Глава 14. Расстройства личности.

Во время собеседования при приеме на должность редактора Фредерик сказал: "Возможно, это звучит несколько самонадеянно, но я исключительно одаренный человек. Я уверен, что сверну горы на этой работе, что я и газета вскоре станем эталоном журналистики в нашем городе". Эти слова произвели впечатление на членов комиссии. У Фредерика были хорошие рекомендации, но более всего комиссию приятно поразили его уверенность в себе и напористость.

Год спустя многие из этих людей описывали Фредерика совершенно иначе: высокомерный, корыстный, холодный, самовлюбленный, назойливый. Он успешно выполнял свои обязанности редактора (хотя и не так замечательно, как ему, по-видимому, казалось), но работа не компенсировала огромные недостатки его личности. Ниже и вышестоящие коллеги устали от его манипуляций, эмоциональных вспышек, нежелания признавать свои ошибки, бесконечного хвастовства и грандиозных планов. Фредерик в очередной раз не оправдал оказанного ему доверия.

Да, Фредерик обладал большим обаянием и умел польстить окружающим, когда это служило его целям. Поэтому у него всегда был круг друзей и поклонников. Но фактически такие взаимоотношения длились недолго - до тех пор, пока Фредерик не уставал от этих людей или не разочаровывался в них, поскольку они не проявляли достаточного энтузиазма по отношению к его эгоистичным оценкам происходящего или грандиозным планам. Или до тех пор, пока они оказывались уже просто не в силах выносить Фредерика.

Несмотря на все его способности и успехи, Фредерику всегда казалось, что он имеет право на большее, чем получает, - на более высокие оценки во время учебы, более высокие оклады на работе, большее внимание со стороны приятельниц. Если его хотя бы слегка критиковали, он отвечал на это яростью, будучи уверенным, что оппонент завидует его уму, талантам или внешности. На первый взгляд казалось, что в социальном плане у Фредерика все в порядке. Как правило, у него завязывались с кем-то глубокие, содержательные, романтические отношения, в которых он мог быть нежен со своей знакомой, внимателен к ней и, как могло показаться, предан ей. Но через несколько недель или месяцев Фредерик обычно уставал от возлюбленной, становясь холодным или даже озлобленным. Нередко он завязывал интрижки с другими женщинами, продолжая при этом поддерживать отношения со своей нынешней партнершей. Разрыв - обычно неприятный, а иногда и просто безобразный - редко вызывал у него чувство печали или угрызения совести, и он почти никогда больше не вспоминал о своей прежней знакомой. Ему всегда было достаточно собственной персоны.

Каждый из нас представляет собой личность с уникальным и долговременным сочетанием внутреннего опыта и действий, направленных на окружающий мир. Как правило, мы реагируем на происходящее в присущей лишь нам предсказуемой и последовательной манере. Эта последовательность, часто называемая чертами личности (personality traits), может являться результатом унаследованных характеристик, усвоенных реакций или комбинации и тех и других (Watson, Clark & Harkness, 1994). Однако наша личность отличается и гибкостью. Мы учимся на собственном опыте. Взаимодействуя со своим окружением, мы опробируем различные ответы и смотрим, какие из них оказываются более эффективными. Именно этой гибкостью часто не обладают люди, страдающие расстройством личности.

Личность - уникальное и долговременное сочетание внутреннего опыта и действий, направленных на окружающий мир, которое обусловливает последовательность реакций в самых разных ситуациях.

Расстройство личности - это очень жесткая картина (паттерн) внутреннего опыта и действий, направленных на окружающий мир. Этот паттерн распространяется на большую часть взаимодействий человека, сохраняется в течение многих лет и отличается от опыта и поведения, обычно ожидаемых от людей (см. Контрольный перечень DSM-IV в Приложении). У Фредерика, по-видимому, было подобное расстройство. Начиная с периода учебы, нарциссизм, мания величия, вспышки гнева и бесчувственность накладывали отпечаток на все сферы его жизни. Жесткие черты характера людей с расстройством личности часто становятся причиной неприятных переживаний, которые могут вызвать психологическую боль и социальные или профессиональные трудности. Как правило, расстройства личности становятся заметными в подростковый период или в ранние годы взрослой жизни, хотя некоторые начинаются еще в детстве (АРА, 1994).

Расстройство личности - очень жесткий паттерн внутреннего опыта и направленных на окружающий мир действий, который отличается от ожиданий общества и приводит к дисфункции.

Расстройства личности могут вносить разлад во многие аспекты жизни человека и причинять страдания окружающим его людям. (Вспомните о недоумении и мучениях, которые испытывали коллеги Фредерика и его бывшие подруги.) Расстройства личности относятся к наиболее трудноизлечимым психологическим расстройствам. Многие из тех, кто ими страдает, даже не подозревают о своих личностных проблемах и не способны понять, что причинами трудностей является их жесткий стиль мышления и поведения. Согласно оценкам, расстройством личности может страдать от 4 до 15% всех взрослых людей (Links, 1997; АРА, 1994).

<"У большинства из нас к тридцати годам характер затвердевает, как алебастр, и никогда больше не размягчается". - Уильям Джеймс, "Принципы психологии", 1890>

DSM-IV отличает расстройства Оси II (Axis II) - долговременные расстройства, которые обычно начинаются в раннем возрасте и сохраняются в течение взрослой жизни, - от расстройств Оси I (Axis I), более острых расстройств, которые могут начинаться и заканчиваться на определенных отрезках жизненного цикла (см. главу 3). Расстройства личности - это расстройства Оси II. В отличие от большинства клинических проблем, обсуждавшихся нами ранее, эти расстройства, как правило, не отмечены какими-то обострениями или периодами явного улучшения состояния.

Нередко человек с расстройством личности страдает также и острым расстройством (Ось I) - случай, называемый коморбидностью (буквально, "соболезненность". - Прим. перев.) (Flick et al., 1993). Возможно, что расстройства личности предопределяют возникновение у человека расстройств Оси I (Johnson & Wonderlich, 1992). Например, люди с избегающим расстройством личности, которые боязливо уклоняются от всех контактов, могут быть склонны к социальной фобии. И опять же, возможно, что некоторые расстройства Оси I создают предпосылки для того или иного расстройства личности. Какова бы ни была причина этой связи, исследования показывают, что сопутствующее расстройство личности затрудняет лечение расстройства Оси I и снижает шансы человека на успешное выздоровление (Costello, 1996).

Коморбидность - наличие двух или более расстройств у одного человека.

DSM-IV идентифицирует 10 расстройств личности и разбивает их на 3 группы (АРА, 1994). Одну группу, характеризуемую странным поведением, составляют параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Особенностью второй группы расстройств является драматизация поведения; к ней относятся антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройства личности. Последняя группа отличается высоким уровнем тревожности и включает в себя избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства личности.

Различные расстройства личности накладываются друг на друга в столь значительной степени, что может оказаться трудным отличить одно от другого (Zimmerman, 1994) (см. рис. 14.1). Фактически, клиницисты иногда приходят к выводу, что отдельные люди страдают более чем одним расстройством личности (Grove & Tellegen, 1991). Кроме того, клиницисты часто расходятся во мнении в отношении того, какой диагноз поставить пациенту с расстройством личности. Отсутствие согласия порождает серьезные сомнения в отношении валидности и последовательности нынешней классификации DSM - вопрос, к которому мы еще вернемся (O'Connor & Dyce, 1998; Costello, 1996).

Таблица. Расстройства личности

 Парано-идноеШизо-идноеШизоти-пическоеАнтисо-циальноеПогра-ничноеГистри-онноеНарцис-сическоеИзбега-ющееЗави-симоеОбсессивно-компульсивное
Проблемы в общении
*
+
+
*
+
*
*
+
+
*
Подозрительность / недоверчивость
+
 
*
*
*
 
*
*
*
*
Враждебность
*
  
*
*
*
*
  
*
Обвинение других
*
  
*
*
 
*
  
*
Лживость   
+
*
*
*
   
Контролирование / манипуляция окружающими
*
  
+
*
*
*
 
*
 
Ревность
*
   
*
*
*
   
Впечатлительность
*
 
*
 
*
*
*
+
*
 
Отчужденние / изоляция
*
+
*
*
  
*
*
  
Уход в себя
*
*
*
*
*
*
+
*
 
*
Излишняя самокритка    
*
*
 
*
+
*
Импульсивность / риск   
*
*
*
    
Мания величия / эгоцентризм
*
 
*
*
*
+
+
   
Эмоциональная неустойчивость
*
  
*
+
*
*
   
Повышенная эмоциональность    
*
+
*
   
Подавленность / беспомощность
*
 
*
*
*
*
*
*
*
*
Тревожность / напряженность
*
 
*
 
*
*
 
*
+
*
Когнитивный / перцептивный эгоцентризм
*
 
+
  
*
*
*
 
*
Неспособность сосредоточиться / дефицит внимания  
*
*
*
 
*
   
Психотические эпизоды
*
*
*
 
*
     

(+ - главные особенности; * - заметные особенности)

Рисунок 14.1. Заметные и главные особенности 10 расстройств личности, выделяемых DSM-IV. Симптомы различных расстройств нередко в значительной степени накладываются друг на друга, становясь часто причиной неправильной постановки диагноза или выявления у данного пациента нескольких расстройств личности.

Кроме того, принятая DSM-классификация расстройств личности такова, что столкнувшийся с ней неподготовленный человек, скорее всего, применит ее неправильно. Наши собственные черты или черты наших знакомых мы найдем в описании практически любого из этих расстройств, и у нас может возникнуть мысль, что и мы сами и все окружающие страдаем каким-либо расстройством личности (Maher & Maher, 1994; Widiger & Costa, 1994). В подавляющем большинстве случаев подобные интерпретации неверны. Всем нам присущи определенные черты личности. Но лишь изредка они бывают столь ригидными, деструктивными и долговременными, что их можно отнести к расстройствам.

"Странные" расстройства личности.

Группа "странных" расстройств личности ("odd" personality disorders) включает в себя параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Люди с этими расстройствами, как правило, демонстрируют странные или эксцентричные модели поведения, наблюдаемые при шизофрении, в том числе крайнюю подозрительность, социальную изоляцию и необычную манеру мышления и восприятия окружающего мира. Часто подобное поведение практически изолирует человека от общества. Некоторые клиницисты считают, что эти расстройства личности относятся к шизофрении, и называют их расстройствами шизофренического спектра (schizophrenia-spectrum disorders) (Battaglia et al., 1997; Siever, 1992). В подтверждение данной идеи приводится тот факт, что людям с такими расстройствами часто ставят дополнительный диагноз шизофрении или у них имеются близкие родственники, страдающие этой болезнью (АРА, 1994; Battaglia et al., 1991).

Клиницисты многое узнали о симптомах "странных" расстройств личности, но понимание причин этих расстройств и определение методов их лечения оказались не столь успешными. Кроме того, люди с такими расстройствами редко обращаются за помощью (Fabrega et al., 1991).

Параноидное расстройство личности.

Люди с параноидным расстройством личности не доверяют окружающим и относятся с большим подозрением к мотивам их действий (АРА, 1994). Поскольку они полагают, что все намерены причинить им вред, то избегают близких отношений. Вера же в собственные идеи и способности может быть чрезмерной, как мы видим это в случае с Чарлзом.

В школьные годы Чарлза, единственного ребенка малообразованных родителей, считали "вундеркиндом". В 24 года ему была присвоена степень доктора философии, и впоследствии он занимал ряд ответственных должностей в качестве физика-исследователя в одной промышленной фирме.

Его крайнее высокомерие и нарциссизм часто заканчивались конфликтами с руководителями; те считали, что он тратит слишком много времени на разработку собственных "безрассудных" планов и уделяет недостаточное внимание проектам компании. Чарлзу стало казаться, что и его начальники и подчиненные "смеются над ним" и не принимают его всерьез. Чарлз начал разрабатывать план, который должен был "произвести революцию в отрасли", - изделия, основанные на новом принципе термодинамики, были бы исключительно эффективными и экономически выгодными. Через несколько месяцев он представил президенту компании свой проект - очень оригинальный, но содержащий несколько вопиющих логических ошибок.

Узнав о том, что его план отвергнут, Чарлз стал проводить много времени дома, одержимый "новыми идеями", которые он начал предлагать в виде замысловатых схем и формул правительственным чиновникам и промышленникам. Все это заканчивалось новыми отказами, которые приводили к дальнейшим попыткам самовозвеличивания (Millon, 1969, р. 329-330).

Находясь все время начеку и видя повсюду угрозы, люди, подобные Чарлзу, постоянно ожидают, что станут объектом каких-то происков (рис. 14.2). Они обнаруживают во всем чьи-то "скрытые" замыслы, которые обычно умаляют их достоинство или угрожают им. В одном исследовании, в котором людей просили принять участие в ролевой игре, испытуемые с паранойей чаще, чем испытуемые из контрольной группы, видели враждебные намерения в действиях других людей. Вдобавок они чаще выбирали в качестве наиболее подходящей игровой реакции гнев (Turkat et al., 1990).

Объекты доверия
Процент тех, кто им верит, %
Люди в целом
41
Члены семьи
84
Прихожане вашей церкви
59
Начальник
51
Коллеги по работе
45
Соседи
42
Работники магазинов
28
Пожарная охрана
77
Полиция
48
Местная программа теленовостей
27
Ежедневные газеты
19
Правительство
14

Рисунок 14.2. Кому вы доверяете? Хотя недоверчивость и подозрительность являются основным признаком параноидного расстройства личности, выясняется, что поразительно недоверчивы даже люди, не страдающие этим расстройством. Согласно недавнему широкомасштабному опросу, только 41% респондентов сообщили, что они в целом доверяют людям. Большинство доверяют членам своей семьи и местной пожарной охране; однако немногие верят работникам магазинов, ежедневным газетам или правительству. (Источник: Pew Research Center for the People and the Press, 1997.)

Параноидное расстройство личности - расстройство личности, характеризуемое недоверием и подозрительным отношением к другим людям.

Всегда готовые поставить под сомнение лояльность или искренность тех, кто их окружает, люди с параноидным расстройством личности остаются холодными и отстраненными. Например, женщина может не желать ни с кем делиться своими чувствами из опасения, что ей нанесут обиду; или муж может без каких-либо оснований продолжать сомневаться в верности своей жены. Обычно их подозрения не являются бредовыми; их идеи не столь вычурны и не столь неотвязны, чтобы считать их полностью нереальными (Fenigstein, 1996).

<"Что делает человека одиноким в большей степени, чем его недоверие к людям?" - Джордж Элиот, "Миддлмарч">

Люди с этим расстройством личности осуждают слабости и недостатки других, особенно на работе. Однако они не способны увидеть собственные ошибки и крайне чувствительны к критике. Они часто винят других в тех неприятностях, которые случаются в их собственной жизни, и постоянно затаивают обиду (Fenigstein, 1996; Vaillant, 1994). Считается, что параноидным расстройством страдает от 0,5 до 2,5% взрослых, причем мужчины, очевидно, подвержены ему в большей степени, чем женщины (АРА, 1994).

Психологические заметки. В 1997 году правительством США было тайно прослушано 2,5 млн. телефонных разговоров (Administrative Office of the U. S. Courts, 1998).>

Возможные причины параноидного расстройства личности

Причинам параноидного расстройства личности, как и большинства других расстройств личности, посвящалось мало систематических исследований. Психодинамические теории, первыми начавшие объяснять это расстройство, усматривают его причины в ранних взаимоотношениях с требовательными родителями, в особенности с отстраненным, жестким отцом и чрезмерно опекающей, но отвергающей ребенка матерью (Manschreck, 1996). (Мы увидим, что психодинамические объяснения почти всех расстройств личности очень сходны: их суть в систематическом плохом отношении в период детства и отсутствии любви.) Согласно одной из психодинамических теорий, некоторые люди начинают смотреть на свое окружение как на недружественное в результате воспитания, отличающегося повышенной требовательностью. Они должны быть все время наготове, поскольку не могут доверять окружающим (Cameron, 1974). Кроме того, у этих детей часто накапливается чувство сильного гнева. Поскольку они проецируют это чувство на окружающих, больным начинает казаться, что они подвергаются все большим угрозам (Garfield & Havens, 1991).

Некоторые биологи-теоретики предполагают, что параноидное расстройство личности вызвано генетическими причинами (Fenigstein, 1996). Исследование, в котором изучались сообщения о собственной подозрительности, сделанные 3810 парами близнецов-австралийцев, показало, что если чрезмерно подозрительным оказывался один близнец, была велика вероятность того, что другой также отличался подозрительностью (Kendler et al., 1987). Однако на основании только этих данных опять-таки нельзя сказать, были ли оба близнеца крайне подозрительными в силу генетических факторов или благодаря опыту общения с одной и той же средой.

Психологические заметки. Согласно опросам, наиболее недоверчивые американцы - это, как правило, те, кого родители неоднократно предупреждали не доверять незнакомцам; люди до 30-летнего возраста; социально изолированные люди; жители больших городов; люди, живущие в бедных или криминализированных районах; те, кто не принадлежит к какой-либо религиозной конфессии (Pew Research Center, 1997).>

Методы лечения параноидных расстройств личности

Люди с этим расстройством, как правило, не считают, что нуждаются в помощи, поэтому немногие добровольно обращаются к врачу. Более того, большинство из них считают роль пациента унизительной, не доверяют терапевту и противятся лечению (Fenigstein, 1996; Sparr et al., 1986). Поэтому неудивительно, что в случае этого расстройства, как и при большинстве других расстройств личности, терапия помогает лишь в ограниченной степени и лечение продвигается вперед очень медленно (Quality Assurance Project, 1990).

Теоретики, занимающиеся психодинамикой объектных отношений, пытаются понять, что стоит за гневом человека, и работают с тем, что они считают скрытым желанием человека иметь удовлетворительные отношения (Auchincloss & Weiss, 1992). В свою очередь терапевты, придерживающиеся поведенческого и когнитивного направления, пытаются помочь таким людям контролировать тревогу и совершенствовать навыки разрешения межличностных проблем. Пациентам помогают более реалистично интерпретировать поступки и намерения других людей и лучше понимать точку зрения окружающих (Beck & Freeman, 1990). Медикаментозная терапия обычно оказывается неэффективной (Block & Pristach, 1992).

Шизоидное расстройство личности.

Люди с шизоидным расстройством личности, как правило, избегают социальных контактов и демонстрируют низкий уровень эмоциональной экспрессии (АРА, 1994). Подобно тем, кто страдает параноидным расстройством личности, эти люди не имеют близких отношений с окружающими. Однако причина, по которой они избегают социальных контактов, состоит в том, что они искренне предпочитают быть одни. Другие люди часто считают их, как это видно на примере с Роем, "отшельниками".

Рой был удачливым инженером-сантехником, занятым проектированием и эксплуатацией объектов водоснабжения крупного города; его работа требовала значительной проницательности и независимости суждений, но не предполагала большой ответственности в качестве руководителя. Его считали незаметным, но компетентным и надежным работником. Он выполнял сравнительно немного заданий, требующих общения с деловыми партнерами и сослуживцами, и большинство коллег смотрели на него как на молчаливого и застенчивого, а некоторые - как на холодного и отчужденного человека.

Причиной наибольших трудностей были его отношения с женой. По ее просьбе они обратились в семейную консультацию, поскольку, как она выразилась, "он не желал участвовать в семейной жизни, не проявлял интереса к детям, не выражал нежных чувств и был равнодушен к сексу".

Паттерн социальной индифферентности, притупленности чувств и самоизоляции, который в значительной мере характеризовал поведение Роя, почти не имел значения для тех, с кем ему не требовалось устанавливать более глубоких и интимных отношений; однако эти черты характера немало досаждали его семье (Millon, 1969, р. 224).

Люди, подобные Рою, не заинтересованы в установлении или поддержании дружеских связей, проявляют слабый интерес к сексуальным отношениям и порой кажутся равнодушными к своей семье. Они подбирают работу, которая требует небольшого числа контактов с другими людьми или вообще лишена таковых. Когда необходимо, они могут устанавливать продолжительные, пусть и отстраненные, рабочие отношения, но предпочитают оставаться наедине с собой, часто работая в одиночку в течение всего дня. Кроме того, многие из них живут одни и избегают социальных контактов. В результате их социальные навыки не получают развития (Birtchnell, 1996). Если они вступают в брак, то отсутствие интереса к близости может стать причиной супружеских или семейных проблем, как это имело место в случае с Роем.

Шизоидное расстройство личности - расстройство личности, при котором человек упорно избегает социальных контактов и демонстрирует ограниченное выражение чувств.

Люди с шизоидным расстройством личности сосредоточены главным образом на себе и чаще всего равнодушны к похвалам или критике. Они редко проявляют свои чувства, не выражая ни радости, ни гнева. Кажется, что они не испытывают потребности во внимании или признании со стороны окружающих; их обычно считают холодными, лишенными юмора или скучными; и им, как правило, удается добиться того, чтобы их оставили в покое.

<Один, так или иначе. Различные расстройства личности часто порождают одни и те же модели поведения. Люди и с шизоидным и с избегающим расстройством личности проводят много времени в одиночестве. Однако первые искренне хотят быть одни, тогда как вторые желают социальных контактов, но опасаются их.>

Распространенность шизоидного расстройства личности неизвестна, хотя предполагают, что им страдает менее 1% населения (АРА, 1994; Weissman, 1993). Считается, что этому расстройству чуть больше подвержены мужчины и что они более ограничены им в самореализации (АРА, 1994).

Возможные причины шизоидного расстройства личности

Многие теоретики психодинамического направления, в частности сторонники теории объектных отношений, утверждают, что в основе шизоидного расстройства личности лежит неудовлетворенная потребность в контактах с людьми (Carstairs, 1992; Horner, 1991, 1975). Родители людей с этим расстройством, подобно родителям тех, кто страдает параноидным расстройством личности, как считается, испытывали неприязнь к своим детям или даже жестоко обращались с ними. Люди с параноидными симптомами отвечают на такое воспитание недоверием, тогда как индивидуумы с шизоидным расстройством личности оказываются неспособными проявить или принять любовь и потому начинают избегать всех отношений. Селф-психологи, еще одна группа теоретиков психодинамики, говорят о "расстройстве "я" при шизоидном расстройстве личности, указывая на отсутствие самоуважения и неспособность создать вокруг себя комфортную обстановку (Cirese, 1993; Gabbard, 1990). Неуверенные в том, что они собой представляют, эти люди не могут установить отношения с окружающими.

Теоретики когнитивного направления, со своей стороны, полагают, что шизоидные личности страдают недостатками мышления. Их мысли, как правило, нечетки и бесплодны, им трудно оцепить окружающую обстановку и правильно воспринять происходящее (Beck & Freeman, 1990). Неспособные уловить эмоциональные реакции других людей, они не могут откликнуться на эмоции окружающих. Согласно этой теории, у детей с шизоидным расстройством личности медленно развиваются речевые и моторные навыки, независимо от того, каков их интеллектуальный уровень (Wolff, 1991).

Методы лечения шизоидного расстройства личности

Уже социально изолированные, люди с этим расстройством личности, как правило, начинают лечение только по причине какого-то другого расстройства, например из-за алкоголизма. Они часто сохраняют дистанцию между собой и терапевтом, по-видимому, не беспокоятся о ходе лечения и в их состоянии происходят, в лучшем случае, небольшие улучшения (Quality Assurance Project, 1990; Siever, 1981).

Когнитивным терапевтам иногда удается помочь этим людям испытать более позитивные эмоции (Beck & Freeman, 1990). Их приемы включают в себя ознакомление пациента со списком эмоций, над которым тот должен поразмышлять, или просьбу вспомнить и описать какие-то приятные ситуации. Терапевты-бихевиористы иногда успешно прививают своим клиентам социальные навыки, используя в качестве средств ролевые игры, контролируемое воздействие неприятных пациенту стимулов (exposure techniques) и домашние задания (Beck & Freeman, 1990). Групповая терапия, очевидно, полезна, когда она создает обстановку, безопасную для социального контакта (Vaillant & Perry, 1985), хотя люди с шизоидным расстройством могут испытывать дискомфорт от любых попыток заставить их принять участие в какой-то деятельности (Gabbard, 1990). Как и в случае параноидного расстройства личности, медикаментозная терапия оказывается малоэффективной (Liebowitz et al., 1986).

Шизотипическое расстройство личности.

Люди с шизотипическим расстройством личности сталкиваются со множеством межличностных проблем, характеризуемых крайним дискомфортом в близких отношениях, очень странными формами мышления и восприятия и эксцентричным поведением (АРА, 1994). Испытывая тревогу в окружении других, они стремятся уединиться и иметь лишь несколько близких друзей. Многие чувствуют себя очень одинокими. Данное расстройство личности носит более тяжелый характер, чем параноидное и шизоидное, как мы видим это в случае с Харолдом.

Харолд был четвертым из семи детей... "Утенок", как звали Харолда, всегда был замкнутым, напуганным и "глуповатым" подростком. Прозвище "Утенок" отражало его необычную походку вразвалочку; в устах окружающих оно носило презрительный и насмешливый оттенок. Харолд редко играл со своими братьями и сестрами или соседскими детьми; его безжалостно дразнили за походку и за то, что он боялся озорных ребят. Харолд был первым козлом отпущения во дворе; его пугал даже самый безобидный взгляд в его сторону...

Семья Харолда была удивлена, когда он показал хорошую успеваемость в первые несколько лет обучения в школе. Однако после перехода в среднюю школу у мальчика начали возникать трудности в учебе. Примерно в возрасте 14 лет его успеваемость стала крайне плохой, он отказывался ходить на занятия и жаловался на различные физические боли неопределенного характера. К 15 годам Харолд совсем перестал посещать школу, оставаясь дома в полуподвальной комнате, которую он делил с двумя младшими братьями. Все в семье начали говорить о нем как о "тронутом". Он размышлял о "непонятных религиозных вещах, лишенных всякого смысла", начал также рисовать "странные картинки" и разговаривать сам с собой. Когда ему исполнилось 16, он однажды выбежал из дома с криком: "Я унесся, я унесся, я унесся...", заявляя, что его "тело унеслось на небеса" и что он должен бегать по улице, чтобы его вернуть. Любопытно, что этот случай произошел вскоре после того, как отец подростка был помещен по решению суда в психиатрическую больницу. К 17 годам Харолд только и делал, что весь день над чем-то размышлял, часто разговаривая вслух на бессмысленном для окружающих языке; он отказывался садиться за обеденный стол вместе с семьей (Millon, 1969, р. 437-348).

Как это имело место в случае с Харолдом, мысли и поведение людей с шизотипическим расстройством личности могут приходить в полный беспорядок (Birtchnell, 1996; АРА, 1994). У этих людей порой возникают идеи отношения: им начинает казаться, что посторонние события имеют к ним непосредственное отношение. У них могут присутствовать соматосенсорные иллюзии (bodily illusions), например, переживание деперсонализации и дереализации. Некоторые считают, что обладают особыми экстрасенсорными способностями, а другие полагают, что могут магическим образом контролировать действия окружающих. Иногда они ведут себя крайне эксцентрично, например, любят раз за разом выстраивать пивные бутылки таким образом, чтобы этикетки располагались в определенном порядке, наводят особый порядок в чулане или одеваются в странные наряды. Их эмоции могут быть неадекватными, однообразными или лишенными юмора.

Шизотипическое расстройство личности - расстройство личности, при котором человек сталкивается со множеством межличностных проблем, характеризуемых крайним дискомфортом в близких отношениях, странными формами мышления и восприятия и эксцентричным поведением.

Идеи отношения - представления, что посторонние события имеют к человеку непосредственное отношение.

<"Таксист". Некоторые из наиболее запоминающихся персонажей этого фильма страдали явными расстройствами личности. У Трэвиса Бикла, героя фильма "Таксист", по-видимому, проявлялись симптомы шизотипического расстройства личности, например, он испытывал социальный дискомфорт и у него была явно понижена способностью к установлению межличностных отношений. Кроме того, он проецировал различные события на самого себя, отличался очень подозрительным характером, манией величия, низким уровнем эмпатии, периодически у него бывали психотические эпизоды.>

Людям с шизотипическим расстройством личности часто бывает очень трудно на чем-то сосредоточиться (Lenzenweger et al., 1991). Эта проблема может объяснить одну из их ключевых особенностей - расплывчатую речь (digressive speech). Такие люди, как правило, говорят в расплывчатой манере, произнося фразы, отличающиеся чрезмерной сложностью. Их свободные ассоциации становятся причиной того, что окружающим бывает трудно следить за ходом мысли (Caplan et al., 1990). Однако в отличие от шизофрении, эти проблемы, касающиеся внимания и мышления, не приводят к полному разрыву с реальностью.

В силу данных проблем большинство людей с этим расстройством личности бесцельно растрачивают время и ведут праздную, непродуктивную жизнь (Millon, 1990). Они часто выбирают неквалифицированную работу, на которой могут трудиться ниже своих возможностей и которая не требует взаимодействий с другими людьми. Согласно оценкам, шизотипическим расстройством личности могут страдать примерно 3% всех людей, причем мужчины подвержены ему в несколько большей степени, чем женщины (АРА, 1994).

Возможные причины шизотипического расстройства личности

Поскольку симптомы шизофрении и шизотипического расстройства личности часто бывают очень похожи, исследователи пытаются продемонстрировать, что факторы, объясняющие одну болезнь, могут также помочь объяснить и вторую (Raine et al., 1997). Они установили, что шизотипические симптомы, подобные шизофреническим паттернам, часто связаны с ущербными коммуникативными отношениями в семье и с психическими расстройствами у родителей (Asarnow et al., 1991; Nagy & Szatmari, 1986). Обнаружено также, что шизотипическому расстройству могут способствовать дефекты внимания, как это, очевидно, происходит в случае шизофрении (Roitman et al., 1997; Weston & Siever, 1993). Наконец, исследователи начинают связывать шизотипическое расстройство с некоторыми биологическими факторами, обнаруживаемыми при шизофрении, такими как высокая активность нейротрансмиттера допамина и увеличенные желудочки мозга (Trestman et al., 1996; Weston & Siever, 1993). Ряд данных указывает также на то, что эти биологические факторы могут иметь генетическую основу (Carey & DiLalla, 1994; Kendler et al, 1991).

Методы лечения шизотипического расстройства личности

Терапия лиц с шизотипическим расстройством личности столь же проблематична, как терапия тех, кто страдает параноидным или шизоидным расстройствами личности (Stone, 1989; McGlashan, 1986). Большинство терапевтов согласны, что пациентам необходимо помочь "восстановить связи" с миром и что они должны признать ограниченность своего мышления и своих возможностей. Поэтому терапевты могут устанавливать для пациентов четкие границы и требовать от них пунктуальности, а также пытаться помочь им увидеть, где заканчиваются их представления и где начинаются представления терапевта (Stone, 1989). Кроме того, терапевты стараются предотвратить дальнейшую социальную изоляцию, сделать жизнь этих людей не столь одинокой, избавить их от чрезмерной самостимуляции и помочь лучше понять собственные чувства (Quality Assurance Project, 1990; Walsh, 1990).

Когнитивные терапевты также пытаются научить своих клиентов объективно оценивать собственные необычные мысли или восприятия и игнорировать неадекватные мысли (Beck & Freeman, .1990). Терапевт может, например, отслеживать странные или магические предсказания клиента и затем указывать на их неточность. Или же терапевт может попросить человека, пускающегося в витиеватые и отвлеченные рассуждения, кратко и четко пояснить, что он пытается сказать. Кроме того, обучение социальным навыкам и указания в отношении подобающей одежды и манер иногда помогают пациентам стать более похожими на окружающих и чувствовать себя более комфортно среди других людей (Liebowitz et al, 1986).

Наконец, людям с шизотипическим расстройством личности часто назначают антипсихотические лекарства, частично из-за сходства этого расстройства с шизофренией. Малые дозы таких препаратов, очевидно, помогают некоторым людям, снимая часть их проблем с мышлением (Coccaro, 1998; Weston & Siever, 1993).

Резюме

Расстройство личности - это очень жесткий паттерн внутреннего опыта и внешних действий. Клиническая картина характеризуется обширностью и долговременностью, отличается от того, чего обычно ждут от людей, и сопровождается социальной дезадаптацией. Объяснения большинства расстройств личности находят лишь ограниченное подтверждение в исследованиях. DSM-IV идентифицирует 10 расстройств личности и разбивает их на три группы.

"Странные" расстройства личности. Три расстройства личности характеризуются теми или иными видами странного или эксцентрического поведения, часто присутствующими в таком расстройстве Оси I, как шизофрения. Люди с параноидным расстройством личности отличаются повышенной недоверчивостью и подозрительностью. Страдающие шизоидным расстройством личности, как правило, избегают социальных контактов и демонстрируют низкий уровень эмоциональной экспрессии. Люди с шизотипическим расстройством личности обнаруживают множество межличностных проблем, характеризуемых крайним дискомфортом в близких отношениях, очень странными формами мышления и поведения и внешней эксцентричностью. Больные с этими тремя видами расстройств обычно избегают лечения, результаты которого оказываются в лучшем случае скромными.