безумные люди ...вообще отказываются от лечения. Мы можем преодолеть их сопротивление, оставив их в неведении, но дав принять некоторые вещества ...которые вызывают боли [в животе] и даже движения [внутренностей]. Эти симптомы вызывают у пациента чувство неловкости, заставляют обратить внимание на свое здоровье, и он становится послушным". - Джин Эскироль, французский реформатор в области психиатрии, 1845>

Сцены из современной жизни

Серийные убийцы: сумасшествие или злоба?

Застенчивый, умный мальчик поступил в Гарвардский университет в возрасте 16 лет, сдав экстерном школьные экзамены за два старших класса. Изучал математику и в 1967 году в Мичиганском университете защитил диссертацию на степень доктора философии. Занял очень престижное положение в университете Беркли, штат Калифорния. Казалось, его ждет слава и успех. Однако после двух лет работы в Беркли он решил уйти из общества - и вместо блестящей карьеры выбрал одинокое существование в горах Монтаны.

Именно здесь, в лачуге 10 на 12 футов, этот отшельник и эксцентрик создал свои самые известные произведения: 16 бомб, три смерти, двадцать три искалеченных человека, несколько едких писем в New York Times и манифест против технологий объемом в 35 тысяч слов. В документах ФБР он значился под кодовым именем "Бомбардировщик", и за 18 лет террора это слово оказалось на устах у всей Америки. Лишь 3 апреля 1996 года федеральные агенты захватили Теодора Кашински в его доме в штате Монтана, и созданное маньяком царство террора с бомбами по почте, приковывавшими к себе внимание всей нации, прекратилось (Duffy, 1996; Thomas, 1996).

Теодор Кашински присоединился к растущему списку серийных убийц, наводивших ужас на всю Америку в течение долгих лет: Тед Банди, Дэвид Берковиц "сын Сэма", Альберт Десальво, Джон Вейн Гейси, Джеффри Дэмер. Серийные убийцы, кажется, убивают ради наслаждения самим моментом убийства. Теоретики-клиницисты еще не разгадали этот тип личности, но вместе со служителями закона собрали о них огромную информацию и теперь начинают создавать теории о психологии, скрывающейся за столь жестоким поведением.

Несмотря на то, что каждый из них следует своему собственному паттерну, серийные убийцы, по-видимому, обладают некоторыми общими характеристиками. Большинство из них - это белые мужчины в возрасте 25-34 лет, они отличаются высокой или средней интеллигентностью, как правило, приятны в общении, умеют хорошо говорить, привлекательны и умелые манипуляторы. Они обычно тщательно выбирают свои жертвы. По большей части эти люди не имеют постоянных связей с обществом, переезжают с места на место и убивают. Многие из них интересуются работой полиции и популярными масс-медиа, внимательно следят за сообщениями о расследовании своих преступлений (Ressler & Schactman, 1992; Holmes & DeBurger, 1985).

Многие из этих людей страдают психическими расстройствами, которые не вписываются в официальные критерии психической ненормальности. Парк Диц, психиатр и высокоуважаемый эксперт по данной теме, предлагает такое объяснение:

Ни одного серийного убийцу, которого у меня была возможность осмотреть, нельзя было назвать невменяемым официально, но и нормальными их тоже назвать было нельзя. Это все были люди, страдающие психическими расстройствами. Однако, несмотря на ненормальность их характера и сексуальных интересов, это были люди, которые знали, что они делали, знали, что то, что они делали, - дурно, но по-прежнему делали это (Douglas, 1996, р. 344-345).

В результате, как правило, серийных убийц не признают невиновными на основании психического расстройства. Кроме того, в обществе сразу возникают опасения, что если подсудимого признают невиновным, то его могут слишком быстро выпустить на свободу (Gresham, 1993).

Ричард Чейс, серийный убийца, полагавший, что ему нужно пить человеческую кровь, чтобы его собственная не превратилась в порошок, один из немногих серийных убийц - явный психотик (Ressler & Schactman, 1992). Гораздо чаще серийные убийцы проявляют признаки сильного расстройства личности (Scarf, 1996). Недостаток совести и полное неуважение к людям и общественным нормам - основные черты расстройства антисоциальной личности. Для них характерно нарциссическое мышление. Ощущение своей уникальности может сформировать у убийцы нереалистическое представление о том, что его не схватят (Scarf, 1996). Зачастую именно ощущение непобедимости приводит к поимке преступника.

Сексуальные дисфункции и фантазии также, кажется, довольно распространены среди серийных убийц (Ressler & Schactman, 1992). Исследования обнаружили, что в формировании поведения этих людей зачастую участвуют фантазии сексуального и садистского характера (Lachmann & Lachmann, 1995; Ressler & Schactman, 1992). Некоторые клиницисты также считают, что убийцы, контролируя, причиняя боль или уничтожая тех, кто кажется им слабее, могут делать это, пытаясь преодолеть свое ощущение беспомощности (Levin & Fox, 1985). Исследования показывают, что многие серийные убийцы в детстве подверглись физическому, сексуальному или эмоциональному насилию (Ressler & Schactman 1992).

<Этот придуманный газетным иллюстратором портрет "Бомбардировщика" стал в 1994 году символом серийного убийцы и ужаса, который тот наводил.>

Несмотря на такие подозрения и изучение личностных характеристик преступников, ученые еще не понимают, почему серийные убийцы ведут себя именно таким образом. Так что большинство соглашается с утверждением Дица: "Трудно вообразить какую-либо ситуацию, при которой их снова можно выпустить на свободу" (Douglas, 1996, р. 349).

Право отказаться от лечения

За прошедшие два десятилетия судами были приняты постановления о том, что пациенты, в особенности пациенты психиатрических больниц, имеют право отказаться от лечения. Суды не спешат устанавливать общее правило, потому что существует много различных видов лечения. Так как правило, касающееся какого-то одного вида лечения, может негативно воздействовать на другие виды лечения, то постановления судов, как правило, оговаривают один конкретный вид лечения.

Большинство постановлений, касающихся прав пациентов отказаться от лечения, относятся к биологическим видам терапии. Пациентов гораздо легче принудить к такому виду лечения без их согласия, чем к психотерапии, и он представляется гораздо более опасным. Например, законодательные постановления в разных штатах последовательно дают пациентам право отказываться от психохирургии - формы физического лечения, которая является необратимой, и поэтому представляет серьезную опасность. Некоторые штаты также поддерживают право пациентов отказаться от электрошоковой терапии, которая применяется во многих случаях сильной депрессии (см. главу 6). Тем не менее вопрос об отказе от электрошоковой терапии сложнее, чем отказ от психохирургии. Электрошоковая терапия очень эффективна для многих людей, переживающих острую депрессию; однако она может привести к более сильному расстройству и порой ее применяют неправильно. Вот, например, каким незавидным оказалось положение пациентки по имени Нэн.

Когда психиатр предложил ей пройти в психиатрической клинике курс шоковой терапии, Нэн с неохотой согласилась, но, попав в клинику, изменила свое решение. Несмотря на ее протесты, пациентку подвергли шоковой терапии и она испытала обычные переживания спутанности сознания и потери памяти. После серии процедур желание Нэн прекратить терапию настолько усилилось, что она сказала медсестре: "Мне просто надо выбраться отсюда. Я уйду, что бы вы не говорили".

Нэн сбежала из больницы, и когда это обнаружил пославший ее туда психиатр, он позвонил ей домой и сказал, что вызовет полицию, если она не вернется. Под таким давлением Нэн вернулась и сказала медсестрам: "На самом деле я не хочу здесь оставаться; меня заставляют лечиться электрошоком. Доктор сказал, что если я не вернусь, то он пошлет за мной полицию" (Coleman, 1984, р. 166-167).

В настоящее время многие штаты дают возможность пациентам, в особенности тем, кто лечится добровольно, право отказаться от электрошока. Как правило, эти пациенты должны быть полностью информированы о лечении и обязаны письменно подтвердить свое согласие пройти такой курс. В ряде штатов тем не менее разрешают проводить принудительную терапию электрошоком, тогда как в других требуется согласие близкого родственника или третьей стороны.

В прошлом пациенты не имели права отказываться от психотропных препаратов. Как мы, однако, видели, многие психотропные препараты обладают сильным действием и вызывают нежелательные и опасные эффекты. Поскольку эти вредные эффекты стали более очевидными, то некоторые штаты предоставили пациентам право отказаться от такого медикаментозного лечения. Как правило, эти штаты требуют, чтобы врачи объяснили пациентам цель терапии, получили от них письменное согласие. Если отказ сочтут некомпетентным, он покажется иррациональным или представляющим опасность для самого пациента, то независимый психиатр, медицинская комиссия или местный суд могут его опровергнуть (Prehn, 1990; Wettstein, 1988). Тем не менее юрист или адвокат пациента поддержит его в этом процессе.

<Изменения в окружающей среде. За прошедшие два десятилетия решения суда установили некоторые минимальные стандарты для психиатрии и условий лечения пациентов. Часть устаревших помещений была переоборудована в соответствии с этими стандартами или закрыта. Вскоре после того как была сделана данная фотография, изображенный на ней флигель психиатрической больницы был закрыт.>

Другие права пациентов

За последние несколько десятилетий решения суда стали защищать и другие права пациентов. Пациенты, которые выполняют какие-то работы в психиатрических учреждениях, в особенности в частных клиниках, теперь по крайней мере получают гарантированную оплату. Один из местных судов постановил в 1974 году, что пациенты, освобождающиеся из государственных психиатрических клиник, имеют право на последующее наблюдение врача и право жить среди обычных граждан. А в 1975 году в деле Диксон против Вайнбергер другой местный суд постановил, что люди с психологическими расстройствами должны получать лечение в клиниках с наименьшими ограничениями для пациентов. Если в местном муниципальном центре психического здоровья существует программа, которая может решить проблемы данного пациента, то его надо определить именно туда, а не отправлять в психиатрическую больницу.

Спор о "правах"

Конечно, люди с психологическими расстройствами имеют гражданские права, которые следует всегда защищать. Тем не менее многие клиницисты выражают озабоченность, что законы и постановления о правах пациентов могут ненамеренно лишить пациентов возможности выздороветь. Возьмем, к примеру, право на отказ от лечения (Appelbaum & Grisso, 1995; Grisso & Appelbaum, 1995). Если лекарства могут помочь больному шизофренией, то разве пациент не имеет права на выздоровление? Если спутанное сознание заставляет пациента отказаться от лекарства, то могут ли клиницисты в здравом уме откладывать применение терапии, пусть даже закон позволяет это сделать? Психолог Мэрилин Уайтсайд высказывает такие опасения, описывая пациента с задержкой умственного развития.

Ему было 25 лет и он сильно отставал в развитии, а после того как его любимый санитар уволился, стал заниматься самоуничижением. Он бил себя кулаками по голове, пока медицинский персонал не надел на него футбольный шлем, чтобы хоть как-то защитить от травм. Тогда он вцепился себе в лицо и выдавил один глаз.

Институтские психологи провели с ним бихевиористскую терапевтическую программу для создания легкой реакции отвращения: они брызгали теплой водой ему в лицо каждый раз, когда пациент занимался самоуничижением. Когда это не помогало, психологи попросили разрешения использовать удары электротока. Комитет по правам человека наложил вето на эту "излишнюю и бесчеловечную форму коррекции", потому что, хотя молодой человек и страдал задержкой умственного развития, но не был преступником.

Поскольку нельзя было применить никаких эффективных мер, которые не ограничивали бы прав и не лишали достоинства этого отставшего в развитии пациента, то ему лишь сделали выговор за его поведение - и дали возможность выдавить себе еще один глаз. Теперь он слепой, конечно, но у него есть права и его достоинство не тронуто (Whiteside, 1983, р. 13).

<Право на жизнь среди обычных людей. Несмотря на "гарантированное" право жить в обществе среди обычных людей, многие люди, страдающие хроническими и острыми психическими расстройствами, не получают лечения и ухода, слоняются по улицам или живут в приютах, таких как этот приют в Вашингтоне.>

С другой стороны, клиницисты не всегда эффективно защищают права пациентов. В течение многих лет пациентам давали лекарства и проводили другие виды биологической терапии, нанося при этом им вред (Crane, 1973). Точно так же некоторые лечебные учреждения злоупотребляют трудом пациентов. Мы должны также задать вопрос, оправдывают ли современные знания в психиатрии нарушения прав пациентов. Могут ли клиницисты с уверенностью утверждать, что данные виды лечения помогут пациентам? Могут ли они предсказать вредные последствия некоторых видов терапии? Так как клиницисты сами часто не соглашаются друг с другом, то кажется уместным, что пациенты, их адвокаты и сторонние наблюдатели должны играть определяющую роль в принятии решений.

<"Когда человек утверждает, что он Иисус или Наполеон ...его можно назвать психотиком и запереть в сумасшедшем доме. Свобода речи существует только для нормальных людей". - Томас С. Сэз, "Второй грех">

Судебное преследование за преступную небрежность - преследование в суде терапевта, который использовал неподходящие методы лечения.

Крупным планом

Нападения на терапевтов

Многие терапевты отмечают, что на их права, в том числе право на безопасную практику, часто посягают. На 12-14% частнопрактикующих терапевтов по крайней мере один раз нападали пациенты, а в психиатрических больницах этот процент еще больше (Tryon, 1987; Bernstein, 1981). Исследование обнаружило, что на 40% психиатров нападали по меньшей мере один раз за их карьеру (Menninger, 1993). Для своих нападений пациенты используют самое разнообразное оружие, в том числе такие обычные вещи, как туфли, лампы, огнетушители и палки. Некоторые применяют пистолеты или ножи и сильно ранят или даже убивают терапевтов.

Многие терапевты, на которых нападали, ощущают тревогу и опасность на работе еще долгое время спустя. Некоторые стараются более избирательно принимать клиентов и ищут признаки, сигнализирующие о возможном насилии. Один терапевт даже полтора года потратил на изучение каратэ (Tryon, 1987).

Вопросы для размышления. Как может длительное беспокойство воздействовать на поведение и эффективность клиницистов, на которых совершили нападение? Что говорят эти атаки о способностях терапевтов предсказывать опасность? Такие атаки, по-видимому, усиливаются в последнее время. Почему?>