Глава 14. Расстройства личности.


. . .

"Драматические" расстройства личности.

К "драматическим" (аффектированным) расстройствам личности ("dramatic" personality disorders) относят антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройства. Поведение людей с этими расстройствами личности настолько театрально, эмоционально или беспорядочно, что им почти невозможно установить с кем-либо по-настоящему теплые и удовлетворительные отношения.

Эти расстройства личности диагностируют чаще, чем остальные (Fabrega et al., 1991). Однако в течение долгих лет пристальное внимание исследователей привлекало только антисоциальное расстройство личности, частично потому, что оно порождает для общества очень много проблем. Причины этих расстройств на сегодняшний день остаются недостаточно понятными, а их лечение оказывается в лучшем случае ограниченно эффективным.

Антисоциальное расстройство личности.

Иногда описываемые как "психопаты" или "социопаты", люди с антисоциальным расстройством личности систематически игнорируют или нарушают права других людей (АРА, 1994). Не считая расстройств, вызванных употреблением наркотических препаратов, это расстройство личности наиболее тесным образом связано с криминальным поведением взрослых людей.

<Антисоциальность и человекоубийство. Поведение Чарлза Мэнсона, который в 1969 году приказал своим последователям убить девять человек, удовлетворяет многим критериям антисоциального расстройства личности, включая игнорирование и попрание прав других людей, импульсивность действий, пренебрежение к истине и отсутствие угрызений совести. В одном из недавних интервью Мэнсон похваляется: "Я был безумным, когда безумство что-то значило".>

Антисоциальное расстройство личности (antisocial personality disorder) - расстройство личности, характеризуемое систематическим игнорированием и нарушением прав других людей.

Страдающие антисоциальным расстройством еще до 15-летнего возраста демонстрируют модели негативного поведения, например, прогуливают учебные занятия, убегают из дома, совершают жестокости по отношению к животным или людям, портят имущество и устраивают поджоги. Роберт Хэйр (Hare, 1993), один из ведущих мировых специалистов в области антисоциального расстройства личности, вспоминает о том, как он встретился в начале своей профессиональной деятельности с Реем, заключенным, страдавшим этим расстройством.

В начале 1960-х годов я начал работать психологом в системе исправительных учреждений штата Британская Колумбия. Я не пробыл в своем кабинете еще и часа, когда появился мой первый "клиент". Это был высокий, стройный, темно-волосый мужчина тридцати с лишним лет. Казалось, что все вокруг него вибрировало, а взгляд, которым он на меня смотрел, был таким прямым и напряженным, что я засомневался, глядел ли я прежде кому-либо в глаза по-настоящему. Этот взгляд был неослабным; посетитель ни на секунду не позволял себе отводить глаза в сторону - прием, который большинство людей используют для смягчения силы своего взгляда.

Не дожидаясь вступительных слов с моей стороны, заключенный - я назову его Реем - начал разговор: "Привет, док; как дела? Видите ли, у меня есть одна проблема. Мне нужна ваша помощь. Я бы хотел поговорить с вами об этом".

Радуясь возможности начать настоящую психотерапевтическую работу, я попросил его рассказать мне о сути дела. В ответ он вытащил нож и помахал им перед моим носом, все время улыбаясь и продолжая удерживать контакт глаз.

Убедившись, что я не собираюсь нажимать на кнопку тревоги, он объяснил, что не намерен мне угрожать, нож ему нужен, чтобы расправиться с другим заключенным, который пристает к его "протеже" (тюремный термин для пассивного участника гомосексуальных отношений). Я не сразу понял, зачем он мне все это рассказывает, но вскоре стал подозревать, что Рей меня проверяет, пытаясь определить, к какому типу тюремных служащих я отношусь.

Начиная с этой первой встречи, Рей сделал мою восьмимесячную работу в тюрьме просто невыносимой. Его посещения и попытки заставить меня выполнить ту или иную просьбу были бесконечными. Однажды он убедил меня в том, что может стать классным поваром, и я походатайствовал, чтобы Рея перевели из механической мастерской (где он, очевидно, и изготовил нож). Я не учел того, что на кухне можно было разжиться сахаром, картофелем, фруктами и другими продуктами, которые служат для производства самогона. Через несколько месяцев после того, как я одобрил это перемещение, под настилом пола, прямо там, где находился стол надзирателя, произошел мощный взрыв. Когда волнение улеглось, мы обнаружили под полом сложную систему для дистилляции спирта. Что-то не сработало, и одна из емкостей взорвалась. В присутствии перегонного куба в тюрьме строгого режима не было ничего необычного, но то, что у заключенных хватило наглости расположить его прямо под местом надзирателя, потрясло многих. Когда выяснилось, что вдохновителем самогоноварения был Рей, ему пришлось провести некоторое время в одиночной камере.

Сразу же по выходе из карцера Рей появился в моем кабинете, как будто ничего не произошло, и попросил о переводе его из кухни в автомастерскую - он почувствовал, что у него есть дар к этому занятию; он считал необходимым подготовиться к жизни на воле; если у него будет время попрактиковаться, он сможет открыть собственную ремонтную мастерскую после освобождения. Я все еще переживал по поводу своего участия в первом переводе, но в конце концов Рей меня уговорил.

Вскоре после этого я решил покинуть тюрьму, чтобы добиваться получения докторской степени по психологии, и примерно за месяц до того, как я отбыл, Рей почти убедил меня попросить моего отца, строительного подрядчика, дать ему работу, которая должна была составить одно из условий досрочного освобождения.

Рей обладал невероятной способностью обводить вокруг пальца не только меня, но и всех остальных. Он мог говорить и лгать так гладко и непосредственно, что иногда ему удавалось обезоружить даже самых опытных и циничных тюремных служащих. Когда я с ним встретился, за его спиной был длинный список преступлений (и, как оказалось, в будущем этот список вырос еще больше); почти половину своей жизни он провел в тюрьме, причем многие из его преступлений были связаны с насилием. Он лгал постоянно, с ленцой, обо всем, и его нисколько не беспокоило, если я указывал на какой-то факт в его досье, который противоречил его словам. Он просто менял тему разговора и начинал распространяться о чем-то совершенно ином. В конце концов, убедившись, что он едва ли является отменным кандидатом для работы в фирме моего отца, я отклонил просьбу Рея - и был потрясен его злобной реакцией на отказ.

Прежде чем покинуть тюрьму и перейти в университет, я решил воспользоваться льготой, предоставляемой тюремным служащим, которые могли отремонтировать свою машину в тюремной автомастерской - где Рей по-прежнему работал благодаря мне (чего он никогда бы ни признал). Машину покрасили в новый цвет, а мотор и трансмиссия были отрегулированы.

Водрузив свою поклажу на верхний багажник автомобиля и посадив нашего маленького ребенка в деревянную кроватку на заднем сиденье, мы с женой выехали в Онтарио. Первые проблемы начались вскоре после нашего выезда из Ванкувера, когда двигатель стал работать с перебоями. Затем, когда нам пришлось ехать в гору, выкипел радиатор. Автомеханик обнаружил шарикоподшипники в поплавковой камере карбюратора; он также указал на явное повреждение одного из патрубков радиатора. Эти неполадки были устранены довольно быстро, но следующая, которая возникла, когда мы ехали вниз с холма, оказалась более серьезной. Педаль тормоза перестала слушаться, а затем просто утонула в полу - мы остались без тормозов, а спуск был очень длинным. К счастью, мы добрались до станции техобслуживания, где выяснилось, что тормозной трубопровод был надпилен таким образом, чтобы происходила медленная утечка жидкости. Возможно, это было совпадением, что Рей работал в мастерской, когда автомобиль приводили в порядок, но я не сомневаюсь, что тюремный "телеграф" сообщил ему, кто является владельцем машины (Hare, 1993).

<Психологические заметки. В XIX веке антисоциальное расстройство личности называли "моральным безумием".>

Подобно Рею, люди с антисоциальным расстройством личности постоянно лгут (Seto et al., 1997). Многие не могут систематически трудиться; они часто отсутствуют на рабочем месте и нередко совсем бросают работу (Bland et al., 1988). Обычно эти люди небрежно обращаются с деньгами, часто забывая отдавать долги. Они импульсивны и начинают действовать, не задумываясь о последствиях (Lykken, 1995). Они могут быть раздражительными и агрессивными и часто ввязываются в драки (Vaillant, 1994). Многие постоянно переезжают с места на место.

Безрассудные и эгоцентричные, люди с антисоциальным расстройством личности мало беспокоятся о безопасности, как своей собственной, так и окружающих, даже своих детей. Многим также трудно сохранять близкие отношения (Birtchnell, 1996; Whitely, 1994). Обычно они умело добиваются собственной выгоды за счет других людей. Страдания или ущерб, который они причиняют, редко их тревожит, поэтому клиницисты обычно говорят, что у этих людей нет совести (Lykken, 1995). Они считают свои жертвы слабыми и заслуживающими того, чтобы их обманывали или обкрадывали.

Исследования показывают, что антисоциальным расстройством личности страдает до 3,5% взрослого населения США (АРА, 1994; Kessler et al., 1994). Среди мужчин это расстройство встречается в три раза чаще, чем среди женщин (АРА, 1994). Белым американцам такой диагноз ставят несколько чаще, чем афроамериканцам (Robins et al., 1991).

Поскольку люди с этим расстройством личности часто оказываются в заключении, многие исследователи изучают антисоциальные модели поведения на тюремном контингенте (Lish et al., 1996; Parker, 1991). У мужчин в городских тюрьмах антисоциальный паттерн личности находится в тесной связи с прошлыми арестами за насильственные преступления (Abram & Teplin, 1990). У многих людей с этим расстройством криминальное поведение идет на убыль после 40 лет; некоторые, однако, продолжают заниматься преступной деятельностью всю свою жизнь (Arboleda-Florez & Holley, 1991).

Исследования и клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что среди антисоциальных личностей алкоголизм и другие расстройства, связанные с употреблением наркотических препаратов, распространены в большей степени, чем среди остального населения (Myers, Stewart & Brown, 1998; Sher & Trull, 1994). Возможно, ранняя интоксикация и употребление наркотиков растормаживают их поведение, способствуя тем самым возникновению антисоциального расстройства личности (Kaminer, 1991). Или наоборот, антисоциальное расстройство личности делает человека более предрасположенным к употреблению наркотических веществ (Bukstein et al, 1989). И опять же, как антисоциальное расстройство личности, так и употребление наркотиков могут быть вызваны одной и той же причиной, например, скрытой потребностью совершать рискованные поступки (Sher & Trull, 1994). Любопытно, что наркоманы с этим расстройством личности часто указывают на приятные аспекты употребления наркотиков как на причину возникновения и сохранения наркотической зависимости (Mirin & Weiss, 1991).

<Социопатия на киноэкране. Одним из наиболее пугающих и запоминающихся персонажей в художественных произведениях и кинематографии является Алекс, чьи дикие сексуальные мысли и поступки в фильме "Заводной апельсин" составляли часть обширного антисоциального паттерна.>

Страны
Процент подростков, выбравших насильственные реакции, %
Новая Зеландия
38,7
Австралия
37,8
Северная Ирландия
32,6
США
30,2
Япония
29,0
Англия
28,7
Канада
27,2
Франция
24,2
Мексика
19,9
Швеция
19,3
Корея
18,6

Рисунок 14.3. Не являются ли некоторые общественные формации более антисоциальными, чем другие? В ходе одного международного исследования подростков просили написать рассказ о том, как воображаемые персонажи поведут себя в различных конфликтных ситуациях. Около трети новозеландцев, австралийцев, североирландцев и американцев выбрали насильственные реакции, в сравнении с одной пятой испытуемых из Кореи, Швеции и Мексики. (Archer & McDaniel, 1995.)

Возможные причины антисоциального расстройства личности

В основе объяснений антисоциального расстройства личности лежат психодинамическая, поведенческая, когнитивная и биологическая теории. Теоретики психодинамического направления предполагают, что это расстройство, подобно многим другим расстройствам личности, начинается с отсутствия родительской любви в период младенчества, и это приводит к отсутствию общего доверия к людям (Gabbard, 1990). Дети, у которых обнаруживается антисоциальное расстройство личности, реагируют на подобный ранний опыт эмоциональной отчужденностью и пытаются устанавливать контакты с окружающими только силовым и деструктивным путем.

В подтверждение психодинамической теории исследователи обнаруживают, что люди с этим расстройством чаще, чем остальные, сталкивались в свои детские годы со стрессом, в частности в таких его формах, как бедность семьи, насилие в семье и родительские ссоры или развод (Luntz & Widom, 1994; Farrington, 1991). Многие из них также воспитывались родителями, которые сами страдали антисоциальным расстройством личности (Lahey et al., 1988). Несомненно, что имея такого родителя, человек мог утратить веру в других людей.

Многие теоретики-бихевиористы предполагают, что антисоциальные симптомы могли быть приобретены посредством подражания, или имитации. В качестве доказательства они также указывают на большую распространенность антисоциальных расстройств личности среди родителей людей с этим расстройством. Другие бихевиористы считают, что некоторые родители непреднамеренно прививают своим детям антисоциальное поведение, регулярно подкрепляя агрессивное поведение ребенка (Capaldi & Patterson, 1994; Patterson, 1986, 1982). Например, когда ребенок плохо себя ведет или отвечает насилием на родительские просьбы или требования, родители могут уступать ему, чтобы восстановить мирные отношения. Неумышленно они могут прививать ребенку упрямство, а возможно, даже жестокость.

<"Общество подготавливает преступление; преступник его совершает". - Бокль>

Теоретики когнитивного направления полагают, что люди с антисоциальным расстройством личности придерживаются установок, которые не принимают во внимание значимость потребностей окружающих (Levenson, 1992). Такая жизненная философия, по мнению теоретиков, может быть распространена в нашем обществе намного шире, чем кому-то кажется (рис. 14.3). Кроме того, людям с этим расстройством действительно трудно принять во внимание точку зрения, отличающуюся от их собственной.

Наконец, ряд исследований позволяет предположить, что в антисоциальном расстройстве личности могут играть важную роль биологические факторы. Исследования показывают, что люди с этим расстройством часто менее тревожны, чем другие (Zuckerman, 1996; Lykken, 1995). В свою очередь, им может недоставать элемента, являющегося ключевым в процессе научения. Это может объяснить, почему им так трудно учиться на своих ошибках или уловить эмоциональные реакции окружающих.

В нескольких исследованиях было установлено, что испытуемые с антисоциальным расстройством личности менее способны, чем испытуемые из контрольной группы, решать лабораторные задания, такие как нахождение выхода из лабиринта, когда ключевыми подкреплениями являются наказания, например, какое-то шоковое воздействие или денежный штраф (Newman et al., 1992, 1987; Lykken, 1995, 1957). Когда экспериментаторы делают наказания более явными или заставляют испытуемых обращать на них внимание, научение улучшается. Однако предоставленные самим себе, испытуемые с этим расстройством не слишком реагируют на наказания. Возможно, негативные события просто не вызывают у этих индивидуумов такой тревоги, как у других людей.

Почему же люди с антисоциальным расстройством личности испытывают меньшую тревогу, чем остальные? Исследователи-биологи обнаружили, что испытуемые с этим расстройством часто реагируют на предупреждения или ожидание стресса низким возбуждением головного мозга и органики, например, медленным возбуждением автономной нервной системы и низкочастотными волнами ЭЭГ (Patrick et al., 1993, 1990; Hare, 1982, 1978). В силу низкого возбуждения этим людям может быть трудно улавливать угрожающие или эмоциональные ситуации, и такие ситуации могут оказывать на них незначительное воздействие.

Возможно также, что малое физиологическое возбуждение заставляет людей с этим расстройством личности идти на риск и искать приключений. Антисоциальная деятельность может их притягивать именно потому, что она удовлетворяет потребность в большем возбуждении. В пользу этой идеи говорит то, что антисоциальное расстройство личности, как мы наблюдали это ранее, часто сопровождается поведением, характеризуемым поиском острых ощущений (Hesselbrock & Hesselbrock, 1992; Zuckerman, 1989, 1978).

Патология и искусство

Когда жизнь подражает искусству

В фильме Оливера Стоуна "Прирожденные убийцы" (Natural Born Killers) (1994) рассказывается о двух ищущих приключений социопатах, Мики и Мэллори, которые становятся всемирно известными, разъезжая по стране и зверски убивая людей. Стоун хотел сделать этот фильм сатирой на наше жаждущее насилия общество, по фильм дал толчок большему числу подражательных убийств, чем какая-либо иная кинокартина (Shnayerson, 1996). Множество молодых людей совершали схожие серии убийств, называя фильм тем источником, который подтолкнул их к этому.

Феномен подобного подражания не нов. Когда в 1971 году на экраны вышел фильм Стэнли Кубрика "Заводной апельсин", критики расхваливали его важную социальную направленность. Но после того как группа английских юношей скопировала действия лидера шайки из этой кинокартины и изнасиловала женщину под мелодию "Песни под дождем" (Singin' in the Rain), фильм Кубрика был запрещен для показа в Великобритании (Shnayerson, 1996). Этот запрет сохраняется и по сей день.

Вопросы для размышления. Должны ли индивидуумы уже быть антисоциально настроенными, прежде чем подобные фильмы окажут на них свое влияние, или же фильмы вносят путаницу в сознание, прославляя преступное и жестокое поведение? Должны ли режиссеры и сценаристы учитывать возможное психологическое воздействие своей работы на определенных личностей до того, как берутся за подобные проекты?>

Методы лечения антисоциального расстройства личности

Лечению подвергается приблизительно одна треть всех людей с этим расстройством (Regier et al., 1993), однако ни один из методов лечения не является, по-видимому, эффективным. Серьезной проблемой является отсутствие совести у этих людей и их нежелание меняться (Widiger, Corbitt & Millon, 1992). Большую часть заставляют лечиться их работодатели, учебные заведения или правоохранительные органы, или же они попадают в ноле зрения терапевтов в связи с каким-то другим расстройством (Fulwiler & Pope, 1987). Неудивительно, что в одном исследовании было обнаружено, что 70% этих пациентов прекращают лечение раньше времени (Gabbard & Coyne, 1987).

Некоторые терапевты когнитивно-поведенческого направления пытаются заставить клиентов с антисоциальным расстройством личности задуматься о моральных вопросах и о потребностях других людей (Beck & Freeman, 1990). Кроме того, в ряде больниц и тюрем стараются создать терапевтическое сообщество для людей с этим расстройством, структурированную среду, которая учила бы их нести ответственность перед другими людьми (Reid & Burke, 1989; Salama, 1988). Еще один популярный подход используют программы "борьбы с одичанием" (challenging wilderness programs), нацеленные на то, чтобы придать человеку уверенность в себе, поднять его самооценку и сделать более преданным интересам группы (Reid & Burke, 1989). Некоторые лица, по-видимому, извлекают пользу из таких программ. Однако, как правило, большая часть сегодняшних лечебных подходов оказывает незначительное влияние на людей с антисоциальным расстройством личности или вообще на них не действует.

Вопросы для размышления. Антисоциальное расстройство личности - одна из наиболее противоречивых категорий в клинической области. Некоторые люди доказывают, что это всего лишь псевдоклиническое название для мошенников и иных преступных элементов. Другие же считают, что это серьезное психическое расстройство, которое клиницисты должны лучше понять и лечить более эффективно. Какие аргументы может использовать каждая сторона в защиту своей позиции?>

Пограничное расстройство личности.

Люди с пограничным расстройством личности отличаются значительной неустойчивостью, в частности, им свойственны сильные изменения настроения, неустойчивая самооценка и импульсивность. Эти характеристики дополняют друг друга, что делает отношения таких людей с окружающими также очень нестабильными (Barratt & Stanford, 1996; АРА, 1994). Некоторые из трудностей Эллен Фарбер являются вполне типичными для данного расстройства.

Эллен Фарбер, 35-летняя одинокая сотрудница страховой компании, пришла в кабинет неотложной психиатрической помощи университетской клиники с жалобами на депрессию и мысли о том, что ее автомобиль может сорваться с обрыва. Мисс Фарбер находилась в явно угнетенном состоянии. Она сообщила о 6-месячном периоде все возрастающей тоски, отсутствия энергии и неспособности радоваться. Чувствуя себя "сделанной из свинца", в последнее время она проводила в постели по 15-20 часов в сутки. Она также сообщила о ежедневных эпизодах обжорства, когда она поедала "все, что могла найти", включая целые шоколадные торты или коробки печенья. Она сказала, что проблемы с периодическим чревоугодием начались у нее еще в подростковый период, но что в последнее время участились.

Мисс Фарбер приписала эти обострившиеся симптомы финансовым трудностям. Она была уволена со своей работы за две недели до того, как пришла на прием, и утверждала, что причиной увольнения было то, что она "заняла небольшую сумму денег". Когда ее попросили высказаться точнее, клиентка сообщила, что должна 150 тысяч долларов своему бывшему работодателю и еще 100 тысяч различным местным банкам. С 30 до 33 лет она использовала кредитные карточки своего патрона на то, чтобы совершать еженедельные "сумасшедшие покупки", в результате чего оказалась должна 150 тысяч. Чтобы избавиться от угнетенного состояния, она импульсивно покупала дорогие ювелирные изделия, часы или множество пар одинаковых туфель.

В дополнение к мучившему ее всю жизнь чувству опустошенности мисс Фарбер пожаловалась на хроническую неуверенность в отношении того, что она хочет делать в жизни и с кем хочет дружить. У нее было множество коротких, напряженных отношений, как с мужчинами, так и с женщинами, но ее вспыльчивый нрав приводил к частым ссорам и даже физическим столкновениям. Хотя мисс Фарбер всегда считала свое детство счастливым и безоблачным, но когда впадала в депрессию, то начинала вспоминать о том, как мать наказывала ее словесно и физически (Spitzer et al., 1994, p. 395-397).

Подобно Эллен Фарбер, люди с пограничным расстройством личности периодически демонстрируют раздражительность, впадают в крайне депрессивные, тревожные состояния, которые длятся от нескольких часов до нескольких дней или более (табл. 14.1). По-видимому, окружающий мир и их эмоции находятся в постоянном конфликте (Perry & Cooper, 1986). Они предрасположены к приступам гнева (Gardner et al., 1991), иногда заканчивающимся физической агрессией и насилием (Lish et al., 1996). Однако столь же часто они направляют свой гнев на себя и могут причинить себе телесные повреждения. В эпицентре проблем многих из них лежит тревога по поводу глубокого чувства внутренней пустоты.

Пограничное расстройство личности - расстройство личности, при котором человек демонстрирует постоянную неустойчивость в межличностных отношениях, представлении о самом себе и настроении, а также крайнюю импульсивность поведения.

Пациентами в кабинетах неотложной психиатрической помощи часто оказываются люди с пограничным расстройством личности, которые причинили себе какой-то вред (Bongar et al., 1990; Margo & Newman, 1989). Их импульсивное, саморазрушительное поведение может начинаться со злоупотребления алкоголем и наркотиками и заканчиваться совершением правонарушений, рискованным сексом, лихой ездой на автомобиле и нанесением себе ран (Morgenstern et al., 1997; Garfinkel & Gallop, 1992). Нередки и суицидальные мысли и действия (Moskovitz, 1996; АРА, 1994). Многие, подобно Эллен Фарбер, пытаются причинить себе какой-то вред, стараясь таким образом избавиться от непрерывного чувства опустошенности, скуки и неспособности понять, что они собой представляют.

<"Люди с пограничным расстройством личности представляют собой психологический эквивалент пациента с ожогами по всему телу. Им причиняет боль буквально все". - Маршия Лайнхен (Marcia Linehan), психолог, 1998>

Люди с пограничным расстройством личности зачастую завязывают напряженные, конфликтные отношения, в которых их чувства не обязательно разделяются другим человеком (Modestin & Villinger, 1989). В этих отношениях они часто переходят границы общепринятой нравственности (Gunderson, 1996; Melges & Swartz, 1989). Рассуждая в дихотомическом (черно-белом) ключе, такие люди быстро выходят из себя, когда их ожидания не оправдываются; однако они сохраняют верность отношениям, парализованные страхом остаться в одиночестве. Они могут наносит себе раны или причинять иной вред, с тем чтобы не позволить другому человеку прервать отношения.

Считается, что пограничным расстройством личности страдает около 2% всего населения. До 75% пациентов, которым ставят этот диагноз, - женщины (Grilo et al., 1996; АРА, 1994). Характер течения пограничного расстройства варьируется от человека к человеку. Наиболее часто неустойчивость и риск совершения самоубийства достигают своего пика в период молодости, а затем постепенно идут на убыль (АРА, 1994).

Возможные причины пограничного расстройства личности

Поскольку страх быть отвергнутым мучает столь многих людей с пограничным расстройством личности, теоретики психодинамического направления, стараясь объяснить это расстройство, опять рассматривают ранние взаимоотношения ребенка с родителями (Gunderson, 1996). Например, сторонники теории объектных отношений предполагают, что отсутствие внимания со стороны родителей в детстве может приводить к утрате самоуважения, повышенной зависимости и неспособности пережить разрыв отношений (Cardasis, Hochman & Silk, 1997; Richman & Sokolov, 1992).

Психологические заметки. При исследовании лиц, которые признались в том, что они неоднократно наносили себе раны, ожоги или причиняли иные повреждения, были получены следующие данные. Эти люди сообщили, что целью их действий было убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь (Bower, 1995).>

Таблица 14.1. Сравнительная характеристика расстройств личност и

 
Группа в DSM-IV
Схожие расстройства на Оси I
Реакция на лечение
ПараноидноеСтраннаяШизофрения; бредовое расстройствоОграниченная
ШизоидноеСтраннаяШизофрения; бредовое расстройствоОграниченная
ШизотипическоеСтраннаяШизофрения; бредовое расстройствоОграниченная
АнтисоциальноеДраматическаяРасстройства поведенияСлабая
ПограничноеДраматическаяРасстройства настроенияОграниченная
ГистрионноеДраматическаяСоматоформные расстройства; расстройства настроенияОграниченная
НарциссическоеДраматическаяЦиклотимическое расстройство (легкое биполярное расстройство)Слабая
ИзбегающееТревожнаяСоциальная фобияУмеренная
ЗависимоеТревожнаяТревожное расстройство разлучения; дистимическое расстройство (легкое депрессивное расстройство)Умеренная
Обсессивно-компульсивноеТревожнаяОбсессивно-компульсивное тревожное расстройствоУмеренная

Исследования показывают, что раннее детство многих людей с пограничным расстройством личности хорошо согласуется с данной точкой зрения. Родители этих индивидуумов часто не обращали на них внимания, отвергали их или вели себя каким-то иным неадекватным образом (Ludolph et al., 1990; Paris et al., 1988). Кроме того, детство людей с этим расстройством нередко отмечено частой сменой, разводом или смертью родителей (Plakun, 1991; Wilson et al., 1986). Во многих исследованиях были также выявлены случаи когда-то полученных людьми с пограничными симптомами серьезных травм, включая физическое и сексуальное насилие, а иногда даже инцест (Spoont, 1996; Atlas, 1995). Некоторые теоретики полагают, что это расстройство может быть продолжением посттравматического стресса, спровоцированного ужасами раннего детства (Gunderson & Sabo, 1993).

Некоторые особенности пограничного расстройства личности связывают с биологическими аномалиями. У страдающих им людей, которые отличаются особой импульсивностью, выражающейся в суицидальных попытках или агрессии против других лиц, очевидно, понижена активность серотонина в головном мозге (Spoont, 1996; Weston & Siever, 1993). У людей с этим расстройством также отмечаются аномалии сна, схожие с теми, которые бывают у депрессивных личностей (Siever & Davis, 1991). Биологические наблюдения подтверждает то, что близкие родственники людей с пограничным расстройством страдают им в пять раз чаще, чем население в целом (Kendler et al., 1991; Torgersen, 1984).

Наконец, некоторые теоретики социокультурного направления полагают, что случаи пограничного расстройства чаще происходят в обществах, которые меняются быстрыми темпами. Когда общество становится неустойчивым, доказывают они, у многих его членов неизбежно появляются проблемы с идентичностью, чувство опустошенности, повышенная тревожность и страхи быть отвергнутыми (Paris, 1991). Семейные ячейки могут распадаться, и люди начинают меньше беспокоиться о социальных вопросах. Перемены такого рода в современном обществе могут объяснить возрастающее количество случаев этого расстройства.

Крупным планом

Азартные игры и другие проблемы импульсивного характера

Импульсивность является симптомом многих психических расстройств, включая антисоциальное и пограничное расстройства личности. DSM-IV также перечисляет несколько расстройств, отличительной особенностью которых является скорее импульсивность, чем личность. Люди с этими расстройствами влечений (impulse-control disorders) не могут устоять перед импульсом, влечением или соблазном совершить действия, которые причиняют вред им самим или окружающим (АРА, 1994). Обычно они ощущают все возрастающее напряжение перед совершением такого действия и облегчение, когда уступают импульсу. Некоторые, но не все, впоследствии испытывают сожаление или чувство вины. Расстройства привычек и влечений включают в себя пироманию, клептоманию, периодическую эксплозивность, трихотилломанию и патологическую склонность к азартным играм.

Пиромания (pyromania) - это сознательное и неоднократное устройство поджогов с целью получения удовольствия или снятия напряжения. Она отличается от поджигательства, совершаемого в отместку или ради получения финансовых выгод.

Клептомания (kleptomania) - это стойкая неспособность устоять перед импульсом что-то украсть. У людей с таким расстройством личности часто бывает более чем достаточно денег, чтобы заплатить за украденные ими вещи.

Лица, страдающие периодической эксплозивностью (взрывчатостью) (intermittent explosive disorder), подвержены повторяющимся вспышкам агрессии, при которых они могут нападать на людей и портить имущество. Их взрывы выходят далеко за те пределы, которые можно было бы объяснить провокацией с чьей-либо стороны.

Люди с трихотилломанией (trichotillomania) раз за разом выдергивают волосы из различных частей своего тела, прежде всего из головы и бровей, а также ресницы (Keuthen et al, 1998; Christenson & McKenzie, 1995).

Наиболее распространенное из расстройств привычек и влечений - патологическая склонность к азартным играм (патологический гемблинг) (pathological gambling), постоянное участие в азартных играх, которое вносит разлад в семейную и профессиональную жизнь человека (АРА, 1994).

Согласно оценкам, патологической склонности к азартным играм подвержены от 1 до 3% взрослых, а также многие подростки (Buckley, 1995; АРА, 1994). Однако клиницисты стараются отделять патологическую склонность к азартным играм от увлечения игрой. Патологическая склонность к игре определяется скорее не количеством времени и денег, потраченных на игру, а зависимым характером поведения. Люди с этим расстройством не могут отказаться от заключения пари и проявляют беспокойство и раздражение, если им не дают возможности играть. Повторные проигрыши денег заставляют их играть снова и снова в попытке вернуть деньги, и игра продолжается, несмотря на финансовые, социальные проблемы и ослабление здоровья. Многие люди проходят через четыре последовательные фазы: выигрыш, проигрыш, безрассудство и безнадежность (Rosenthal, 1992).

В последнее время избавлению от патологической склонности к азартным играм уделяется большое внимание. Наиболее эффективными являются, как правило, методы лечения, которые сочетают в себе когнитивные, поведенческие и другие подходы, помогая людям овладеть навыками контроля за своими действиями (Echeburra, Banz & Fernandez-Montalvo, 1996; Bujold et al., 1994). Люди, вступающие в группы самопомощи и поддержки, такие как Анонимные игроки - сеть организаций, созданная по примеру Анонимных алкоголиков, - по-видимому, чаще возвращаются к нормальной жизни, возможно, частично благодаря тому, что они допускают наличие у себя проблемы и стараются ее преодолеть.

В последнее время многие задают следующий вопрос: не происходит ли так, что клиническая точка зрения на страсть к азартным играм в какой-то степени извиняет эту модель поведения, отличающуюся безответственностью и часто оказывающуюся противозаконной (Vatz & Weinberg, 1993). Однако ряд недавних исследований позволяет предположить, что за патологической склонностью к азартным играм и некоторыми другими расстройствами контроля влечений лежат биохимические факторы (Stein et al., 1993; McElroy et al., 1992).

Методы лечения пограничного расстройства личности

Представляется, что долговременная психотерапия сможет в конце концов добиться определенного прогресса в излечении людей с этим расстройством (Sleek, 1997; Moskovitz, 1996). Тем не менее терапевты встречаются со многими трудностями в своей работе. Например, им необходимо найти баланс между сопереживанием гневным чувствам таких клиентов и корректировкой их взглядов (Beck, 1997; Horton, 1992). Кроме того, если в лечении человека все-таки происходит прогресс, окончательное выздоровление может быть затруднено из-за проблем этого индивидуума с взаимоотношениями и его опасения остаться одному (Sansone et al., 1991).

Психодинамическая терапия добивается некоторых успехов, когда сосредоточивает внимание на беспокойстве пациента по поводу его основных отношений, слабого Эго (неразвитом ощущении "я") и крайней степени одиночества и опустошенности (Gunderson, 1996; Michels, 1992). Этот метод иногда сочетается с когнитивным и поведенческим подходами, при которых терапевты стараются помочь людям понять точку зрения окружающих (Linehan et al., 1991). К примеру, терапевт может предложить альтернативные интерпретации событий и смоделировать реакции на те или иные ситуации (Western, 1991).

Групповая терапия также помогает некоторым людям с пограничным расстройством личности (Moskovitz, 1996; Leszcz, 1992). Она предлагает им возможность установить тесные отношения с несколькими людьми, вместо того чтобы выплескивать все свои эмоции на одного-двух "избранных" и возлагать все свои надежды только на них.

<Безрассудный акт. В 1994 году люди во многих странах мира испытали чувство гнева и негодования, когда узнали о том, что Сьюзен Смит убила двух своих сыновей, заперев их в семейном автомобиле и столкнув его в реку. В течение нескольких дней эта женщина с юга Калифорнии обливаясь слезами рассказывала историю о похищении мальчиков и молила об их благополучном возвращении домой, обманывая всех, включая своего бывшего мужа. Некоторые клиницисты считают, что импульсивный и жестокий поступок Смит, ее поверхностные побуждения, постоянно меняющееся настроение и неустойчивая самооценка, а также ее способность умело обманывать окружающих отражают симптомы либо пограничного, либо антисоциального расстройства личности.>

Наконец, антидепрессанты, антипсихотики и лекарства, применяемые при биполярном расстройстве и тревожных состояниях, помогают некоторым людям уменьшить свои эмоциональные и агрессивные вспышки (Bendetti et al., 1998; Weston & Siever, 1993; Siever & Davis, 1991). Однако назначение лекарств при амбулаторном лечении пациентов с пограничным расстройством личности вызывает сомнения, учитывая повышенный риск того, что человек может совершить суицид. В отдельных случаях помогает сочетание медикаментозной терапии и психотерапии (Koenigsberg, 1992).

Гистрионное расстройство личности.

Люди с гистрионным расстройством личности (от лат. histrio актер. - Прим. перев.). некогда называвшемся истерическим расстройством личности, крайне эмоциональны и постоянно добиваются к себе внимания (АРА, 1994). Как правило, их описывают как "эмоционально заряженных". Неумеренное, быстро меняющееся настроение может весьма осложнять им жизнь, как мы видим это в случае со Сьюзен.

Сьюзен, привлекательная и живая женщина, обратилась за помощью к терапевту в надежде, что ей удастся предотвратить распад ее третьего брака. Проблема, с которой она столкнулась, носила рецидивирующий характер и заключалась в том, что ей "наскучил" ее муж и она стала проявлять все больший интерес к другим мужчинам. Сьюзен была на грани "очередной интрижки" и решила, что перед тем как "снова уступить своим импульсам", ей "стоит остановиться и хорошенько посмотреть" на себя.

Сьюзен пользовалась у мужчин большим успехом еще когда была подростком. Вместо того чтобы продолжить обучение в колледже, она поступила в художественное училище, где встретила сокурсника, за которого и вышла замуж - "красивого, состоятельного бездельника". К концу первого года своего супружества они с мужем начали "спать с кем попало", и она "не была уверена", что отцом ее дочери был муж. Через несколько месяцев после рождения ребенка они развелись.

Вскоре после этого она вышла замуж за 40-летнего мужчину, который привел Сьюзен с ее дочерью в "уютный дом" и одарил их "вниманием и большой любовью". Эта была "славная жизнь" - те четыре года, что длилось их супружество. На третий год их брака она увлеклась молодым человеком, с которым они вместе учились танцам. Их связь продолжалась недолго, но за ней последовала череда других коротких романов. Муж узнал о ее приключениях, но принял ее раскаяния и уверения, что подобного больше не будет. Подобное повторилось, и брак был расторгнут после скандального судебного процесса.

Сьюзен "перебивалась" одна в течение следующих двух лет, пока не встретила своего нынешнего мужа, талантливого писателя, который "знал все" о ее прошлом. В течение еще трех лет у нее не возникало желания развлечься на стороне. Она получала удовольствие от "заигрывания" с другими мужчинами, но оставалась верной своему мужу, даже несмотря на то, что он, работая журналистом, уезжал в командировки на месяц-другой. Однако во время его последней поездки у нее пробудилась "старая тяга" к любовным приключениям. Именно в этот момент она и обратилась к терапевту (Millon, 1969, р. 251).

Люди с гистрионным расстройством личности все время "на сцене", даже описывая повседневные события, они прибегают к театральным жестам и вычурной речи. Они постоянно меняются, стараясь привлечь внимание окружающих и произвести на них впечатление. При этом такие люди меняют от одной ситуации к другой не только внешние черты, но также свое мнение и убеждения; кажется, что у них отсутствует ощущение того, что они собой в действительности представляют. Их речь скорее бедна существенными деталями, и они часто следуют последнему крику моды, стараясь вызвать у других восхищение.

Гистрионное расстройство личности - расстройство личности, при котором человек отличается чрезмерной эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание. Ранее называлось истерическим расстройством личности.

Одобрение и похвала составляют смысл жизни этих индивидуумов; они должны сделать окружающих свидетелями своей эмоциональной приподнятости и проявлений своего настроения. Они не способны откладывать на долгий срок получение удовольствия. Тщеславные, эгоцентричные и настойчивые, они излишне бурно реагируют на любое незначительное событие, которое встает на пути их поиска внимания. Некоторые совершают попытки самоубийства, главным образом для того, чтобы манипулировать окружающими (Guillard & Guillard, 1987).

Люди с этим расстройством личности могут привлекать к себе внимание, преувеличивая свои физические недомогания или ощущение собственной слабости (Morrison, 1989). Они могут также вести себя в очень провокационной манере и пытаться сексуально соблазнить других людей. Большинство озабочены тем, как они выглядят и как другие их воспринимают, часто нося яркие, бросающиеся в глаза наряды. Кроме того, они склонны преувеличивать свои отношения - например, могут считать себя близкими друзьями людей, которые в действительности рассматривают их всего лишь как случайных знакомых. Они, как правило, завязывают любовные отношения с людьми, которые могут возбуждать интерес, но не обращаются с ними должным образом.

До недавних пор считалось, что это расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин (Reich, 1987). Клиницисты долгое время описывали "истерических жен" (Char, 1985). Однако несколько исследований обнаружили гендерную тенденциозность в том, как раньше ставились подобные диагнозы. Читая истории болезни людей, обладавших как гистрионными, так и антисоциальными чертами, клиницисты в ряде исследований чаще ставили диагноз гистрионного расстройства женщинам, чем мужчинам (Ford & Widiger, 1989; Hamilton et al., 1986). Недавние исследования позволяют предположить, что это расстройство личности встречается у 2-3% взрослых людей, причем мужчины и женщины подвержены ему в равной степени (АРА, 1994; Nestadt et al., 1990).

Сцены из современной жизни

"Что за запутанный клубок..."

Одним из наиболее популярных кинофильмов 1997 года стала картина "Лжец, лжец" (Liar, Liar) с Джимом Кэрри (Carrey) в главной роли. Сюжет фильма - отъявленный лжец теряет свою способность обманывать - вызвал отклик у большинства зрителей.

Время от времени лгут почти все, но многим из нас известны люди, которые, подобно персонажу Кэрри, лгут постоянно, как будто их что-то заставляет это делать. Причем эта ложь далеко не всегда вызвана целями безопасности и часто навлекает на них неприятности (Ford et al., 1988). Любопытно, что навязчивая ложь не считается расстройством, хотя она иногда является характеристикой людей с антисоциальным, гистрионным или нарциссическим расстройством личности. Не стала ложь и объектом пристального внимания со стороны клиницистов-теоретиков и исследователей.

Вопросы для размышления. В чем может состоять отличие между "нормальной" и "патологической" ложью? Если ложь иногда носит оттенок патологии, почему тогда ее не изучают более внимательно? Каково отношение ко лжи различных институтов нашего общества - бизнеса, правительства, образования, науки, религии - и как их взгляды могут влиять на распространение и характер индивидуальной лжи? Почему люди часто восхищаются человеком, который умеет обманывать, - льстецом, изготовителем поддельных произведений искусства, похитителем драгоценностей?>

Возможные причины гистрионного расстройства личности

Учитывая, что психодинамические теории уходят корнями в ранние исследования истерических расстройств (см. главу 8), неудивительно, что их последователи продолжают проявлять повышенный интерес к гистрионному расстройству личности. Большинство теоретиков психодинамического направления считают, что, будучи детьми, люди с этим расстройством сталкивались с нездоровыми взаимоотношениями, при которых холодные и властные родители заставляли их чувствовать себя нелюбимыми и вызывали страх быть отвергнутыми (Gunderson, 1988). Чтобы защититься от скрытого страха потери, эти индивидуумы начинали драматизировать ситуацию, выдумывая кризисы, которые побуждали бы окружающих проявлять о них заботу (Kuriansky, 1988).

Когнитивные объяснения, в свою очередь, уделяют особое внимание отсутствию содержательности и крайней внушаемости, обнаруживаемым среди людей с гистрионным расстройством. Согласно теоретикам когнитивного направления, когда люди становятся все более и более эгоцентричными и эмоциональными, у них остается мало возможностей для приобретения знаний о происходящих в мире событиях. Поскольку у них отсутствуют детальные воспоминания о том, чего они никогда не изучали, им приходится полагаться на интуицию или на других людей (Hollander, 1988). Некоторые когнитивные теоретики также полагают, что лица с этим расстройством придерживаются в целом установки, что они не способны о себе позаботиться, и потому постоянно стремятся найти других людей, которые удовлетворят их запросы (Beck & Freeman, 1990).

<"Расстройства личности... - это единственные оставшиеся в психиатрии случаи, когда люди считают вас плохими". - Гэри М. Флаксенберг (Gary М. Flaxenberg), психиатр, 1998>

Наконец, социокультурные теоретики выдвигают гипотезу, что гистрионное расстройство личности может корениться в нормах и ожиданиях общества. До недавнего времени наше общество побуждало девушек оставаться детьми и быть зависимыми в период своего развития (Hollander, 1988). Тщеславная, театральная и эгоистичная гистрионная личность может в действительности быть проявлением чрезмерной фемининности, как наше общество когда-то определило эту тенденцию (Beck & Freeman, 1990).

<В поисках внимания. Современное общество часто побуждает людей привлекать к себе внимание, придавать черты театральности своей внешности и добиваться восхищения со стороны окружающих. Социокультурные теоретики доказывают, что подобные ценности могут также стать предпосылкой для возникновения гистрионного и нарциссического расстройств.>

Методы лечения гистрионного расстройства личности

Люди с этим расстройством, в отличие от лиц с большинством других расстройств личности, достаточно часто обращаются за помощью (Nestadt et al., 1990). Однако работа с ними может быть очень трудной, поскольку такие клиенты могут привносить в процесс лечения свои требования, капризы и приемы обольщения (Phillips & Gunderson, 1994; Gabbard, 1990). Другая проблема состоит в следующем: лица с гистрионным расстройством личности могут заявлять, что они сделали для себя важные открытия или что с ними произошли изменения в период лечения, только для того, чтобы сделать приятное терапевту (Chodoff, 1989). Не допуская возникновения подобных проблем, терапевты должны оставаться объективными и не выходить за строгие профессиональные рамки (Gabbard, 1990).

Когнитивные терапевты пытаются помочь людям с этим расстройством изменить взгляд на свою беспомощность и выработать у них более совершенные, более рациональные приемы мышления и решения проблем. Используется также психодинамическая и групповая терапия (Phillips & Gunderson, 1994; Beck & Freeman, 1990). Во всех этих подходах терапевты рассчитывают на то, что люди осознают свою чрезмерную зависимость, найдут способ получать внутреннее удовлетворение и станут более самостоятельными (Chodoff, 1989). Клинические отчеты показывают, что каждый из этих подходов оказывается полезным в определенных ситуациях. Медикаментозная терапия помогает в меньшей степени, за исключением случаев депрессивных симптомов, наблюдаемых у некоторых пациентов (Liebowitz et al., 1986).

Нарциссическое расстройство личности.

Люди с нарциссическим расстройством личности, как правило, очень высокого мнения о себе, добиваются восхищения окружающих и не проявляют эмпатии (АРА, 1994). Одержимые фантазиями о грандиозном успехе, могуществе или красоте, они требуют постоянного внимания и восхищения со стороны других людей.

<"Любовь к себе - это начало романа, который длится всю жизнь". - Оскар Уайлд, "Идеальный муж", 1895>

Фредерик, мужчина, с которым мы встречались в начале этой главы, являлся именно таким человеком. Это расстройство также просматривается в случае с 30-летним Стивеном, художником, имеющим жену и единственного ребенка.

Стивен попал в поле зрения терапевта, когда его жена настояла на том, чтобы они обратились в семейную консультацию. По ее словам, он был "эгоистичным, нечутким и слишком занятым своей работой". Все в доме должно было "вращаться вокруг него, его удобств, настроения и желаний, в ущерб всем остальным". Она утверждала, что Стивен не вносит никакого вклада в их семейную жизнь, за исключением своего довольно скудного заработка. Он уклонялся от выполнения всех "положенных" обязанностей и постоянно "спихивал на нее всю грязную работу", а ей "надоело быть кухаркой и мойщицей посуды, она устала быть его матерью и живущей в доме прислугой".

Что касается его положительных качеств, то жена Стивена отметила, что он в целом "мягкий и добродушный парень, обладающий талантом и умом". Но этого было недостаточно. Ей нужен был муж, человек, с которым она могла бы делиться сокровенным. Ему же, по ее словам, нужна была "мать, а не жена"; он не хотел "становиться взрослым, не умел проявить любовь, лишь принимал ее, когда был в настроении, только и всего".

Стивен выглядел любезным, удовлетворенным собой и несколько надменным молодым человеком. Он работал художником в коммерческой фирме, но с нетерпением ждал наступления вечера и выходных дней, когда мог посвящать себя серьезной живописи. Он утверждал, что ему необходимо отдавать все свое свободное время и энергию "реализации своего таланта", достижению экспрессии в своей творческой работе.

Его отношения с нынешними коллегами и знакомыми были вполне радушными и удовлетворительными, но Стивен все-таки признал, что большинство людей считают его "слегка эгоцентричным, холодным и высокомерным". Он также признался, что не умеет делиться своими мыслями и чувствами с другими, что его намного больше интересует собственная персона, чем окружающие, и что, возможно, он всегда "предпочитал удовольствие" быть наедине с самим собой общению с другими людьми (Millon, 1969, р. 261-261).

Люди с нарциссическим расстройством личности преувеличивают свои достижения и таланты, ожидая, что другие признают их превосходство, и часто кажутся высокомерными. Они очень привередливы в выборе друзей и партнеров, полагая, что их проблемы уникальны и могут быть оценены только другими "избранными" людьми. В силу своего обаяния они часто производят благоприятное первое впечатление. Однако они редко сохраняют отношения в течение длительного времени.

Нарциссическое расстройство личности - расстройство личности, характеризуемое преувеличенным мнением о себе, стремлением вызывать восхищение и отсутствием эмпатии.

Подобно Стивену, люди с нарциссическим расстройством редко интересуются чувствами окружающих. Они используют других для достижения собственных целей, возможно, частично из чувства зависти, но в то же время обычно считают, что окружающие им завидуют (Wink, 1996). Хотя и уверенные в своем величии, некоторые из этих личностей реагируют на критику приступами ярости или чувствуют себя оскорбленными (Gramzow & Tangney, 1992). Кто-то из них может реагировать на критику холодным безразличием (Messer, 1985). Однако некоторые становятся крайне пессимистичными и впадают в депрессию. Цикл энергичной деятельности может чередоваться с разочарованием (Wink, 1996; Svrakic, 1990; 1987).

Вероятно, нарциссическому расстройству личности подвержены менее 1% взрослых, причем 75% из них - мужчины (Grilo et al., 1996; АРА, 1994). Поведение и мысли нарциссического типа широко распространены и являются нормальными среди подростков; они обычно не приводят к взрослому нарциссизму (АРА, 1994).

Возможные причины нарциссического расстройства личности

Сторонники психодинамического направления более чем остальные теоретизируют в отношении нарциссического расстройства личности, опять же постулируя, что это расстройство начинается с холодных, отвергающих ребенка родителей. По их мнению, некоторые люди с подобной предысторией проводят свою жизнь, постоянно защищаясь от чувств неудовлетворенности, неприятия окружающими, несостоятельности и страха перед миром (Wink, 1996), раз за разом убеждая себя, что они действительно совершенны и желанны, и стремятся вызвать восхищение у окружающих (Vaillant, 1994). Последователи теории объектных отношений, кроме того, полагают, что эти индивидуумы формируют собственный величественный образ с целью убедить себя в том, что они полностью самодостаточны и не нуждаются в теплых отношениях со своими родителями или с кем бы то ни было еще (Kernberg, 1989; Siomopoulos, 1988). В подтверждение психодинамических теорий исследователи обнаружили, что дети, с которыми плохо обращаются, и дети, родители которых находятся в разводе, чаще становятся жертвами нарциссического расстройства личности. То же самое относится и к детям, которых воспитывали приемные родители или чьи мать или отец умерли (Kernberg, 1989).

Некоторые теоретики поведенческого и когнитивного направлений предполагают, что нарциссическое расстройство личности может возникать у людей в результате того, что в детстве с ними обращались слишком хорошо, а не слишком плохо. Они утверждают, что некоторые индивидуумы начинают верить в свое превосходство и величие, когда их "восхищающиеся и ослепленные любовью родители" потакают им и раз за разом приучают детей "переоценивать собственные достоинства" (Millon, 1987). Эти идеи подтверждает следующий факт: первенцы и единственные дети, которых их родители действительно часто считают исключительно талантливыми или умными, в тестах, оценивающих нарциссические качества, набирают больше баллов, чем их сверстники (Curtis & Cowell, 1993).

Наконец, многие социокультурные теоретики связывают нарциссическое расстройство личности с "периодами нарциссизма" в обществе (Cooper & Ronningstam, 1992). Они полагают, что общество проходит через периоды, в которых происходит ломка ценностей и социальных идеалов, в результате чего появляются поколения молодых людей, отличающихся эгоцентризмом, имеющих узкий кругозор и материалистические взгляды. Считается, что вероятность таких волн нарциссизма особенно велика в западном обществе, способствующем самовыражению личности, индивидуализму и конкуренции.

Методы лечения нарциссического расстройства личности

Нарциссическое расстройство личности - одно из наиболее трудноизлечимых (Lawrence, 1987). Те, кто обращается за помощью, обычно делают это в связи с каким-то сопутствующим расстройством, чаще всего в связи с депрессией (Beck & Freeman, 1990). Начав лечение, люди могут пытаться манипулировать терапевтом, добиваясь от него подтверждения их чувства собственного величия. Некоторые, по-видимому, также проецируют свое величие на терапевтов и начинают проявлять по отношению к ним смешанные чувства любви и ненависти (Uchoa, 1985).

Терапевты психодинамического направления пытаются помочь людям с нарциссическим расстройством личности осознать свою изначальную неуверенность и механизмы защиты, к которым они прибегают (Masterson, 1990; Kernberg, 1989). Когнитивные терапевты сосредоточивают внимание на эгоцентричном мышлении этих людей. Они пытаются направить взгляд своих клиентов на представления окружающих, усовершенствовать их манеру интерпретации критики, повысить их способность сопереживать другим людям и изменить их мышление по принципу "все или ничего" (Beck & Freeman, 1990). Однако все эти подходы, по-видимому, приносят незначительный успех.

Вопросы для размышления. Некоторые люди считают, что последние 15 лет в западном мире наблюдается рост нарциссического поведения и мышления. Какие особенности западного общества, проявившиеся в этот период (например, новые философские системы воспитания детей, рекламные кампании, тенденции в спорте, книжная тематика и телепрограммы), могут способствовать росту нарциссизма?>

Резюме

"Драматические" (аффектированные) расстройства личности. Четыре расстройства личности характеризуются симптомами драматизации, эмоциональности и неустойчивости. Люди с антисоциальным расстройством личности игнорируют и нарушают права других людей. Ни один из известных методов лечения не приносит эффективных результатов. Людям с пограничным расстройством личности свойственна неустойчивость межличностных отношений, представлений о самих себе и настроения, наряду с крайней импульсивностью. Лечение, по-видимому, может быть эффективным, приводя к определенному улучшению состояния этих индивидуумов. Люди с гистрионным расстройством личности (когда-то называвшемся истерическим расстройством) отличаются крайней эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание. Клинические отчеты позволяют предположить, что в отдельных случаях лечение оказывается успешным. Наконец, для людей с нарциссическим расстройством личности характерно высокое мнение о себе, потребность в восхищении и отсутствие эмпатии. Это расстройство является одним из наиболее трудноизлечимых.