Глава 12. Шизофрения.


. . .

Методы лечения шизофрении.

Как могут пациент и терапевт понимать друг друга, общаясь, в сущности, на разных языках? Многие годы попытки лечения шизофрении приносили лишь разочарование. Лара Джефферсон, молодая женщина с этим заболеванием, писала о своем опыте терапии в 1940-х годах:

Они зовут нас безумцами - а на самом деле они так же противоречивы, как и мы, так же непостоянны и изменчивы. В особенности этот. В один день он смеется и издевается надо мной безжалостно; на другой грустно говорит со мной, а в это утро его глаза заволокло дымкой слез, когда он говорил мне о судьбе, поджидающей нас. Да будь проклят он и вся его премудрость!

Он гудел мне в уши монотонным погребальным голосом: "Слишком сосредоточена на себе - слишком сосредоточена на себе - слишком сосредоточена на себе. Учись думать по-другому..." - И как я могу это сделать? Как - как - могу я это сделать? Черт побери, как я могу это сделать? Я пыталась следовать его указаниям, но не научилась думать иначе ни на йоту. Все усилия были потрачены зря. И как это со мной произошло? (Jefferson, 1948).

Большую часть истории человечества считалось, что таким пациентам с шизофренией, как эта женщина, помочь невозможно. Это заболевание и сейчас является чрезвычайно сложным для лечения, но клиницисты теперь достигают куда больших успехов, чем в прошлом (Lindstrum, 1996). По большей части такое положение вещей существует благодаря антипсихотическим препаратам, лекарственным средствам, которые помогают многим людям с шизофренией ясно мыслить и получать пользу от терапии, которая ранее была практически бесполезна для них (Lieberman et al., 1996). Обзор того, как прогрессировали с годами методы лечения, поможет нам понять природу, проблемы и перспективы современных подходов.

Лечение в условиях стационара в прошлом.

Более чем половину XX века людей с шизофренией помещали в лечебные учреждения, обычно муниципальные. Поскольку на пациентов с этим заболеванием не действовала традиционная терапия, цель подобных учреждений состояла в ограничении действий больных и предоставлении им еды, убежища и одежды. Пациенты редко видели врачей и, в общем, были заброшены. Со многими жестоко обращались. Как это ни странно, такое положение дел началось с добрых намерений.

Первые действия по помещению больных в специальные лечебные клиники начались в 1793 году, когда французский врач Филип Пинель (Philippe Pinel) "высвободил сумасшедших из цепей" в приюте для умалишенных Ла Бисетр (La Bicetre) и ввел практику "гуманного лечения" (см. главу 1). Впервые за столетия к пациентам с тяжелыми нарушениями стали относиться как к человеческим существам, о которых нужно заботиться с добротой и сочувствием. Когда идеи Пинеля распространились по Европе и Соединенным Штатам, они привели к возникновению многочисленных психиатрических больниц, где больше, чем в приютах, заботились о людях с тяжелыми психическими нарушениями (Goshen, 1967).

<"Это наш долг - избавить ни в чем не повинного душевнобольного от непрекращающегося помешательства, если это в наших силах. Предоставлять его самому себе - жестоко по отношению к нему". - Редакционная статья, "Психиатр и невропатолог", 1883 (из Geller, 1972)>

Эти новые психиатрические больницы были предназначены для защиты пациентов от напряжения повседневной жизни и обеспечивали им благотворную психологическую среду, в которой они могли тесно работать с терапевтами (Grob, 1966). Закон даже предписывал всем штатам основывать общественные психиатрические учреждения, государственные больницы для пациентов, которые не могли оплатить пребывание в частных клиниках. Но в итоге у системы государственных больниц возникли серьезные проблемы. В период между 1845 и 1955 годами в Соединенных Штатах открылось около 300 больниц. Число госпитализированных пациентов на каждый взятый день выросло с 2000 человек в 1845 году до приблизительно 600 000 в 1955 году. Из-за этого палаты переполнились, требования для приема продолжали повышаться, и государственное финансирование не могло обеспечить увеличивающуюся потребность во врачах.

Больничное устройство, ограничивающее движения. Когда государственные больницы по всем Соединенным Штатам переполнились, в них стали все чаще прибегать к механическим устройствам для контроля за пациентами. Например, в Байберрийской (Byberry) государственной больнице в Филадельфии буйных пациентов часто привязывали к кроватям. Эта процедура использовалась вплоть до 1950-х годов.

Приоритеты государственных психиатрических больниц и качество оказываемой ими помощи изменились за эти 110 лет. В связи с переполнением больниц и нехваткой персонала акценты сместились с оказания гуманитарной помощи на поддержание порядка в больницах. Произошла регрессия к периоду приютов для умалишенных: буйных пациентов ограничивали в движениях и грубо с ними обращались исчезла забота о каждом в отдельности. Пациентов переводили в задние палаты или палаты для хронически больных, если в их состоянии некоторое время не наблюдалось улучшения (Bloom, 1984). Большая часть пациентов в этих палатах страдала от шизофрении (Hafner & an der Heiden, 1988). Задние палаты, в сущности, были складами людей, наполненными безнадежностью. Персонал больниц часто обращался с пациентами с помощью смирительных рубашек и наручников. Более "прогрессивные" формы лечения включали медицинские методы, например, лоботомию.

Усовершенствованное лечение в условиях стационара.

В 1950-х годах клиницисты разработали два институционных подхода, которые наконец могли помочь пациентам, жившим в больницах годами: терапию средой, основанную на гуманистических принципах, и жетонную систему, основанную на принципах бихевиоризма. Данные методики, в частности, помогли возродить внимание к каждому пациенту и улучшить представления пациентов о себе - проблемные области, ухудшенные помещением в больницу. Эти подходы вскоре были приняты многими учреждениями и теперь являются стандартными для лечения в условиях стационара.

Терапия средой

Принцип, лежащий в основе терапии средой, состоит в том, что учреждения могут помочь пациентам достичь клинического прогресса путем создания социального климата или среды, которая помогает человеку обрести самоуважение, чувство личной ответственности и деятельность, имеющую значение. В такой среде пациентам часто предоставляется право вести свою собственную жизнь и принимать свои собственные решения. Они могут принять участие в управлении больницей и работать вместе с персоналом, устанавливая правила и принимая решения о наказаниях. Создается атмосфера взаимоуважения, поддержки и открытости. Пациенты могут также участвовать в особых проектах, занятиях и в активном отдыхе.

<Пренебрежение в больницах. Лечение в условиях стационара стало более гуманным в странах всего мира, хотя кое-где все еще существует ужас приютов и переполненных государственных психиатрических больниц. Это душераздирающее зрелище сфотографировано в психиатрической больнице на юге Филиппин.>

Терапия средой - гуманистический подход к лечению в условиях стационара, основанный на убеждении, что учреждения могут способствовать выздоровлению пациентов путем создания атмосферы, дающей самоуважение, чувство личной ответственности и имеющую смысл деятельность.

Короче говоря, их дневной распорядок был похож на жизнь за пределами больницы.

Программы такого типа были введены в учреждениях всего Запада. Они имели некоторые различия, но, как минимум, персонал старался укреплять взаимоотношения (особенно отношения в группах) между пациентами и персоналом, поддерживать активность пациентов и их уверенность в возможности достижения своих целей.

Лонгитюдные исследования показали, что в больницах, где практикуется терапия средой, у пациентов с шизофренией часто наступает улучшение, и из больниц выходит больший процент таких людей, по сравнению с пациентами больниц, где в основном применяется ограничение свободы (Paul & Lentz, 1977; Cumming & Cumming, 1962). Однако многие из прошедших терапию средой не избавляются от своего дефекта и должны жить после выхода из больницы в спокойной обстановке. Несмотря на эти ограничения, терапия средой применяется во многих учреждениях, часто в сочетании с другими лечебными подходами (Dobson et al., 1995; Ciompi et al., 1992).

Жетонная система

В 1950-х годах бихевиористы открыли, что систематическое применение в больничных отделениях техник оперантного обусловливания может способствовать изменению поведения пациентов с шизофренией (Aylon, 1963; Aylon & Michael, 1959). Программы, в которых использовались подобные техники, были названы программами жетонной системы.

В жетонной системе пациенты получают подкрепление каждый раз, когда ведут себя приемлемым образом, и не получают подкрепления, когда их поведение неуместно. Непосредственной наградой за приемлемое поведение обычно являются жетоны, которые могут быть впоследствии обменены на еду, сигареты, больничные привилегии и другие приятные вещи, таким образом создавая "жетонную систему". Приемлемое поведение, как обычно указывается, заключается в уходе за собой (в застилании постели, в одевании), в посещении трудовых программ, в нормальной речи, в следовании правилам, установленным в отделении, и в демонстрации самоконтроля.

Программа жетонной системы - программа, разработанная бихевиористами, по которой желательное поведение пациента систематически подкрепляется в течение всего дня награждением жетонами, которые можно обменять на вещи или привилегии.

Исследователи нашли, что жетонная система способствует изменению шизофренического (или подобного ему) поведения (Emmelkamp, 1994; Belcher, 1988). В одной очень успешной программе Гордон Паул и Р. Л. Ленц (Paul & Lentz, 1977) установили в больнице такую жетонную систему для двадцати восьми пациентов, длительно страдавших шизофренией. Большинство пациентов, участвовавших в этой программе, достигли больших успехов. По окончании программы, спустя четыре с половиной года, 98% пациентов были выпущены, как правило, в приюты. Для сравнения, такого улучшения достигли 71% пациентов, участвовавших в терапии средой, и 45% пациентов, получавших лечение в условиях лишения свободы действий.

Несмотря на эффективность жетонной системы, некоторые клиницисты высказали сомнения в ее этической и юридической сторонах. Для того чтобы жетонная система была эффективной, администраторы должны контролировать важные награды в жизни человека, возможно, включая самые основные, такие как еда и удобная постель. Но разве в жизни не существуют вещи, на которые имеют право все человеческие существа? Теперь решением суда установлено, что пациенты действительно имеют определенные основные права, которые клиницистам нельзя нарушать, вне зависимости от позитивных целей терапевтической программы. Они имеют право на еду, на место для хранения вещей и на мебель, равно как на свободу движений (Emmelkamp, 1994).

Кроме того, клиницисты еще и оспаривают качество улучшений, достигнутых с помощью программ жетонной системы. Действительно ли бихевиористы изменяют психотическое мышление и восприятие пациентов или же они просто улучшают способность пациентов имитировать нормальное поведение?

Этот вопрос был поднят в связи с клиническим случаем мужчины средних лет по имени Джон, бредовые идеи которого заключались в том, что он считал себя правительством Соединенных Штатов. Что бы он ни говорил, он говорил от имени правительства. "Мы рады видеть Вас... В нашей работе нужны такие люди, как Вы... Мы ведем нашу деятельность в теле Джона". Когда отделение больницы, где был Джон, перешло на жетонную систему, персонал указывал на его бредовые заявления и требовал, чтобы он правильно называл себя, если желает получать жетоны. Через несколько месяцев программы жетонной системы Джон перестал представляться правительством. Когда у него спрашивали его имя, он отвечал: "Джон". Хотя персонал больницы, как можно понять, радовали его успехи, у Джона существовало иное мнение на этот счет. В частной беседе он сказал:

Мы устали от этого. Каждый проклятый раз, когда мы желаем выкурить сигарету, нам приходится проходить через это дерьмо. "Как тебя зовут?.. Кто хочет сигарету?.. Где находится правительство?" Сегодня нам ужасно хотелось курить, и мы отправились к Симпсон, этой проклятой медсестре, и нам пришлось ее слушаться. "Скажи мне свое имя, если ты хочешь сигарету Как тебя зовут?" Конечно, мы сказали: "Джон". Нам нужны были сигареты. Если бы мы сказали правду - никаких сигарет. Но у нас нет времени на эту чепуху. Нам нужно заниматься делами, международными делами, менять законы, набирать персонал. А эти люди играют в свои игры (Comer, 1973).

Критики бихевиористского подхода доказывали, что Джон не расстается с бредом, следовательно, остается в таком же психотическом состоянии, как и раньше. Тем не менее бихевиористы утверждали, что суждения Джона об изменениях в его поведении впоследствии улучшились.

Программы жетонной системы теперь не так распространены, как ранее (Glynn, 1990), но они все еще используются во многих психиатрических больницах, обычно в сочетании с медикаментами (Emmelkamp, 1994). Жетонная система также применялась при других клинических проблемах, включая задержку умственного развития, делинквенцию и гиперактивность, равно как и в других областях, например, в образовании и в коммерческой деятельности.

Крупным планом

Лоботомия: как это могло произойти?

В 1949 году статья в New York Times объявила о появлении медицинской процедуры, которая представлялась обещающей надежду больным тяжелыми психическими расстройствами, людям, для которых никакое будущее не казалось возможным за пределами переполненных государственных психиатрических учреждений:

"Ипохондрики не думают больше, что скоро умрут, люди с суицидальными наклонностями нашли жизнь приемлемой, страдающие манией преследования забыли об интригах воображаемых заговорщиков. Префронтальная лоботомия, как называется эта операция, стала возможной благодаря локализации страхов, ненависти и инстинктов (в префронтальной коре мозга). Из этого следует, что Нобелевская премия в области медицины должна быть разделена Гессом и Моницем. Для хирургов теперь операция на мозге не сложнее удаления аппендикса".

Сейчас мы знаем, что лоботомию нельзя назвать чудесным средством. Будучи далекой от "исцеления" людей, эта операция приводила в состояние изоляции, оглушенности и даже ступора тысячи и тысячи людей. Первая лоботомия была произведена португальским нейропсихиатром Игесом Моницем в 1935 году. Его специфическая операция, называемая префронтальной лоботомией, состояла в просверливании двух отверстий по сторонам черепа и во внедрении инструмента, имеющего сходство с пешней, в ткань мозга с целью перерезать или повредить нервные волокна.

Мониц считал, что тяжелое нарушение мышления можно исправить, перерезав нервные пути, по которым неверные мысли передаются из одной части мозга в другую. В 1940-х годах Вальтер Фриман и его коллега Джеймс Уоттс разработали второй способ операции на головном мозге для лечения душевнобольных, названный трансорбитальной лоботомией, при которой хирург вводил в мозг пациента иглу через глазницу и вращал ею, чтобы разрушить ткань мозга.

Почему медицинское общество с таким энтузиазмом восприняло лоботомию в 1940-х и 1950-х годах? Основной причиной этого невролог Элиот Валенштейн (Valenstein, 1986) считает чрезвычайную переполненность психиатрических больниц в то время. Из-за такой переполненности было сложно добиться в больницах соответствия надлежащим стандартам. Важным фактором Валенштейн также считает личность изобретателей. Валенштейн предполагает, что, будучи одаренными и преданными своему делу врачами, они были также охвачены желанием добиться высокого профессионального статуса. Подгоняемые этим желанием, они слишком смело и слишком быстро вводили в применение свои процедуры.

Престиж и дипломатическое умение Моница и Фримана были так велики, а область неврологии настолько недостаточно развита, что их процедуры не получили практически никакой критики. Врачи могли быть также введены в заблуждение кажущимися положительными результатами первых изучений лоботомии, которые, как впоследствии оказалось, были проведены без твердого следования методологии (Swayze, 1995; Valenstein, 1986).

В 1950-х годах более тщательно проведенные исследования выявили, что кроме летального исхода, наблюдавшегося у 1,5-6% оперируемых, лоботомия вызывает такие плачевные последствия, как припадки, большое прибавление в весе, потерю моторной координации, частичный паралич, недержание мочи, и др. Процедуру можно использовать для контроля лиц, совершивших насильственные преступления. Таким образом, лоботомия стала еще и вопросом гражданского права. Наконец, открытие антипсихотических препаратов положило конец этому негуманному методу лечения психических заболеваний.

<Показательная операция на головном мозге. Нейропсихиатр Вальтер Фриман в 1949 году демонстрирует группе заинтересованных наблюдателей лоботомию посредством внедрения иглы через глазницу пациента в его мозг.>

Современные нейрохирургические операции стали намного тоньше, и вряд ли их можно сравнивать с лоботомиями пятидесятилетней давности. Тем не менее любого рода операции на головном мозге для лечения душевнобольных сейчас очень редки. Фактически, они считаются экспериментальными и применяются лишь в качестве последнего средства в наиболее тяжелых случаях обсессивно-компульсивного расстройства и депрессии (Goodman et al., 1992; Greist, 1992). Многие специалисты убеждены, что хирургия любого рода, разрушающая участок мозга, является неэтичной и что подобные процедуры - одни из наиболее постыдных в клинической области из неблагоразумных попыток лечения.

Антипсихотические препараты.

Терапия средой и программы жетонной системы способствовали изменению мрачных перспектив, открывавшихся людям, страдающим шизофренией, но именно открытие антипсихотических препаратов в 1950-х годах совершило революцию в терапии этого заболевания. Эти препараты снимают многие из его симптомов и сегодня практически всегда являются частью лечения.

Как мы говорили ранее, открытие антипсихотических медикаментов на самом деле произошло в 1940-х годах, когда исследователи разработали первые антигистаминные средства для лечения аллергии.

Психологические заметки. Согласно недавним исследованиям, проведенным в Австралии, клиницисты считают, что антипсихотические препараты и госпитализация являются очень полезными в случаях шизофрении. Подавляющая часть населения, напротив, считает, что витамины, галеновые средства (приготовленные на основе трав) и библиотерапия приносят больше пользы (Jorm et al., 1997).>

Таблица 12.2. Антипсихотические средства

Непатентованное название
Торговое название
ХлорпромазинThorazine
РисперидонRisperdal
ТрифлюпромазинVesprin
ТиоридазинMellaril
Месоридазин бесилатSerentil
ПиперацетазинQuide
ТрифлюперазинStelazine
Флюфеназин гидрохлоридProlixin, Permitil
ПерфеназинTrilafon
Ацетофеназин малеатTindal
ХлорпротиксенTaractan
ТиотиксенNavane
ГалоперидолHaldol
ЛоксапинLoxitane
Молиндон гидрохлоридMoban, Lidone
ПимозидOrap
КлозапинClozaril

(Hedaya, 1996, p. 249.)

Французский хирург Анри Лабори (Laborit) вскоре обнаружил, что одну из групп антигистаминных препаратов, фенотиазины, можно использовать для расслабления пациентов, которым назначена операция. Лабори предположил, что эти препараты могут также оказывать успокаивающее действие на людей с тяжелыми психологическими нарушениями. В итоге один из фенотиазинов, хлорпромазин, был опробован на шести пациентах с психотическими симптомами, и обнаружилось, что он резко снижает их симптомы (Delay & Deniker, 1952). В 1954 году, после серии лабораторных и клинических тестов, его пустили в продажу в Соединенных Штатах под торговой маркой Thorazine.

Со времени открытия фенотиазинов были также разработаны другие виды антипсихотических препаратов (табл. 12.2). Все эти средства известны как нейролептические препараты, поскольку они часто вызывают побочные эффекты, сходные с симптомами неврологических расстройств. Как мы говорили выше, эти средства снижают симптомы шизофрении путем уменьшения чрезмерной активности медиатора допамина, особенно в рецепторах D-2 головного мозга (Holcomb et al., 1996).

Нейролептические препараты - термин, используемый для традиционных антипсихотических препаратов, поскольку они часто вызывают побочные эффекты, похожие на симптомы неврологических расстройств.

Эффективность антипсихотических препаратов

Результаты исследований непрерывно демонстрируют, что антипсихотические препараты снижают симптомы шизофрении у большинства пациентов (Lieberman et al., 1996; Strange, 1992). К тому же оказалось, что эти средства являются наиболее эффективными, если непосредственно сравнивать их с другими методами лечения, такими как психодинамическая терапия, терапия средой и электрошоковая терапия (May, Tuma & Dixon, 1981; May & Tuma, 1964). В то же время симптомы могут возвратиться, если пациенты слишком быстро прекращают прием лекарств (Davis et al., 1993).

Хотя антипсихотические препараты сейчас широко применяются, пациенты часто испытывают неприязнь к их сильному действию, и некоторые отказываются принимать такие лекарства. Однако многим они очень помогают, как помогли Эдварду Сноу (Edward Snow), писателю, преодолевшему шизофрению.

В моем случае было необходимо принять специальную медикаментозную программу. Я узаконенный наркоман. Моя доза: 100 миллиграммов торазина и 60 миллиграммов стелазина ежедневно. Я не чувствую их наркотического эффекта, но мне говорили, что они достаточно сильны для того, чтобы свалить нормального человека. Они хранят меня - как соглашаются доктора - в здравом уме и в хорошем расположении духа. Без конфетки для мозга, как я это называю, я отправлюсь - вж-жик - прямиком обратно в мусорную корзину. Я уже хорошо знаком с жизнью в больнице, чтобы представлять себе, что это такое, и чтобы знать, что не хочу туда вернуться (Snow, 1976).

Побочные эффекты антипсихотических препаратов

Кроме снижения симптомов шизофрении, антипсихотические препараты иногда вызывают нарушения двигательной сферы (Gerlach & Peacock, 1995) (рис. 12.3). Эти побочные действия называются экстрапирамидными эффектами, потому что, видимо, причиной их является влияние препаратов на экстрапирамидные области мозга, которые отвечают за двигательную деятельность.

Экстрапирамидные эффекты - нежелательные движения, такие как сильная дрожь, странные подергивания лица и туловища и чрезмерное беспокойство, иногда вызываемые антипсихотическими препаратами.

Наиболее частыми экстрапирамидными эффектами являются симптомы паркинсонизма, которые очень похожи на черты такого неврологического заболевания, как болезнь Паркинсона. У пациентов может проявиться сильный мышечный тремор и брадикинезия; они могут трястись, очень медленно двигаться, шаркать ногами, лица их могут быть малоэмоциональными. У некоторых также наблюдаются странные движения лица, шеи, языка и спины, многим свойственны беспокойность и неприятные ощущения в руках и ногах. В большинстве случаев эти симптомы можно убрать, если принимать вместе с антипсихотическими препаратами средства против болезни Паркинсона (Hansen, Casey & Hoffman, 1997; Silver et al., 1995).

В небольшом проценте случаев антипсихотические препараты вызывают злокачественный нейролептический синдром, тяжелую, могущую привести к смерти реакцию, при которой наблюдается оцепенение, жар и нарушение функционирования вегетативной нервной системы (Leipsic, Abraham & Halperin, 1995; Hermesh et al., 1992). Клиницисты, сталкиваясь с этим синдромом, сразу отменяют антипсихотические препараты и пытаются убирать каждый из симптомов по отдельности (Velamoor et al., 1994; Levenson, 1985).

Хотя большая часть побочных эффектов проявляется в течение нескольких дней или недель, реакция, называемая тардивной дискинезией (что значит "поздно проявляющееся двигательное расстройство"), обычно развивается лишь после приема антипсихотических препаратов более года. Этот синдром может заключаться в непроизвольных судорожных или тикоподобных движениях языка, рта, лица или всего туловища; непроизвольных жевательных, сосущих движениях, чмоканье губами; в резких движениях рук, ног или туловища.

В большинстве случаев дискинезия является слабой и проявляется одним симптомом, например, пощелкиванием языком. Однако бывают и тяжелые случаи с такими особенностями, как нерегулярное дыхание и скручивание лица и тела в гротеске. Считается, что у более 20% людей, длительное время принимающих нейролептики, развивается тардивная дискинезия той или иной степени, и чем дольше принимаются препараты, тем больше становится риск (Chakos et al., 1996; АРА, 1994). По-видимому, наибольшему риску подвергаются пациенты старше 45 лет (Jeste et al., 1996). От тардивной дискинезии сложно, подчас невозможно излечиться. Чем дольше пациенты употребляют препараты, тем меньше вероятность исчезновения дискинезии, даже после прекращения приема лекарств.

Тардивная дискинезия - состояние, характеризующееся экстрапирамидными эффектами (симптомами), появляющимися у некоторых пациентов после того, как они длительное время принимали традиционные антипсихотические препараты.

Обнаружив побочные эффекты антипсихотических препаратов, клиницисты стали более благоразумно и осторожно относиться к их выписыванию.

Вопросы для размышления. В первые годы применения антипсихотических препаратов клиницисты часто увеличивали дозировку для госпитализованных пациентов, у которых не обнаруживалось реакции на эти препараты, пока многие из таких пациентов не превращались в подобие "ходячих зомби". Почему клиницисты продолжали эту медикаментозную стратегию даже в тех случаях, когда лекарство не способствовало уменьшению симптомов? Могли ли в больницах существовать не слишком достойные причины для подобной практики прописывания лекарств?>

Ранее, когда при приеме нейролептических средств в состоянии пациента не наблюдалось улучшения, клиницисты увеличивали дозировку (Kane, 1992); теперь же в таких случаях они обычно отменяют назначенные препараты (Coryell et al., 1998). К тому же нынешние клиницисты стараются назначать каждому пациенту минимальную эффективную дозу антипсихотических препаратов и постепенно снижать ее или прекращать медикаментозное лечение через несколько недель или месяцев после того, как пациент возвратится к нормальному функционированию (Gilbert et al., 1995). Однако многие пациенты не могут вести нормальную деятельность без медикаментов (Lerner et al., 1995) и довольно скоро им приходится снова начинать принимать препараты, а некоторым из них - даже в большей дозировке, чем рекомендуется (Remington et al., 1993).

Новые антипсихотические препараты

В последние годы были разработаны некоторые новые антипсихотические препараты (Bondolfi et al., 1998; Ereshefsky, 1995). Наиболее эффективными и распространенными из этих новых препаратов являются клозапин (торговое название Clozaril) и рисперидон (торговое название Risperdal). Как было замечено выше, эти препараты называются атипичными из-за отличия их биологического воздействия от воздействия традиционных антипсихотических средств. На самом деле они оказались более эффективными, чем традиционные препараты, помогая 85% больных шизофренией, в то время как большинство традиционных средств помогают лишь 65% (Lieberman., 1998). Особенно многообещающим кажется то, что атипичные препараты способствуют улучшению состояния пациентов, у которых наблюдаются в основном негативные симптомы (свойственные Типу II шизофрении) - людей, на которых традиционные препараты не оказывают положительного влияния (Lieberman et al., 1996).

Рисунок 12.3. Оправданность риска. Реакции пациентов с шизофренией на традиционный антипсихотический препарат флюфеназин (Prolixin) демонстрируют тесную связь между дозировкой препарата, улучшением состояния пациента и серьезными побочными эффектами применения лекарства. При увеличении содержания препарата в крови состояние пациентов улучшается, но нарастают нежелательные последствия. При высоком содержании препарата в крови оправданность риска становится спорной.

Клозапин - часто назначаемый атипичный антипсихотический препарат.

Рисперидон - другой часто назначаемый атипичный антипсихотический препарат.

Другим важным преимуществом атипичных антипсихотических средств является то, что они лишь в редких случаях являются причиной появления экстрапирамидных симптомов и, видимо, не вызывают тардивной дискинезии (Casey, 1998; Borison, 1995). Фактически, тардивная дискинезия и другие экстрапирамидные симптомы часто уменьшаются, когда пациенты с шизофренией переходят с традиционных на атипичные препараты (Gerlach et al., 1996).

Но и у новых препаратов есть свои недостатки. Например, приблизительно у каждого сотого из принимающих клозапин развивается агранулоцитоз, опасное для жизни падение уровня лейкоцитов в крови (Alvir, Lieberman & Safferman, 1995). Пациенты, употребляющие этот препарат, должны часто делать анализ крови, чтобы как можно раньше распознать это побочное действие и отменить препарат (Honigfeld et al., 1998).

Сцены из современной жизни

Только потому, что ты параноик...

Атипичный антипсихотический препарат клозапин (торговое название Clozaril) имел огромный потенциал как эффективное средство для лечения шизофрении, но его появление в Соединенных Штатах принесло разочарование и душевную боль сотням тысяч предполагаемых потребителей.

Проблема началась с открытия того, что у небольшого процента людей, принимающих этот препарат, развивается агранулоцитоз, опасное для жизни уменьшение содержания лейкоцитов в крови. Управление по делам продовольствия и лекарственных средств Соединенных Штатов (FDA) вследствие этого выпустило клозапин в продажу с требованием того, чтобы пациенты, принимающие его, еженедельно делали анализ крови на признаки агранулоцитоза.

К несчастью, изготовитель медикаментов выдвинул условие, что все потребители клозапина в Соединенных Штатах должны приобретать целый лечебный пакет, состоящий из препарата и еженедельного анализа крови, проводимого дочерними компаниями изготовителя. Большинство пациентов в Соединенных Штатах не могли позволить себе установленную компанией стоимость этого пакета - огромную сумму 9000 долларов в год. Более того, их страховые компании отказались оплачивать ее. Пациенты оказались зажаты между большим бизнесом и индустрией здравоохранения.

Последовал шквал судебных процессов, а также федеральных расследований и слушаний. Через несколько лет изготовитель препарата согласился продавать клозапин отдельно, тем самым позволив пациентам проходить анализ крови в других компаниях, за более низкую плату. Он также согласился возвратить потребителям клозапина сумму в 10 миллионов долларов и еще 11 миллионов - медицинским учреждениям и пациентам, которые не могли сами оплачивать лечение. Тем не менее, к сожалению, многие пациенты уже потеряли драгоценное время.

Вопросы для размышления. Почему люди, страдающие шизофренией, становились жертвами плохого обращения (лоботомия, отказ в госпитализации и т. п.) гораздо чаще, чем люди с другими заболеваниями? Могут ли компании частного сектора настолько контролировать стоимость и распространение препарата, являющегося переломным достижением, которое может улучшить миллионы жизней? Клозапин был доступен в Европе в течение пятнадцати лет до его одобрения в Соединенных Штатах. Возможно ли то, что FDA было слишком осторожно в утверждении новых препаратов?>

Психотерапия.

До появления антипсихотических средств психотерапия была практически бесполезна для людей с шизофренией. Большинство их попросту были слишком далеки от реальности, чтобы получать от нее пользу. Однако сейчас психотерапия приносит улучшение во многих случаях шизофрении (Hogarty et al., 1997). Уменьшая нарушения мышления и восприятия, антипсихотические препараты позволяют клиентам, страдающим шизофренией, разобраться в своем заболевании, активно участвовать в терапии, создавать более ясную я-концепцию и картину своих взаимоотношений с окружающими, а также изменить свое поведение (Atkinson et al). Наиболее полезными формами психотерапии являются терапия, направленная на получение инсайта, и два более широких социокультурных метода терапии - семейная терапия и социотерапия. Часто эти подходы используются в сочетании и приспосабливаются к индивидуальным потребностям пациентов (Jeffries, 1995; Prendergast, 1995).

<"Я чувствую себя обманутым, имея это заболевание". - Человек с шизофренией, 1996>

Терапия, направленная на получение инсайта

Сейчас в случаях шизофрении используются разные варианты терапии, направленной на получение инсайта (Scott & Wright, 1997; Chadwick & Trower, 1996). Результаты исследований позволяют предположить, что психодинамические и другие, ориентированные на получение инсайта, терапевты, лучше осведомленные о шизофрении, достигают больших успехов, зачастую вне зависимости от особенностей своего подхода (Karon & VandenBos, 1996). Согласно одному исследованию, терапевты, чья работа сравнительно успешна, стремятся играть более активную роль, чем те, которые достигают меньших успехов, в установлении пределов, выражении мнении, побуждении пациентов к высказываниям, в руководстве и в стремлении завоевать доверие пациента (Whitehorn & Betz, 1975).

Семейная терапия

От 25 до 40% людей, лечащихся от шизофрении, живут со своими родителями, сестрами и братьями, супругами или детьми (Torrey, Wolfe & Flynn, 1988). Такие ситуации создают особые затруднения. Со своей стороны, выздоравливающие пациенты могут оказаться под сильным воздействием поведения и реакций членов их семей, даже если стресс в семье не был причиной развертывания заболевания. Как мы говорили выше, люди, живущие с родственниками, демонстрирующими высокий уровень высказываемых чувств - высокий уровень критики, назойливости и враждебности, - чаще переживают рецидивы, нежели люди, живущие с оказывающими поддержку родственниками, хорошо относящимися к ним (Penn & Mueser, 1996; Vaughan et al., 1992).

В то же время поведение человека, страдающего шизофренией, может оказывать сильное влияние на членов его семьи.

Одна группа исследователей обнаружила, что душевное равновесие членов семьи сильно нарушается социальной изоляцией и странным поведением их больного родственника (Greer & Wing, 1974). Один из членов семьи жаловался: "Вечером идешь в гостиную, и там темно. Ты включаешь свет и видишь, что там сидит он, уставившись в пространство перед собой".

Сейчас для решения этой проблемы клиницисты в лечение шизофрении обычно включают семейную терапию. Семейная терапия предоставляет всем руководство, тренинг, практический совет, психологические сведения о заболевании и эмоциональную поддержку и эмпатию (Baucom et al., 1998; Solomon et al., 1996). Она помогает членам семьи стать более реалистичными в своих ожиданиях, более терпимыми, избавиться от комплекса вины и обрести большую готовность пробовать новые формы общения. Семейные терапевты также стараются помочь человеку, страдающему шизофренией, справляться с трудностями семейной жизни, принимать поддержку от членов семьи и избегать тяжелых взаимоотношений. Исследователи обнаружили, что семейная терапия помогает ослабить напряжение в семье, что ведет к снижению количества рецидивов, особенно когда она сочетается с медикаментозным лечением (Baucom et al., 1998; Dixon & Lehman, 1995).

Члены семей людей с шизофренией также могут нуждаться во внешней социальной поддержке, чтобы быть более полезными своим больным родственникам. Для них были созданы семейные группы поддержки и семейные программы психологического образования (Buchkremer et al., 1995; Hyde & Goldman, 1992). В таких программах члены семьи больного встречаются с другими, находящимися в таком же положении, делятся своими мыслями и чувствами, получают поддержку и знания о шизофрении. Хотя исследования еще не определили полезность таких групп, этот подход становится довольно распространенным.

Социотерапия

Некоторые клиницисты, которые лечат людей с шизофренией, стремятся работать надо всеми аспектами их жизни. Они предлагают практические советы и пытаются улучшить решение проблем человеком, его принятие решений и социальные навыки (Penn & Mueser, 1996). Они удостоверяются в том что их пациенты правильно принимают лекарства. Кроме того, они могут помочь пациентам найти работу, финансовую поддержку и приличные жилищные условия. Исследования показывают, что этот подход, называемый социотерапией, или личной терапией, действительно помогает людям оставаться вне больницы (Hogarty et al., 1997, 1986, 1974).

Общественный подход.

Наиболее широким подходом к шизофрении является общественный подход. Отчасти в ответ на ужасные условия в государственных психиатрических больницах в период 1950-х годов правительство Соединенных Штатов распорядилось, чтобы пациентов выпускали из больниц, и те получали лечение в обществе. В 1963 году Конгресс выпустил законопроект, названный "Акт о психическом здоровье в обществе", который предусматривал, чтобы пациентам с психологическими расстройствами был доступен ряд служб психического здоровья - амбулаторное лечение, стационарное лечение, скорая помощь, профилактика и восстановительная терапия - в своем обществе, а не вдали от дома. Этот акт был нацелен на множество психологических расстройств, по особо предназначался пациентам с шизофренией, особенно для тех, кто находился в больницах годами. Другие страны по всему миру вскоре после этого также приняли подобные программы социокультурной терапии (Hafner & van der Heiden, 1988).

Таким образом, начались три десятилетия деинституционализации, во время которой сотни тысяч пациентов с шизофренией и другими длительными психическими расстройствами выходили из государственных учреждений в общество. В 1955 году в государственных больницах проживали около 600 000 пациентов; теперь же в психиатрических учреждениях пребывает лишь около 80 000 пациентов (Torrey, 1997; Witkin et al., 1996).

Деинституализация - освобождение большого числа пациентов от длительного лечения в стационарах для прохождения терапии в рамках общественных программ.

Клиницисты узнали, что пациенты, выздоравливающие после шизофрении, могут получать большую пользу от общественных программ. Однако, как мы увидим, качество общественной помощи этим пациентам было недостаточным. Результатом явился синдром "вращающейся двери": многие пациенты раз за разом возвращались в общество, через несколько месяцев снова попадали в больницу и опять выходили лишь для того, чтобы снова попасть в лечебное учреждение (Geller, 1992).

<Дикий человек с 96-й улицы". Ларри Хог (Larry Hogue), известный психически больной алкоголик, получил свое прозвище благодаря средствам массовой информации в начале 1990-х годов. В цикле, повторявшемся много раз, состояние Хога улучшалось при госпитализации и применении медикаментов от шизофрении, после выписки он обращался к алкоголю и наркотикам, странности в его поведении нарастали, он все больше беспокоил своих нью-йоркских соседей, и снова попадал в больницу.>

Эффективная общественная помощь

Люди, выздоравливающие после шизофрении, нуждаются в лекарствах, психотерапии, помощи в столкновениях с повседневными трудностями и ответственностью, в руководстве в принятии решений, тренинге социальных навыков, в наблюдении по месту жительства и в консультациях по трудоустройству. Те, кому общество помогало удовлетворять эти нужды, достигали большего прогресса, нежели люди в других обществах (Scott & Dixon, 1995; Hogarty, 1993). Некоторыми из ключевых особенностей эффективной общественной помощи являются (1) согласование служб, оказывающих помощь пациентам, (2) кратковременная госпитализация, (3) частичная госпитализация, (4) промежуточные дома и (5) профессиональный тренинг.

Согласованные службы. Когда был принят "Акт о психическом здоровье в обществе", предполагалось, что государственное попечение будет концентрироваться вокруг общественного центра психического здоровья; лечебного учреждения, которое будет обеспечивать медикаментами, психотерапией и стационарным лечением людей с тяжелыми нарушениями, а также координировать услуги, предлагаемые другими общественными органами. Когда общественные центры психического здоровья действительно предоставляли все эти услуги, у пациентов с шизофренией часто наблюдалось значительное улучшение (Scott & Dixon, 1995). Координация служб особенно важна для так называемых психически больных алкоголиков (наркоманов) (MICAs - mentally ill chemical abusers), пациентов с шизофренией и алкоголизмом (наркоманией). Установлено, что по крайней мере половина людей с шизофренией на каком-то этапе своего заболевания также употребляют алкоголь или наркотики (Buckley, 1998).

Общественный центр психического здоровья - общественное лечебное учреждение, которое обеспечивает пациентов медикаментами, психотерапией и стационарным лечением, а также координирует их терапию в обществе.

Психически больные алкоголики (наркоманы) (MICAs) - люди, страдающие одновременно шизофренией (или другим тяжелым психологическим расстройством) и алкоголизмом (наркоманией).

Кратковременная госпитализация. Сейчас, когда у людей возникают симптомы шизофрении, клиницисты стремятся лечить их амбулаторно, обычно используя антипсихотические средства и психотерапию (Marder, 1996). Если это не помогает, возможна кратковременная госпитализация, которая длится несколько недель (а не месяцы и не годы) (Davis et al., 1988). Вскоре после того как состояние пациентов улучшается, их выписывают на восстановительную терапию, лечение и уход в обществе (Sederer, 1992).

Восстановительная терапия - программа помощи и терапии после выписки из стационара.

Частичная госпитализация. Для некоторых людей требуется что-то среднее между полной госпитализацией и амбулаторным лечением, и для них в некоторых обществах существуют дневные центры или дневные стационары, в которых пациенты на ночь уходят домой (Clay, 1996; Goldberg, 1995). Эти центры предоставляют пациентам занятия на день, терапию и программы по улучшению социальных навыков. В дневных центрах люди после шизофрении часто выздоравливают быстрее, нежели те, кто проходит полную госпитализацию или традиционное амбулаторное лечение (Takano et al., 1995).

Дневной центр - программа, предлагающая лечение, подобное такому же в больнице, но только в дневное время. Также называется дневной стационар.

Промежуточные дома. Промежуточные дома - это дома для людей, которым не требуется госпитализация, но которые не могут жить ни одни, ни в семье. Такие, обычно большие, дома, расположенные там, где жилье стоит недорого, дают приют одной-двум дюжинам человек. Проживающий там же персонал, как правило, полупрофессионалы - не имеющие специального образования люди, проходящие тренинг психического здоровья и постоянную супервизию от специалистов по психическому здоровью из внешнего мира. Эти дома обычно придерживаются философии терапии средой, которая делает акцент на взаимной поддержке, личной ответственности и самоуправлении.

Промежуточный дом - дом для людей с шизофренией или другими тяжелыми нарушениями, которые еще не могут жить одни или в семье; персоналом часто являются полупрофессионалы.

Полупрофессионал - человек, не проходивший профессиональное обучение, который работает под супервизией специалиста по психическому здоровью.

Исследования показывают, что промежуточные дома помогают многим людям справиться с шизофренией, приспособиться к общественной жизни и избежать повторной госпитализации (Simpson, Hyde & Faragher, 1989; Caton, 1982). Вот как одна женщина описывает жизнь в промежуточном доме после десяти госпитализаций за двенадцать лет.

Промежуточный дом изменил мою жизнь. Прежде всего, я обнаружила, что некоторые из служащих персонала были когда-то клиентами этой программы! Один лишь этот факт дал мне надежду.

Впервые я увидела доказательство того, что программа может кому-то помочь, что возможно снова обрести власть над своей жизнью и стать независимой. В доме царила демократия; у всех живущих в нем было равное право голоса, и персонал, числом от 5 до 22 человек, не мог устанавливать правила и даже выводить клиента из программы без желания большинства.

Существовал свой билль о правах, который все строго соблюдал и. Мы помогали друг другу и оказывали поддержку. Когда кто-то из нас находился в кризисе, персонал не избавлялся от него и не увеличивал дозировку медикаментов, чтобы утихомирить его. Он мог кричать, его успокаивали и держали, пока не находилось решение или пока он не понимал, что нет ничего дурного в том, что чувствуешь себя плохо... Выбор был настоящим, равно принимались и неудачи, и успех (Lovejoy, 1982, р. 605-609).

Профессиональный тренинг. Постоянная работа дает людям возможность помогать себе, чувствовать себя независимыми, уважать себя и учиться работать с другими. Она также обеспечивает дружеское общение и вносит порядок в повседневную жизнь человека. По этим причинам профессиональный тренинг и трудоустройство являются важными услугами для людей с шизофренией (Bell, Lysaker & Milstein, 1996).

Психологические заметки. Исследования показывают, что 70% людей с тяжелыми психологическими нарушениями относят работу к чрезвычайно важным для себя вещам (MRI, 1988).>

В Соединенных Штатах профессиональный тренинг не всегда доступен людям с тяжелыми психологическими нарушениями (Drake et al., 1996). Некоторые исследования находят, что лишь 25% таких людей трудоустроены, менее 10% работают вне специальных мастерских (MRI, 1998; Mulkern & Manderscheid, 1989).

Недостаточность общественной терапии

Ясно, что эффективные общественные программы могут помочь людям с шизофренией оправиться от болезни. Однако менее половины людей, страдающих шизофренией, имеют доступ к соответствующим службам психического здоровья. На самом деле, ежегодно почти 40% людей с этим заболеванием не удается получить вообще какое-либо лечение (Torrey, 1997; Regier et al., 1993). Основными причинами этого являются два фактора: плохая координация служб и нехватка служб.

Плохая координация служб. Зачастую различные службы психического здоровья в обществе не связаны друг с другом (Leshner et al., 1992). Например, терапевт в общественном центре психического здоровья может не знать об открытии неподалеку промежуточного дома. К тому же в пределах одного учреждения пациенту не всегда удается контактировать с одними и теми же сотрудниками. Еще одна проблема заключается в плохой коммуникации между государственными больницами и общественными центрами психического здоровья (Torrey, 1997; Leshner et al., 1992). Иногда общественные службы даже не информируются о выписке пациента из больницы.

<Возвращение к работе. Специальные мастерские, как эта в нью-йоркском Фонтанном доме, предоставляет рабочий тренинг и независимость в работе и учебе, дает самоуважение и социальные навыки.>

В связи с этим неудивительно, что все большее число общественных терапевтов становятся кейс-менеджерами для людей с шизофренией (Wolff et al., 1997). Как социальные терапевты, описанные выше, они предлагают терапию и совет, учат решать проблемы и вырабатывают социальные навыки и удостоверяются в том, что медикаменты принимаются правильно. Кроме того, они помогают связываться с доступными общественными службами, служат гидами клиентов в общественной системе и, что, возможно, важнее всего, помогают клиенту защищать свои права. Сейчас многие специалисты считают, что эффективная работа кейс-менеджеров является ключом к успеху общественной программы (Dozier, 1996).

Кейс-менеджер - общественный терапевт, предлагающий весь спектр услуг людям с шизофренией или иными тяжелыми заболеваниями, включая терапию, советы, медикаменты, руководство и защиту прав.

Нехватка служб. Количество общественных программ, доступных людям с шизофренией, удручающе невелико.

Приблизительно 800 общественных центров психического здоровья, существующие сейчас в Соединенных Штатах, являются лишь одной третью от запланированного в начале 1960-х годов числа. Промежуточных домов и специальных мастерских тоже не хватает.

Вызывает беспокойство и то, что существующие общественные центры психического здоровья зачастую не могут обеспечить надлежащие услуги людям с тяжелыми заболеваниями. Они имеют тенденцию направлять свои усилия и деньги на людей, страдающих менее тяжелыми расстройствами, как, например, тревожное расстройство или трудности в социальной адаптации. Лишь небольшая доля пациентов, получающих помощь общественных центров психического здоровья, страдают от шизофрении (Torrey, 1997, 1988; Rosenstein et al., 1990. 1989).

Отчего же настолько не хватает служб для людей с шизофренией? Во-первых, оказывается, что большинство специалистов по душевному здоровью попросту предпочитают работать с людьми, чьи проблемы менее тяжелые и более кратковременны (Lee et al., 1993; Harding et al., 1992). Во-вторых, люди часто протестуют против существования по соседству от них подобных общественных программ (Leshner et al., 1992). Но возможно, что основной причиной нехватки общественной помощи являются экономические причины. С одной стороны, теперь людям с психологическими расстройствами уделяется большая, по сравнению с прошлым, часть общественных фондов (Torrey, 1997, 1988; Redick et al., 1992). С другой стороны, довольно незначительная часть этих новых поступлений доходит до общественных лечебных программ для людей с тяжелыми заболеваниями. Большая часть их уходит на ежемесячные платежи, такие как социальное обеспечение по инвалидности, обслуживание людей с психическими расстройствами в интернатах и больницах общего типа, социальные услуги для людей с нарушениями меньшей тяжести (Torrey, 1997, 1988; Stein, 1993). На сегодняшний день финансовое обеспечение общественного лечения для людей с долговременными тяжелыми заболеваниями часто ложится в основном на органы местного самоуправления и местные организации, а не на федеральное правительство или правительство штатов, а местным ресурсам не под силу справиться с этой проблемой.

Последствия неадекватности общественной терапии. Что происходит с людьми, страдающими шизофренией, которым общество не предоставляет необходимые услуги и семьи которых не имеют возможности получить личную терапию? Как мы видели, большое число их не получают никакого лечения вообще; многие другие проводят некоторое время в государственных больницах и выписываются оттуда преждевременно, часто без соответствующего последующего лечения (Torrey, 1997; Torrey et al., 1988).

<"Деинституциализация не работает. Мы просто поменяли места. Вместо того чтобы находиться в больнице, люди находятся в тюрьме. Неразбериха во всей системе, и о психически больном человеке думают в последнюю очередь". - Тюремный чиновник, Огайо, 1992>

Многие из людей с шизофренией возвращаются в свои семьи, получают медикаменты и, может быть, эмоциональную и финансовую поддержку, но мало чего иного в терапевтическом отношении. От 5 до 15% поступают в альтернативные учреждения, такие как интернаты или санатории для выздоравливающих, где они получают только попечение в условиях ограничения свободы и медикаменты (Torrey, 1997; Smyler, 1989). Около 35% размещается в гостиницах, предоставляющих однокомнатные номера, в пансионах или меблированных комнатах, обычно в заброшенной старой части города. Они живут на государственное пособие по инвалидности (Barker et al., 1992), и многие проводят все свои дни, бродя по соседним улочкам. Вот почему иногда говорят, что люди с шизофренией "выброшены" в обществе, как когда-то они были "складированы" в учреждениях.

Наконец, большое число людей с шизофренией стали бездомными (Adams et al., 1996; Susnick & Belcher, 1995). В Соединенных Штатах от 350 000 до 1 миллиона бездомных людей, и приблизительно треть из них, несомненно, страдают тяжелыми психическими заболеваниями, обычно шизофренией (Torrey, 1997; Manderscheid & Rosenstein, 1992). Многие такие люди были выписаны из больниц. Другие являются молодыми людьми, которые вообще не были госпитализированы. Некоторым из них посчастливилось, и они нашли койки в общественных приютах. Другие 150 000 человек с тяжелыми психическими расстройствами оказались в тюрьмах, поскольку заболевание привело их к нарушению закона (Torrey, 1997; DeAngelis, 1994). Ясно, что деинституционализация и общественное движение за психическое здоровье не оправдали ожиданий этих людей, и многие из них говорили, что на самом деле чувствовали облегчение, когда у них возникала возможность вернуться к жизни в больнице (Drake & Wallach, 1992).

Психологические заметки. Окружная тюрьма Лос-Анджелеса, где 3300 из 21 тысячи заключенных ежедневно нуждаются в службах психического здоровья, сейчас фактически является самым большим психиатрическим учреждением в Соединенных Штатах (Torrey, 1997; Grinfeld, 1993).>

Сцены из современной жизни

Завершая цикл

За последние три десятилетия пациенты с шизофренией перебрались из психиатрических больниц, где получали плохое лечение, в общество, где многие вообще не получают никакого лечения. Е. Фуллер Торрей (Fuller Torrey), один из основных защитников таких людей в клинической области, описывает высшую иронию в этом трагическом положении дел.

Три четверти века... отделение Манхэттенской государственной больницы [обслуживало] пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. Затем, так как освобождалось все больше коек, в 1970-х годах здание стало ненужным, и оно было передано городу Нью-Йорку, который открыл его снова в 1981 году как общественный приют (Приют Плакальщицы) для бездомных людей...

В 1990 году Приют Плакальщицы давал кров 800 бездомным. По крайней мере 40% их были психически больны, и многие ранее были пациентами Манхэттенской государственной больницы. Один мужчина, страдающий шизофренией, жил в Приюте Плакальщицы в течение семи лет и столько же времени он был там ранее, когда приют являлся больницей... [Разница в том, что] Приют Плакальщицы просто приют, и не может оказывать психиатрическую помощь, в которой нуждаются многие из его обитателей. Приют Плакальщицы не единственный в своем роде... Для многих бездомных это похоже на возвращение домой (Torrey 1997, р. 23-24).

Вопросы для размышления. Как могут пациенты реагировать на то, что они вернулись в то же место, где содержались годами раньше, в совершенно других обстоятельствах? Мог ли быть Приют Плакальщицы, где работают квалифицированные и гуманные Добровольцы Америки, лучше в терапевтическом отношении, чем старая государственная больница?>

Перспективы общественной терапии

Несмотря на эти очень серьезные трудности, правильная общественная помощь показала свой потенциал для людей, восстанавливающихся после шизофрении, так что и клиницисты, и многие правительственные чиновники продолжают настаивать на расширении общественных служб. В последние годы федеральное правительство создало специальные комиссии, задачей которых стало отыскание более эффективных способов удовлетворения потребностей людей с тяжелыми нарушениями федеральным правительством, штатами и местными организациями (Leshner et al., 1992).

Другим важным шагом было создание групп национального влияния, направленных на улучшение общественной терапии (Torrey, 1997; Rosensten et al, 1989). Одна из них, Национальный Альянс для Душевнобольных, начала свою деятельность в 1979 году и состояла тогда из 300 человек. Теперь в ее рядах 160 тысяч человек в 1100 отделениях (NAMI, 1997). Имея в своем составе в основном членов семей людей с тяжелыми психическими расстройствами (особенно с шизофренией, биполярными расстройствами и большим депрессивным расстройством), эта группа стала значительной силой воздействия на законодательные органы штатов и оказала давление на общественные центры психического здоровья, чтобы они предоставляли лечение большему числу людей с шизофренией и другими психотическими расстройствами (табл. 12.3).

На сегодняшний день в странах всего мира общественная терапия является основной частью лечения людей, восстанавливающихся после шизофрении (Dencker & Dencker, 1995; Fog, 1995). Некоторые страны, приняв к сведению ошибки деинституциализации в Соединенных Штатах, создали лучше организованные и более успешные общественные программы (Perris, 1988). И в Соединенных Штатах, и за границей разнообразная и координированная общественная терапия представляется важной частью решения проблемы шизофрении.

Таблица 12.3. Список психотических расстройств

Расстройство
Ключевые черты
Продолжительность
Вероятность возникновения в течение жизни
ШизофренияРазличные психотические симптомы, такие как бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, эмоциональная тупость или эмоциональное уплощение и кататония
6 месяцев или более
1%
Кратковременное психотическое расстройствоРазличные психотические симптомы, такие как бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, эмоциональная тупость или эмоциональное уплощение и кататония
менее 1 месяца
Неизвестно
Шизофреноформное расстройствоРазличные психотические симптомы, такие как бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, эмоциональная тупость или эмоциональное уплощение и кататония
от 1 до 5 месяцев
0,2%
Шизоаффективное расстройствоХарактеризуется симптомами, свойственными шизофрении и расстройствам настроения
6 месяцев или более
Неизвестно
Бредовое расстройствоСтойкий бред, не являющийся причудливым и не имеющий отношения к шизофрении. Распространенным является бред преследования, ревности, величия и соматический бред
1 месяц или более
0,1%
Индуцированное психотическое расстройствоЧеловек перенимает бред, которого придерживается другой человек, например, кто-то из родителей или брат (сестра). Также известно как folie a deux.
Нет минимальной продолжительности
Неизвестно
Психотическое расстройство из-за общего физического состоянияГаллюцинации или бред, вызванные соматической болезнью или повреждением мозга
Нет минимальной продолжительности
Неизвестно
Психотическое расстройство, вызванное наркотическими веществамиГаллюцинации или бред, вызванные препаратами, например, при злоупотреблении лекарствами
Нет минимальной продолжительности
Неизвестно

Резюме

Многие годы все попытки лечения шизофрении приносили лишь разочарование. Это заболевание все еще тяжело поддается лечению, но сегодня терапевты достигают больших успехов, чем в прошлом.

Лечение в условиях стационара. Более чем половину двадцатого века основное лечение шизофрении заключалось в госпитализации и попечении в условиях ограничения свободы. В 1950-х годах были разработаны два новых подхода к лечению в больницах: терапия средой и программа жетонной системы. Они часто приводили к улучшению состояния больных, особенно помогали пациентам заботиться о себе и повышали самооценку.

Антипсихотические препараты. Открытие антипсихотических препаратов в 1950-х годах совершило революцию в терапии шизофрении. Сегодня они практически всегда являются частью лечения. Ученые считают, что эти препараты, по крайней мере традиционные средства, действуют путем снижения чрезмерной активности допамина в мозге. Тем не менее традиционные антипсихотические препараты могут также вызывать драматические побочные эффекты, в частности, двигательные нарушения. Один из побочных эффектов, тардивная дискинезия, может развиваться после того, как люди долгое время принимали препарат. Недавно были разработаны атипичные антипсихотические препараты, которые оказались более эффективными, чем традиционные средства, и которые реже вызывают побочные эффекты.

Психотерапия Сейчас психотерапия часто успешно используется в сочетании с антипсихотическими препаратами. Наиболее действенными ее формами являются инсайт-ориентированная терапия, семейная терапия и социотерапия.

Общественный подход. Общественный подход к лечению шизофрении был разработан, когда политика деинституциализации привела к массовому исходу сотен тысяч пациентов из государственных учреждений в общество. Среди ключевых элементов эффективных программ общественной помощи находятся: координация услуг, предоставляемых пациентам общественным центром психического здоровья, кратковременная госпитализация, дневные центры, промежуточные дома и профессиональный тренинг. Тем не менее качество и финансирование общественной помощи людям с шизофренией являются недостаточными по всем Соединенным Штатам, часто приводя к синдрому "вращающейся двери". Одним из результатов является то, что многие люди с шизофренией стали бездомными или попали в тюрьму.